慢性肾脏病.矿物质和骨异常诊治指导第四章
2013年慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导
中华医学会肾脏病学分会慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导Guidance for Diagnosis and Treatment of Mineral and Bone Disorder in Chronic Kidney Disease中华医学会肾脏病学分会慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导工作组组长：刘志红成员：王莉陈江华李贵森梁馨苓张凌蒋华蒲蕾审阅专家（按姓氏笔划为序）：丁小强丁国华万建新王荣王莉王梅左力史伟付平邢昌赢刘必成刘志红李英李贵森吴镝余学清张宏张凌陈江华陈孟华陈晓农陈崴陈楠郁胜强胡伟新侯凡凡钱莹倪兆慧徐苓梅长林谌贻璞章海涛梁馨苓蔡广研前言由慢性肾脏病（CKD）肾功能不全导致的钙磷代谢异常、继发性甲状旁腺功能亢进、骨骼成分和结构的改变和血管及软组织钙化是CKD的常见并发症之一，不仅严重影响患者的生活质量，还与其死亡率增加密切相关。
目前，国际学术界比较公认地将上述这组病理生理变化称为慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）。
在过去的十几年里，一些国际、地区和国家的学术组织相继推出了一系列有关CKD-MBD临床实践指南。
与发达国家相比，我国CKD-MBD 防治工作比较滞后，对该病的认知率、治疗率和达标率也比较低，加之我国幅员辽阔，各地区医疗资源和医疗保障水平存在较大差距，因此，有必要加大对CKD-MDB知识的普及，制定出指导临床实践的诊治指南，推进CKD-MBD诊断和治疗水平的提高。
一部指南的制定需要大量基于临床实践的循证医学研究作为依据，需要相关的基础理论作为支撑。
它不仅能帮助临床医生对疾病做出诊断，制定治疗方案，而在其制定过程中发现的一些尚未解决的问题对于进一步深化临床研究同样具有指导意义。
在这方面，KDOQI （2003）和KDIGO （2009）制定的CKD-MBD 临床实践指南比较有代表性，而且在国际上产生了较大的影响。
有鉴于目前源于中国的CKD-MBD研究很有限，我们比较多地借鉴和引证了国外的指南和文献来讨论中国CKD-MBD的诊断和治疗。
慢性肾脏病合并冠心病的诊治指导-233-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-233-慢性肾脏病合并冠
心病的诊治指导
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)慢性肾脏病-矿物质骨代谢异常(CKD-MBD)管理的再认
识
1、CKD5期高血钙或磷及iPTH降至正常上限（）以下减停
A、5倍
B、4倍
C、3倍
D、2倍[正确答案]
E、1倍
2、心血管钙化的评估频率是（）
A、6～12个月[正确答案]
B、3～6个月
C、1～3个月
D、6～12周
E、3～6周
3、心血管钙化评估方法中，检测是否存在心脏瓣膜钙化采用（）
A、超声心动图[正确答案]
B、电子束
C、多层螺旋CT
D、侧位腹部X光片
E、MRI
4、CKD-MBD的管理不包括（）
A、控制血磷
B、维持钙平衡
C、合理使用维生素A[正确答案]。
慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导
慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导肾脏病与透析肾移植杂志2014-08-26发表评论(1人参与)分享文章作者：王莉李贵森刘志红慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD)的诊断生化指标的监测监测时机对于成人CKD患者，推荐从CKD3期开始监测血清钙、磷、全段甲状旁腺激素（iPTH)及碱性磷酸酶（ALP)活性的水平，并建议检测25羟维生素D[25(OH)D]水平监测频率对于CKD3-5D期患者，可根据血清钙、憐、ALP、iPTH和25(OH)D水平是否异常及其严重程度，结合CKD进展速度来决定监测频率。
建议合理的监测频率如下（表1):(1)CKD3期患者:建议每隔6~12月检测血清钙、磷、ALP；根据iPTH基线水平和CKD进展情况决定iPTH的检查间隔时间；(2)CKD4期患者:建议每隔3~6月检测血清钙、磷；每隔6~12月检测iPTH水平；(3)CKD5期及5D期患者:建议每隔1~3月检测血清钙、磷；每隔3~6月检测iPTH水平；(4)CKD4~5D期患者:建议每隔6~12月检测ALP；如iPTH水平升高，则可增加检测频率；(5)CKD3〜5D期患者:建议检测25(OH)D的水平，并根据基线水平和治疗干预措施决定重复检查的频率。
对于接受针对CKD-MBD治疗或已经出现血清生化检查异常的CKD患者，建议合理增加检测频率，从而监测病情变化趋势、疗效及药物不良反应。
需要注意的问题和原则CKD3-5D期患者，需根据生化指标的变化趋势及对CKD-MBD相关评估结果综合考虑而非单个实验室检测结果来制定治疗决策。
CKD3-5D期患者，建议分别对血清钙和磷的水平进行评估，指导临床治疗，而不以钙磷乘积的结果指导临床。
在CKD3-5D期患者的实验室检查报告中，临床实验室应该向临床医师提供关于实际使用的检测方法的信息，并报告在操作规范、样本来源(血浆或血清）及样本处理细节等方面的任何变更，以协助临床医师对生化检查结果做出合理解读。
慢性肾脏病合并冠心病的诊治指导-233-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-233-慢性肾脏病合并冠心病的诊治指导备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项(一)慢性肾脏病-矿物质骨代谢异常(CKD-MBD)管理的再认识1、CKD5期高血钙或磷及iPTH降至正常上限（）以下减停A、5倍B、4倍C、3倍D、2倍[正确答案]E、1倍2、心血管钙化的评估频率是（）A、6～12个月[正确答案]B、3～6个月C、1～3个月D、6～12周E、3～6周3、心血管钙化评估方法中，检测是否存在心脏瓣膜钙化采用（）A、超声心动图[正确答案]B、电子束C、多层螺旋CTD、侧位腹部X光片E、MRI4、CKD-MBD的管理不包括（）A、控制血磷B、维持钙平衡C、合理使用维生素A[正确答案]D、钙敏感受体激动剂E、甲状旁腺的手术治疗5、CKD-MBD的管理中维持钙平衡不包括（）A、掌控钙摄入B、口服磷结合剂[正确答案]C、调整透析液钙浓度D、降钙素E、拟钙剂6、矿物质代谢异常的评估中，CKD5（D）期iPTH检测的频率是（）A、6～12个月B、3～6个月[正确答案]C、1～3个月D、6～12周E、3～6周7、冠状动脉钙化评分方法中，峰值减弱200～299HU的密度为（）A、1B、2[正确答案]C、3D、4E、58、矿物质代谢异常的评估中，CKD4期钙磷检测的频率是（）A、6～12个月B、3～6个月[正确答案]C、1～3个月D、6～12周E、3～6周9、冠状动脉钙化评分方法中，峰值减弱＞400HU的密度为（）A、1B、2C、3D、4[正确答案]E、510、矿物质代谢异常的评估中，CKD3期钙磷检测的频率是（）A、6～12个月[正确答案]B、3～6个月C、1～3个月D、6～12周E、3～6周11、心血管钙化的评估的指征不包括（）A、有显著高磷血症需要个体化高剂量磷酸盐结合剂治疗患者B、等待肾移植患者C、CKD4期患者[正确答案]D、CKD5D期患者E、医生评估后认为需要检测的患者12、心血管钙化评估方法中，检测是否存在血管钙化采用（）A、超声心动图B、电子束C、多层螺旋CTD、侧位腹部X光片[正确答案]E、MRI(二)慢性肾脏病(CKD)合并冠状动脉粥样硬化心脏病(CAD)的血运重建1、中国一项全国多中心、前瞻性、观察性的队列研究显示，血液透析（HD）患者血管钙化的发生率为（）A、0.65B、0.77C、0.8[正确答案]D、0.44E、0.42、（）的终末期肾病（ESRD）患者存在无症状的CADA、75%~95%B、30%~75%[正确答案]C、76%~94%D、80%~86%E、73%~79%3、2017年一篇发表在JAMA的研究认为，冠脉钙化积分（CACS）每升高log1SD，CAD风险升高（）A、0.65B、0.77C、0.8D、0.44[正确答案]E、0.44、一项研究对255例HD患者随访3.6年显示，阿司匹林增加出血风险（）A、2.35倍B、3.59倍C、5.24倍[正确答案]D、6.19倍E、7.56倍5、多巴酚丁胺负荷UCG（DSE）对CAD的敏感性为（）A、75%~95%[正确答案]B、30%~75%C、76%~94%D、80%~86%E、73%~79%6、慢性肾脏病（CKD）患者遭遇STEMI，（）内进行PCI或CABGA、1小时B、2小时C、6小时D、12小时[正确答案]E、24小时7、放射性核素心肌灌注显像（SPECT）对CAD的敏感性为（）A、75%~95%B、30%~75%C、76%~94%D、80%~86%[正确答案]E、73%~79%8、源自美国NationalCardiovascularDataRegistry(NCDR)19,029例STEMI和30,462例NSTEMI的分析报告显示，血运重建率分别为（）A、30.5%和42.9%B、65.4%和37.8%[正确答案]C、79.3%和60.3%D、65.4%和60.3%E、79.3%和42.9%9、2004年一项研究显示，1846例血液透析患者平均随访2.84年，冠状动脉粥样硬化心脏病（CAD）的发生率约为（）A、0.1B、0.2C、0.3D、0.4[正确答案]E、0.510、关于CKD合并CAD患者进行血运重建描述不正确的是（）A、没有证据确定CKD合并CAD患者进行血运重建改善生存率优于单用药物治疗B、导致对比剂肾病C、加剧出血风险D、降低了与之相关的短期发病率和死亡率[正确答案]E、冠状动脉旁路移植术(CABG)易导致肾性缺血后急性肾衰竭11、中国一项全国多中心、前瞻性、观察性的队列研究显示，腹膜透析（PD）患者血管钙化的发生率为（）A、0.65[正确答案]B、0.77C、0.8D、0.44E、0.412、一项研究对255例HD患者随访3.6年显示，华法林增加出血风险（）A、2.35倍B、3.59倍[正确答案]C、5.24倍D、6.19倍E、7.56倍(三)慢性肾脏病(CKD)合并冠状动脉粥样硬化心脏病(CAD)的抗栓抗凝治疗1、心房纤颤在CKD患者的患病率约（）A、1%~2%B、26%~32%[正确答案]C、10%~27%D、75%~95%E、30%~75%2、常用抗凝剂中，属于依赖AT-Ⅲ抗凝剂的是（）A、普通肝素[正确答案]B、比伐卢定C、璜达肝癸钠D、华法林E、枸橼酸钠3、美国USRDS年度报告透析患者（）存在心房纤颤A、0.116[正确答案]B、0.26C、0.27D、0.32E、0.074、心房纤颤在终末期肾病(ESRD)或透析患者的患病率约（）A、1%~2%B、26%~32%C、10%~27%[正确答案]D、75%~95%E、30%~75%5、常用抗凝剂中，属于Ⅱa抑制剂的是（）A、普通肝素B、比伐卢定[正确答案]C、璜达肝癸钠D、华法林E、枸橼酸钠6、常用的抗血小板制剂中，属于环氧化酶抑制剂的是（）A、氯吡格雷B、替格瑞洛C、阿司匹林[正确答案]D、阿西单抗E、替罗非班7、常用抗凝剂中，属于Ⅹa抑制剂的是（）A、普通肝素B、比伐卢定C、璜达肝癸钠[正确答案]D、华法林E、枸橼酸钠8、常用抗凝剂中，属于VitK拮抗剂的是（）A、普通肝素B、比伐卢定C、璜达肝癸钠D、华法林[正确答案]E、枸橼酸钠9、心房纤颤(AF)在普通人群的患病率约（）A、1%~2%[正确答案]B、26%~32%C、10%~27%D、75%~95%E、30%~75%10、2004年一项研究显示，1846例血液透析患者平均随访2.84年，冠状动脉粥样硬化心脏病（CAD）的发生率约为（）A、0.1B、0.2C、0.3D、0.4[正确答案]E、0.511、常用的抗血小板制剂中，属于二磷酸腺苷受体抑制剂的是（）A、氯吡格雷[正确答案]B、依替巴肽C、阿司匹林D、阿西单抗E、替罗非班12、常用的抗血小板制剂中，属于膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa抑制剂的是（）A、氯吡格雷B、替格瑞洛C、阿司匹林D、阿西单抗[正确答案]E、普拉格雷(四)血液净化的体外循环抗凝策略1、常用抗凝剂中，属于依赖AT-Ⅲ抗凝剂的是（）A、低分子肝素[正确答案]B、比伐卢定C、阿哌沙班D、华法林E、枸橼酸钠2、枸橼酸钠属于（）A、钙离子螯合剂[正确答案]B、VitK拮抗剂C、Ⅹa抑制剂D、Ⅱa抑制剂E、依赖AT-Ⅲ抗凝剂3、比伐卢定的分子量为（）A、4200B、4500C、508D、2180[正确答案]E、5394、常用抗凝剂中，属于VitK拮抗剂的是（）A、低分子肝素B、阿加曲班C、甲磺酸萘莫司他D、华法林[正确答案]E、枸橼酸钠5、关于枸橼酸钠在血液净化中的应用描述不正确的是（）A、不论有或无出血倾向，如无枸橼酸盐禁忌证，CRRT首选枸橼酸盐局部抗凝，而不是肝素或无抗凝剂B、如有枸橼酸盐禁忌证，选择肝素或低分子肝素C、如发生肝素诱导的血小板减少症(HIT)，所用肝素应减量[正确答案]D、如发生肝素诱导的血小板减少症，可以使用凝血酶抑制剂(如阿加曲班)E、如发生肝素诱导的血小板减少症，可以使用Xa因子抑制剂(如达那肝素钠、黄达肝葵钠)6、常用抗凝剂中，属于Ⅹa抑制剂的是（）A、低分子肝素B、达比加群酯C、依度沙班[正确答案]D、华法林E、枸橼酸钠7、血小板减少症患者可用的LMWH是（）A、依诺肝素B、速碧林C、达那帕罗钠[正确答案]D、法安明E、亭扎肝素8、普通肝素的半衰期是（）A、1～6小时[正确答案]B、2～4小时C、13～37分钟D、39～51分钟E、5～8分钟9、为保障血管通路的通畅，监测中心静脉导管的压力静脉端的压力应（）A、＜150mmHg[正确答案]B、≥150mmHgC、≥-100mmHgD、＜-100mmHgE、以上均不正确10、低分子量肝素的半衰期是（）A、1～6小时B、2～4小时[正确答案]C、13～37分钟D、39～51分钟E、5～8分钟11、常用抗凝剂中，属于Ⅱa抑制剂的是（）A、低分子肝素B、阿加曲班[正确答案]C、璜达肝癸钠D、华法林E、枸橼酸钠12、为保障血管通路的通畅，监测中心静脉导管的压力动脉端的压力应（）A、＜150mmHgB、≥150mmHgC、≥-100mmHg[正确答案]D、＜-100mmHgE、以上均不正确。
中国慢性肾脏肾脏病矿物质和骨异常诊治指南
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慢性肾脏病矿物质与骨异常的防治
血液净化标准操作规程（2021版）
前言
慢性肾脏病矿物质与骨异常（CKD-MBD）是CKD引起的系统性矿物 质和骨代谢紊乱，包括：①钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）和维生素D等 代谢异常；②骨容量、骨转化、骨矿物质化、骨线性增长和强度异常；③ 血管或其他软组织等异位钙化。
血液透析患者的血磷管理
血液透析患者的血磷管理
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根据血磷水平决定治疗方案
⒈血磷1.13~1.78mmol/L的患者，控制饮食磷的摄入，出现血磷持续、进行性升 高时口服磷结合剂，尽可能控制血磷＜1.45mmol/L。 ⒉血磷＜1.13mmol/L的患者，改善营养，调整饮食结构；
血磷＞1.78mmol/L的患者，控制饮食磷的摄入，口服磷结合剂，增加透析磷的 清除。
血液透析患者慢性肾脏病矿物质与骨异常的防治总则
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（一）通过综合评估血钙、血磷、和血PTH水平决定透析患者CKD-MBD治疗
⒊血钙和血磷水平已经控制正常或接近正常的患者，如出现全段甲状旁腺激素 （iPTH）水平持续升高或高水平，给予活性维生素D及其类似物治疗，控制 PTH在较理想的范围。 ⒋经活性维生素D及其类似物治疗，iPTH水平仍难以控制的患者，可换用或联 合拟钙剂治疗。
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（三）血液透析患者CKD-MBD治疗比较理想的目标范围
⒈血清25（OH）D≥50nmol/L ⒉血钙8.4~10.0mg/dl（2.1~2.5mmol/L） ⒊血磷水平控制在正常值范围或接近正常值 ⒋iPTH水平控制在150~300pg/ml ⒌碱性磷酸酶80~120IU/L ⒍骨密度正常或接近正常水平 ⒎血管钙化总评分无明显进展
血液透析患者的维其类似物治疗继发性甲状旁腺功能亢进
慢性肾脏病矿物质和骨异常
慢性肾脏病矿物质和骨异常慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）是慢性肾脏病（CKD）常见的严重并发症之一，可增加患者的全因死亡率和心血管死亡率，因此慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）的早诊断和早治疗对于改善CKD患者长期预后和生存质量具有重要意义。
定义（Definition）慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD），是指由于慢性肾脏病（CKD）引起的矿物质和骨代谢异常综合征。
K/DOQI指南推荐临床血钙、血磷及PTH的靶目标范围诊断（Diagnose）目前CKD-MBD诊断的金标准是骨活检。
由于临床操作困难，对于有CKD-MBD证据的CKD3~5期患者，不要求常规骨活检。
KDIGO 指南推荐从CKD3期开始监测血清钙、磷、iPTH和碱性磷酸酶活性水平，具体监测间期如下表：治疗（Therapy）CKD-MBD的治疗须根据患者的各项生化具体情况，制定个体化治疗方案。
其中的治疗的中心环节：控制高磷血症、纠正低钙血症、适当使用活性维生素D及其衍生物，从而达到改善患者预后的临床目的。
控制高磷血症控制饮食，减少食物中磷的摄入由于磷主要存在富含蛋白质的食物中，过度限制磷的摄入可能会导致蛋白质的摄入不足，从而影响患者的营养状况及不良预后。
因此，在保证需要的蛋白质的量上，推荐尽量食用磷/蛋白质比值低的食物，如天然的植物蛋白和动物蛋白，避免使用高磷的食物，如坚果类（花生、腰果、核桃、瓜子等）、处理过的肉汤类（动物内脏、蛋黄、火腿、虾米、骨头汤、高汤、火锅、蘑菇、木耳等）、鱼类罐头及酱料、烘烤的食物、可乐及其他软性饮料等。
充分透析，调整透析方案对于CKD5期透析患者在充分透析的基础上，若血磷仍偏高，可考虑增加透析频率或延长透析时间来增加血磷的清除。
药物治疗目前常见的有碳酸钙、醋酸钙、碳酸镧或司维拉姆等。
使用含钙的钙磷结合剂治疗时，应注意控制每日钙的摄入（＜2000mg/d）。
若合并高钙血症、iPTH＜150pg/ml（连续两次测定）、严重的软组织或血管钙化和动力缺失性骨病的患者，推荐使用不含钙的磷结合剂。
2013《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》
2013《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》亮点解读目 录CKD - MBD的定义CKD - MBD的评估生化指标的评估骨的评估慢性肾脏病患者血管钙化的评估CKD - MBD的防治继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗血钙、血磷异常的治疗骨异常的治疗慢性肾脏病患者血管钙化的防治肾移植受者相关骨病的诊断和治疗附录1：慢性肾脏病患者血磷控制流程图附录2：慢性肾脏病患者血钙控制流程图附录3：慢性肾脏病患者甲状旁腺功能亢进症治疗流程图1 2 2 3 4 5 5 8 10 12 13 15 16 172013《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》 亮点解读慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD ）：是由于慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现以下一项或多项表现1:参考文献：1.中华医学会肾脏病学分会。
慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。
2013年钙、磷、PTH 或维生素D 代谢异常骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常血管或其他软组织钙化CKD-MBD 的定义亮点解读 2013《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》CKD-MBD的评估生化指标的评估CKD各期生化指标检测频率需要注意的问题和原则• 对于CKD 3 - 5D期患者，需根据生化指标的变化趋势以及对CKD-MBD相关评估结果综合考虑而非单个实验室检测结果来制定治疗决策。
• 对于CKD 3 - 5D期患者，建议分别对血清钙和磷的水平进行评估，指导临床治疗，而不以钙磷乘积(Ca×P)的结果指导临床。
• 在CKD 3 - 5D期患者的实验室检查报告中，临床实验室应该向临床医师提供关于实际使用的检测方法的信息，并报告在操作规范、样本来源（血浆或血清）以及样本处理细节等方面的任何变更，以协助临床医师对生化检查结果做出合理的解读。
2013《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》 亮点解读骨的评估骨评估的检测指标注：肾性骨营养不良（肾性骨病）、骨质疏松症或CKD-MBD 伴低BMD 的治疗方案参见本书第11页“慢性肾病骨质疏松治疗方法”。
慢性肾脏病矿物质和骨异常的临床特征
㊃专题㊃通信作者:吴广礼,E m a i l :w u gl @m e d m a i l .c o m.c n 慢性肾脏病矿物质和骨异常的临床特征陈云爽,杨新军,林 静,王丽晖,吴广礼(解放军白求恩国际和平医院肾内科,河北石家庄050082) 摘 要:慢性肾脏病(C K D )已经成为危害公共安全的健康问题,患病率高,合并症多,预后差,而矿物质和骨异常(M B D )是其常见并发症,严重影响C K D 患者的生活质量和生命安全,早期诊治是改善预后的关键㊂C K D -M B D 是一复杂的临床病理生理过程,有多种因素参与,本文将就C K D 时M B D 的发生机制㊁临床评估和诊治进展进行综述,以期为提高临床诊治水平提供有益的指导㊂关键词:肾功能不全,慢性;矿物质和骨异常;甲状旁腺功能亢进症,继发性;钙磷代谢紊乱;高磷血症中图分类号:R 692.5 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2018)10-0834-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2018.10.002C l i n i c a l f e a t u r e s i n c h r o n i c k i d n e y di s e a s e --m i n e r a l a n db o n e d i s o r d e r C h e nY u n s h u a n g ,Y a n g X i n j u n ,L i n J i n g ,W a n g L i h u i ,W uG u a n gl i D e p a r t m e n t o f N e p h r o l o g y ,B e t h u n e I n t e r n a t i o n a lP e a c eH o s p i t a l ,S h i j i a z h u a n g 050082C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :W uG u a n g l i ,E m a i l :w u gl @m e d m a i l .c o m .c n A B S T R A C T :C h r o n i ck i d n e y d i s e a s e (C K D )h a sb e c o m ea p u b l i ch e a l t h p r o b l e m w i t hh i g h p r e v a l e n c e ,m u l t i pl e c o m p l i c a t i o n s a n d p o o r p r o g n o s i s .B e i n g o n eo f i t s c o mm o nc o m pl i c a t i o n s ,w h i l em i n e r a l a n db o n ea b n o r m a l i t i e sc a n l o w e r t h e q u a l i t y o f l i f ea n ds a f e t y o f p a t i e n t sw i t hC K D.E a r l y d i a g n o s i s i sc r u c i a l f o r i m p r o v i n g t h e p r o gn o s i so f p a t i e n t s .G i v e n C K D -M B D i s a c o m p l e x c l i n i c a l p a t h o p h y s i o l o g i c a l p r o c e s s w i t h m u l t i p l ef a c t o r si n v o l v e d ,t h e p a t h o g e n e s i s ,c l i n i c a l e v a l u a t i o n ,d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o fm i n e r a l a n db o n em e t a b o l i c a b n o r m a l i t i e s c a u s e db y C K D w i l l b e r e v i e w e d .s o t h a t u s e f u l g u i d a n c e f o r i m p r o v i n g c l i n i c a l d i a gn o s i s a n d t r e a t m e n t c a nb e p r o v i d e d .K E Y W O R D S :r e n a li n s u f f i c i e n c y ,c h r o n i c ;m i n e r a l a n d b o n e d i s o r d e ;h y p e r p a r a t h y r o i d i s m ,s e c o n d a r y ;d i s t u r b a n ce of c a l c i u m -p h o s p h o r u sm e t a b o l i s m ;h y p e r p h o s p h a t e m ia 吴广礼,医学博士,主任医师,教授,博士生导师,解放军白求恩国际和平医院院长㊂目前兼任中华医学会肾脏病学分会委员,中国医师协会肾脏内科医师分会常委,全军肾脏病学专业委员会常委,全军血液净化治疗专业委员会副主任委员,河北省医学会肾脏病学分会主任委员,河北省医师协会肾脏内科医师分会副主任委员,河北省血液净化质量管理与控制中心副主任,河北省医院协会血液净化专业委员会副主任委员,中华医学科技奖评审专家,国家科技进步奖评审专家,河北省医学会副会长,河北省医师协会副会长,河北省医院协会副会长,中华肾脏病学杂志编委,解放军医学杂志编委,微循环学杂志副主编,解放军医药杂志编委会副主任委员,临床误诊误治杂志编委会主任委员,河北医药编委会副主任委员等学术职务㊂本人从事肾脏内科及血液净化的临床及科研工作34年,熟练掌握肾脏疾病的防㊁诊㊁治及疑难危重病人的抢救;熟练掌握各种血液净化技术及临床技术操作规范,能解决本专业关键技术和复杂的临床技术难题㊂近年来发表学术论文150余篇,主编参编专著9部,获军队及河北省科技进步奖19项㊂慢性肾脏病(c h r o n i ck i d n e y di s e a s e ,C K D )已经成为威胁全球人类健康的一类重大疾病,患病率逐年增加,调查结果显示,我国目前C K D 的患病率为10.8%[1],据此估计我国有成年C K D 患者1.2亿㊂C KD 不仅患病率高,而且合并症多,预后差,死亡率高㊂在C K D 患者中,矿物质和骨异常(m i n e r a l a n db o n e d i s o r d e r ,M B D )是一种常见并发症,是表现为矿物质紊乱㊁骨骼病变和(或)血管及软组织钙化的一组临床症候群,不仅严重影响C K D 患者的生活质量,而且与骨折㊁心血管事件及死亡等密切相关㊂因此,防治M B D 是改善C K D 患者预后的关键㊂C KD -M B D 的病理生理过程复杂,涉及肾㊁骨㊁肠道和脉管系统之间的一系列反馈回路,有多种因素参与,本文将就C K D 时矿物质和骨代谢异常的发生机制㊁临床评估和诊治进展进行综述,以期为提高临床诊治水平提供有益的指导㊂1 C K D -M B D 的病理生理学C KD 通常会引起M B D ,表现为以下3种情况的一种或多种[2]:钙㊁磷㊁甲状旁腺激素(p a r a t h yr i o d h o e m o n e ,P T H )㊁成纤维细胞生长因子23(f i b r o b l a s t g r o w t hf a c t o r23,F G F 23)及维生素D ㊃438㊃‘临床荟萃“ 2018年10月5日第33卷第10期 C l i n i c a l F o c u s ,O c t o b e r 5,2018,V o l 33,N o .10Copyright ©博看网. All Rights Reserved.的异常,骨转换㊁骨矿化㊁骨量㊁骨骼长度生长或骨强度的异常以及骨外钙化㊂2006年,改善全球肾脏病预后组织(K i d n e y D i s e a s e:I m p r o v i n g G l o b a l O u t c o m e s,K D I G O)工作组推荐术语 慢性肾脏病矿物质和骨异常(C h r o n i c K i d n e y D i s e a s e-m i n e r a l a n db o n ed i s o r d e r,C K D-M B D) 来描述包含上述异常的系统性疾病㊂C K D-M B D的病理生理学改变主要表现为F G F23增多㊁K l o t h o蛋白减少㊁血磷升高㊁活性维生素D[1,25-(O H)2D3]减少㊁继发性甲状旁腺功能亢进(S H P T)等㊂其中高磷血症是C K D-M B D的核心环节,高磷血症加剧C K D患者的疾病进展[3],血磷水平与透析患者全因死亡和心血管死亡风险密切相关[4]㊂相关数据显示,血磷水平每升高1m g/d l,全因死亡率增加26%,而心血管死亡风险增加高达50%[5]㊂因此在C K D-M B D的管理中,合理控制血磷水平是重中之重㊂S H P T是C K D-M B D的一个主要特征㊂S H P T 可开始于C K D的早期,其患病率随着肾功能的下降而增加,尤其是当估算肾小球滤过率(e G F R)<60 m l/(m i n㊃1.73m2)时㊂S H P T是由一系列引起和维持P T H分泌增加的异常所引起[6]㊂促进S H P T 发病的主要异常包括:磷酸盐潴留㊁游离钙离子浓度降低,1,25(OH)2D3浓度降低㊁F G F23浓度增加和甲状旁腺中维生素D受体(v i t a m i n D r e c e p t o r, V D R)㊁钙敏感受体(c a l c i u m s e n s i n g r e c e p t o r, C a S R)㊁F G F受体和K l o t h o蛋白表达减少㊂当e G F R<60m l/(m i n㊃1.73m2)时出现循环中骨化三醇的下降和P T H的升高,而血钙和血磷仍维持在正常水平[7]㊂随着G F R的进一步下降,逐渐出现血磷升高,骨化三醇的缺乏和血磷的升高造成低钙血症,以上这些异常通过不同的机制造成P T H的升高㊂1.1磷酸盐潴留和高磷血症磷酸盐潴留长期以来被认为是C K D-M B D中诸多病理表现的初始诱发因素㊂由于肾小球滤过率(G F R)的降低导致磷酸盐负荷滤过量减少,磷酸盐潴留倾向在C K D的早期就会出现,这被认为对S H P T的出现产生了主要作用[8-9]㊂目前认为,磷酸盐潴留是通过以下3种方式促进P T H释放的[10-11]:诱发低钙血症,骨化三醇(1, 25二羟维生素D,肾脏产生的维生素D的活性形式)的合成或活性降低,以及P T H基因的表达增加㊂因此,磷酸盐潴留在C K D早期促发S H P T至少部分是通过降低血清游离钙浓度和骨化三醇的合成所致㊂然而,大部分患者的血磷水平在C K D早期并不升高,其原因可能是肾小管对磷酸盐的吸收下降,而这由升高的P T H和F G F23介导㊂从磷酸盐稳态的角度来说,最初P T H的分泌增加是恰当的,因为随后发生的磷酸盐排泄增加可降低血清磷酸盐浓度,使之趋向正常㊂尽管这种P T H 的适应性分泌增加看似有益,但从长远来看,甲状旁腺功能亢进会出现适应不良㊂而且,P T H对磷酸盐的平衡作用会随着G F R的下降而改变㊂在C K D晚期,G F R下降使得P T H和F G F23的代偿性增加不足以维持血磷稳态,因此发生了高磷血症㊂另外,在C K D晚期,高磷血症可能也对P T H的合成和分泌有独立于血清钙和骨化三醇浓度的直接作用[12-13]㊂高磷血症还可以刺激F G F23的分泌,而F G F23可抑制P T H分泌[14]㊂高磷血症可刺激血管中的平滑肌细胞转化外成骨细胞,并直接促发血管钙化和动脉硬化,因此高磷血症的结局最终发生于心血管系统㊂1.2骨化三醇活性降低当e G F R<60m l/(m i n㊃1.73m2),血浆骨化三醇浓度通常降低至正常值以下㊂最初,骨化三醇浓度降低的原因很可能是F G F23浓度的升高,而不是功能性肾实质的丢失[15]㊂F G F23诱导的骨化三醇减少可在C K D早期开始,到了C K D晚期,除了F G F23水平升高外,高磷血症和肾实质丢失也可促发骨化三醇合成减少㊂磷酸盐潴留可通过抑制1-α羟化酶活性直接抑制肾脏合成骨化三醇[16]㊂F G F23通过在近端小管抑制1-α羟化酶活性和刺激24羟化酶活而降低骨化三醇合成,其中1-α羟化酶可将25羟基维生素D转化为骨化三醇,24羟化酶可将骨化三醇[1,25-(O H)2D3]转变为无活性的代谢产物[17-18]㊂骨化三醇增加以及膳食磷酸盐负荷增加可刺激F G F23的分泌,在存在辅助受体K l o t h o蛋白的情况下,F G F23可通过结合和激活F G F23受体而作用于目标组织[19]㊂F G F23浓度在肾损伤后开始升高,并随着肾功能的恶化而逐渐升高,通过增加尿液中磷酸盐的浓度来维持血磷的正常浓度㊂因此虽然F G F23的增加在C K D早期维持磷酸盐平衡重发挥了重要作用,但其导致骨化三醇浓度减低,这可能是P T H生成增加的初始诱发因素㊂正常情况下骨化三醇通过作用于甲状旁腺中的V D R来抑制P T H的转录,但不抑制P T H的分泌㊂但低骨化三醇浓度可通过直接和间接机制增加P T H 的分泌[20],间接作用是通过减少肠道钙的吸收和减少骨质释放来实现的,直接作用是通过去除骨化三醇对甲状旁腺的抑制效应而增加P T H的分泌[21]㊂低骨化三醇浓度对甲状旁腺细胞上的V D R数量减少起着重要作用[22]㊂研究发现,受体密度降低在结㊃538㊃‘临床荟萃“2018年10月5日第33卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r5,2018,V o l33,N o.10Copyright©博看网. All Rights Reserved.节性增生区域最为明显,因此,V D R数量的降低可能及促进了甲状旁腺功能亢进的进展,由此促进了甲状旁腺细胞的增生,从而导致结节形成㊂1.3钙平衡紊乱钙离子是P T H分泌的主要调节因子,研究显示C K D-M B D所致的钙平衡紊乱可能在一定程度上增加了C K D患者的心血管病死亡率㊂低钙血症和高钙血症均与C K D患者的死亡率增加有关[23]㊂低钙血症在C K D患者中常见,可能与P T H分泌增加和骨重塑异常相关㊂C K D时患者血清钙浓度的下降是对P T H释放的强力刺激[24],另一方面,高钙血症参与了骨外钙化的发病机制㊂C K D时,由于磷酸盐的潴留㊁骨化三醇浓度降低以及骨对P T H的血钙调节作用的抵抗,总血钙浓度降低㊂P T H的分泌随血清钙浓度呈反向变化㊂持续的低血清钙浓度通过转录后活动直接增加P T H m R N A浓度,并在数日或数周期间刺激甲状旁腺细胞的增生㊂C K D中C a S R数量在肥大的甲状旁腺中可能减少,尤其是在结节性增生区域中[25]㊂C a S R表达的减少可能与甲状旁腺组织增生相关㊂受体数量的改变可导致钙离子对P T H分泌的抑制不充分,因此在正常甚至高钙浓度情况下,P T H的浓度仍处于不恰当的高水平㊂1.4成纤维细胞生长因子23(F G F23) F G F23是一种在血清磷酸盐浓度的控制中起关键作用的循环肽[26],在骨化三醇㊁膳食磷负荷增加㊁P T H和钙作用下由骨细胞和成骨细胞分泌的㊂F G F23的主要功能是通过减少肾脏磷酸盐的重吸收和降低骨化三醇的生成而减少肠道对磷酸盐的吸收,从而维持正常的血清磷酸盐浓度㊂在近端肾小管上皮细胞,F G F23与成纤维细胞生长因子受体(f i b r o b l a s t g r o w t h f a c t o r r e c e p t o r,F G F R)及其辅助受体K l o t h o蛋白结合,引起管腔膜上的协同转运蛋白下调[27],导致尿中磷酸盐重吸收减少和排泄增加㊂F G F23也可抑制近端小管中1α羟化酶表达,从而降低肾脏对骨化三醇的合成[15]㊂因此,F G F23可直接抑制尿磷排泄,并通过下调骨化三醇生成间接抑制肠道磷吸收,从而最终降低血磷浓度㊂C D K时F G F23水平增高,这可能是最早检测到的C K D-M B D生物标志之一,可出现在血清钙㊁磷和P T H水平改变之前㊂F G F23也可抑制甲状旁腺分泌P T H[28],然而对于C K D患者,尽管存在高浓度的F G F23,但仍出现高浓度的P T H,提示甲状旁腺会对升高的F G F23浓度出现相对抵抗,这可能与增生的甲状旁腺中F G F R1和K l o t h o蛋白的表达显著降低相关㊂临床和试验研究证实,F G F23具有引发左心室肥大㊂C K D时F G F23水平与心血管疾病风险和死亡率增加有关㊂K l o t h o蛋白是由骨细胞产生的一种跨膜蛋白,是F G F23受体激活所必需的[19]㊂相关研究提示,可溶性α-K l o t h o与跨膜K l o t h o均可结合F G F23发挥信号传导功能,提示K l o t h o的多效性依赖于F G F23,从而形成F G F23-K l o t h o调节机制,同时K l o t h o蛋白还具有抗血管钙化的效应㊂K l o t h o蛋白的表达在C K D早期即开始下降,并随着G F R的下降进一步降低[29],从而影响F G F23-K l o t h o调节机制对矿物质以及P T H的调节作用,最终导致高磷血症㊁S H P T的发生㊂因此,钙磷稳态异常导致骨骼F G F23增加,K l o t h o表达下降,从而出现S H P T和维生素D缺乏,多种因素共同作用最终患者心血管风险升高㊂F G F23和K l o t h o通过肾㊁骨㊁血管和甲状旁腺间的复杂相互作用和内分泌反馈通路影响矿物质代谢,2018年N a t u r e揭秘F G F23-F G F受体-K l o t h o的晶体结构[30],提示C K D-M B D发病的早期机制为肾脏受损,产生循环因子对脉管系统和骨骼发生影响㊂该早期机制或可成为抑制肾纤维化㊁血管钙化和骨质流失新治疗策略的目标,有助于探索阻断F G F23/α-K l o t h o 信号通路的药物以治疗C K D-M B D㊂2临床特征C K D-M B D患者的临床表现随患者的主要代谢异常和特征性骨病的不同而存在㊂主要表现为肾性骨病,即肾性骨营养不良㊂通常没有症状,可最终出现乏力㊁骨折㊁骨骼和肌肉疼痛以及缺血性坏死㊂肾性骨营养不良具体包括纤维囊性骨炎㊁动力缺失性骨病和骨软化症,纤维囊性骨炎和混合性骨营养不良很大程度上是P T H水平升高的直接后果,而动力缺失性骨病是当前治疗过度抑制甲状旁腺的结果:纤维囊性骨炎以骨转换活性增加和矿化缺陷为特征,可通过骨活检证实,通常无症状,少数可有骨痛,骨折风险增加㊂动力缺失性骨病的特点是破骨活性㊁成骨活性及骨形成率均低下,病因是治疗过度抑制甲状旁腺,患者血清全段P T H浓度维持在低水平,往往伴有血清钙水平升高㊂动力缺失性骨病往往增加骨折和转移性钙化的风险㊂E S R D患者的骨病类型可能存在种族差异㊂黑人似乎更常发生骨质疏松,且更有可能出现高转换性骨病,而白种人具有骨转换率较低的趋势㊂此外,美国黑种人的维生素D结合蛋白具有多态性,会导致循环25羟维生素D水平和维生素D结合蛋白水平低于白种人㊂㊃638㊃‘临床荟萃“2018年10月5日第33卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r5,2018,V o l33,N o.10Copyright©博看网. All Rights Reserved.除了这些形式的肾性骨营养不良,S H P T还与矿物质代谢紊乱有关,主要是高磷血症㊁高钙血症及F G F23浓度升高㊂这种升高会导致早发动脉粥样硬化㊁动脉钙化以及不良心血管结局和死亡风险增加㊂3治疗治疗目标:C K D-M B D的代谢紊乱包括高磷血症㊁甲状旁腺功能亢进和高钙血症,因此治疗的总体目标似乎控制磷和P T H,同时避免治疗造成高钙血症㊂建议透析患者达到以下目标:i P T H(第二代P T H检测)应保持在150~300p g/m l之间;血清磷应保持在3.5~5.5m g/d l(1.13~1.78mm o l/L)之间,纠正后的血清总钙水平应保持在8.4~9.5m g/ d l(2.1~2.37mm o l/L)之间㊂推荐在单次钙和磷测定值出现高度异常时开始治疗,然而,P T H水平升高一般不需要立即治疗,特别是在透析刚开始的时候㊂在处理P T H水平升高之前,应先治疗严重的高磷血症和低钙血症㊂治疗方案主要包括:降磷治疗,应用骨化三醇或维生素D类似物和拟钙剂,对于药物治疗不能纠正的S P H T,可行甲状旁腺切除手术㊂S H P T的治疗最初应以控制高磷血症为重,同时不引起高钙血症,经典的降磷治疗主要是3D原则,初始降磷治疗包括限制磷摄入以及磷结合剂治疗㊂K D O Q I指南和K D I G O指南推荐采取中度的磷酸盐摄入限制,推荐每日磷摄入量900m g,磷酸盐限制针对的食物主要为加工食物和可乐饮料,而不是高生物价值食品(如肉类和蛋类),食品添加剂是重要的饮食磷酸盐来源㊂鼓励患者尽量避免不必要的膳食中磷的摄入(含磷酸盐食品添加剂㊁乳制品㊁某些蔬菜㊁加工食品和可乐饮料等),此外,饮食控磷需加强关注药物含磷问题,含磷药物显著加重磷负荷,每日增加磷多达500~1000m g㊂磷含量最高的4种药物为氨氯地平㊁赖诺普利㊁奥美拉唑㊁双氯芬酸,同时服用平均每日可增加磷负荷高达1060m g㊂如果进行了膳食限磷仍持续存在高磷血症,应采用磷结合剂㊂磷结合剂包括含钙的磷结合剂和不含钙磷结合剂,含钙的磷结合剂包括碳酸钙和醋酸钙,不含钙的磷结合剂主要包括司维拉姆和碳酸镧,两者均能有效降低磷酸盐,K D I G O指南建议不使用含钙的磷结合剂㊂多项研究和m e t a分析表明不含钙的磷结合剂可降低C K D患者的死亡率[31]㊂然而,不含钙的磷结合剂临床试验数据有限,以及这些药物的花费较高且数据有限,因此如果血清钙正常或低钙患者因费用问题无法使用不含钙磷结合剂,则可使用含钙的磷结合剂㊂但是,磷结合剂中的元素钙不应超过1500m g/d㊂磷结合剂随餐服用效果最佳㊂除了上述磷结合剂之外,还有氢氧化亚铁㊁枸橼酸铁㊁烟酰胺㊁坦帕诺(T e n a p a n o r)㊁氢氧化铝和枸橼酸钙,但在临床上尚无广泛应用㊂除了膳食限磷和磷结合剂治疗以外,还确保患者透析充分并达到所推荐的k t/v值㊂标准血液透析(1次4小时,每周3次)清除磷酸盐的能力有限,每次标准透析平均清除900m g的磷酸盐,增加血液透析频率或延长透析时间可增加磷酸盐清除量,可显著降低血磷水平㊂如果在高磷血症和低钙血症得到最佳治疗后P T H水平依然在300p g/m l以上,则需要进一步治疗甲状旁腺功能亢进,应选择骨化三醇或西那卡塞,具体选择骨化三醇还是西那卡塞取决于钙磷水平,如果钙磷水平接近目标水平的上限时,磷>5.5 m g/d l(1.78mm o l/L)或者磷<5.5m g/d l(1.78 mm o l/L)但钙>9.5m g/d l(2.37mm o l/L),建议选用西那卡塞,但需要注意的是在血清钙<8.4m g/d l (2.1mm o l/L)时不应使用西那卡塞;如果钙水平接近或低于正常下限而磷水平正常时,磷<5.5m g/d l (1.78mm o l/L),钙<9.5m g/d l(2.37mm o l/L),建议采用骨化三醇或合成维生素D类似物㊂但是,由于骨化三醇和维生素D类似物会升高血清钙磷水平,因此,我们推荐不要在血清钙>9.5m g/d l(> 2.37mm o l/L);血清磷>5.5m g/d l(1.78mm o l/l)或者钙磷乘积>55m g2/d l2时使用这些药物㊂但是,尚无证据表明应采用静脉给药还是口服给药,以及是应用骨化三醇还是合成类似物,需要考虑费用和患者的依从性㊂应用上述药物后需根据P T H水平进行剂量调整,以便达到目标值:若初始治疗后P T H下降不充分,血清磷<5.5m g/d l(1.78mm o l/L)且血清钙< 9.5m g/d l(2.37mm o l/L),建议对已在使用西那卡塞的患者加用骨化三醇或合成维生素D类似物㊂若初始治疗后P T H下降不充分且血清钙>8.4m g/d l (2.1mm o l/L),则建议对已在使用骨化三醇或合成维生素D类似物的患者加用西那卡塞㊂要实现上述目标,就必须在磷结合剂㊁拟钙剂和骨化三醇/合成维生素D类似物中寻求复杂的平衡㊂而且,虽然制订了这些目标值,但晚期肾病患者的最佳血浆P T H水平尚不明确,但是避免P T H水平过高或过低可能有助于预防纤维囊性骨病和动力缺失性骨病㊂C K D5D期合并药物治疗无效的S H P T患者可行甲状旁腺切除术㊂手术方式主要有三种:甲状旁腺全切除+自体移植术(P T X+A T)㊁甲状旁腺次全㊃738㊃‘临床荟萃“2018年10月5日第33卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r5,2018,V o l33,N o.10Copyright©博看网. All Rights Reserved.切除术(s P T X)和甲状旁腺全切除术(t P T X)㊂C K D-M B D是一复杂的临床病理生理学过程,有多种因素协同参与,尽管对其发生机制取得了一定的进展,但仍诸多问题有待于解决,因此,需要进一步的试验数据和临床研究㊂参考文献:[1] Z h a n g L,W a n g F,W a n g L,e t a l.P r e v a l e n c e o f c h r o n i c k i d n e yd i se a s e i nC h i n a:ac r o s s-s e c t i o n a l s u r v e y[J].L a n c e t,2012,379(9818):815-822.[2] M o e S,D r u e k e T,C u n n i n g h a m J,e t a l.D e f i n i t i o n,e v a l u a t i o n,a n d c l a s s if i c a t i o n o f r e n a l o s t e o d y s t r o p h y:ap o s i t i o ns t a t e m e n tf r o m K i d n e y D i s e a s e:I m p r o v i n g G l o b a lO u t c o m e s(K D I G O)[J].K i d n e y I n t,2006,69(11):1945-1953.[3] Z o c c a l iC,R u g g e n e n t iP,P e r n a A,e ta l.P h o s p h a t e m a yp r o m o t eC K D p r o g r e s s i o na n da t t e n u a t er e n o p r o t e c t i v ee f f e c t o fA C E i n h i b i t i o n[J].JA mS o cN e p h r o l,2011,22(10):1923-1930.[4] T e n t o r i F,B l a y n e y M J,A l b e r t J M,e t a l.M o r t a l i t y r i s kf o rd i a l y s i s p a t ie n t s w i t h d if f e r e n t l e v e l s o f s e r u m c a l c i u m,p h o s p h o r u s,a n d P T H:t h e D i a l y s i s O u t c o m e sa n d P r a c t i c eP a t t e r n s S t u d y(D O P P S)[J].A mJK i d n e y D i s,2008,52(3): 519-530.[5] A d e n e y K L,S i s c o v i c kD S,I xJ H,e t a l.A s s o c i a t i o no f s e r u mp h o s p h a t ew i t hv a s c u l a r a n dv a l v u l a r c a l c i f i c a t i o n i n m o d e r a t eC K D[J].JA mS o cN e p h r o l,2009,20(2):381-387.[6] C u n n i n g h a m J,L o c a t e l l i F,R o d r i g u e z M.S e c o n d a r yh y p e r p a r a t h y r o i d i s m:p a t h o g e n i s,d i s e a s e p r o g r e s s i o n a n dt h e r a p e u t i c o p t i o n s[J].C l i n JA m S o cN e p h r o l,2011,6(4): 913-921.[7] L e v i n A,B a k r i s G L,M o l i t c h M,e t a l.P r e v a l e n c e o fa b n o r m a l s e r u mv i t a m i nD,P T H,c a l c i u m,a n d p h o s p h o r u s i np a t i e n t sw i t hc h r o n i ck i d n e y d i s e a s e:r e s u l t so f t h es y u d y t oe v a l u a t e e a r l y k i d n e y d i s e a s e[J].K i d n e y I n t,2007,71(1):31-38.[8] M a r t i nK J,G o n z a l e zE A.M e t a b o l i cb o n ed i s e a s ei nc h r o n i ck i d n e y d i s e a s e[J].JA mS o cN e p h r o l,2007,18(3):875-885.[9] N a t i o n a l K i d n e y F o u n d a t i o n.K/D O Q I c l i n i c a l p r a c t i c eg u i d e l i n e s f o r c h r o n i c k i d n e y d i s e a s e:e v a l u a t i o n,c l a s s f i c a t i o n,a n d s t r a t i f i c a t i o n[J].A mJK i d n e y D i s,2002,39(2s u p p l1):S1-226.[10] H r u s k a K A,T e i t e l b a u m S L.R e n a lo s t e o d y s t r o p h y[J].NE n g l JM e d,1995,333(3):166-174.[11] L l a c hF.S e c o n d a r y h y p e r p a r a t h y r o i d s mi nr e n a l f a i l u r e:t h et r a d e-o f f h y p o t h e s i s r e v i s i t e d[J].A mJK i d n e y D i s e a s e,1995, 25(5):663-669.[12]S l i v e r J,L e v i R.C e l l u l a r a n d m o l e c u l a r m e c h a n i s m o fs e c o n d a r y h y p e r p a r a t h y r i o d i s m[J].C l i n N e p h r o l,2005,63(2):119-126.[13] N a v e n-M a n y T,R a h a m i m o vR,L i v i n N,e ta l.P a r a t h y r i o dc e l l p r o l i f e r a t i o n i nn o r m a l a n dc h r o n i c r e n a l f a i l u r e r a t s.T h ee f f e c t so fc a l c i u m,p h o s p h a t e,a n d v i t a m i n D[J].J C l i nI n v e s t,1995,96(4):1786-1794.[14] W e t m o r e J B,l i uS,K r e b i l lR,e t a l.E f f e c t s o f c i n a c a l c e t a n dc o n c u r r e n t l o wd o se v i t a m i nDo nF G F23l e v e l s i nE S R D[J].C l i nJA mS o cN e p h r o l,2010,5(1):110-116.[15] G u i t i e r r e zO,I s a k o v a T,R h e e E,e ta l.F i b r o b l a s t g r o w t hf a c t o r-23m i t ig a t e sh y p e r p h o s p h a t e mi a b u t a c c e n t u a t e sc a l c i t r i o ldef i c i e n c y i nc h r o n i ck i d n e y d i s e a s e[J].J A m S o cN e p r o l,2005,16(7):2205-2015.[16] B i d o f f M J,R a d e r D J,R i e i l l y M P,e ta l.R e l a t i o n s h i p o fe s t i m a t e dG F Ra n dc o r o n a r y a r t e r y c a l c if i c a t i o ni nt h eC R I C(c h r o n i cR e n a l I n s u f f i c i e n c y C o h o r t)s t u d y[J].A mJK i d e n yD i s,2011,58(4):519-526.[17]S a i t o H,K u s a n o K,K i n o s a k i M,e ta l.H u m a nf i b r o b l a s tg r o w t h f a c t o r23m u t a n t s s u p p r e s sN a+d e p e n d e n t p h o s p h a t ec o-t r a n s p o r t a c t i v i t y a n d1a l p h a,25-h yd r o x y v i t a m i n D3p r o d u c t i o n[J].JB i o l C h e m,2003,278(4):2206-2211. 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慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常最新版【共25张PPT】
CKD-MBD表现
• 3.血管或其他软组织钙化。 • 内膜钙化是动脉粥样硬化的表现之一，
钙化位于粥样斑块内，可使管腔狭窄、 血流减少、阻塞血管，导致组织缺血、 坏死。 • 中层钙化：发生在动脉中膜，常见于糖 尿病、终末期肾病患者。
诊断要点
SHPT实验室检查
➢ 血清总钙及游离钙通常降低或正常 ➢ 血清磷水平升高
慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常最新版
CKD-MBD概念
• 2005年“肾脏疾病：改善全球预后”专家委员会提出 “慢性肾脏病时的矿物质和骨代谢异常”（CKD-MBD ），全身性疾病，具有下列一个或一个以上表现： 1.钙、磷、甲状旁腺素或维生素D代谢异常；2.骨转化 、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；3.
控制PTH水平
• 控制血磷、调整血钙基础上应用活性维生素D; • 1.活性维生素D可在mRNA水平抑制PTH分泌;
• 2.通过增加甲状旁腺细胞内钙离子浓度抑制甲状旁腺细胞的增生；
• 3.促进肠道钙吸收增加血清钙水平，间接抑制甲状旁腺分泌
PTH.
– 最好夜间睡眠前肠道钙负荷最低时服药，高钙血症发生率低 而同样能达到抑制甲状旁腺分泌PTH的作用。
1. 饮食控制 磷的摄入：800-1000mg/天
2.使用磷结合剂 ：碳酸钙（含钙40%）
➢
醋酸钙（含钙25%）
高钙血症或合并严重血管钙化或其他软组织钙化的患 者：使用不含钙结合剂
3.充分透析
维持血钙在正常水平的低限 低血钙
血钙<且PTH高于靶目标 有低钙临床表现者 口服碳酸钙或活性 VitD治疗。 高钙血症 减少或停用钙剂或VitD 使用低钙透析液（mmol/L）。
慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)的诊断、评估、预防和治疗
KDIGO临床实践指南慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）的诊断、评估、预防和治疗执行概要3.1CKD-MBD的诊断：生化指标异常3.1.1对于成人患者，推荐从CKD3期开始监测血清钙、磷、PTH及碱性磷酸酶活性的水平（1C）。
对于儿童患者，建议从CKD2期开始以上监测（2D）。
3.1.2对于CKD3-5D期患者，根据生化指标异常及其严重程度与CKD进展速度来决定监测血清钙、磷及PTH水平的频率是合理方案（证据未分级）。
合理的监测间隔时间包括：�CKD3期：每隔6-12个月检查血清钙、磷水平；根据PTH基线水平和CKD进展情况决定PTH的检查间隔时间。
�CKD4期：每隔3-6个月检查血清钙、磷水平；每隔6-12个月检查PTH水平。
�CKD5期及5D期：每隔1-3个月检查血清钙、磷水平；每隔3-6个月检查PTH水平。
�CKD4-5D期：每隔12个月检查碱性磷酸酶活性；如PTH水平升高，则可增大检测频率。
对于接受针对CKD-MBD治疗或已经出现血清生化检查异常的CKD患者，可以合理地增加检测频率，从而监测病情变化趋势、疗效以及药物副作用（证据未分级）。
3.1.3对于CKD3-5D期患者，建议检测25(OH)D(骨化二醇)的水平，并根据基线水平和治疗干预措施决定重复检查的频率（2C）。
建议采用针对普通人群的方法纠正维生素D缺乏和不足，（2C）。
3.1.4对于CKD3-5D期患者，推荐根据生化指标的变化趋势以及对CKD-MBD相关评估结果的综合考虑而非单词实验室检测结果来制定治疗决策（1C）。
3.1.5对于CKD3-5D期患者，建议分别对血清钙、磷测定结果进行独立分析，以共同指导临床实践。
不建议使用钙-磷乘积（Ca×P）（2D）。
3.1.6在CKD3-5D期患者的实验室检查报告中，推荐临床实验室向临床医师提供关于实际使用的检测方法的信息，并报告在操作规范、样本来源（血浆或血清）以及样本处理细节等方面的任何变更，以促进临床医师对生化检查结果做出合理的解读（1B）。
慢性肾衰竭(慢性肾脏病)诊疗指南(内容清晰)
慢性肾衰竭(慢性肾脏病)诊疗指南(内容清晰)慢性肾衰竭（CRF）是一种由慢性肾脏病引起的综合征，包括肾小球滤过率（GFR）下降、代谢紊乱和临床症状。
它可分为四个阶段，即肾功能代偿期、肾功能失代偿期、肾功能衰竭期和尿毒症期。
CRF的病因包括原发性和继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变、肾血管病变和遗传性肾病。
在发达国家，糖尿病肾病和高血压肾小动脉硬化是CRF的主要病因，而在发展中国家，这两种疾病位居原发性肾小球肾炎之后。
老年CRF的病因中，双侧肾动脉狭窄或闭塞所引起的“缺血性肾病”占有较重要的地位。
附录中的慢性肾脏病（CKD）分期方法是由晚近XXX专家组提出的。
CKD和CRF的含义有相当大的重叠，但CKD的范围更广，而CRF主要代表CKD患者中的GFR下降的那一部分群体。
肾功能代偿期、肾功能失代偿期、肾功能衰竭期和尿毒症期是CRF的四个阶段。
根据表48-1，这些阶段可以根据肌酐清除率和血肌酐水平来分期。
肌酐分子量为113，血肌酐的单位互换系数为0.0113或88.5.CRF的症状和体征取决于疾病的阶段和病因。
在早期阶段，可能没有任何症状。
但随着疾病的进展，患者可能会出现疲劳、贫血、食欲不振、恶心呕吐、水肿、高血压等症状。
在晚期阶段，尿毒症可能导致神经系统、心血管系统和其他系统的症状和并发症。
因此，早期诊断和治疗非常重要。
当肾功能急速恶化未能反映出急性肾衰演变的特点时，称其为“慢性肾衰急性加重”(acute n of CRF)。
治疗方案与原则】一、延缓或逆转早中期慢性肾衰进展的对策：为了防止CRF的发生，需要对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患（如糖尿病、高血压病等）进行及时有效的治疗，这被称为初级预防（primary n）。
对于轻、中度CRF，需要及时进行治疗，以延缓、停止或逆转CRF的进展，防止尿毒症的发生，这被称为二级预防（secondary n）。
二级预防的基本对策包括：1.坚持病因治疗：如对高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等坚持长期合理治疗。
CKD-MBD诊治指导解读
显著高磷血 症需高剂量 磷结合剂治
疗者
CKD 5D 期患者
等待肾移植 患者
整理课件
9
心血管钙化检测方法
对于 CKD 3-5D期患者，可采用侧位腹部X光片检测是否存在 血管钙化，并使用超声心动图检测是否存在心脏瓣膜钙化，有 条件的情况下可采用电子束CT及多层螺旋CT评估心血管钙化 情况。
+ 实验室生化指标
– 血清钙、磷、甲状旁腺激素、碱性磷酸酶活性、25羟维生素 D[25(OH)D]等
+ 骨骼的异常
+ 对血管或其他软组织钙化的评估等
整理课件
5
CKD分期 血磷
CKD 1-2期
6-12月
血钙
6-12月
CKD 3期 6-12月 6-12月
CKD 4期 3-6月 3-6月
CKD 5期 1-3月 1-3月
11
CKD-MBD的预防和治疗
CKDMBD 预防和
治疗
降低高血磷，维持正常血钙 控制继发性甲旁亢 预防和治疗血管钙化
12
诊治指导对血磷水平的建议
CKD 3-5期：建议血磷维持在正常范围，即 （0.87~1.45mmol/L）
CKD 5D期：建议降低升高的血磷水平，维持血磷在 1.13-1.78mmol/L
根据基线水平和 治疗干预措施决 定。
根据基线水平和 治疗干预措施决 定。
随
CKD 进展， 各指 标监 测频 率逐 渐增 加
说明：CKD 5期含CKD 5D期；CKD1-5T期参照CKD1-5期。
整理课件
6
+ 对于 CKD 3-5D 期患者，推荐根据生化指标的变化趋势以及对 CKDMBD 相关评估结果综合考虑而非单个实验室检测结果来制定治疗决 策。
慢性肾脏病-矿物质和骨异常
治疗4---盐酸司维拉姆
• 安全性：
– 较高，常规剂量无致癌、致畸和诱发突变不良反应
• 缺点：
– 使用剂量大、价格高，影响用药依从性； – 主要作用部位pH值较低，影响结合磷酸盐作用潜能； – 相当于常规60-140倍剂量时影响脂溶性维生素吸收，
引起贫血、局部出血及骨骼发育异常 ； – 轻度降低血碳酸氢盐浓度，可能导致骨骼中的钙磷进
3.1 CKD-MBD的诊断：生化指标异常
合理的监测间隔时间包括： • CKD 3 期：每隔6-12 个月检查血清钙、磷水平；根据PTH
基线水平和CKD 进展情况决定PTH 的检查间隔时间。 • CKD 4 期：每隔3-6 个月检查血清钙、磷水平；每隔6-12
个月检查PTH 水平。 • CKD 5 期及5D 期： 每隔1-3 个月检查血清钙、磷水平；
每隔3-6 个月检查PTH 水平。 • CKD 4-5D 期： 每隔12 个月检查碱性磷酸酶活性；如PTH
水平升高，则可增大检测频率。 • 对于接受针对CKD-MBD 治疗或已经出现血清生化检查异常
的CKD 患者，可以合理地增加检测频率，从而监测病情变 化趋势、疗效以及药物副作用（证据未分级）
3.1 CKD-MBD的诊断：生化指标异常
– 胃肠道内具高度亲水性，水合后膨胀成为数倍于原体 积的凝胶；
– 由于其颗粒直径较大（平均45mm），在胃肠道盐酸司维拉姆
• 作用部位与条件：
– 在体内与磷的结合主要发生在胃及近端小肠； – 磷结合率是2.5-2.7mmol/g，pH值为6-8时作用最强。
Swearingen R, J Pharm Biomed Anal, 2019
2011
Definition of CKD-MBD
慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导PPT课件
针对我国现状，提供专家指导意见
• 1：CKD-MBD与中国情况 • 2：CKD-MBD的诊断 • 3：CKD-MBD的治疗
检测频率
• 对于CKD 3期-5D患者血清钙、磷和PTH的监测频率的决
定，可以根据以下决定
– 检C测KD的分异期常、严重性；CKDK进DIG展O的速度
血清钙、磷的检测频率比较
骨活检指征包括：
•不明原因的骨折 •持续性骨痛 •不明原因的高钙血症 •不明原因的低磷血症 •可能的铝中毒 •使用双磷酸盐治疗CKD-MBD
不建议常规行BMD检查
•检测血清iPTH和碱性磷酸酶，其指标的显著升高或降低可以预测可 能的骨转化类型 •对于CKD3-5期患者，有条件的情况下可检测骨源性胶原代谢转换标 记物，来评估骨病的严重程度
解读
慢性肾脏病 矿物质与骨异常
诊治指导
CKD-MBD指南发展史
CSN/加拿大
JSDT/日本
2003
2006
2006
2008
2009
KDOQI/美国
CARI/澳大利亚
KDIGO/全球
作为CKD-MBD指南的里程碑，KDOQI和KDIGO至今仍被最广泛使用; 然而，各国制定临床指导意见时，仍应充分考虑到当地特殊的情况1。
1. Manns BJ, Hodsman A, Zimmerman DL,et al. Am J Kidney Dis. 2010 May;55(5):800-12.
内容概要
• 1：CKD-MBD与中国情况 • 2：CKD-MBD的诊断 • 3：CKD-MBD的治疗
中华肾脏病学会——2013年CKD-MBD诊治指导
CT仍然是钙化检测金标准
MV = 二尖瓣 RCA = 右冠状动脉 LAD = 左前降支
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除了在普通人群中应用ＤＸＡ诊断骨质疏松 症标准里适用的Ｔ值外，另外一种ＢＭＤ的分析方 法为比较同年龄、同性别的人群的ＢＭＤ值，即Ｚ 值。ｚ值＝（测定值一同龄人ＢＭＤ均值）／Ｍ龄人 ＢＭＤ标准差。ｚ值被证实适用于一些并没有正 常参考值的人群，如儿童和ＣＫＤ患者ｉ３４５埘”。
２０１
１年希腊骨质疏松诊治指南指出：ＢＭＤ的
表９亚洲人骨质疏松自我筛查工具（ＯＳＴＡ） 结果判定标准
风 险级别 ＯＳＴＡ指数
＞一ｌ —ｌ～一４
＜一４
低 中 高
ＯＳＴＡ指数＝［体质量（ｋｇ）一年龄（岁）］×０．２ ２．ＷＨＯ骨折风险预测简易工具（ＦＲＡＸ）：根
可以更好地预测骨折降低的风险”６“３６“。
据ＷＨＯ推荐的骨折风险预测简易工具（ＦＲＡＸ）
型胶原交联Ｃ．末端肽（Ｓ．ＣＴＸ）、尿吡啶啉（Ｐｙｒ）、
尿脱氧吡啶啉（Ｄ—Ｐｙｒ）、尿Ｉ型胶原交联Ｃ．末端 肽（Ｕ．ＣＴＸ）、尿Ｉ型胶原交联Ｎ一末端肽（Ｕ—ＮＴＸ）。 在以上诸多指标中，国际骨质疏松基金会（ＩＯＦ）推 荐Ｉ型胶原Ｎ一端前肽（ＰＩＮＰ）和血清Ｉ型胶原交 联Ｃ一末端肽（Ｓ．ＣＴＸ）是敏感性相对较好的两个 骨转换生化标志物。 肾功能下降将导致ＯＣ及其他通过肾脏排泄 和（或）代谢的标志物（Ｐｙｒ交联物的解释ｐ５”。 部分研究提示骨转化标志物在起始治疗后 ３～６个月即有明显变化，并建议治疗后３个月复
查骨吸收标志物，治疗后６个月复查骨形成标志 物”５８。３５９１。但在采用锶盐治疗的患者中，骨标志物 的改变并不明显，因此骨标志物是否可以用来作 为锶盐疗效的监测指标并不明确。 与监测ＢＭＤ相比，监测治疗后骨转化标志物
＿——
１．亚洲人骨质疏松自我筛查工具（ＯＳＴＡ）： 此工具基于亚洲８个国家和地区绝经后妇女的 研究，从１１个骨质疏松风险因素中得出敏感度和特 异度最好的２项简易指标，即年龄和体质量１３６３１。 ＯＳＴＡ结果判定标准见表９。
于判断是否合并骨折。单纯普通的ｘ线检查，对
早期诊断骨质疏松症意义不大。
３．磁共振：高分辨率磁共振（ＨＲＭＲＩ）主要 用于诊断骨质疏松骨折”５４。３５６１。ＭＲＩ对人体无创 伤，是一项具有前景的检查方式。但目前 ＨＲＭＲＩ检查的图像分析过程、参数阈值尚未统 一，且尚无研究证实ＨＲＭＲＩ可以预测骨质疏松 患者未来发生骨折的风险。 ４．骨标志物：骨转换生化标志物，简称骨标志 物，分为骨形成标志物和骨吸收标志物，前者代 表成骨细胞活动及骨形成时的代谢产物，后者代 表破骨细胞活动及骨吸收时的代谢产物。骨标
梁的动态变化１３５”。
因目前缺乏较为理想的骨强度直接测量或 评估方法，临床上采用ＢＭＤ测量作为诊断骨质 疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程 以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。ＢＭＤ 指单位体积（体积密度）或是单位面积（面积密 度）的骨量。常用测定方法包括双能ｘ线吸收测 定法（ＤＸＡ）、外周双能ｘ线吸收测定法（ｐＤＸＡ）、 定量计算机断层照相术（ＱＣＴ）。其中ＤＸＡ测量 值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的 金标准。 ＢＭＤ通常用Ｔ—Ｓｃｏｒｅ（Ｔ值）表示，Ｔ值＝（测定 值．骨峰值）／正常成人ＢＭＤ标准差。ＢＭＤ值低于 同性别、同种族正常成人的骨峰值不足１个标准 差属正常（Ｔ≥一１．０）；降低１～２．５个标准差之间 为骨量减少（一２．５＜Ｔ＜一１．０）；降低程度≥２．５个
标准差为骨质疏松（Ｔ≤一２．５）。
目前尚无评估重复测定ＢＭＤ对降低骨折风 险直接作用的随机对照研究ｍ４“。 一项对骨质疏松治疗反应评价的研究提示， 治疗后ＢＭＤ的改变是缓慢且轻微的，因此并不 主张初始治疗的１２个月内就复查ＢＭＤ。该文提 出１８～２４个月复查ＢＭＤ是比较合适的ｐ５…。 对于在接受药物治疗的患者，２０１０年加拿大 骨质疏松实践指南”删建议对于骨质疏松中危人 群，起始复查ＢＭＤ可在治疗后１至３年进行。如 果治疗有效，患者ＢＭＤ值升高或者维持稳定，则 复查的间隔可以再延长。对于骨折的低危人群 或者是那些没有可能导致骨量快速丢失的人群 来说，建议间隔５～１０年测定ＢＭＤ即可”５”。
在ＣＫＤ ３～５期患者会导致异位钙化的风险增
经过逐渐扩展，目前也适用于成年男性。但
ＷＨＯ的骨质疏松症定义未涉及ＣＫＤ患者。
２００９年ＫＤＩＧＯ指南”８Ｉ指出，骨质疏松症的定
义对于ＣＫＤ ｌ～３期成年人是适用的。对于３期 以后的ＣＫＤ患者。ＢＭＤ低者应该被称为“ＣＫＤ— ＭＢＤ伴低ＢＭＤ”。
我国上海的调查结果表明，６０岁以上的老年 患者中骨质疏松的发生率，男性为１４．６％，女性 为６１．８％，女性远远高于男性，其中女性骨折的 发生率为１９．６％。目前我国还缺乏ＣＫＤ合并骨
血钙、磷、碱性磷酸酶值在正常范围。合并ＣＫＤ 的骨质疏松症患者还需检查２５（ＯＨ）Ｄ３、甲状旁 腺素等。 目前缺乏ＣＫＤ骨质疏松患者血清钙、磷、 ｉＰＴＨ、ＡＬＰ监测相关的文献，监测频率建议参照 ＣＫＤ ３期的要求。２０１０年在加拿大骨质疏松实 践指南建议血清２５（ＯＨ）Ｄ，在足量补充后３—４
个月复查”“。
万方数据
・４０・
可计算１０年发生髋部骨折和任何重要的骨质疏 松性骨折发生概率［３６４－３６５Ｉ。
登陆网站：ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ。ｓｈｅｆ．ａｃ．ｕｋ／ＦＲＡＸ／，在右
质。
２．合理运动：适当的户外锻炼及增加日照有 助于骨质健康及骨折后的康复治疗。 ３．避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢药物。 ４．骨折高风险患者要防止跌倒，慎用增加跌 倒危险的药物，及时控制容易跌倒的疾病。 ５．加强自身和环境的保护措施（包括使用各 种关节保护器等）。
据。美国骨质疏松基金会（ＮＯＦ）指出，ｐＤＸＡ并
１．定量超声骨测量：定量超声骨测量（Ｑｕｓ） 目前最常见的测量部位为跟骨，其他测量部位包 括胫骨和指骨等。Ｑｕｓ的操作简单易行，无辐射 损伤，适合于孕妇及儿童，重复精度较高，且用时 短、价格便宜，便于移动普查。Ｑｕｓ的缺点为只 能测量皮质骨，不能测量松质骨，且目前尚无统 一的诊断标准。 ２．ｘ线摄片法：Ｘ线摄片可观察不同部位骨 骼的密度、形状、骨小梁数量及分布，但主要是医 生根据ｘ线片的感光强度主观判断是否存在骨 质疏松，检查受人为因素和曝光条件等影响较
质疏松的流行病学调查数据。但１９８８—１９９４年，
第３次美国国家健康与营养调查对１３ ８３１名２０ 岁以上的成年人测定ＢＭＤ和血清肌酐（采用 Ｃｏｃｋｃｒｏｆｔ．Ｇａｕｌｔ公式）的研究发现，２３％ＣＫＤ ３—４ 期的成年女性患者合并有ＢＭＤ下降。与肾功能 正常的人群相比，ＣＫＤ人群中低ＢＭＤ者的比例 明显增高１７”。
第四章慢性肾脏病患者骨质疏松治疗
第一节慢性肾脏病患者骨质
疏松概述
肾脏是人体最重要的矿物质调节器官，ＣＫＤ 由于多种因素，如蛋白等营养物质丢失、皮质类 固醇药物的使用、活性维生素Ｄ产生不足、继发 性甲状旁腺功能亢进等，会造成明显的矿物质代 谢紊乱，从而引起骨代谢异常，包括骨结构和骨 生长异常。ＣＫＤ患者肾功能分期不同，对矿物质 代谢的影响也有很大差异。在ＣＫＤ １～２期的患 者，肾脏对矿物质的调节能力接近正常，此时患 者的骨代谢异常更多是由于药物使用（如糖皮质 激素）或患者年龄、原发病（如类风湿性关节炎） 等造成的；ＣＫＤ ３—５期患者肾脏调节矿物质的 能力下降，因此普遍存在骨代谢异常。 骨质疏松是ＣＫＤ的并发症之一。此外，糖尿 病、高血压、动脉粥样硬化等疾病造成ＣＫＤ患者 人数逐年增多。这些患者更是骨质疏松的高危人 群。骨质疏松会导致患者出现骨骼或关节疼痛， 骨折风险增加，病残率和死亡率的增加。因此早 期发现、积极防治骨质疏松，及时预测骨折风险 并采取规范的防治措施非常重要。同时需要注 意，在治疗患者的骨质疏松时，如果不加监测，长 程使用活性维生素Ｄ及其类似物及钙片等药物，
不适合作为治疗后监Ｏｎ．０ ＢＭＤ改变的手段。 ＱＣＴ目前的常规测量部位为腰椎椎体，外周 的ＱＣＴ（ｐＱＣＴ）可以测量前臂或者胫骨。ＱＣＴ可以 分别评估皮质骨和松质骨的ＢＭＤ，观测骨矿变化， 对反映骨丢失和治疗反应更为敏感。缺点是放 射量大，测量受椎体脂肪影响，测得的ＢＭＤ值比 实际要低，且与ＤＸＡ或者ｐＤＸＡ相比，ＱＣＴ及ｐＱＣＴ 意味着更多的放射线接触，目前尚没有ＱＣＴ对骨 质疏松症的统一诊断标准，故未被广泛使用。 不管是ＤＸＡ还是ＱＣＴ，都不足以区分骨小梁 等细微结构，且不能评估骨的矿化程度，而高分 辨率磁共振（ＨＲＭＲＩ）可以对骨质进行“虚拟活 检”，并有足够高的分辨率去监测不同时期骨小
第二节
骨质疏松的诊断和评估
骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破 坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身 性骨病（世界卫生组织，ＷＨＯ，１９９４）。严格地 说，这个定义仅仅适用于绝经后的白人女性，后
＝、骨密度测量
建议对于ＣＫＤ １—２期的患者同时测定腰椎
万方数据
及髋关节骨密度，并定期复查。 依据
一、生化指标 生化指标的建议监测频率：
１．每隔６一１２个月检查血清钙、磷、碱性磷
酸酶水平；
２．根据ｉｆｒｒＨ基线水平和ＣＫＤ进展情况决定 ｉＰＴＨ的检查问隔时间： ３．有条件的情况下建议检测２５（ＯＨ）Ｄ，的水 平。并根据基线水平和治疗干预措施决定重复检
测的频率。 依据 原发性骨质疏松症及ＣＫＤ １～３期患者通常
大，且只有当骨量丢失至少达３０％一５０％时，ｘ线
才能看到脱钙现象。ＷＨＯ对其评价为“对骨质
万方数据
・３９・
疏松诊断无特异性，只能确定骨量减少”。目前 Ｘ线摄片法在骨质疏松症中的诊断价值，主要在
５．骨活检：骨活检是诊断骨转运状态的金 标准，但作为一项有创的检查，骨活检极少被用 于骨质疏松症的诊断，在诸多骨质疏松门诊记录 中，仅有０．００３％的患者接受这项操作ｐ６２Ｉ。
加、加重低转化骨病。因此需要根据患者的‘肾功 能及骨病情况制定个体化的治疗方案，监测治疗 效果，定期评估疗效，及时调整方案，避免医源性
的矫枉过正。
防治ＣＫＤ患者骨质疏松，除了合理膳食、适 度运动、增加日光照射、纠正不良习惯（如酗酒、 长期大量饮用含咖啡因的饮料）、补充钙片外，药