濮阳县2014-2015农村留守儿童登记表

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留守儿童登记表模板

填报单位：（盖章）
留守儿童登记表模板
填报日期：
儿童基本信息
姓名
性别
出生日期
民族
公民身份号码
是否登记户口
是o否o
户籍地址
现居住地
监护情况
较好o一般o较差o
父或母无监护能力o受委托照护人照护能力不足o无人监护o
健康状况
健康o残疾o重病o慢性病o心理/行为异常o
免费接受基本公共卫生服务
0—6岁儿童健康管理服务
中等职业教育o特殊教育o
无就学能力o失学o
就读学校
学业状况
在读o辍学o休学o毕业o结业o肄业o
是否学校寄宿
是o否o
父母基本信息
父亲

联系方式
户籍地址
户籍地址
现居住地
现居住地
父母双方同时外出
是o否o
父母一方外出、另一方无监护能力
是o否o
委托照护状况
有无受委托照护人
有o无o
与儿童关系
爷爷o奶奶o外公o外婆o其他o
联系方式
受委托照护人姓名
公民身份号码
户籍地
现居住地
家庭生活情况
家庭困难情况
无o低保家庭o特困家庭o低保边缘家庭o刚性支出困难家庭o防止返贫监测家庭o其他o
生活保障情况
无o低保o特困o急难社会救助o孤儿基本生活保障o
事实无人抚养儿童基本生活保障o残疾人两项补贴o
已接受o未接受o
0—36个月儿童中医药健康管理服务
已接受o未接受o
纳入医保情况
已纳入医保o未纳入医保o
残疾类别
无o视力残疾o听力残疾o言语残疾o肢体残疾o智力残疾o精神残疾o多重残疾o（多重残疾的需列明多个具体残疾类别）

留守儿童帮扶情况记录表

留守儿童帮扶情况记录表一、个人信息姓名：性别：年龄：家庭住址：监护人联系方式：二、家庭情况家庭成员人数：父亲职业：母亲职业：家庭经济状况：是否有其他兄弟姐妹：兄弟姐妹情况：三、学习情况就读学校：年级：班级：学习成绩：是否参加课外辅导：是否存在学习困难问题：是否需要额外的学习帮助：四、生活状况每日作息时间：是否有固定的作业时间：是否有规律的饮食习惯：是否有充足的休息时间：是否有规律的锻炼身体的时间：是否有参加兴趣班或社团活动：五、心理状况是否有良好的心理状态：是否有情绪波动或压力：是否有自信心问题：是否有社交困难问题：是否有学习动力不足问题：是否有潜在的心理健康问题：六、帮扶情况是否有相关政府部门提供帮扶：是否有社会组织或志愿者帮扶：是否有学校或老师提供帮扶：是否有亲戚或邻里关爱提供帮扶：是否有其他形式的帮扶：七、帮扶效果帮扶措施的具体内容：帮扶效果的评估：是否有明显的改善：是否还存在问题或困难：八、其他情况是否有其他需要说明的情况：是否需要进一步的帮助或支持：其他相关建议或意见：以上是留守儿童帮扶情况记录表，通过详细记录留守儿童的个人信息、家庭情况、学习情况、生活状况、心理状况、帮扶情况和帮扶效果等内容，以便更好地了解他们的需求和问题，并提供相应的帮助和支持。

同时，也能够对帮扶措施的效果进行评估，及时调整和改进帮扶工作，为留守儿童提供更好的成长环境和发展机会。

希望通过我们的努力，能够帮助留守儿童获得更好的生活和教育资源，实现健康、快乐、全面发展。

留守儿童登记表

联系电话Leabharlann 父亲联系电话外出地
母亲
联系电话
外出地
学习情况
生活情况
备注
留守儿童登记表
学校
年级
填表日期
姓名
性别
出生日期
健康状况
既往病史
家庭详细地址
现居地址
监护人
与留守儿童关系
联系电话
学校包保责任人
联系电话
父亲
联系电话
外出地
母亲
联系电话
外出地
学习情况
生活情况
备注
留守儿童登记表
学校
年级
填表日期
姓名
性别
出生日期
健康状况
既往病史
家庭详细地址
现居地址
监护人
与留守儿童关系
联系电话
学校包保责任人

留守儿童信息情况登记表excel模版下载

**省留守未成年人基本信息表
编号
项目名称
基础数据
留守未成年人个人基础信息
1 姓名
2 性别
3 出生日期
4 民族
5 身份证号
6 户口所在地
7 现住地
8 状态
9 就读学校
10 留守发生பைடு நூலகம்间
留守未成年人家庭信息
11 父母是否离异
12 父亲是否外县务工
13 母亲是否外县务工
14 父母一方是否死亡
备注
15 父母双方是否死亡
2.性别：男，女。 3.出生日期：在公安户籍部门正式登记注册、人事档案中记载的时间日，年填4位数字、月填2位数字、日期填2位数字。如：“ 20110101”。 4.民族：如填汉、苗、白。
5.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。身份证件类型为Z其他以外的证件类型时，身份证件号必填。
6.户口所在地：公安户籍部门确认的学生户口所在行政区划，由用户进行下拉选择 7.现住址：留守未成年人现在居住的地址，具体到村庄、街区门牌号。 8.状态：留守。
19.民族：如填汉、苗、白。
20.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。
21.联系电话：填写有效、常用联系电话。
25.填报单位：XX妇联。
27.填报人员：当地填报录入人员的姓名。
27.填报时间：根据实际填报时间填写。
12、13、15填写内容同11。
9.就读学校：读书的未成年人根据所就读的学校填写学校名。 10.留守发生时间：从留守发生时间开始填写，如2011年3月就填为 201103. 11.根据实际情况填写“是”或“否”。
14.根据实际情况填写“父”或“母”。 16.家庭成员或监护人姓名：在公安户籍管理部门正式登记注册、人事档案中正式记载的中文姓名（包括外国人正式的汉字姓名）。 17.关系：家庭成员或监护人与学生之间的关系，父亲、母亲、祖父母或外祖父母、兄弟姐妹、其他。 18.关系说明:关系选择为其他时，填写对关系的说明。

中小学“留守儿童”登记

填写日期：
父母一方外出打工父母双方外出打工
序号
姓名
Байду номын сангаас
性别
父亲姓名
母亲姓名
临时监护人联系电话
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注：1、在父母双方外出打工栏下打“√”，其他默认为父母一方外出； 2、此表各中学、各完小、教学点均要填写留存。
中小学留守儿童登记表（
学校：(盖章)
年级 “小一”至“小六”格式填写 “初一”至“初三”格式填写父亲电话号码（若为异地手机，前面要加 “0”；若为固定电话，格式为“区号+固话号码”，区号与固话号码之间不用符号分隔））
年
年
月）
月
母亲电话号码（若为异地手机，前面要加 “0”；若为固定电临时监护话，格式为“区号+固人话号码”，区号与固姓名话号码之间不用符号分隔）

留守儿童基本情况统计表(样表)

9 92 八
10 92 八
11 92 八
12 92 八
13 92 八
14 92 八
15 92 八
托管情况
16 92 八 17 92 八 18 92 八 19 92 八 20 92 八 21 92 八 22 92 八 23 92 八 24 92 八 25 92 八 26 92 八 27 92 八 28 92 八 29 92 八 30 92 八 31 92 八 32 92 八 33 92 八
镇年度留守儿童基本情况统计表（样表）
学校名称：
时间：
序号
班级
年级
学生姓名性别
出生年月
家庭地址
Байду номын сангаас
帮扶教师
父亲姓名
务工所在地
电话
母亲姓务工所在
名
地
联系电话
现监护与监护人姓名人关系
电话
1 92 八
男
2 92 八
女
3 92 八
男
4 92 八
男
5 92 八
男
6 92 八
男
7 92 八
男
8 92 八
一般一般一般一般一般一般一般一般一般一般一般一般一般一般一般一般一般一般
一般一般一般一般一般一般一般一般一般一般
34 92 八 35 92 八 36 92 八 37 92 八 38 92 八 39 92 八 40 92 八 41 92 八 42 92 八 43 92 八
58 59 60 61 62 63 64 65
统计表（样表）
学习情况生活成长情况
一般一般
一般一般一般一般一般一般一般一般一般优秀一般一般一般

农村留守困境儿童基本情况登记表、侵害情况上报表、服务记录表、监护职责告知书、确认书

附录 A（规范性附录）农村留守儿童 /困境儿童基本情况登记表 A.1 儿童主任填写农村留守儿童 /困境儿童基本情况登记表样式如表A.1 所示：表A.1 农村留守儿童 /困境儿童基本情况登记表地区：儿童基本信息姓名性别民族出生日期身份证号码户口性质户籍地居住地上报类型留守（）；困境（）困境分类家庭贫困（）；监护困境（）；残疾大病（）；其他（）家庭贫困建档立卡（）；低保家庭（）；特困供养（）；其他（）监护困境无人监护（）；事实无人抚养（）；受委托监护人监护能力不足（）；其他（）健康状况健康（）；残疾（）；大病（）残疾类别及等级大病类型儿童生活情况就学情况幼儿园（）；未入园( )；小学（）；初中（）；高中（）；中职（）；辍学（）；不在学（）是否学校寄宿社会福利、社会救助政策落实情况最低生活保障（）；特困供养（）；临时救助（）；医疗救助（）；住房救助（）；困难残疾人生活补助（）；重度残疾人护理补助（）；孤儿津贴（）；事实无人抚养儿童生活补助（）；其他（）；儿童监护情况监护情况较好（）；监护情况一般（）；受委托监护人监护能力不足（）；事实无人抚养（）；无人监护（）有无发生遭受监护人侵害的情形监护人不履行监护职责（）；遭受监护人身体暴力（）；遭受监护人精神暴力（）；遭受监护人性侵（）；遭受监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利（）；其他（）其他特殊情况轻微涉法（）；吸毒（）；酗酒（）；流浪乞讨（）；其他（）父母基本信息父亲姓名母亲姓名身份证号码身份证号码联系电话联系电话父母基本信息父亲健康状况母亲健康状况残疾类别残疾类别残疾等级残疾等级大病类型大病类型户籍地户籍地居住地居住地经济来源经济来源其他情况死亡（）；失踪( )；失联（）；服刑在押（）；强制隔离戒毒（）；被执行其他限制人身自由措施（）；其他（）其他情况死亡（）；失踪( )；失联（）；服刑在押（）；强制隔离戒毒（）；被执行其他限制人身自由措施（）；其他（）其他（受委托）监护人信息姓名身份证号码与儿童的关系联系电话健康状况健康（）；残疾（）；大病（）残疾类别及等级大病类型其他情况死亡（）；失踪( )；失联（）；服刑在押（）；强制隔离戒毒（）；被执行其他限制人身自由措施（）；其他（）机构信息机构名称负责人机构性质联系电话机构地址帮扶建议填报人：（签字）填报日期：附录 B（规范性附录）儿童侵害情况上报表 B.1 儿童主任填写儿童侵害情况表样式如表B.1 所示：表B.1 儿童侵害情况上报表儿童侵害基本情况儿童姓名性别年龄身份证号家庭住址及联系方式家庭住址：_______县（区）_________乡（镇、街道）__________村（居）联系方式：监护人(受委托监护人)姓名______ __联系方式：_________侵害事件描述（请详细描述事件发生时间、地点、事件过程、侵害严重程度等）上报及处理情况上报人及上报时间上报人：上报时间：接报人及联系方式接报人：接报人联系方式：处理结果填报人：（签字）填表时间：附录 C（规范性附录）服务记录表 C.1 儿童主任填写服务记录如表C.1 所示：表C.1 服务记录表服务日期服务对象儿童姓名：身份证号码：家庭住址：服务地点服务过程发现问题处置情况备注填表人：（签字）附录 D（规范性附录）农村留守儿童 /困境儿童核销表D.1 儿童主任填写农村留守儿童 /困境儿童核销表如表D.1 所示：表D.1 农村留守儿童 /困境儿童核销表地区：类别姓名身份证号码家庭住址核销原因备注（留守/困境）填表人：（签字）填表时间：附录 E（规范性附录）监护职责告知书E.1 儿童主任向监护人或者受委托监护人告知监护职责内容如下：监护职责告知书***监护人：1.父母对未成年子女负有抚养、教育和保护的义务。

农村留守儿童个人信息登记表

xx市农村留守儿童个人信息登记表
填表时间：年月日姓名性别民族出生年月
家庭住址
是否参加
“新农合”
是□
否□
父母外出打工时间一年以内□
1-3年□
3年以上□
多久与务工
父母联系一次
每周
造成留守的
其他原因
就读学校、班级学习成绩优□良□中□差□
班主任姓名电话是否享受
低保
是□
否□
主要监护人身份姓名电话
家庭成员及直系亲属情况
与留守儿童
关系姓名现务工详细地址务工单位电话
困难或诉求
帮扶责任人
姓名
工作单位电话
具体帮扶措施
说明：
1、农村留守儿童的定义：年龄在18周岁以下、父母双方或一方外出打工半年以上，以及父母双方或一方因死亡、劳教、离家出走等原因，留在农村生活的儿童。

2、帮扶责任人是由乡村“三留守”工作机构指定的留守儿童帮扶责任人。

3、该表一式两份，由乡、村两级关爱“三留守”人员工作办公室留存。

农村留守儿童基本情况登记表表

附件1
农村留守儿童基本情况登记表
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表（签名）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。

2.不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止2016年7月31日。

各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。

3.患病：患有重特大疾病。

4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。

5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当登情况的潜在风险。

③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨登非正常情况。

6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学；14岁至16岁末在学的农村留守儿童。

7.父母外出务工地点填写到×××省（区、市）×××市。

农村义务教育学校留守儿童基本情况登记表

填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日。

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2015年1月
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
魏永港肖承驰肖泽正肖嫚迪肖琳琳肖巧茹肖晓灿魏妤同肖鸿康肖寒寒肖铜肖梦丽肖欣路肖雨露肖利桃肖文文肖安琪
男男男女女女女女男女男女女女女女女
普教股邮箱.2：联系人：胡自刚电话：13383931717
5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 6 7
备注：1：各单位务必于下周四（2015年1月8日）发电子稿于普教股邮箱.2：联系人：胡自刚电话：13
农村留守儿童基本情况登记表
2015年1月4日父母外出务工单位人均收入联系电话 13949737332 15083256260 13513941568 13721707529 18739384701 18238352486 13140555261 15138532182 13513928242 13461796948 13786311679 13503934439 13780252396 18749911371 18338058301 13693939580 15838350685 13461702383 15539368158 15939377044 13213416118 15936794869 18239315825 13839341721 13461775311 13461703449 13213475130 13721743299 13639687014
2015年1月
备注：1：各单位Biblioteka 必于下周四（2015年1月8日）发电子稿于普教股邮箱.2：联系人：胡自刚电话：13
濮阳县2014-2015学年农村留守儿童基本情况
单位：序号 31 32 33 34 35 36 37 姓名宋诗涵肖百延肖建礼肖丁烺魏献蕊肖志阳张玉林性别女男男男女男男家庭住址海通乡柳汉村海通乡肖家村海通乡肖家村海通乡肖家村海通乡柳汉村海通乡肖家村海通乡柳汉村就读学校肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学年级 4 4 4 4 4 5 5
15890473468 13721778205 13721718037 15939366491 13461609555 15138526773 13461731443 18238352486 13603436602 15138505186 13525642543 15090225893 15515476865 15713931298 13461785449 13721757397
濮阳县2014-2015学年农村留守儿童基本情况
单位：序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 姓名肖文龙肖燕飞肖泽德肖玉洁肖泽世魏献磊肖梦可肖承佳肖梦洁肖家欣肖瑶肖泽儒肖梦予肖建宇肖承攀肖红吉肖天阳张玉兵肖绪财魏娇娇李彤肖蓉魏佳梦耿冰冰肖绪京肖瑞珊肖翔宇肖鸿锦肖平魏献同性别男女男女男男女男女女女男女男男男男男男女女女女女男女女男男男家庭住址海通乡肖家村海通乡肖家村海通乡肖家村海通乡肖家村海通乡肖家村海通乡柳汉村海通乡肖家村海通乡肖家村海通乡肖家村海通乡肖家村海通乡肖家村海通乡肖家村海通乡肖家村海通乡肖家村海通乡肖家村海通乡肖家村海通乡肖家村海通乡肖家村海通乡肖家村海通乡柳汉村海通乡榆林村海通乡肖家村海通乡柳汉村海通乡柳汉村海通乡肖家村海通乡肖家村海通乡肖家村海通乡肖家村海通乡肖家村海通乡柳汉村就读学校肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学年级 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
海通乡柳汉村海通乡肖家村海通乡肖家村海通乡肖家村海通乡肖家村海通乡肖家村海通乡肖家村海通乡柳汉村海通乡肖家村海通乡肖家村海通乡肖家村海通乡肖家村海通乡肖家村海通乡肖家村海通乡肖家村海通乡肖家村海通乡肖家村
肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学肖家小学
普教股邮箱.2：联系人：胡自刚电话：13383931717
农村留守儿童基本情况登记表
2015年1月4日父母外出务工单位人均收入联系电话 18236035908 15839302302 13839382458 15890455073 13663064752 13783931528 18238356685