慢性肾衰竭病教学查房

尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC阳性； 颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。
五、实验室及其他检查

肾功能
Ccr降低，Scr和BUN升高。 血Ca＋＋ ＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。

B超 双肾缩小
五、诊断要点
三方面资料:各系统症状和体征； Ccr降低，
Scr和BU升高；B超双肾缩小。
原发病和加重因素的诊 断 慢性肾衰竭分期诊断
九、护理目标
1. 2. 3. 4.
病人能保证最够的营养摄入 病人水肿程度减轻 病人自诉活动耐力增加 病人于住院期间未发生感染
八、护理措施
• 营养失调 低于机体需要量：
饮食护理：优质低蛋白和充足热量。
饮食指导：合理饮食计划，改善食欲的措施。
观察营养状况：白蛋白、电解质、血红蛋白。
十、护理措施
•
体液过多
六.治疗及用药要点
• 治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素：纠正某些
可逆因素，如水、电解质紊乱、感染。尿路梗阻、心力衰竭 等。以防止肾功能进一步恶化，促使肾功能不同程度的恢复。 • 饮食治疗：足够热量和脂肪、优质低蛋白饮食加必须氨基酸。
治疗及用药要点
• 延缓慢性肾衰竭的发展
• 1、饮食控制可以缓解尿毒症症状，延缓“健存”审单 位的破坏程度。给予低蛋白低磷饮食，并密切监测营养 指标，避免发生营养不良。 • 2、应用必需氨基酸：适当地应用必需氨基酸可使尿毒 症病人维持较好的营养状态，并有助于减轻尿毒症症状 • 3、控制高血压和肾小球内高压力：全身性高血压不仅 会促使肾小球硬化，而且可增加心血管并发症，故必需 控制。首选药物为血管紧张素Ⅱ抑制药，包括ACEI和 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，如氯沙坦）
分期 肾 储 备 能 力 氮质血症期 下降期 肾衰竭期 约 10%~25% 25~10 尿毒症期 10%以下 <10 GFR（占正 约 50%~80% 约 25%~50% 常的%） 内 生 肌 酐 80~50 清 除 率 （ml/min） 血肌酐（μ mol/L） 临床症状 正常 无症状 50~25
梗阻性肾脏疾病：尿路结石、前列腺肥大等。
三、病因与发病机制
国外常见病因顺序：
糖尿病肾病、高血压肾病、
肾小球肾炎、多囊肾。
特别提示
我国常见病因顺序：
肾小球肾炎、糖尿病肾病、
高血压肾病、多囊肾、梗
阻性肾病。
三、病因与发病机制
肾病面容
四、临床表现
• 1.消化系统 ——最早出现和最突出的症状
系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。 首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期 口中有氨味，常有口腔粘膜溃疡、十二指 肠炎、消化道出血。
• 5.呼吸系统:酸中毒大呼吸;尿毒症性支气管炎、肺炎、
胸膜炎等。
尿毒症肺：胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状 阴影。与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺 炎、心力衰竭等有关。
•
6. 水电解质和酸碱平衡紊乱:脱水与水肿；低Na＋与高
Na +血症；低K＋与高K＋血症；低Ca＋＋和高Ca＋＋血症；高磷、高镁、 高铝；代谢性酸中毒。
高于正常， <450 450~707 肾衰早期， 通常 无明显症状， 可 有轻度贫血、 多 尿和夜尿 贫血较明显， 夜尿增多， 水、电解质紊乱，并可 有轻度胃肠道、心血管 和中枢神经系统症状
>707 肾衰晚期， 肾衰 的临床表现和 血生化异常十 分显著
三、病因与发病机制
•
病因
原发性肾脏疾病：慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等， 继发性肾脏疾病：糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性 肾病。
二、概念
• 慢性肾衰竭chronic renal failure CRF 各种原因致肾脏慢性进行性损害，使其不 能维持基本功能，临床以代谢产物和毒素
潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱及某些内
分泌功能异常等表现为特征的一组综合征。
为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的
共同转归，终末期称为尿毒症。
CRF根据肾脏损害的不同分期
慢性肾衰教学查房
肿瘤风湿内科 俞丹霞
慢性肾衰竭教学查房
• 一、病史 • 二、CRF的基本概念 • 三、CRF的病因与发病机 制 • 四、CRF的临床表现 • 五、实验室及其他检查 • 六、治疗及用药要点 • 七、护理诊断及问题 • 八、护理措施及依据 • 九、健康指导
肾单位
一、病史
• 现病史：屠凤英 女 55岁，一个月前开始血液 透析治疗，每周三次，辅以促红素针等改善贫 血治疗，半个月前出现倦怠乏力，伴食欲减退， 偶有恶心无呕吐，偶有咳嗽咳痰，收住入院。 • 既往史：有慢性肾炎30余年，进展为尿毒症 20,98年在浙一行肾移植术，一个月前开始透 析治疗。患者有冠心病10年，乙肝6个月，有 青霉素过敏史。 • 体格检查：T:37 P:74 R:19 BP:140/70 神志 清，精神软，明显贫血貌，体型消瘦，双下肢 中度水肿，右颈部长期血透置管，辅料固定正 常。舌淡胖，有齿痕，苔薄，脉沉细。
• 2、心力衰竭：与一般心力衰竭治疗相同，如限制水和钠的摄入、使用利尿剂、
洋地黄类、血管扩张剂等，但疗效较差。肾衰竭并发心力衰竭主要是由于水钠潴 留所致，可用透析脱水。
• 3、贫血：常用重组人类促红细胞生成素（ EPO），其疗效显著，应注意同时补充造血原料 如铁、叶酸等，也可小量多次输血。
治疗及用药要点
• 抗感染：应根据细菌培养 和药物敏感实验合理选择 对肾无害性或毒性低的抗 菌药物治疗，并按肾小球 滤过率来调整药物剂量。 一般常选用青霉素类、头 孢类等。
•
透析：血液或腹膜透析 （排出代谢产物）。
•
肾移植：严格配型并于移 植后长期服用免疫抑制剂。
七、护理评估
病史：
既往病史、症状特点、治疗经过及效果等。 身体评估：
肾性骨病:少有症状，骨活检可作出早期诊断。
•
9.内分泌失调：肾衰出现多种内分泌功能紊乱。 如空腹血胰岛素、肾素、泌乳素及促胃液素水 平升高，促甲状腺激素、睾丸素及皮质醇偏低， 甲状腺和性腺功能低下，生长发育障碍。 10.感染：感染为主要死因之一，期发生与机体 免疫功能低下，白细胞功能异常有关。最常见 的感染为肺部和尿路感染，而血透病人易发生 动静脉瘘感染以及肝炎病毒感染等。 11.代谢失调：可有体温过低、碳水化合物代谢 异常、高尿酸血症和脂代谢异常等
7.皮肤表现：畅游皮肤瘙 痒，面色深而萎黄，轻度 浮肿，呈“尿毒症”面容、 此与贫血、尿素霜的沉积 有关。
CRF 1,25-(OH)2-D3↓ 肠钙吸收↓ 胶原蛋白合成↓ 高磷血症 低钙血症 骨骼脱钙 PTH分泌↑ 骨质营养不良 酸中毒
8.肾性骨营养不良：简称 肾性骨病，可出现纤维性 骨炎，尿毒症骨软化，骨 质疏松症和骨硬化症，但 有症状者少见，早期诊断 主要靠骨活组织检查。肾 性骨病的发生与活性维生 素D3不足，继发生甲状 旁腺功能亢进等有关。
• 2.血液系统：
• 贫血：几乎所有病人均有贫血，且多为正细胞、正色素性贫血。导 致贫血的原因包括：肾脏促红细胞生成素（EPO）生成减少、铁摄 入不足、各种原因造成的急慢性失血、体内叶酸和蛋白质缺乏、血 中存在抑制血细胞生成的物质以及红细胞寿命缩短等 • 出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等。出血倾向与 外周血小板破坏增多、血小板聚集与粘附能力下降以及凝血因子减 少等有关。 • 白细胞异常：部分病人可有白细胞计数减少，中性粒细胞趋化、吞 噬和杀菌的能力减弱，因而易发生感染，透析后可改善 • 感染：WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱。
观察病情：水肿部位、范围、程度；体重、生命体征。 采用减轻水肿的方法：限盐限水、控制入量、遵医嘱应用利尿 剂和血管扩张剂并观察疗效。
•
活动无耐力
评估活动耐受情况；充分休息并加强生活
护理；纠正和去除导致活动无耐力的因素；观察护理效果
九、健康指导
• 1、疾病知识指导 • 2、合理饮食、维持营养
• 3、维持出入液量的平衡 • 4、预防感染 • 5、治疗指导与定期随访
•
心包炎：可分为尿毒症性心包炎或透析相关性心包炎，后者主要见于透 析不充分者。其临床表现与一般心包炎相同，但心包积液多为血性，可 能与毛细血管破裂有关。严重者可发生心脏压塞。
•
动脉粥样硬化：病人常有甘油三酯血症及轻度胆固醇升高，其动脉粥样 硬化发展迅速，也是主要的致死因素。
• 4.神经肌肉系统: 早、中、晚期表现。神 经系统异常包括中枢神经系统和外周神经 系统的病变。中枢神经系统异常称为尿毒 尿毒症脑病（中枢神经系统异常） 症脑病，早期表现疲乏、失眠、注意力不 淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。 集中等精神症状，后期可出现性格改变、 抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。 外周神经系统的变化多见于晚期的病人， 可出现肢体麻木、感觉异常，深反射消失。 “尿毒症不安腿”（周围神经异常） 终末期尿毒症病人常可出现肌无力和肌肉 下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活 萎缩等。 动下肢。
•
3.心血管系统:
高血压和左心室肥大：多数病人存在不同程度的高血压。高血压主要源 于水、钠潴留引起的，也与肾素活性增高有关。高血压引起左心室扩大、 心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害，个别可为恶性高血压。
•
•
心力衰竭：是慢性肾衰竭常见的死亡原因。其发生大多与水钠潴留、高 血压有关，部分亦与尿毒症性心肌病有关。尿毒症性心肌病的病因则可 能与代谢废物潴留和贫血等有关。
治疗及用药要点
• 并发症的治疗
• 一、水、电解质和酸碱平衡失调 • 1、钠、水的失衡：水肿者，限制水、钠摄入。水肿较重者，可使用利尿剂（如呋塞米）。 已透析者，应加强超滤；水肿伴稀释性低钠血症，应严格限制摄水量，每天入量以前一天 的尿量加500ml为宜。如果水钠严重失调致病重，可选用透析治疗。 • 2、高钾血症：应定期监测血钾，高钾血症的防治同急性肾衰竭。 • 3、代谢性酸中毒：可通过口服碳酸氢钠纠正，严重者静脉补碱，不能纠正立即透析。