12-SCD和植入指征
2023晕厥诊断与治疗中国专家共识
2023晕厥诊断与治疗中国专家共识晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失（T1oC）。
近日，《晕厥诊断与治疗中国专家共识（2018）》正式发布，依据欧美最新相关指南、综合近4年来国内发表的文献和我国专家的经验对2014年《晕厥诊断与治疗中国专家共识》进行了更新。
内容包括晕厥的分类和病理生理、初步评估与危险分层、辅助检查、诊断及治疗等。
首先，在晕厥的分类方面，新版指南采用ESC的分类方法，依据病理生理特征将晕厥分为：神经介导性晕厥（反射性晕厥）、直立性低血压（orthostatichypotension,OH）晕厥和心原性晕厥。
心原性晕厥又分为心律失常性晕厥和器质性心血管病性晕厥。
指南强调对晕厥患者进行危险分层，尤其是不明原因晕厥，采用短期危险和长期危险的分层方法；并推荐了基于危险分层的处理策略。
关于晕厥的治疗，新版指南是如何建议的呢？指南建议根据危险分层和特定的发病机制制订治疗方案。
一般原则是：决定疗效的主要因素是晕厥的发生机制；确定疗效的标准是观察治疗后症状是否复发；起搏治疗可有效改善缓慢心律失常相关症状，而不能纠正低血压相关症状；针对直立性低血压（OH）和低血压反射还缺乏特异性治疗方法；对存在心脏性猝死（SCD）风险者根据危险分层制订治疗方案。
SCD:心脏性猝死,DCM:疾张性心肌病，HCM:月巴摩型心肌病,ARVC:致，D律失常性右心室心肌病,1QTS:长QT综合征,ICD:植入式心脏复律除颤器图1基于危险分层和发病机制的晕厥治疗策略反射性晕厥治疗目的是预防复发，避免造成外伤，改善生活质量。
低危患者不需住院治疗；反复发作或高危患者需住院检查评估；中危患者需留观3~24h,再决定进一步处理措施。
非药物治疗是主要的治疗方法，包括健康教育、生活方式改变和倾斜训练。
对发作频繁、不可预测或影响生活质量，无先兆或先兆非常短暂，有外伤风险，高危作业者（如驾驶、操作机械、飞行、竞技性体育等），需进一步治疗。
治疗室性心动过速的4大类药物
治疗室性心动过速的4大类药物1、定义与分类室性心动过速主要包括非持续性室性心动过速（NSVT）、持续性单形性室性心动过速（SMVT）、多形性室性心动过速、心室颤动/无脉性室性心动过速及室性心动过速/心室颤动风暴五类。
1）非持续性室性心动过速（NSVT）NSVT是指心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，频率一般100~200次∕min,在30s内自行终止。
2）持续性单形性室性心动过速（SMVT）指同一心电图导联中QRS波形态一致，发作持续时间＞30s,或虽然V30s,但伴血液动力学不稳定的室性心动过速。
分为结构性心脏病的单形室性心动过速和不伴有结构性心脏病的特发性室性心动过速。
3）多形性室性心动过速指的是QRS波形态可以清楚识别但连续发生变化，频率＞100次∕min 的室性心律失常。
多形性室性心动过速常见于器质性心脏病。
持续性多形性室性心动过速可蜕变为心室扑动或心室颤动。
发生在QT间期延长患者的多形性室性心动过速，QRS波常围绕心电图等电位线扭转，被称为尖端扭转性室性心动过速（TdP）oTdP常与药物和电解质紊乱所致的延迟复极密切相关，因此，发生TdP时应积极寻找并纠正相关诱因。
4）心室颤动/无脉性室性心动过速心室颤动或无脉性室性心动过速是心脏骤停的常见形式。
5）室性心动过速/心室颤动风暴室性心动过速/心室颤动风暴是指24h内自发的室性心动过速/心室颤动＞3次，并需紧急治疗的临床症候群。
2、病因-危险因素1）心血管疾病①肥厚型心肌病（HCM）是最容易发生持续性室性心动过速和心源性猝死（SCD）的器质性心脏病之一，NSVT的发生率为20%〜30%。
②HCM合并NSVT的患者，每年猝死率为8%-10%,这也是对于肥厚型梗阻性心肌病的患者推荐植入ICD的一个重要原因。
③扩张型心肌病（DCM）无症状性NSVT发生率为40%〜70%,ICD 植入中我们提到的15级预防，就是指EF值小于35%,同时观察到NSVT 的这部分患者应植入ICD进行预防。
心脏起搏器适应征
心脏起搏器的适应征:1、获得性完全性房室传导阻滞伴有一过性晕厥发作和/或近似晕厥发作，黑朦，头晕，活动耐量下降以及心功能不全。
2、先天性完全性房室传导阻滞伴有严重的心动过缓及由于心动过缓而引起的明显症状及活动能力受限者。
3、症状性二度Ⅱ型房室传导阻滞。
4、永久性Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞伴有血液动力学不稳定者。
5、病态窦房结综合征（严重的窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏）伴晕厥，近似晕厥，头晕，重度疲乏无力和/或充血性心力衰竭等症状。
这些症状被明确证明与心动过缓有关。
6、由于长期应用抗心律失常药物而引起的症状性心动过缓又不能停用药物或采用其他方法治疗者。
7、虽无症状但心率小于40次/分或心搏间歇大于3.0秒者。
8、心房颤动、心房扑动或阵发性室上性心动过速合并完全性或高度房室传导阻滞或心动过速终止时有大于3.0秒的心室停搏者。
9、双束支阻滞伴有间歇性完全性阻滞或晕厥发作者。
10、双束支及三分支阻滞伴有Ⅱ度Ⅱ型阻滞，无论是否有症状者。
11、急性心肌梗塞后出现持续的不可恢复的完全性或高度房室阻滞者。
12、心内手术及心脏介入治疗后并发的完全性或高度房室阻滞，经临时起搏持续3-4周的无恢复迹象者。
13、原位心脏移植后，供心出现明显窦房结功能低下及完全房室传导阻滞者。
14、颈动脉窦过敏综合征的心脏抑制型反应具有临床症状起搏有效。
但对血管抑制型引起的症状起搏治疗无效2008年ACC/AHA/HRS心脏起搏器植入指南1 心脏起搏器治疗适应证推荐1.1 窦房结功能异常症状性心动过缓和变时功能不全患者,临床治疗必须用药导致的有症状的窦房结功能异常者必须植入永久性心脏起搏器。
在清醒时心率<40次/min,有心动过缓的相关症状下,建议植入永久性心脏起搏器;无心动过缓的相关症状,不建议植入永久性心脏起搏器。
无症状者不应植入起搏器。
对有不能解释的晕厥患者,临床上或电生理检查发现显著的窦房结功能异常,应考虑植入永久性心脏起搏器。
造血干细胞移植植入标准
造血干细胞移植植入标准造血干细胞移植是一种重要的治疗方法，被广泛应用于血液系统疾病的治疗。
为了确保移植成功，需要制定一套标准，以指导移植的各个环节，保证患者的安全和治疗的有效性。
下面将详细介绍造血干细胞移植植入的标准。
一、适应症的评估在进行造血干细胞移植之前，需要对病情进行全面评估，确保适合移植。
适应症的评估包括确定疾病的类型和分期，评估患者的年龄、身体状况和合并症情况等。
只有在评估结果为适宜移植的情况下，才可进行后续操作。
二、供者的选择和评估选择合适的供者对造血干细胞移植的成功与否至关重要。
供者可以是患者自身的自体供者，也可以是外源供者。
对于自体供者，需要进行详细的身体检查和检验，确保供者的身体状况良好，并排除供者自身潜在的疾病风险。
对于外源供者，需要进行供者的详细筛查，包括详细的家族病史、疾病和感染的筛查，以及供者与受者的HLA（人类白细胞抗原）配型。
三、移植方案的设计移植方案需要根据患者的疾病类型、分期和身体状况来确定。
移植方案主要包括预处理方案、干细胞的采集和处理方案以及移植后的免疫抑制治疗方案。
预处理方案的设计旨在减轻患者的疾病负担，提高移植的成功率。
干细胞的采集和处理方案需要选择合适的采集方法和处理方法，并确保干细胞的质量和数量满足移植的需要。
移植后的免疫抑制治疗方案需要根据患者的免疫状态和疾病情况来确定，以减少移植后的排斥反应和移植物对宿主的抗原作用。
四、移植前的准备工作移植前的准备工作包括全面评估患者的身体状况和疾病情况，确定移植方案和供者，进行充分的沟通和教育，了解移植的风险和可能的并发症。
还需要做好患者的身体检查和检验，包括血常规、生化指标、免疫学检查和感染筛查等，以评估患者的身体状况和减少移植的风险。
五、移植的过程控制造血干细胞移植的过程需要严格控制，以确保移植的成功。
移植的过程包括移植物的输注和移植后的护理。
移植物的输注需要注意移植物的温度和注射速度，确保干细胞的存活率和移植效果。
最新：全皮下心律转复除颤器与其他心脏植入性电子装置共存的管理现状和进展
最新：全皮下心律转复除颤器与翼他心脏植入性电子装置共存的筐理现状和避展植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defi-brillator, ICD）是降低心脏性猝死（sudd en cardiac death , SCD）风险和高危患者全因死亡率的有效工具，真应用于｜｜伍床已40年左右。
随着临床病例的积累，尽管体现出了卓越的临床效果，常规径静脉ICD( tans venous I C D,T V I C D）的弊端亦被充分暴露，包捂导线故障、静脉系统血栓和静脉狭窄／闭塞、感染风险、拨除的困难、高致死率及缺乏静脉入路时无法植入等。
有套萃分析报道，经过14年随访，不同型号的TV-I CD导线年故障率最低为0.25%～0.4%，最高可达2.08%～2.9%。
全皮下心律转复除颤器（subcutaneous cardioverter defi-brillator , S I C D）全系统均在皮下，明显减少导线相关并发症，很大程度上克服了TV-I CD的弊端。
目前已经正式发袤的｜｜面床研究显示，S-I CD在降低全因死亡率方面不劣于TV-I CD且真导线相关不良事件发生率较TV-I CD 明显降低（1.4%对6.6%）。
因此对于无起搏／抗心动过速起搏／心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy , CRT）需求的患者，S-I CD可作为优先推荐。
然而，因患者疾病的复杂性或进展性，一些患者需植入真他心血管植入型电子装置（ca rdiovascular implantable electronic device , CI E D）或存在与真共存的问题。
这些CIED因真作用机制、算法完全不同，与之共存时是否存在中目亘干扰的问题，越来越受到临床的重视。
随着病例数的积累，已经有一些临床研究或案例公开发表。
因此，本文就S-ICD与真他CIED共存的必要性、安全性和注意事项等做一介绍，期望给临床医生、装置工程师提供一定参考。
ivus指导支架植入指征
ivus指导支架植入指征
VUS下最佳支架植入的MUSIC标准：①最小支架面积（MSA）≥90%平均参考管腔面积或≥100%较小参考管腔面积；②若MSA＞9 mm²，则MSA≥80%平均参考管腔面积或≥90%较小参考管腔面积。
在DES时代，IVUS指导的支架或后扩张球囊尺寸推荐标准：①近端参考、远端参考或病变处的外弹力膜直径（EEL）至少减少0.5 mm；②参考管腔直径亦参考以上标准；最佳球囊尺寸则依据支架近端和远端机支架最狭窄处中膜到中膜的直径。
基于EEL测量的支架大小通常比基于管腔参考直径测量的支架更大，而OCT的不足之处在于仅部分病变可以看到EEL。
冠心病支架植入术指征：1.不稳定冠心病，包括急性冠脉综合征，不稳定心绞痛等，由于斑块不稳定很容易形成急性血栓，造成血管堵塞。
2.急性心肌梗死，需要迅速开通血管恢复血流，挽救濒临死亡的心肌细胞，保护心功能。
3.稳定性冠心病，血管狭窄严重，有多支病变等，经过正规药物治疗效果不佳者。
冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉内膜由于脂质沉积，可形成不同程度的斑块，阻塞血管，引起阻塞血管远端心肌细胞缺血，严重者可出现心肌细胞坏死，临床表现为心绞痛或心肌梗死。
冠心病支架植入手术是较为先进的治疗方法，只要掌握好适应证，疗效显著。
晕厥专家共识
晕厥诊断与治疗中国专家共识（2018）中华心血管病杂志编辑委员会中国生物医学工程学会心律分会中国老年学和老年医学学会心血管病专业委员会中国康复医学会心肺预防与康复专业委员会中国老年保健医学研究会晕厥分会中国医药生物技术协会心电学技术分会中华心血管病杂志, 2019,47(2) : 96-107. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2019.02.006 针对晕厥的诊断与治疗，自2014年《晕厥诊断与治疗中国专家共识》[1]发布之后，国际上先后发表了2015年美国心律学会的《关于体位性心动过速综合征及不适当窦性心动过速和血管迷走性晕厥专家共识》[2]、2016年《晕厥的急诊处理国际专家共识》[3]、2017年《美国晕厥诊断与处理指南》[4]和《2018年欧洲心脏病学学会（ESC）晕厥的诊断与处理指南》[5]。
为进一步提高国内相关科室医生，特别是基层医生对晕厥的认识、诊断与治疗水平，由中华心血管病杂志编辑委员会、中国生物医学工程学会心律分会、中国老年学和老年医学学会心血管病专业委员会等组织国内相关领域专家参照上述文件，并综合近4年来国内发表的文献，对2014年《晕厥诊断与治疗中国专家共识》进行更新，旨在制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件，帮助临床医生确立晕厥诊断，制定恰当的治疗方案。
一、分类与病理生理（一）定义晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失（transient loss of consciousness, TLOC），特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。
发作时因肌张力降低、不能维持正常体位而跌倒。
晕厥发作前可有先兆症状，如黑矇、乏力、出汗等。
晕厥的人群患病率很高，美国犹他州流行病学调查发现每年因晕厥就诊的居民为9.5‰，其中1/10的患者收住院诊治，而大多数患者可能未就诊，总体估计，普通人群中约有一半人一生中发生过1次晕厥[6]。
植入型心律转复除颤器
工作原理
工作原理
ICD能感知室性心动过速或心室纤维性颤动，按临床室性心动过速频率设定心动过速感知频率，当室性心动 过速频率高于感知频率，脉冲发生器即被触发放电，对心脏释放电击能量，实施治疗功能。
1980年 2月，Mirowski和他的同事在美国约翰霍普斯金大学医院采用开胸手术的方法植入了世界上第1台 AID。
1985年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准其用于临床。
1988年，经静脉除颤导线第1次应用于临床，避免了开胸手术；随后开发了具有程控功能的第 2代 ICD （Ventak．P，美国 CPI公司生产）；1989年第 3代 ICD开始用于临床，它的最大特点是能够分层治疗（tiered therapy），即抗心动过速起搏（antitachycardia pacing，ATP）、低能量心律转复和高能量电除颤，不但减 轻了患者的痛苦，还具有多项参数程控功能。
1995年，双腔 ICD问世。可提供 DDD或 DDDR起搏，并能提高 ICD对持续性室性快速心律失常识别的特异 性，一定程度上减少了误识别和不适当放电。
适应证
适应证
1、ICD在SCD一级预防中的推荐 ①心梗 40 d后及血运重建 90 d后，经优化药物治疗后心功能Ⅱ级或Ⅲ级，LVEF ≤35%；或者心功能 I级， LVEF ≤30%（证据水平 A）。 ②既往心梗导致的 NSVT，LVEF ≤30%，电生理检查能够诱发出持续性室速、室颤者（证据水平 B）。 ③非缺血性心脏病患者，经优化药物治疗 3~6个月后心功能Ⅱ级或Ⅲ级，LVEF ≤35%（证据水平 B）。 2、ICD在SCD二级预防中的推荐 ①心梗 48 h后发生的非可逆性原因导致的室颤或血流动力学不稳的室速患者（证据水平 A），以及血流动 力学稳定的持续性单形性室速患者（证据水平 B）。 ②心梗 48 h后不明原因的晕厥，电生理检查能够诱发出持续性单形性室速患者（证据水平 B）。 ③非缺血性心脏病，出现非可逆原因的室速 /室颤导致心脏骤停或血流动力学不稳定的持续性室速患者（证 据水平 A），以及血流动力学稳定的持续性单形性室速患者（证据水平 B）。 ④伴有器质性心脏病的自发持续性室速或室颤患者，无论血流动力学是否稳定（证据水平 B）。
scd诊断标准
scd诊断标准SCD，即溶酶体疾病，是一组以溶酶体代谢功能障碍为特征的遗传性疾病。
溶酶体是细胞内的一种细胞器，主要负责细胞内代谢物的降解和储存，维持细胞内环境稳定。
SCD的发生与溶酶体内的酶缺失或功能异常有关，导致细胞内代谢产物在溶酶体中不能正常降解，从而产生毒性代谢产物累积，引发一系列疾病。
SCD可能表现在婴儿期、儿童期或成年期。
表型多样，涵盖了从非典型发作型成人肌肉强直症到极早期的全身功能障碍。
但是，到目前为止，没有一个理想的诊断标准用于确定一个人是否患有SCD。
下面是一些常见的SCD诊断标准，但仅供参考，具体诊断仍需要临床医生根据患者情况综合判断：1.临床表现SCD常见的临床表现包括：-中枢神经系统受损，如智力发育迟缓、癫痫、精神退化等-眼部症状，如视网膜色素变性、角膜灰白色斑点等-血液系统表现，如巨细胞贫血、脾脏肿大等-肌肉骨骼系统受损，如肌无力、痉挛等-肝脏和肾脏受损，如肝功能异常、肾功能异常等2.遗传学检查SCD主要是一个遗传性疾病，因此遗传学检查是确诊的关键步骤。
常用的遗传学检查方法包括：-基因测序：通过测定相关基因的突变来确定患者是否携带SCDS 相关突变基因-遗传学家族史：了解患者的家族史，是否有其他亲属有类似疾病的情况-酶活性检测：根据患者体内某些酶的活性来判断是否存在酶缺乏或异常3.图像学检查图像学检查在SCD的诊断中也发挥着重要的作用。
常见的图像学检查包括：- CT扫描：通过CT扫描头部、腹部、胸部等部位，可以观察到溶酶体疾病引起的器官改变- MRI检查：通过MRI可以更清晰地观察到神经系统的异常变化，如脑萎缩、白质损害等-超声检查：对于肝脾肿大的判断，超声检查是一种简单、无创伤的方法4.生化指标检测通过检测血液中的特定生化指标，可以帮助判断患者是否患有SCD。
常见的生化指标包括：-酶活性测定：如酪氨酸酶活性、酸性磷酸酶活性等，这些酶活性的异常可以提示溶酶体功能障碍-代谢产物测定：如尿液中的有机酸，血浆中的脑脊液酸等，这些代谢产物的异常水平可以提示溶酶体功能障碍总之，SCD的确诊需要临床医生综合以上多种方法进行判断，但由于目前对该疾病的了解仍有限，确诊仍然存在一定的困难。
中国成人肥厚型心肌病患者的猝死风险评估与预防
中国成人肥厚型心肌病患者的猝死风险评估与预防李克研１ 丁宛萱２ 董颖雪２（１．锦州医科大学附属第一医院心血管内科，辽宁锦州１２１０００；２．大连医科大学附属第一医院心血管内科，辽宁大连１１６０００）【摘要】肥厚型心肌病（ＨＣＭ）是一种以心肌肥厚为特征的基因遗传病，其中心源性猝死（ＳＣＤ）是该疾病主要的死亡原因之一，评估ＨＣＭ患者发生ＳＣＤ的风险并早期识别和预防对于该疾病的预后至关重要，现结合目前关于ＨＣＭ的最新相关研究及指南，对于ＨＣＭ所致的猝死风险评估及预防进行简要阐述，以期对ＨＣＭ引发ＳＣＤ有更加深刻的认识。
【关键词】肥厚型心肌病；心源性猝死；风险评估；植入型心律转复除颤器【ＤＯＩ】１０ １６８０６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．１００４ ３９３４ ２０２４ ０２ ００４ＲｉｓｋＡｓｓｅｓｓｍｅｎｔａｎｄＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆＳｕｄｄｅｎＤｅａｔｈｉｎＣｈｉｎｅｓｅＡｄｕｌｔｓｗｉｔｈＨｙｐｅｒｔｒｏｐｈｉｃＣａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙＬＩＫｅｙａｎ１，ＤＩＮＧＷａｎｘｕａｎ２，ＤＯＮＧＹｉｎｇｘｕｅ２（１．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＴｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＪｉｎｚｈｏｕＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｊｉｎｚｈｏｕ１２１０００，Ｌｉａｏｎｉｎｇ，Ｃｈｉｎａ；２．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＴｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＤａｌｉａｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｄａｌｉａｎ１１６０００，Ｌｉａｏｎｉｎｇ，Ｃｈｉｎａ）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｉｃｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ（ＨＣＭ）ｉｓａｇｅｎｅｔｉｃｄｉｓｅａｓｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｄｂｙｃａｒｄｉａｃｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙ．Ｓｕｄｄｅｎｃａｒｄｉａｃｄｅａｔｈ（ＳＣＤ）ｉｓｏｎｅｏｆｔｈｅｍａｉｎｃａｕｓｅｓｏｆｄｅａｔｈｏｆｔｈｉｓｄｉｓｅａｓｅ．ＩｔｉｓｖｅｒｙｉｍｐｏｒｔａｎｔｔｏａｓｓｅｓｓｔｈｅｒｉｓｋｏｆＳＣＤｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＨＣＭａｎｄｔｏｉｄｅｎｔｉｆｙａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｔａｔａｎｅａｒｌｙｓｔａｇｅ．Ｉｎｔｈｉｓｐａｐｅｒ，ｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｔｈｅｌａｔｅｓｔｒｅｌｅｖａｎｔｒｅｓｅａｒｃｈａｎｄｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎＨＣＭ，ｔｈｅｒｉｓｋａｓｓｅｓｓｍｅｎｔａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｓｕｄｄｅｎｄｅａｔｈｃａｕｓｅｄｂｙＨＣＭａｒｅｂｒｉｅｆｌｙｄｅｓｃｒｉｂｅｄｉｎｏｒｄｅｒｔｏｈａｖｅａｄｅｅｐｅｒｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｏｆＳＣＤｃａｕｓｅｄｂｙＨＣＭ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｉｃｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ；Ｓｕｄｄｅｎｃａｒｄｉａｃｄｅａｔｈ；Ｒｉｓｋａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ；Ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅｃａｒｄｉｏｖｅｒｔｅｒｄｅｆｉｂｒｉｌｌａｔｏｒ 肥厚型心肌病（ｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｉｃｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ，ＨＣＭ）是一种家族性的遗传性疾病，主要表现为心肌的肥厚，为常染色体显性遗传病［１］。
医用植入物操作指导手册
医用植入物操作指导手册一、前言在医疗领域中，植入物（implant）是一种用于替代、支持或改善人体组织功能的医疗器械。
植入物操作的准确性和安全性对手术的成功至关重要。
本手册将详细介绍医用植入物的操作指导，以帮助医生和医学专业人员正确、规范地实施植入物手术。
二、术前准备1. 植入物选择在选择植入物之前，必须仔细研究手术需求和患者病情。
根据患者的具体情况，选择合适的植入物类型、尺寸和材料。
2. 设备准备确保手术使用的设备完整、无损坏，并提前准备好消毒液、无菌手套、手术巾等必要物品。
3. 术前沟通与患者进行充分的术前沟通，解释手术过程、风险以及术后护理要求，确保患者对手术有清晰的认知和理解。
三、操作步骤1. 术前准备a) 患者乳房部位消毒- 使用无菌海绵蘸取消毒液，从手术区域中心向周围涂抹，确保涂抹均匀。
- 注意避免伤及患者的皮肤。
b) 打开植入物包装- 在无菌条件下，小心打开植入物的包装。
避免碰触其他非无菌表面。
2. 手术操作a) 实施手术切口- 根据手术需求和植入物的尺寸，选择适当的手术切口位置和大小。
- 使用手术刀具进行切口，确保切口干净、整齐。
b) 植入物放置- 将植入物小心地插入手术切口中，确保正确的定位。
- 注意避免植入物与周围组织发生摩擦或受损。
c) 修复切口- 使用可吸收缝线或其他合适的缝合材料，仔细缝合手术切口，确保切口封闭牢固。
3. 术后处理a) 术后消毒处理- 使用无菌纱布和消毒液，轻轻擦拭手术区域，进行术后消毒处理。
b) 患者护理指导- 向患者提供术后护理指导，包括伤口清洁、定期更换敷料、注意伤口感染等方面的知识。
四、注意事项1. 术前详细检查患者的病情和身体状况，确保手术的安全和可行性。
2. 操作过程中，必须保持无菌操作，避免污染植入物和手术区域。
3. 植入物选择要根据患者的具体情况和手术需求来确定，并严格按照厂家规定的操作方法和要求使用。
4. 手术结束后，对手术区域进行必要的整理和消毒处理，以避免感染等并发症的发生。
低危险因素肥厚型心肌病心脏骤停复苏成功后植入ICD一例
低危险因素肥厚型心肌病心脏骤停复苏成功后植入ICD一例作者：崔银实常瑜金永龙来源：《中西医结合心血管病电子杂志》2020年第03期【关键词】低危险因素;肥厚型心肌病;心脏骤停【中图分类号】R542.2 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.3..02自从第一台植入式心律转复除颤器（implantable cardioverter–defibrillator，ICD）植入人体以预防心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）以来，对肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）的病理生理学研究取得了显著进展。
ICD已成为HCM治疗的基石，具有改变这种复杂疾病自然进程的能力。
美国心脏病学会/美国心脏协会的指导方针已经制定出来，以帮助风险分层无症状或最小症状的成人HCM，以防止这些人的SCD。
患者女，52岁，2018年7月22日快步时突发意识丧失，心跳、呼吸停止，立即拨打120送至当地医院急诊，予以心脏胸外按压、除颤等抢救措施后，患者心跳、呼吸恢复，意识恢复，当地医院初步诊断为“急性心肌梗死、心室颤动”，后为进一步诊治于2018年8月1日转入青岛阜外心血管病医院。
入院查体无阳性体征，血清钾离子、心肌酶及BNP未见明显异常。
入我院心电图（图1）提示异常P波，电轴重度右偏，短PR间期，II、III、avF导联可见异常q波，V3-V6导联可见异常Q波、R波递增不良、ST段抬高、T波直立。
2018年8月7日复查心电图（图2）提示窦性P波，PR间期约0.12s，电轴及ST-T较入院心电图变化不大。
心脏彩超示：心肌受累疾患，左室壁非对称性肥厚，室间隔中间段为著（约19mm），左室射血分数53%，考虑非梗阻性肥厚型心肌病。
心脏核磁共振成像示（图3）：左室流出道未见明显高速血流信号，延迟所扫描室间隔及右室游离壁连接处示斑片状强化影，考虑室间隔肥厚型心肌病可能（左房前后径46 mm、左室横径47 mm、左室间隔中段心肌厚度16 mm、前壁厚度18 mm、下壁厚度10 mm、侧壁厚度7 mm）。
心脏性猝死的危险评估
心脏性猝死的危险评估作者：杨延宗刘金秋来源：《中国社区医师》2011年第12期大部分心脏性猝死(SCD)患者有器质性心脏病，冠心病患者占多数，其他肥厚型心肌病、扩张型心肌病和致心律失常性右室发育不良患者等也是SCD的高危人群。
5%～10%的SCD发生于无器质性心脏病的患者，其中包括遗传性长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性室速患者等。
SCD之后幸存的患者随访1年有30%再发。
因此，对高危患者进行SCD危险的分层评估是临床研究的重大课题。
临床用于危险分层的方法包括非介入方法和介入方法。
介入方法主要指心内电生理检查，电生理检查是预测SCD的金指标，但是敏感性和特异性有限，而且是有创性检查，限制了它的应用。
无创性预测方法是临床普遍应用的危险分层方法。
无创性预测方法目的是发现启动和维持致心律失常的因子，导致室速、室颤的心室肌损伤可以是一过性的，也可以持续存在。
这些致心律失常的因子包括：心肌缺血、自主神经活性的改变、代谢紊乱、电解质紊乱、急慢性容量和压力负荷增高、离子通道异常、药物等。
它们通过改变心室的结构，形成心律失常的基质或者成为心律失常的触发因子，最终引起室速室颤。
因此，无创性预测方法的目的是为了发现这些因子，缓慢传导(QRS波增宽、信号平均心电图)、心室复极化不均匀(QT间期、QT离散度、T波电交替)、自主神经张力失调(心律变异性)、心肌损伤和瘢痕形成、室性早搏(长期动态心电监测)。
经过不断地更新改良，各项指标预测敏感性和特异性不断改进，联合应用预测的价值更大，在此基础上应用植入心律转复除颤器(ICD)，有效预防了SCD。
左室射血分数左室射血分数（LVEF）是评估缺血性心肌病和非缺血性心肌病患者SCD的独立预测指标。
LVEF可以通过核素、左室造影、超声心动图等方法测定。
超声心动图是广泛应用的可靠的测量方法，与核素造影测量结果相比，误差为±(2%～6%)。
应强调的是，LVEF的预测价值是针对急性心肌梗死＞40天的患者和非冠脉旁路移植术急性期的患者。
医学交流课件：心梗后SCD及ICD的植入时机
目前指南推荐
✓ AHA/ACC/ESE室性心律失常指南 ✓ HRS经静脉拔除导线专家共识 ✓ 国际心肺移植学会（ISHLT）心脏移植心律管理指南
➢ 等待心脏移植期间的患者，作为ICD 的临时替代；
➢ 在去除感染的ICD等待植入新装置期间，暂时性保护；
➢ ICD适应证，但拒绝接受ICD治疗的患者；
➢ SCD高危患者，但存在可逆的病因或未来可能改善者：
➢ 直接 PCI使STEMI 30 天内死亡率已明显下降 。
NSTEMI（按危险分层采用包括血运重建在内的不同治疗
策略）早期死亡率也大幅度下降，但 SCD 的发病率未 下降。
➢ 直接 PCI 降低 STEMI死亡率，但存活患者存在发生心衰
的高风险（心衰患病率上升的一个重要原因），而心 衰是SCD的高危人群 。
✓ 在一项缺血性心脏病伴心衰的 CABG 治疗临床研究
(STICH 试验) 中，即使接受了 CABG 完全血运重建治 疗的病人，猝死仍占所有死亡的 1/3 。
✓ 一项人群研究显示有心梗史的心衰患者，SCD 发生率在 所有心脏病患者中最高，是全组心脏病患者的 3.65 倍。
➢ 对有心梗史的持续性单形性 VT 患者，血运重建并不能有 效预防 VT 复发和 SCA。
级证据)
7、反复发作的 VT/VF，如果有如下可能：支架内急性血栓 形成、心肌缺血进展或再梗死，应立即行冠状动脉造影，并 根据造影结果作相应处理；(I 类推荐，C 级证据)
8、 维持血电解质平衡，纠正低钾、低镁血症；(I 类推荐，C
级证据)
9、如果反复发生 VT/VF 或电风暴药物难以控制，在血运重
肌复活)。SCD 为这类病人的主要死亡方式。
✓ 远期死亡和心衰事件发生率可能被低估，6个月的死亡率仍高
ICD适应证及1.5级预防
I IIa IIb III
I IIa IIb III
• 非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持 AVID 续性室速造成的心脏性骤停 CASH CIDS • 伴有器质性心脏病的自发性持续性室速，无论血液动 力学稳定或者不稳定 CIDS和AVID 注册登记标准, Link研究
临床研究
急性心肌梗塞 6-40天
LVEF < 35% 18-80岁
• 试验目的：评价急性心肌梗死早期预防性 植入ICD 能否降低死亡率
674位患者入选
DINAMIT结果
All-cause Mortality
HR 1.08, p=0.66
7%
Death due to Arrhythmia
HR 0.42, p=0.009
122接受受体阻滞剂时发生昏厥和或室速的长qt综合征iiaiibiiiallprimaryscdpreventionicdrecommendationsapplyonlypatientswhoreceivingoptimalmedicaltherapyhavereasonableexpectationunctionalcapacitymorethanyearicdiiicdiiiiaiibiii?qt间期延长综合症有心脏性猝死危险因素?lvef35心功能分级i级的非缺血性扩张性心脏病?有晕厥和严重器质性心脏病侵入性和非侵入性检查不能明确原因?有猝死史的家族性心肌病患者?左室心肌致密化不全的患者iiaiibiiiallprimaryscdpreventionicdrecommendationsapplyonlypatientswhoreceivingoptimalmedicaltherapyhavereasonableexpectationunctionalcapacitymorethanyearicdiiicdii有明显的精神疾病可能被器械植入术加重或是不能进行系统的随访药物难以控制的心力衰竭nyha心功能iv无条件进行心脏移植或crtd治疗iiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiiiiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiiiiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiiiiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiiiiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiiiiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiiiiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiiiiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiiiiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiiiiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiiiiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiiiiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiiiiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiiiiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiiiiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiiiiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiiallprimaryscdpreventionicdrecommendationsapplyonlypatientswhore
致心律失常性右室心肌病国际共识解读(全文)
致心律失常性右室心肌病国际共识解读（全文）致心律失常右室心肌病/发育不良（ARVC/D）是一种主要累及右心室（RV）、以室性心律失常和心脏性猝死（SCD）为主要表现的遗传性心肌疾病。
在过去的30年里为了阐明其发病机理、基因及临床表现已经进行大量研究。
ARVC/D的临床诊治仍然面临着严重挑战。
国际工作组分别在1994年，2010年提出了指南，作为ARVC/D基于心电图、心律失常、形态学、组织病理学及临床遗传学等方面的标准诊断【1,2】。
2015年《欧洲心脏杂志》发布了有关ARVC/D治疗的国际专家组共识声明，是对近期有关ARVC/D危险分层及治疗（药物性或非药物性）的全面阐述，但由于ARVC/D的患病率较低，且缺乏对照试验研究，治疗建议大多来自于非随机、观察性研究和专家组的建议。
尽管该共识缺乏严格证据，但仍应该是指导临床实践的一项指南。
该共识ARVC/D危险分层、电生理检查、随访和治疗目标和方法等四个方面详细进行了具体建议。
一、危险分层ARVC/D自然病程主要与导致心律失常性心脏猝死的心室电学异常有关，主要见于青年人和运动员。
估计全因死亡率在不同研究中存在差别，从Nava等平均随访8.5年的研究年死亡率为0.08％到Lemola等平均随访4.6年研究年死亡率为3.6％【3，4】。
作为对不良预后的单独预测，包括恶性心律失常事件（如SCD，室颤导致的心脏骤停，适当的ICD干预，或ICD治疗快速室速/室颤）。
其它独立危险因素如24小时Hoter监测到非持续性室速，右室或左室扩大/功能不全，或双心室，男性，复合和二基因型杂合性桥粒基因突变，心室程序刺激的可诱导性，大量的电解剖疤痕和电解剖疤痕相关的碎裂电位，胸导联和下壁导联倒置的T波增宽，QRS低电压和碎裂【5】。
二、电生理检查电生理检查（EPS）可以用来鉴别ARVC/D和特发性右室流出道室性心动过速，可以提供室性心动过速诱发的重要信息，关于电生理检查共识建议：1）可疑ARVC/D的患者应考虑进行EPS诊断和/或评估（IIa）。
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1 Swagemakers 2 Ginsburg
V. J Am Cardiol. 1997;30:1500-1505. W. Am J Emer Med. 1998;16:315-319. 3 Cobb LA. Circulation. 1992;85:I98-102.
SCA成功复苏与时间的关系
100 90 80 70
美国SCA的发病情况
• 每年450，000例
• • • 每天1200例 每小时50例 每80秒1例
• 大多数的SCA发生在临床确诊的心脏病患者中， 特别是心梗后和心衰的患者
1Circulation. 2001;104:2158-2163. 2
Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death, in Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Heart Disease, A textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. 2001. W.B. Saunders, Co. Every N, et al. Risk of Sudden versus Non Sudden Cardiac Death in Patient with Coronary Artery Disease. Am Heart J 2002; 144: 390-6.
冠心病， 陈旧性心肌梗死，心脏骤停，VF 符合哪条适应证？一级还是二级预防？
I类 1. 心脏骤停
• 归因于VT 或 VF • 而非因一过性或可逆性原因引起
病例三
• 男性，40岁
• 因反复发作不明原因的晕厥住院
• 体检以及常规辅助检查均正常
是ICD潜在患者吗？
是否需要进一步检查？
Echo？ECG? Holter? Reveal？EP检查？
中国人口基数大，每年SCA的
发病人数超过40万
SCA 存活率统计
• 即使在紧急救护系统非常完善/可早期给予除颤治疗的地区， SCA的存活率仍很低，因为大多数SCA发生时无旁人在场，或 即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗
40% SCA发生在睡眠时或没有旁人在现场的情况下 1 80% SCA发生在家里 1 院外SCA的存活率仅5% 2,3 （美国）
Early Early Defibrillation Advance Care
1
2
3
4
5
The Links in the Chain of Survival Adapted by Medtronic, Inc. to include refer to EP.
注意: SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) 两者的定义有所不同
Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.
每分钟减少成功机会7 - 10%
% Success *Non-linear
60 50 40 30 20 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Time (minutes)
SCA干预的首要环节
发现SCA的高危患者，给予有效预防措施
SCA 生存链
评估植入 + ICD的需
要
Early Access Early CPR
心脏性猝死和ICD适应证
直击猝死！（残酷的事实）
• 2006年12月20日，72岁 的中国著名相声演员马季 在家因心脏病突发去死。
直击猝死！（残酷的事实）
• 著名小品演员高秀敏 于2005年8月18日因 心脏病突发在家中去 世
直击猝死！（残酷的事实）
2003年6月27日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国脚维 维安· 福猝死赛场，震惊了整个足球界。最后经严格的尸 检证实为心脏性猝死
防止SCD的重要环节是防治心脏骤停
ICD被认为是目前防止SCD的第一线治疗
心脏性猝死的预防
• 二级预防 对已发生过心脏骤停的患者实施预防 • 一级预防 对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防
室性心动过速
定义：起源于心室的心动过速，是常见的 危及生命的心律失常
心电图特点：
1.QRS波宽大畸形，时间＞0.12秒，同时有相应的ST 段和T波的变化 2.节律规则或不规则。 3.房室分离现象是诊断室速可靠的依据 4.室性融合波和心室夺获，是诊断室速最特征性依据
直击猝死！（残酷的事实）
2005年2月25日，成都社保局 局长向志雄在开会时猝死，后经 专业人士证实为心脏病发作导致 突然死亡
直击猝死！（残酷的事实）
他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！
现代SCD的定义
(1) 临床上有心脏骤停的证据 (2) 从突发症状到死亡的时间在1小时之内 (3) 不能预期的死亡，之前24小时内病人情况良好
2002ACC/AHA ICD适应证 I 类
• MADIT
4. 非持续性VT伴:
– – – – 冠心病 陈旧性心肌梗死 左室功能障碍 EP检查可诱发VF或持续性VT (不能被 I 类抗心律失常药物所抑制)
• MUSTT
5. 自发性持续性VT
– 无器质性心脏病 – 不能耐受其他治疗
病例一
• 女性，71岁
目前美国主要死亡原因
Septicemia Nephritis Alzheimer’s Disease Influenza/pneumonia Diabetes
SCA是继所有癌症 死亡总和之后的 第二大死亡原因
Accidents/injuries
Chronic lower respiratory diseases Cerebrovascular disease her cardiac causes
*ion-channel abnormalities, valvular or
congenital heart disease, other causes
SCA发生时的心律失常情况
尖端扭转性VT 13% 心动过缓 17% 单形性VT 62% 原发性VF 8%
Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.
病例三
• Echo，ECG及Holter检查均正常 • 心脏电生理检查诱发出持续性VT伴动脉血压下降 • 药物治疗无效 • 心功能 I 级
心源性晕厥，VT 符合哪条适应证？一级还是二级预防？
2002ACC/AHA ICD适应证 I 类
AVID, CASH, CIDS
1. 心脏骤停
– 归因于VT 或 VF – 而非因一过性或可逆性原因引起
2. 自发性持续性VT
– 有器质性心脏病
CIDS and AVID Registry Sub-studies
3. 不明原因的晕厥
– EP检查可诱发VF或持续性VT，而药物治疗无效 或不能耐受
2 Myerberg
SCA的病因
5% 其他* 15% 心肌病 80% CAD
CAD已成为西方国家人群发生SCA的主要病因
Huikuri HV. N Engl J Med. 2001;345:1473-1482. Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2001.
直击猝死！（残酷的事实）
54岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于 2004年4月8日晚，由于心脏病突发在京猝死
直击猝死！（残酷的事实）
全球快餐业巨头麦当劳公 司董事长兼首席执行官吉 姆· 坎塔卢波在2004年4月19 日凌晨猝死于家中，最终死 因为心脏病 突发，享年60 岁
直击猝死！（残酷的事实）
• 因昏倒被送至急诊室。ECG提示持续性VT（心室 率240次/分），给予200J同步电复律成功 • 心功能II级
患者有ICD适应证吗？ 器质性？非器质性？你的建议
追问病史，进一步检查EKG，Echo， 心导管，心肌酶谱等， 明确有无器质性心脏病，排除急性心肌梗死
病例一
• 10年前有心梗史 • 心导管检查：前侧壁运动减弱，EF 40% • 心肌酶谱正常
美国SCA的发病情况
中风3 167,366
肺癌2 乳腺癌2 AIDS1
1 2
157,400 40,600 42,156
在美国,每 年SCA 的 发病人数 超过所有 这些疾病 的总和
450,000
SCA4
U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001. American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001. 3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association. 4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163.
冠心病，陈旧性心肌梗死，持续性VT 符合哪条适应证？一级还是二级预防？
I类 2. 自发性持续性VT
• 有器质性心脏病
病例二