医院危险药品警示管理制度课件PPT模板(推荐)
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高警示药品管理培训PPT
06
高警示药品管理案例分析
案例一：某医院高警示药品管理实践
1. 药品分类与标识
该医院对高警示药品进行了严格 分类，并使用醒目的警示标识， 以提醒医务人员注意。
2. 储存条件
为确保药品质量，高警示药品均 储存在符合规定的环境中，如温 度、湿度等。
4. 定期检查
医院定期对高警示药品进行检查 ，确保药品质量。
高警示药品应当存放在专用存 储设备中，并与其他药品分开
存放，以避免混淆和误用。
定期检查
定期对存储设备进行检查和维护， 确保药品存储的安全性和稳定性。
严格温度控制
对于需要特殊温度条件的高警示药 品，应当严格控制储存温度，并做 好记录。
药品使用制度
医生处方
高警示药品应当凭医生处方使用 ，医生应当根据患者的病情和药
黄色级别的高警示药品再次之，代表 该药品具有一定的用药风险，需要关 注和管理。
高警示药品的管理意义
高警示药品的管理意义在于保障患者用药安全，降低因用药不当造成的风险和损害 。
高警示药品的管理还需要提高医务人员对高警示药品的认识和重视程度，加强高警 示药品的合理使用和规范管理。
通过建立完善的高警示药品管理制度和技术规范，可以有效地减少因高警示药品使 用不当造成的医疗事故和纠纷，提高医疗质量和安全水平。
4. 库存管理
药店对高警示药品库存进行定期检查，确 保药品质量。
案例三
2. 家庭药箱管理
服务中心鼓励居民对家庭药箱进行整理， 清除过期、变质药品，确保药箱安全。
A 1. 宣传教育
该社区卫生服务中心定期开展高警 示药品宣传教育活动，提高居民对
高警示药品的认识。
B
C
D
4. 与医院联动
高警示药品管理 ppt课件
8
高渗葡萄糖≥20%
9
透析液，腹膜透析和血液透析
10
硬膜外或鞘内给药药物
11
口服降糖药
18 19 20
21 PPT课件22
神经肌肉阻滞剂 (琥珀酰胆碱)
胃肠外营养制剂（TPN）
静脉用造影剂
100mL 或更大体积的灭菌注射用水（供 注射、吸入或冲洗用）
高浓度氯化钠注射液＞ 0.9%
8
ISMP特殊高警示药品目录
PPT课件
4
高警示药品概念
ISMP高警示药品概念
2001年，ISMP就高警示 药品给出了明确的定义： 高警示药品（High-alert medications ）是指如若 使用不当会对患者造成严 重伤害或死亡的药物。
我国高警示药品概念
（1）高警示药品是指药理 作用显著且迅速的、危害人 体的药品。
（2）高警示药品即药物本 身毒性大、不良反应严重， 或因使用不当极易发生严重 后果甚至危及生命的药品。
1 阿片酊
2 阿托品注射液（规格5mg/ml）
3 高锰酸钾外用制剂
4 加压素，静脉注射或骨内
5 甲氨蝶呤（口服，非肿瘤用途）
6 硫酸镁注射液
7 浓氯化钾注射液
8 凝血酶冻干粉
9 肾上腺素，皮下注射
10 缩宫素，静脉注射
11 硝普钠注射液
12 依前列醇，静脉注射
13 异丙嗪，静脉注射
14 注射用三氧化二砷
编号
12 种特别强调的高警示药品
1 皮下注射用肾上腺素
2 静脉用依前列醇
3 中性胰岛素500U/mL
4 硫酸镁注射液
5 甲氨蝶呤（口服，非肿瘤用途）
6 阿片酊
7 缩宫素注射液
医疗机构高警示药品风险管理规范ppt课件
定期对高警示药品风险管理体系进行审核，发现问题及时纠 正。
根据审核结果进行改进
根据审核结果，针对存在的不足和问题进行改进，如完善管 理制度、优化操作流程等。
06
高警示药品风险研究中需注 意的问题
重视风险研究的前瞻性
及时关注国内外相关研究进展，针对高警示药品风险进行前 瞻性研究。
针对新发药品风险，应基于药品特性、临床使用情况等，进 行风险预警和防范措施制定。
风险控制的监测与评估
要点一
建立风险监测和报告 制度
医疗机构应当建立高警示药品风险监 测和报告制度，及时发现和处理药品 风险问题。
要点二
定期进行风险评估
医疗机构应当定期对高警示药品进行 风险评估，分析药品风险因素对医疗 质量和患者安全的影响，采取相应的 措施降低药品风险。
要点三
加强风险沟通与协作
医疗机构应当加强内部和外部的风险 沟通与协作，及时反馈和处理存在的 药品风险问题。同时，还应当与供应 商、患者及其家属等相关方进行充分 沟通和协作，共同应对高警示药品风 险管理问题。
药品风险要素控制
01
人员素质提升
加强医务人员的职业道德教育和 业务培训，提高医务人员的责任 心和专业水平，减少因人员素质 问题引起的药品风险。
03
02
药品库存风险控制
药品采购风险控制
加强药品采购过程中的风险控制， 建立采购审批制度，对供应商进行 全面评估和审核，确保采购的药品 质量可靠、价格合理、符合国家法 律法规要求。
建立多渠道沟通机制
医疗机构应通过会议、培训、宣传等 多种渠道，确保高警示药品风险信息 的及时传递和沟通。
风险培训计划与实施
01
02
03
制定培训计划
根据审核结果进行改进
根据审核结果，针对存在的不足和问题进行改进，如完善管 理制度、优化操作流程等。
06
高警示药品风险研究中需注 意的问题
重视风险研究的前瞻性
及时关注国内外相关研究进展，针对高警示药品风险进行前 瞻性研究。
针对新发药品风险，应基于药品特性、临床使用情况等，进 行风险预警和防范措施制定。
风险控制的监测与评估
要点一
建立风险监测和报告 制度
医疗机构应当建立高警示药品风险监 测和报告制度，及时发现和处理药品 风险问题。
要点二
定期进行风险评估
医疗机构应当定期对高警示药品进行 风险评估，分析药品风险因素对医疗 质量和患者安全的影响，采取相应的 措施降低药品风险。
要点三
加强风险沟通与协作
医疗机构应当加强内部和外部的风险 沟通与协作，及时反馈和处理存在的 药品风险问题。同时，还应当与供应 商、患者及其家属等相关方进行充分 沟通和协作，共同应对高警示药品风 险管理问题。
药品风险要素控制
01
人员素质提升
加强医务人员的职业道德教育和 业务培训，提高医务人员的责任 心和专业水平，减少因人员素质 问题引起的药品风险。
03
02
药品库存风险控制
药品采购风险控制
加强药品采购过程中的风险控制， 建立采购审批制度，对供应商进行 全面评估和审核，确保采购的药品 质量可靠、价格合理、符合国家法 律法规要求。
建立多渠道沟通机制
医疗机构应通过会议、培训、宣传等 多种渠道，确保高警示药品风险信息 的及时传递和沟通。
风险培训计划与实施
01
02
03
制定培训计划
医院高危药品管理与风险防范-PPT
1993年12月3日,患者死亡
患者死亡10个星期后,研究人员在录入试验数据时才发现该
差错
该事件发生不久,该医院又发生了一起环鳞酰胺过
量事件,患者Maureen Bateman发生了严重得心脏损
害
丹那法伯肿瘤研究所(Dana-Farber Cancer
8
药品风险大事记
2006、5
2006、6
2006、7
2007、3
2007、7
2008、3
齐二药事件-----亮菌甲素注射剂
鱼腥草事件-----鱼腥草有关得注射液
欣弗事件-----克林霉素磷酸酯注射液
佰易事件-----血液制品(静脉丙球)
华联事件-----甲氨喋呤注射液
肝素钠事件-----肝素钠(常州凯普生物
过车祸、乳腺癌与艾滋病死亡人数
用药差错就是医疗差错得重要原因之一
它就是医疗领域中得第一个病人安全报告,它打 破了环
绕在医疗差错及其后果周围得沉默,具有里程碑式得意义
它并没有将矛头直接指向制造这些差错得保健专业人
员
主要目得就是创造一个更加安全得卫生保健系统
患者安全引起关注:
医学科学院 每年报告
美国每年“至少有 44,000”
致两名患者死亡
2009、2 冻干人用狂犬病疫苗-----大连金港安迪生物
制
品有限公司,含有核酸物质
2009、2 双黄连注射液-----黑龙江乌苏里江制药有限公
司
佳木斯分公司,批号为0809028、0808030,规格
20ml/支,有死亡病例报告
2009、2 舒血宁注射液-----黑龙江省珍宝岛制药有限公
患者死亡10个星期后,研究人员在录入试验数据时才发现该
差错
该事件发生不久,该医院又发生了一起环鳞酰胺过
量事件,患者Maureen Bateman发生了严重得心脏损
害
丹那法伯肿瘤研究所(Dana-Farber Cancer
8
药品风险大事记
2006、5
2006、6
2006、7
2007、3
2007、7
2008、3
齐二药事件-----亮菌甲素注射剂
鱼腥草事件-----鱼腥草有关得注射液
欣弗事件-----克林霉素磷酸酯注射液
佰易事件-----血液制品(静脉丙球)
华联事件-----甲氨喋呤注射液
肝素钠事件-----肝素钠(常州凯普生物
过车祸、乳腺癌与艾滋病死亡人数
用药差错就是医疗差错得重要原因之一
它就是医疗领域中得第一个病人安全报告,它打 破了环
绕在医疗差错及其后果周围得沉默,具有里程碑式得意义
它并没有将矛头直接指向制造这些差错得保健专业人
员
主要目得就是创造一个更加安全得卫生保健系统
患者安全引起关注:
医学科学院 每年报告
美国每年“至少有 44,000”
致两名患者死亡
2009、2 冻干人用狂犬病疫苗-----大连金港安迪生物
制
品有限公司,含有核酸物质
2009、2 双黄连注射液-----黑龙江乌苏里江制药有限公
司
佳木斯分公司,批号为0809028、0808030,规格
20ml/支,有死亡病例报告
2009、2 舒血宁注射液-----黑龙江省珍宝岛制药有限公
高警示药品的管理-ppt课件
6
• 肾上腺素受体激动药，静脉注射(如肾上腺素、多巴胺、 间羟胺）
• 小儿用口服的中度镇静药 • 心脏停搏液 • 胰岛素，皮下或静脉注射（如诺和锐、诺和灵） • 硬膜外或鞘内注射药 • 对育龄人群有生殖毒性的药品，（如阿维A胶囊、异维A
酸片等） （新遴选列入） • 造影剂，静脉注射（如碘佛醇、碘海醇） • 镇痛药/阿片类药物，静脉注射，经皮及口服（包括液体 浓缩物，速释和缓释制剂）（如吗啡、哌替啶、） • 脂质体的药物(如两性霉素B脂质体)和传统的同类药物(例 如两性霉素B去氧胆酸盐)
•附注：引用于我国高警示药品推荐目录2015版 ，中 国药学会医院药学专业委员会
8
1.高浓度电解质 氯化钙注射液、硫酸镁注射液、10%氯化钾注射液、10%氯化钠 注射液 2.高渗葡萄糖注射液 50%葡萄糖注射液（20ml） 3.胰岛素，皮下或静脉用 胰岛素注射液、甘精胰岛素注射液、重组人胰岛素注射液（甘舒 霖R）、30/70混合重组人胰岛素注射液（甘舒霖30R）、门冬 胰岛素30注射液、门冬胰岛素50注射液、精蛋白重组人胰岛素 混合注射液（30/70）、精蛋白重组人胰岛素混合注射液 （40/60）、生物合成人胰岛素注射液 4.灭菌注射用水（体积＞100ml) 灭菌注射用水（供注射、吸入或冲洗用，严禁静脉注射）
药械科 2018.10.18
1
是指药理作用显著、迅速，如果使用不当可 能对病人造成严重伤害或死亡的药品
1995-1996年间，美国的医疗安全协会（ISMP） 对最可能给患者带来伤害的药物进行了一项调査， 共有161个医疗机构提交了研究期间发生的严重差 错。结果表明，大多数致死或严重伤害的药品差错 是由少数特定药物引起的。ISMP将这些若使用不当 会对患者造成严重伤害或死亡的药物称为“高警示 药物”。
• 肾上腺素受体激动药，静脉注射(如肾上腺素、多巴胺、 间羟胺）
• 小儿用口服的中度镇静药 • 心脏停搏液 • 胰岛素，皮下或静脉注射（如诺和锐、诺和灵） • 硬膜外或鞘内注射药 • 对育龄人群有生殖毒性的药品，（如阿维A胶囊、异维A
酸片等） （新遴选列入） • 造影剂，静脉注射（如碘佛醇、碘海醇） • 镇痛药/阿片类药物，静脉注射，经皮及口服（包括液体 浓缩物，速释和缓释制剂）（如吗啡、哌替啶、） • 脂质体的药物(如两性霉素B脂质体)和传统的同类药物(例 如两性霉素B去氧胆酸盐)
•附注：引用于我国高警示药品推荐目录2015版 ，中 国药学会医院药学专业委员会
8
1.高浓度电解质 氯化钙注射液、硫酸镁注射液、10%氯化钾注射液、10%氯化钠 注射液 2.高渗葡萄糖注射液 50%葡萄糖注射液（20ml） 3.胰岛素，皮下或静脉用 胰岛素注射液、甘精胰岛素注射液、重组人胰岛素注射液（甘舒 霖R）、30/70混合重组人胰岛素注射液（甘舒霖30R）、门冬 胰岛素30注射液、门冬胰岛素50注射液、精蛋白重组人胰岛素 混合注射液（30/70）、精蛋白重组人胰岛素混合注射液 （40/60）、生物合成人胰岛素注射液 4.灭菌注射用水（体积＞100ml) 灭菌注射用水（供注射、吸入或冲洗用，严禁静脉注射）
药械科 2018.10.18
1
是指药理作用显著、迅速，如果使用不当可 能对病人造成严重伤害或死亡的药品
1995-1996年间，美国的医疗安全协会（ISMP） 对最可能给患者带来伤害的药物进行了一项调査， 共有161个医疗机构提交了研究期间发生的严重差 错。结果表明，大多数致死或严重伤害的药品差错 是由少数特定药物引起的。ISMP将这些若使用不当 会对患者造成严重伤害或死亡的药物称为“高警示 药物”。
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