医患沟通和医疗安全

5、辅助检查：心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高约 0.2-0.4m V,T波倒置。
二、初步诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心 脏病 急性下壁心肌梗死 心功能I级（killip 分级）高血压病3级极高危 高血压性心脏 病？（或2、胸痛原因待查：（1）冠状动 脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 心功能I级（killip分级）（2）心绞痛 （3） 主动脉夹层。高血压病3级极高危 高血压 性心脏病？）
病历书写模板解读
病历书写模板说明
冠心病
姓名：王** 性别：男，年龄：60 岁 北京市房山区长阳镇人，主因 “持续胸痛4小时”。于2017年12 月4日13:00急诊入院
一、病历特点：
1、患者老年男性，既往有高血压病史 10年，血压最高到180/100mmHg， 平素未进行系统检查，仅口服尼福达 30mg，每日二次治疗，血压控制在 130-150/80-90mmHg,偶伴有头疼头 晕，无肢体活动障碍。有吸烟史，20 年每天20支。无饮酒史。
担赔偿责任。据介绍，2005年6月张女士接受手术前，医师与张女士
的家属曾术前谈话，张女士和丈夫分别在手术同意书上签字。当时，
这份手术同意书上说，“必要时进行全子宫切除术”。另外，医院将
张女士当时的病情和可能的手术范围，以及手术必要性都向张女士讲
明，她表示同意治疗方案。
例如
法院委托一家司法鉴定机构对此进行鉴定。鉴定结果表明，根据张女 士的病情，当时已经具备手术的条件，切除子宫是解除张女士痛苦的 根本性方法。鉴定机构认为，医院的过错在于，切除子宫前没有请张 女士及其家属签字确认。鉴定结果称，根据有关法律规定，虽然具备 了全子宫切除的适应症，但没有征得患者及家属的同意并签字，这种 情况下切除子宫，侵犯了患者的身体权，其医疗行为存在过失，此过 失和损害后果之间有间接因果关系，属次要因素，应承担次要责任。
例如
案情：钟甲，男，32岁，因交通事故受伤，急送到某卫生院抢救， 卫生院进行了诊断性腹穿，抽出不凝血性液体，诊断为“外伤性脾破 裂”，认为本院条件不够，建议急转乙人民医院(三级甲等医院)抢救， 甲被送到乙医院后，已经神志模糊，面色苍白。此时家属尚未到医院。 乙医院医生给甲检查后，开了个头部CT，送CT室检查，30分钟后， 甲被送到乙医院普外科，医师丙，看了病人后，测血压“很低”，10 余分钟后给甲打上点滴，丙医生又去看其他病人了。20余分钟后，甲 出现心跳呼吸微弱后心跳呼吸停止，丙立即对甲进行心肺复苏，并通 知查血型、交叉配血、备血。经一小时抢救，甲心跳呼吸没有恢复， 瞳孔散大固定，心电图呈一直线死亡。
医患沟通和医疗安全
北亚骨科医院 侯双全
理想的医患关系应该是互相平等、尊重、信任、 配合的一种良好完满的人际关系。 医患关系的改 善必须建立在医患双方平等的基础之上，不存在 弱者与强者。医患沟通可以消除误解与冲突，可 以促进亲密与和谐。
目前之所以医患矛盾比较突出，主要有以下 原因：（1）我国现行的医疗保障体系尚不够充分， 相关法律法规尚不够完善；（2）在社会转型期， 各种新型社会矛盾不断涌现，某些社会矛盾交汇 并显现在医患关系上；（3）个别新闻媒体不能主 动自律，存在不恰当炒作；（4）医务人员服务观 念滞后，服务言行不规范；（5）患者及社会较普 遍存在对部分医务人员和医疗单位不信任的情绪； （6）相当部分医务人员有视部分患者为潜在的投 诉者的心理状况。
1.心绞痛：该病胸痛性质与心肌梗死相似，部分心绞痛也 有心电图ST段抬高，但疼痛程度较急性心肌梗死轻，胸 痛时间短多为1-5分钟或15分钟以内，含服硝酸甘油胸痛 可显著缓解。或心电图ST段一过性抬高，症状消失后恢 复或压低，可有T波倒置。需进一步观察心电图动态演变 和心肌酶变化，必要时行冠脉造影明确诊断。
3、既往史： 既往体健，否认糖尿病、肝炎、结核等病史。
4、体格检查：体温：36.5℃，呼吸：18次/分，脉搏：85 次/分，血压：120 / 80mmHg（四肢血压对称），发育营 养正常，平车推入病室，自主体位，查体合作。神志清楚， 皮肤粘膜正常，浅表淋巴结未触及肿大，五官正，口唇无 发绀，无颈静脉怒张，胸廊对称，双肺呼吸音清，未闻及 干湿啰音，叩诊心界饱满，心率85次/分，心律齐，各瓣 膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性。腹平软，无压痛 及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。生理反射存在， 病理反射未引出。
2、主动脉夹层：该疾病胸痛特点为一开始即达高峰，常 放射到背、肋、腹、腰，两上肢的血压和脉搏可有明显差 别，目前临床表现和查体未发现特异性表现，故需动态观 察或根据病情行二维超声心动图检查、X线、胸主动脉 CTA或MRA检查确定。
3.急性肺动脉栓塞：肺栓塞也可发生急性胸痛，需高度警 惕，但肺栓塞常伴有咯血、呼吸困难和低血压、休克，右 心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、 颈静脉充盈、肝大、下肢水肿，常有低氧血症，目前临床 未发现相关的特异表现，需进一步观察或行核素肺通气灌注扫描异常，肺动脉CTA等检查除外。
四、诊疗计划：
1、入院即刻给予动态观察心电、血压、呼吸、血氧饱和 度监测，特级护理，密切监测病情变化，做好随时抢救准 备。同时完善血常规+血型、尿常规、便常规等化验检查， 完善心电图、腹部彩超（肝胆脾胰双肾）、胸部正侧位片 等常规检查。并给予患者凝血五项、乙肝五项、生化检测、 传染病四项了解患者机体状态，是否能耐受药物、物理治 疗及有创操作、手术等治疗，监测肝肾功能血脂等。动态 观察入院时心肌酶三项和发病六小时后每2小时一次心肌 酶谱，直至发病24小时为止，此后每日一次到心肌酶正常 为止。动态观察心电图变化。留置尿管，观察单位时间内 尿量情况，指导治疗。
例如
分析：本案中乙医院在甲被送到该院后，采取的措施不当，甲在卫生 院已经进行了诊断性腹穿，抽出血性液体，已经可以基本诊断为肝或 脾破裂内出血，而医师丙却未按已经明确的肝脾破裂诊断进行抢救， 而是在未采取任何抢救措施的性况下，让血压已经不平稳的甲做头颅 CT检查，耽误了抢救时机，导致甲死亡。作为救死扶伤的天使，应 当有高度的责任心，不要拿病人的生命不当生命。本案中，丙医生可 能经验不足，认为车祸损伤，一般可以有外伤性脑出血等严重问题， 所以让病人先做头颅CT检查，以明确，而未料到此时抢救失血性休 克才是当务之急。
沟通的目的：
良好的沟通 有效的沟通 合作的沟通
保证医疗安全
讨论： 1、签字免责吗？ 2、符合医疗常规就可以吗？ 3、医学伦理学你注意到什么？
医疗安全是相对的，是由患者接受 度决定的。
解决的最好办法是服务，是感动服 务，是患者家属的接受。
工作中我们要： 1、提供最好的感动服务。 2、落实签字制度是临床工作的习惯。 3、加强病历书写内涵质量。 4、提高医疗技术水平。
患者有无其它未知病变特别是影响生 命安全的病变目前无病史、无临床表 现、无特殊体征，故须动态观察病情 变化，必要时给予相关检查明确。
病情评估：患者老年男性，既往高血压病， 现在出现急性冠脉病变，极易合并出现心 血管意外事件如严重心律失常、心脏破裂、 心功能不全、栓塞等影响生命安全事件， 同时患者胸痛未完全明确诊断，故治疗中 需密切观察，给予及时准确处理，防治其 它意外事件发生，同时向家属交代病情， 说明病情危重程度和可能的不良事件。
2、即刻给予阿司匹林300mg波立维300mg立即咬服抗血 小板治疗，立普妥20mg咬服降血脂，同时给予丹参注射 液静脉滴注活血化瘀治疗，胸痛给予吗啡或杜冷丁止痛治 疗，给予硝酸甘油持续静脉泵入扩冠治疗，根据血压调整 用量，改善心肌供血，同时给予极化液、参麦营养心肌、 减少心肌损伤治疗，防治恶性心律失常发生。 本病症根 据病情可行静脉r-TPA溶栓治疗或者急性期冠脉介入治疗， 或者在前俩治疗失败时行冠脉搭桥手术治疗，需与患者及 家属沟通，决定治疗方案。溶栓结束或PCI后给予低分子 肝素抗凝治疗，每日二次。动态监测血压和心率，必要继 续给予患者口服尼福达30mg，每日二次治疗口服或更改 为贝那普利10mg，每日一次，根据血压调整，心率快或 有室性早搏可给予美托洛尔12.5mg,每日二次治疗。
4.其它：如急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性 胆囊炎、胆石症，急性心包炎、气胸、肋间神经痛、颈性 胸痛、癌性疼痛等亦可出现胸痛，但目前无此类疾病的临 床证据，需动态观察病情变化，必要时完善相关检查确定。
高血压病：患者发现高血压存在病史10年，口服 降压药物治疗有效，结合患者年龄和病程，考虑 高血压病诊断成立，但既往未行系统检查明确高 血压原因，故入院后行内分泌、肾功能、肾血管、 肾上腺系统评估检查除外继发性高血压的可能。 患者血压最高达180/100mmHg，同时现在合并 急性冠脉病变，故高血压病3级极高危诊断明确。 患者高血压10年病史，目前虽无典型高心病特征， 但查体叩诊心界饱满，故需完善心脏超声检查， 做心脏结构和功能评价，明确高心病的有无，同 时筛查其它非典型病变的存在。
现代医学要求医生应具备这样4个要素： 精湛的医术、 良好的医德、 良好的沟通能力 熟知医疗法律法规。
具备良好沟通能力的医生可以使医患关系融洽， 减少医疗纠纷的发生。
医患沟通最重要的是医生的态度。
医生给患者印象的好坏直接影响医患关系。
良好的形象、和蔼可亲的态度、温馨体贴的 语言、端庄文雅的举止，可消除患者对医院及病 区的陌生感，使患者有一个良好的心理状态，有 利于减轻疾苦和促进疾病的康复。
例如
40岁的张女士因长期下腹部痛，于2005年4月前往我市一家医院就诊， 被诊断为“子宫肌瘤”。两个月后，医院对张女士实施手术，在手术 过程中将子宫切除。张女士认为，手术过程中，医生擅自将子宫切除， 索赔包括伤残赔偿金在内的5万余元经济损失。
医院代理人称，医院的诊断明确，医疗行为没有过错，不应当承
三、诊断依据：
患者老年男性，有高血压、吸烟的冠心病危险因 素，本次住院主因持续胸痛4小时入院。胸痛特点 符合急性冠脉缺血胸痛特征，同时胸痛发作时辅 助检查心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高约 0.2-0.4m V,T波倒置，故综合分析患者冠状动脉 粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死临床诊断成 立，但仍需进一步监测心肌酶谱变化或冠脉造影 明确诊断。体检患者肺部未闻及湿罗音，故心功 能为I级（killip分级）。但患者胸痛仍需注意其它 原因导致的类心梗性胸痛发作相鉴别：
医患沟通 医疗服务质量安全保证
医务人员应树立这样一 种观念：医患沟通是自 身利益的需求，医患沟 通是规范医疗行为，提 高服务质量的法律要求。
医务人员应树立这样一 种观念：医患沟通是自 身利益的需求，医患沟 通是规范医疗行为，提 高服务质量的法律要求。
医务人员应树立这样一 种观念：医患沟通是自 身利益的需求，医患沟 通是规范医疗行为，提 高服务质量的法律要求。
2、患者4小时前无明显诱因静息下突然出现胸痛， 疼痛部位以心前区为主，疼痛范围约手掌大小， 呈压榨样疼痛，同时向肩背部及咽喉部放射，伴 全身大汗、心悸、，无恶心、呕吐，无胸闷、气 短、乏力，无咳嗽、咳痰、咯血，自服“速效救 心丸”十分钟二次20粒，后症状无缓解，急来本 院，急诊行心电图检查示“急性下壁心肌梗死”， 给予硝酸甘油扩冠和阿司匹林300mg口服后以 “急性下壁心肌梗死”收住我科。患者自发病以 来，精神紧张，未进饮食，小便正常，未排大便。
我们需要知道什么才 能避免医疗安全事件的发生？
医生的权利和义务：
告知义务
救治义务
患者的权利和义务：
医疗权
知情权
隐私权
选择权
决定权
病情告知义务
权利和义务
关注沟通 从细微着手 保障医疗安全
关注沟通 从细微着手 保障医疗安全
依法行医，规范管理是 良好医患关系根本保证
依法行医，规范管理是 良好医患关系根本保证
依法行医，规范管理是 良好医患关系根本保证
医患沟通 是医疗服务质量安全的
关键
医患沟通 是医疗服务质量安全的
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医患沟通 是医疗服务质量安全的
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医患沟通 是医疗服务质量安全的
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把握原则 善意沟通
医患沟通 医疗服务质量安全保证
医患沟通 医疗服务质量安全保证