移植肾血管变异的临床处理
多巴胺在肾移植术中临床应用价值的再认识
多巴胺在肾移植术中临床应用价值的再认识多巴胺是去甲肾上腺素生物合成的前体，小剂量多巴胺主要兴奋多巴胺受体，可扩张肾及肠系膜血管，增加肾血流量，改善微循环。
近年来，小剂量多巴胺以其血管活性作用广泛应用于肾移植领域。
然而，随着循证医学的发展，多巴胺在肾移植术中保护移植肾灌注功能的作用开始受到人们的质疑。
多项研究发现多巴胺在肾移植术中对肾功能、心功能无明显益处，升压效能较低，甚至会增加围手术期并发症的发生风险，而去甲肾上腺素可成为一种较安全的替代。
因此，本文就多巴胺在肾移植术中对肾功能、心功能以及血流动力学影响的新进展进行综述，以期为多巴胺在肾移植术中的临床应用提供参考。
多巴胺是去甲肾上腺素生物合成的前体，主要激动α、β和多巴胺受体，呈剂量依赖性。
经典药理学认为，小剂量多巴胺[1~5 μg/（kg·min）]主要兴奋多巴胺受体，扩张肾及肠系膜血管，增加肾血流量，改善微循环；中等剂量多巴胺[5~10 μg/（kg·min）]主要激动β受体及间接促使去甲肾上腺素的释放，增强心肌收缩力，增快心率，升高血压，并可增加冠状动脉血流；大剂量多巴胺[>10 μg/（kg·min）]主要激动α受体，导致外周血管阻力增加，肾血管收缩，肾血流量及尿量减少。
由于多巴胺独特的药理性质，小剂量多巴胺被广泛用于临床以改善患者肾脏的血供，也成为肾移植术中血管活性药物的首选。
然而随着循证医学的不断发展，多巴胺的“肾保护”作用开始受到人们的质疑。
大量研究显示，没有充足的证据证明多巴胺能改善患者的肾功能。
《脓毒症和脓毒症休克管理国际指南（2016版）》则直接否定了多巴胺的肾保护作用，反对其用于保护脓毒症患者的肾功能，并予以高等级强推荐。
并出现越来越多诸如去甲肾上腺素、血管加压素等血管活性药亦能改善肾灌注的临床研究。
这改变了人们长期以来对小剂量多巴胺的认识，也让我们开始审视多巴胺是否是肾移植术中血管活性药物的最优选择。
《肾移植排斥反应临床诊疗技术规范(2019版)》要点
《肾移植排斥反应临床诊疗技术规范（2019版）》要点终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）是影响人类健康的重大疾病，最有效的治疗手段是肾移植。
随着肾移植外科技术的日臻成熟、组织配型技术的普遍开展、围手术期抗体诱导治疗和新型强效免疫抑制剂的广泛应用，急性排斥反应发生率在逐年下降，但排斥反应仍然是影响移植肾长期存活的主要威胁和首要独立危险因素。
解决排斥反应的关键是正确的诊断与合理的治疗，正确诊断的“金标准”是病理学，即移植病理学。
临床上，根据排斥反应的发生机制、病理改变、发病时间与临床特点将其分为4种类型，即超急性排斥反应（HAR）、急性加速性排斥反应（AAR）、急性排斥反应（AR）和慢性排斥反应（CR）。
为更好地指导临床治疗，又将排斥反应分为T细胞介导的排斥反应（TCMR）和抗体介导的排斥反应（AMR），二者在发病机制、病理改变和临床预后等方面存在明显不同，前者临床较多见，及时处理多可以逆转，而后者却常可导致移植物失功。
随着多种有效的免疫抑制剂的应用，显著降低了急性T细胞介导移植物损伤的发生率，然而，急性和慢性AMR 在移植物丢失过程中发挥着越来越重要的作用，被认为是限制其长期结局的最重要障碍。
1 超急性排斥反应1.1 发病机制HAR 的发病机制为受者循环中预存DSA与移植物血管内皮细胞表面抗原结合，激活补体级联反应，形成膜攻击复合体（MAC），导致内皮活化。
1.2 病理表现1.3 临床表现HAR多发生在移植术后数分钟至数小时内，一般发生在24 h内，也有个别延迟至48h。
发生在术中，当供肾重新恢复血供时，移植肾逐渐充盈饱满，呈鲜红色，然而数分钟后，移植肾出现花斑，体积增大，色泽由鲜红出现紫纹，渐变呈暗红色，乃至呈紫褐色并失去光泽，移植肾由饱胀变柔软，体积缩小，肾动脉搏动有力，而肾静脉塌陷，继而肾脏搏动消失，泌尿停止；发生在术后，可出现血尿、少尿或无尿，肾区疼痛，血压升高等，少数病例可出现寒颤、高热等全身危重症表现。
移植肾
移植肾多普勒超声检查指南一、检查目的1、评价移植肾受体髂血管，了解有无血管手术禁忌证。
2、评价移植肾血流灌注情况，了解有无血管并发症。
二、适应证1、术前移植肾受体髂血管。
2、移植肾术后随访。
三、禁忌证及局限性一般无禁忌证。
四、超声检查仪器彩色多普勒超声诊断仪，凸阵或线阵探头，频率为2～5 MHz，必要时使用超声造影技术。
五、检查前准备一般无需特殊准备。
六、超声检查技术移植肾受体髂动脉闭塞和髂静脉血栓会导致手术失败，是手术禁忌证。
因此术前评价髂血管有重要临床意义。
本节内容主要针对移植肾检查，而髂血管检查请参见《髂动脉及下肢动脉多普勒超声检查指南》。
1、灰阶超声：①观察移植肾的形态、测量大小；②观察移植肾皮质回声是否均匀，集合系统是否分离，输尿管是否扩张，以及移植肾周围有无异常。
③由于肾移植后患者使用免疫抑制剂，同时应检查原肾和膀胱情况，明确是否存在占位性病变。
2、多普勒超声：彩色多普勒及能量多普勒评估肾血管分布；脉冲多普勒检测吻合口、主肾动脉、上中下段动脉、叶间动脉的峰值血流速度及阻力指数（RI）。
对可疑血管狭窄患者，需测量狭窄远段收缩期加速时间和加速度。
3、超声造影：有助于评价移植肾梗死及实质灌注。
七、移植肾血管并发症诊断标准及注意事项（一）移植肾动脉狭窄•••1. 彩色多普勒超声显示移植肾动脉狭窄处血流速度增高，出现混叠现象，狭窄即后段呈“五彩镶嵌”色。
2. 脉冲多普勒显示狭窄处收缩期峰值流速（PSV ）＞200 cm/s，狭窄即后段血流紊乱，狭窄远段肾动脉，特别是肾内动脉收缩期峰值流速降低、加速时间（AT）延长（≥0.07s），呈“小慢波”频谱。
3. 在伴有移植肾血管杂音的患者中，彩色多普勒显示动脉周围组织有杂乱的彩色伪像（由于狭窄周围组织震动所致）。
（二）肾动脉栓塞彩色多普勒检查显示在动脉栓塞相关供血区域内血流减少或消失，必要时超声造影有助于诊断。
（三）肾静脉血栓1. 灰阶声像图表现为移植肾增大，回声减低，静脉内无回声消失。
移植肾超声报告
移植肾超声报告概述移植肾超声检查是一种无创的诊断手段，通过使用超声波探头对移植肾进行成像，以评估移植肾的形态、血流和功能情况。
本文档将介绍移植肾超声报告的常见内容和解读。
报告内容移植肾超声报告通常包括以下几个方面的内容：1. 移植肾形态移植肾形态评估主要观察移植肾的大小、形状、边界和轮廓等情况。
正常的移植肾形态为肾脏样结构，边界清晰，轮廓规整。
2. 移植肾血流移植肾血流评估主要包括移植肾动脉和静脉的血流情况。
通过彩色多普勒超声可以观察到移植肾血流的速度、方向和形态。
常见的异常情况包括移植肾动脉狭窄、移植肾血流阻塞等。
3. 移植肾组织结构移植肾组织结构评估主要通过B超超声技术观察到移植肾的皮质和髓质结构。
移植肾组织结构的异常往往意味着移植肾病变的存在，例如移植肾肿瘤、囊肿等。
4. 移植肾功能移植肾功能评估主要通过测量移植肾的血液流量和尿液排泄情况。
常见的指标包括血流量（阻抗指数、脉冲波形等）和尿液量。
异常的移植肾功能往往表示移植肾排异反应或移植肾功能不全。
结论移植肾超声检查是一种非常重要的评估移植肾状况的方法。
通过观察移植肾形态、血流和功能等情况，可以评估移植肾的正常与否，并及时发现可能存在的问题。
根据超声报告的结果，医生可以制定相应的治疗方案，以保证移植肾的正常功能和延长移植肾的寿命。
注：以上报告内容仅用于参考，具体报告内容应根据医生的建议和实际情况确定。
参考文献1.杨芳朋, 邓爱民. 超声设备在移植肾超声检查中的应用进展[J]. 中国医疗器械信息, 2018, 24(9): 43-45.2.陈淑英, 张坚. 移植肾超声检查及病理与超声图谱对照分析[J]. 中国现代医学杂志, 2015, 25(19): 45-47.。
《肾移植围手术期处理操作规范(2019版)》解读
·标准与指南·《肾移植围手术期处理操作规范（2019版）》解读李杨，薛武军（西安交通大学第一附属医院，陕西西安710061）《肾移植围手术期处理操作规范（2019版）》是中华医学会器官移植学分会制定的肾移植操作规范系列之一。
该规范对肾移植围术期受者一般护理、液体管理及主要内科并发症诊治原则进行了介绍。
本文对规范内容进行解读，以期为肾移植围术期的治疗提供借鉴。
2019年6月，由中华医学会器官移植学分会编写的《肾移植围手术期处理操作规范（2019版）》（下文简称规范）在《器官移植》杂志发表。
这是中华医学会器官移植学分会第一次对肾移植围术期管理制定的指南，其目的是为了进一步规范肾移植术围术期的处理技术。
本规范主要涉及肾移植围术期受者一般护理、液体管理及主要内科并发症诊治。
本文将对该指南的重要内容进行进一步解读。
1 总体原则目前肾移植手术已经较为成熟，对移植医师而言，移植手术技术已经不再是难题，而围术期管理对肾移植受者的早期康复显得尤为重要。
由于肾移植围术期是多种并发症高发时期，因此，规范肾移植受者围术期管理，促进其早日康复，特别是对围术期并发症的处理，对改善肾移植早期效果具有重要的意义。
2 重点推荐内容肾移植患者由于麻醉、免疫抑制剂应用、水电解质酸碱代谢不稳定、移植肾的多尿或少尿等原因，围术期的情况不稳定，因此，需要从环境、生命体征、出入量、饮食、临床和实验室检查等多个方面进行全面、细致地处理。
本文就肾移植术后一般护理、少尿期管理及相关并发症的处理等方面做重点解读。
2.1保护性隔离：肾移植患者受原发病、手术创伤、术后免疫抑制剂应用等影响，肾移植围术期是感染易发时期，应当在这段时间内做好隔离防护措施。
既往的指南推荐保护隔离时间为2周［1］，随着加速康复外科理念逐渐应用到肾移植手术中［2］，肾移植受者恢复时间缩短，本规范将保护性隔离推荐时间缩短到7 ~ 10 d，在患者保护隔离期间，仍需要做好以下措施：①规范强调隔离区应确保空气流通，保持通风循环，或定时开窗通风。
中国移植肾系统性疾病肾损害复发临床指南更新(完整版)
中国移植肾系统性疾病肾损害复发临床指南更新（完整版）肾脏移植是终末期肾脏病（ESRD）最有效的治疗方法，大量临床研究证明移植肾长期存活的主要影响因素与排斥反应、移植肾死亡和原发疾病复发相关。
随着科技的发展，排斥反应、移植肾死亡的发生风险越来越低，但是一些特殊类型的原发病可能在接受肾移植后发生复发，引起血清肌酐升高、蛋白尿和血尿等临床表现，以及不同类型和程度的移植肾组织学损伤，严重影响移植肾远期预后。
2024年8月23日，中华医学会器官移植学分会在2019版指南的基础上，发布了最新（2024版）的中国移植肾系统性疾病肾损害复发临床指南，帮助医生更好地管理肾移植受者，特别是肾病复发的患者。
本文共整理了31条建议，以飨读者。
一、AAV相关建议推荐意见1：移植肾血管炎（AAV）肾损害复发的高危因素包括AAV尚处于活动期未达完全缓解、肾脏移植时临床完全缓解时间＜1 年、肉芽肿性多血管炎受者等（推荐强度C，证据等级4）。
推荐意见2：AAV完全缓解1年以上再行肾脏移植，移植后定期监测并评估AAV活动状态（推荐强度C，证据等级4）。
推荐意见3：移植肾AAV肾损害复发的治疗原则同非移植人群，根据病情给予糖皮质激素（激素）冲击、环磷酰胺、抗CD20单克隆抗体、血浆置换等治疗（推荐强度C，证据等级4）。
二、抗GBM病相关建议推荐意见4：建议高度重视移植肾抗GBM肾炎复发的高危因素，包括移植前血清抗GBM抗体阳性、移植后停止使用免疫抑制药（推荐强度C，证据等级4）。
推荐意见5：尚未明确移植术前预处理措施可以减少抗GBM肾炎复发，建议肾脏移植前抗GBM抗体转阴12个月（推荐强度C，证据等级4）。
推荐意见6：移植肾抗GBM肾炎复发需借鉴自体肾抗GBM肾炎的治疗方案，包括血浆置换、环磷酰胺、激素冲击等（推荐强度C，证据等级4）。
推荐意见7：移植肾抗GBM肾炎复发时移植肾预后极差，尚未明确肾移植受者抗GBM肾炎复发预后的影响因素（推荐强度C，证据等级4）。
左肾双动脉变异1例
Ｌ Ｕ Ｘｉ ａ ｏ—ｈ ｕ ａ Ｉ ｌ １ ， Ｚ ＨＵ Ｃ ｈ ｕ ａ ｎ—ｊ ｕ ｎ ２ ，ＷＵ Ｚ ｈ ａ ｏ—ｘ ｉ ａ ｎ ｌ ，Ｓ Ｏ ＮＧ Ｆ ｅ ｎ ｇ—ｌ ｉ ａ ｎ ｇ １ ．ＷＡＮ Ｇ Ｈｅ ｎ ｇ—ｍｉ ｎ ｉ
失败 ［ ５ ｌ 。
参考文献 ［ １ ］ 中国解剖 学会体质调查 委员会． 中国人体解剖 学数值 ［ Ｍ］ ． 北京 ： 人 民卫生 出版
社， ２ ０ ０ ２： ２ ９ ５
．
图 １左肾双动脉 ①． 脾动脉 ②． 肾上腺 ③． 肾副动脉 ④． 肾主动脉 ⑤ ， ⑥． 肾静脉 ⑦． 输尿管 ⑧． 腹
２ ０ １ ５年 第 ６期
２ ． 正确处理好产程 ， 初产妇行 阴道助产 或会阴 弹性差 、 会 阴体 过高 、 巨大 儿等需要 做会阴切开术时 ， 应掌握切 开时机 ， 侧切 １ ２ １ 应够大 ， 胎头娩 出时应注 意保 护会阴 ， 协助 儿 头俯屈 ， 以最小 经线缓慢娩 出， 可减少软产道裂伤的发生 。 ３ ． 要常规做阴道检查 ， 检查 时暴露要清楚 ， 由外向 内， 按解剖层 次仔细检查 ， 注意裂 伤是否延及穹窿 ， 不要 遗漏小 的裂伤或深部 的裂伤 ， 可 以早 期发 现及时处 理血肿 ， 还可 以发现 自发性血肿。产道裂伤缝合时 有明显 的出血点 ， 先 用丝线结 扎。缝合 时 由内向 外， 按锵 剖层次缝合 ， 第一 针应超过顶 端 ０ ． ５—１ ｃ ｍ， 防止 回缩的血管漏缝 而出血 。 缝线 要拉紧 ， 注意不留死腔。本 资料血肿发生 于侧切 １ ２ １ 处及 上方 ３ ７例 ， 占８ ８ ％， 说明提高缝 合技术是预 防血肿的关键 。产后 ２ 小时 内在产 房观察很 重要 ， 本文 ８ Ｏ ． ９ ％ 的血肿是 在 产后 ２小时 内发现 ， 这段时 间应 注意阴道有无 明显 的流血 ， 也要 重视产妇对 阴部及肛 门 的坠胀痛 ， 或产妇出现面色苍白 、 心慌 、 血压下降等表现 ， 必须 高度怀疑产 道血肿 内出血 的可能 。产妇 离开产房 时应常规肛 诊 ， 必要时行 阴道检查 ， 以免延误病情 。 二、 产遭血肿的处理 ： 对小于 ４ ｅ ａ 的血肿 ， ｒ 可以用 ２— ０细可 吸收线 作 ８字缝 合 ， 以 防止血肿继续增 大， 对直径大于 ４ ｅ ｍ的血肿 ， 应 给予充分切开 ， 清除血 块 ， 缝 扎止血等 处 理， 彻底止血缝合死腔 ； 对原有缝合伤 口的血肿 ， 应拆除 缝线 ， 清理 积血块 ， 重 新止血 缝 合 。缝合后 可以置橡皮 引流。根据失 血情 况， 可给予输 血补充 血容量 、 纠正休克 ， 并 给 予抗生 素防治感染， 减少切 口愈合不 良的发生 。
肾脏移植术后的病理学变化与免疫抑制治疗
肾脏移植术后的病理学变化与免疫抑制治疗肾脏移植是一种常见的治疗终末期肾脏疾病的方法。
然而，术后的病理学变化和免疫抑制治疗对移植肾的功能和存活率有着重要的影响。
本文将探讨肾脏移植术后的病理学变化和免疫抑制治疗的相关内容。
1. 病理学变化肾脏移植术后，移植肾常常会出现一系列的病理学变化。
其中最常见的是移植肾的慢性反应性病变。
这种病变的特征包括肾小球硬化、肾间质纤维化和移植肾小管萎缩。
病理学上，可以观察到肾小球中的免疫沉着、毛细血管内增生和基底膜增厚等变化。
除了慢性反应性病变外，移植肾也可能出现急性排斥反应。
这种反应主要包括细胞性排斥和抗体介导的排斥。
细胞性排斥的特点是淋巴细胞和单核细胞的浸润，常伴有肾小管上皮细胞的损伤。
抗体介导的排斥则主要由抗体和补体介导的炎症反应引起，可导致毛细血管内增生和基底膜破坏。
此外，移植肾也可能出现移植肾病（Transplant Glomerulopathy, TG）。
TG是一种以肾小球内和/或周围基质免疫沉积为特征的病变，临床上表现为肾功能恶化和蛋白尿。
2. 免疫抑制治疗免疫抑制治疗在肾脏移植术后起着至关重要的作用。
通过抑制宿主对移植物的免疫反应，可以减少术后的排斥反应，提高移植肾的存活率。
常用的免疫抑制药物包括：•硬化酮（Cyclosporin A, CsA）：CsA是一种钙调神经递质酶抑制剂，可以抑制T细胞的活化和增殖。
它通过抑制T细胞介导的免疫反应，减少移植物的排斥反应。
然而，长期使用CsA可能会导致肾脏毒性。
•霉酚酸酯（Tacrolimus）：Tacrolimus与CsA类似，也是一种钙调神经递质酶抑制剂。
它通过抑制T细胞激活和细胞因子的产生，减少排斥反应。
与CsA相比，Tacrolimus具有更强的免疫抑制作用，但也可能导致肾脏损害。
•抗代谢物（Mycophenolate Mofetil, MMF）：MMF是一种抑制DNA 合成的药物，可以阻止T细胞和B细胞的分裂和增殖。
肾移植相关血栓性微血管病的诊断及治疗进展
第14卷 第1期2023年1月Vol. 14 No.1Jan. 2023器官移植Organ Transplantation 【摘要】 血栓性微血管病（TMA ）是肾移植术后较为严重的并发症，以血小板减少、微血管溶血性贫血和急性肾损伤为主要特征，可导致移植肾失功甚至受者死亡。
随着我国实体器官移植数量的不断增加，以及对TMA 认识的提高，其相关研究也在逐步深入。
肾移植相关TMA 病因多样，临床表现各异，缺乏特异性的无创检测手段。
多数TMA 的确诊依赖于肾穿刺活组织检查，但由于TMA 多伴随有血小板明显降低，肾穿刺风险较大，明确诊断存在一定困难。
针对肾移植相关TMA ，目前通常使用血浆置换、静脉注射免疫球蛋白以及停用潜在风险药物等综合治疗方式，但总体预后不佳。
本文现就肾移植术后TMA 的分类、肾移植相关TMA 的诊断及治疗做一综述，以期为临床肾移植相关TMA 的诊断和治疗提供参考。
【关键词】 肾移植；血栓性微血管病；非典型溶血尿毒综合征；血栓性血小板减少性紫癜；免疫抑制药；感染；抗体介导的排斥反应；依库珠单抗【中图分类号】 R617，R543 【文献标志码】A 【文章编号】1674-7445（2023）01-0009-07【Abstract 】 Thrombotic microangiopathy (TMA) is a severe complication after kidney transplantation, mainly characterized by thrombocytopenia, microvascular hemolytic anemia and acute kidney injury, which may lead to kidney allograft failure or even death of the recipients. With the increasing quantity of solid organ transplantation in China and deeper understanding of TMA, relevant in-depth studies have been gradually carried out. Kidney transplantation-associated TMA is characterized with different causes and clinical manifestations. Non-invasive specific detection approach is still lacking. The diagnosis of TMA mainly depends on renal biopsy. However, most TMA patients are complicated with significant thrombocytopenia. Hence, renal puncture is a risky procedure. It is difficult to make a definite diagnosis. For kidney transplantation-associated TMA, plasma exchange, intravenous immunoglobulin and withdrawal of potential risk drugs are commonly employed. Nevertheless, the overall prognosis is poor. In this article, the classification of TMA after kidney transplantation, diagnosis and treatment of kidney transplantation-associated TMA were reviewed, aiming to provide reference for clinical diagnosis and treatment of kidney transplantation-associated TMA.【Key words 】 Kidney transplantation; Thrombotic microangiopathy; Atypical hemolytic uremic syndrome; Thrombotic thrombocytopenic purpura; Immunosuppressant; Infection; Antibody-mediated rejection; Ecurizumab肾移植相关血栓性微血管病的诊断及治疗进展李大伟 张明Progress on diagnosis and treatment of kidney transplantation-associated thrombotic microangiopathy Li Dawei, Zhang Ming. Department of Urology, Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200120, China Correspondingauthor:ZhangMing,Email:*******************DOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2023.01.009基金项目：国家自然科学基金（81800657）；中国器官移植发展基金会器官移植专项扶持“菁英计划”（2019JYJH14）作者单位：200120 上海，上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科作者简介：李大伟，博士，主治医师，研究方向为移植免疫，Email ：*******************通信作者：张明，Email ：*******************·专家论坛·李大伟等．肾移植相关血栓性微血管病的诊断及治疗进展第1期·69·血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA）是一组以微血管血栓形成、溶血性贫血、血小板减少及靶器官功能损伤为主要特征的临床病理综合征，可累及多个器官[1]。
肾移植超急性排斥反应的病理学机制及其临床对策
肾移植超急性排斥反应的病理学机制及其临床对策关键词：移植物排斥超急性肾移植摘要目的：探讨移植肾超急性排斥(HAR)的病理学机制及其临床对策。
方法：回顾性分析64例HAR患者。
将切除的移植肾标本行形态学及荧光抗体染色观察；并对HAR的临床表现、治疗结果及再次手术情况等进行了总结。
结果：(1)HAR的病理学改变：早期肾间质小血管及肾小球毛细血管内大量红细胞淤滞为主要改变，可发现淤滞的红细胞呈串珠状贴附在血管壁上；(2)临床治疗结果：21例术中立即切除移植肾，42例分别于术后第1～20天切肾，仅1例经对症处理后，移植肾逐渐萎缩未予摘除。
15例HAR患者经严格配型、血浆置换及抗淋巴细胞免疫球蛋白(ATG)治疗，在短期内行再次移植，10例获得成功。
11例HAR患者，6个月～2年后再行二次移植，仅4例获得成功。
结论：(1)据病理学机制推测：红细胞可能参加超急性排斥反应；(2)HAR发生的影响因素：反复输血，多次妊娠，再次移植，服用过人参、西洋参、中药及各种营养剂；(3)HAR的临床分型：可分为Ⅰ型(即刻HAR)，Ⅱ型(延迟HAR)，Ⅲ型(亚HAR)；(4)发生HAR后以近期内(1～17d)再次移植的效果优于传统的6个月～2年后；(5)对策：强调对高敏人群做PRA配型或随机淋巴细胞毒性试验。
HAR后再次移植以短期内成功率高。
关键词：移植物排斥，超急性肾移植移植肾超急性排斥(hyperacuterejection,HAR)系一种反应最急剧、后果最严重的排斥反应。
国内多位学者报道其发生率约为1％～5％［1～3］。
由于HAR一旦发生，只能切除移植肾，给医患带来很大的痛苦，因此人们对HAR进行了一系列研究。
如探索先后移植同一供体的两个肾脏来治疗HAR［4］，或利用肾移植受者已存在的动-静脉瘘试验供肾的动脉供血及静脉回流，来观察是否出现HAR，以决定是否放弃肾移植［5］。
最近几年来，人们采用术前检测群体反应性抗体(PRA)来筛除高敏患者，并探索应用良好的HLA配型来改善高敏患者的移植效果，但疗效尚不尽如人意［6］。
移植肾动脉狭窄的诊断与治疗
左右。TRAS发生的原因比较复杂，可能与以下因素有关： 〔1〕手术操作：包括供肾切取时对血管的损伤，过度牵 拉或不标准的吻合方法造成小血
管的内膜损伤等。术后1-6个月内发生TRAS，可考虑可能 与手术操作有关。〔2〕供、受体本身存在血管因素：如 供、受体长期高脂血症，血脂
度增加，可引起肾动脉硬化。研究发现环孢素A的应用与 TRAS的发生有一定关系。如何发现自己可能有移植肾动 脉狭窄？TRAS最常见的临床表
现为难治性高血压、尿量明显减少以及血肌酐升高。难 治性高血压，血压一般大于180/90mmHg,甚至更高，药 物常难以控制。如果肾移植术
后受者出现新发高血压或血压维持稳定后再次明显升高， 降压药用量或种类较之前明显增加，要警觉TRAS发生。 尿量减少的病症虽然在发生急性排
代谢异常，糖尿病等，导致供体肾脏血管或受体髂血管 动脉粥样硬化。〔3〕血流动力学改变：如供肾动脉过长 扭曲、端端吻合时吻合口大小不一致、
端侧吻合时供肾动脉与髂外动脉吻合成角造成原血流方 向改变，导致动脉内膜损伤而狭窄。半数以上的肾动脉 狭窄发生在吻合口，与端侧吻合相比，端
端吻合的狭窄发生率要高3倍。〔4〕免疫学因素：如反 复发作的排斥反响所致肾动脉内膜增生。〔5〕免疫抑制 剂影响：如服用环孢素A后血液黏稠
超声血流显像可应用于初诊时筛查及门ห้องสมุดไป่ตู้随访检查。 MRA及CTA能清晰地显示移植肾动脉狭窄的部位、程度及 长度，不受血管重叠的影响。与CT
A比较，MRA的优点是无需注射造影剂，临床常使用MRA 诊断。DSA被视为目前最敏感、最可靠的检查方法，是诊 断TRAS的金标准，但其与
肾脏病学临床技术操作规范
第一章经皮肾活检术肾活检进行组织病理检查是肾脏疾病最常用的诊断手段。
它不仅用于自体肾或移植肾的病理诊断，而且有助于进一步了解疾病的发生发展及转归，为指导治疗及判断预后提供更多的信息。
此外，它还是临床研究的一个重要途径。
临床常用的肾活检方法为经皮肾活检术。
经典的经皮肾活检方法为负压吸引法。
目前，临床常用实时超声波引导，因能更准确地定位肾脏穿刺点以及肾活检进针途径，使出血等并发症大幅度减少。
然而肾活检依然是一项创伤性的检查手段，取材仍有局限性，不同的病程阶段肾活检的价值也不同，因此，在临床上应严格掌握肾活检适应证。
【操作者资质】主管医师以上。
【操作场地】肾穿室。
【设备要求】超声仪、穿刺引导探头、穿刺针、穿刺枪及必要的消毒设备。
【适应证】凡有弥漫性肾实质损害，包括原发或继发性的肾小球疾病、小管间质疾病、肾血管性疾病等，其病因、病变程度、治疗和预后等问题尚未解决或不明确者，均为肾活检的适应证。
1.肾病综合征。
2.肾炎综合征。
3.急进性肾炎综合征。
4.各类持续性无症状尿检异常（蛋白尿和/或镜下血尿）。
5.非单纯肾后（梗阻）因素导致的急性肾功能减退。
6.非单纯肾后（梗阻）因素导致的慢性肾功能减退，且肾体积未完全萎缩（超声波测量肾长经：男性≥90mm，女性≥85mm），且正常肾结构未完全消失。
7.移植肾肾活检：各类非外科因素导致的移植肾肾功能减退、肾功能延迟恢复、并疑有肾小管坏死、药物性肾中毒、慢性排异反应以及复发、新生或带入的肾小球疾病。
【禁忌证】需根据患者的临床情况综合考虑。
1.明显出血倾向和/或凝血功能障碍者。
2.活动性感染性疾病：急性肾盂肾炎、肾脓肿、肾结核等。
3.多囊肾。
4.孤立肾。
5.较大的肾肿瘤。
6.精神疾病或不能配合者。
【操作步骤】1.患者准备(1)明确肾活检适应证后，应向患者解释肾活检的必要性及安全性，并简要说明操作过程，消除其顾虑，争取最佳配合。
(2)同时向患者或/及其亲人或监护人说明肾活检的必要性和可能引起的各类并发症，解释交待相关注意事项。
左肾静脉起源于主动脉后型1例
左肾静脉起源于主动脉后型1例主动脉后型左肾静脉压迫综合症（Retroaortic LeftRenal Vein Entrapment Syndrome，RLRVES）是左肾静脉压迫综合症（Left Renal Vein Entrapment Syndrome，LRVES）的1 个特殊类型。
左肾静脉（Left Renal Vein，LRV）在腹主动脉（Abdominal Aorta，AO）与脊柱之间走行，受到机械挤压，会产生一系列的病理及生理改变。
近几年，随着对RLRVES 认识的不断提高以及影像技术的迅速发展，通过影像学可以对其进行临床诊断。
RLRVES的临床症状主要是由左肾静脉机械性受压，静脉压力升高引起，扩张段与狭窄段的比值可以直观反映左肾静脉受压的程度，是CT影像诊断中最为重要的因素。
当左肾静脉受压时，其收纳的这些静脉和侧支循环也回流不畅、增粗迂曲，间接反映了左肾静脉压力的升高，因此侧支循环开放是诊断RLRVES 的肯定条件。
目前RLRVES 的发病机制尚未明确，普遍认为其主要原因有以下几种：① LRV 明显长于右肾静脉，行程中易挤压和牵拉；②位于AO与脊柱间的脂肪组织、淋巴结及纤维结缔组织等比较少，抗挤压性弱；③LRV发育异常，走行于AO与脊柱间易受压迫；④青春期身高快速增长，椎体过度伸展，加之脊柱前突的程度和肾窝的深度共同作用，引起LRV 机械性受压，影响LRV回流；⑤可能与年龄、激素水平、毛细血管通透及脆性因素等相关。
以上几种因素的综合作用，使患者出现非肾小球性血尿、蛋白尿，并引起慢性疲劳综合征，生殖静脉、输尿管静脉等的扩张迂曲。
ＲＬＲＶ变异通常无临床症状，但由于ＣＲＬＲＶ主干或ＣＬＲＶ后支走行于腹主动脉和脊柱的间隙，若受两者挤压可引起胡桃夹综合征，临床可出现疼痛、血尿或蛋白尿等症状。
Ｎａｍ等报道５例ＲＬＲＶ伴左侧腹痛、镜下血尿或肉眼血尿等症状。
因此，对于不明原因的血尿或蛋白尿患者，左肾静脉应作为一个重要的观察点。
肾移植后的排异反应有哪几种
肾移植后的排异反应有哪几种肾移植后的排异反应是指受肾者对供肾者的肾组织不相容而产生的免疫反应。
基本上可以分为超急排异、加速排异、急性排异和慢性排异四种。
(1)、超急排异反应发生在移植肾恢复血供后24小时内，多数在开放血管数分钟到1小时，在手术台上即可见到移植肾由坚实、粉红色迅速变软和呈紫绀色，临床表现为无尿、高热、移植肾区疼痛。
多由于AB0血型不符，或受肾者预先形成对供者T细胞HLA抗原的抗体，使移植肾血管内皮细胞受损，肾小动脉内形成血栓，导致移植肾坏死。
病变为不可逆性，此时只能将移植肾切除，等待再次移植.(2)、加速排异反应多数发生于术后第2到第5天之间。
术后一段时间移植肾功能和血肌酐趋于恢复；尔后出现尿量迅速减少和血肌酐上升，可伴有腹胀、移植肾胀痛和压痛。
如判断有困难时，应做肾活检。
加速排异反应一种是见于亲属肾移植，输供者特异性血后，受者产生直接针对供者T细胞的HLA ]级抗原而发生反应；一种是受者体内有低水平的抗HLAⅡ级抗原的B细胞抗体产生的反应；还有一种可能是受者有抗供者血管内皮细胞的抗体；一旦出现加速排异反应，可试用甲基强的松龙或血浆置换术，有时可逆转，但常发生第2、3次类似反应，若处理无效，也只有尽早切除移植肾。
(3)急性排异反应常发生在术后5天至3个月，迟至术后10年。
主要表现为低热(多在38℃以下)，尿量逐渐减少，体重增加，局部胀痛，腹胀，移植肾增大；血压升高，血肌酐上升，出现蛋白尿等。
急性排异反应主要是指细胞性排异反应病理学上根据损伤涉及的组织结构可分为问质型和血管型两个类型。
诊断主要依赖于血肌肝的增高和尿量的减少，肾穿刺活检有很高的诊断价值。
急性排异反应一旦诊断明确，要立即使用大剂量激素冲击疗法，可抑制免疫反应使病变逆转(4)慢性排异反应多发生在移植术半年以后，其临床表现和实验室检查酷似慢性肾小球肾炎，主要表现为不同程度的蛋白尿，血压升高，移植肾体积缩小和逐渐出现肾功能减退。
《中国肾脏移植受者高血压临床诊疗指南》(2024)要点
《中国肾脏移植受者消化系统并发症临床诊疗指南》（2024）要点1 指南形成方法2 肾脏移植受者腹泻临床问题1：肾脏移植受者腹泻的常见病因及治疗原则有哪些？推荐意见1：腹泻的病因分为感染性与非感染性，可能存在多因素病因。
建议肾脏移植受者优先筛查感染性因素，排除感染性因素后，建议调整免疫抑制方案或剂量（推荐强度D，证据等级5）。
推荐意见说明：临床问题2：肾脏移植受者免疫抑制药导致的腹泻中，如何调整免疫抑制方案？推荐意见2：建议肾脏移植受者免疫抑制药相关腹泻时监测药物浓度并适当减少剂量（推荐强度C，证据等级4）；更改免疫抑制方案时，建议基于吗替麦考酚酯方案者调整为肠溶性麦考酚钠或咪唑立宾（推荐强度C，证据等级4）；推荐基于Tac的方案可尝试更改为CsA（推荐强度A，证据等级1a）。
推荐意见说明：3 肾脏移植受者消化道出血临床问题3：肾脏移植受者消化道出血的危险因素及预防原则有哪些？推荐意见3：肾脏移植受者上消化道出血的危险因素包括使用大剂量糖皮质激素（激素）、胃十二指肠溃疡史、急慢性胃炎、幽门螺杆菌感染、实体瘤、抗血小板、抗凝药物，下消化道出血的危险因素包括IBD和血管病变（推荐强度C，证据等级4）。
推荐意见4：建议术前胃肠镜筛查、评估溃疡病史、避免长期应用大剂量激素、合理应用质子泵抑制剂（推荐强度C，证据等级4）。
推荐意见说明：临床问题4：肾脏移植受者消化道出血治疗原则及预后如何？推荐意见5：建议肾脏移植受者按出血病情急缓与危重情况分层管理。
慢性出血病情稳定者积极寻找病因，门诊随访（推荐强度C，证据等级4）。
推荐意见6：建议肾脏移植受者急性危重消化道出血以维持生命体征、寻找病因并止血、抗排斥为原则（推荐强度C，证据等级4）。
推荐意见说明：4 肾脏移植受者急性胰腺炎临床问题5：肾脏移植受者急性胰腺炎药物性诱发因素及治疗原则有哪些？推荐意见7：使用T ac和替加环素为肾脏移植受者急性胰腺炎的常见诱发因素（推荐强度C，证据等级4）。
《血循环危象处理》
观察
局部血循环观察： 1、皮肤温度 2、皮肤色泽 3、肿胀程度 4、毛细血管回充盈试验 5、针刺与切开出血试验
精选课件
血循环观察
一．皮肤温度
精选课件
血循环观察-------皮肤温度
1.正常指标： 移植组织的皮肤温度与健侧相比温差 在2℃以内，手术结束时，移植组织 的皮温一般较低，通常应在3小时内 恢复。
血循环现象的分类及鉴别
处理： （1）消除病因 （2）反复2次以上痉挛应重接吻合口 （3）必要时行血管移植
精选课件
精选课件
血循环现象的分类及鉴别
术后早期危象：表现以血管栓塞为主 （术后24小时内）
原因：大多为血管吻合口质量欠佳， 最终形成血栓
处理：应及早发现，及时探查，重新吻 合，缺血时间应在6小时内
2.干扰因素： 移植组织的肿胀程度很少受外界因素的 干扰，是比较可靠的血液循环观察指标
精选课件
血循环观察------肿胀程度
3.变化规律：
(1)动脉血液供应不足或栓塞时，组织干瘪 (2)静脉回流受阻或栓塞时，组织肿胀明显 (3)动静脉同时栓塞时，肿胀程度不发生明
显变化
精选课件
血循环观察
四．毛细血管返流测定
见暗紫色血液迅速流出，血 色由暗紫→鲜红色，此时指 体逐渐转为正常
精选课件
血循环观察------针刺与切开出血试验
精选课件
血循环观察
四项血循环指标的可靠性
手 术 皮 温 皮色 肿胀程度 毛细血管回流
足趾移植
可靠 可靠 变化少
易观察
皮瓣移植 不可靠 可靠 变化多
不易观察
精选课件
血循环现象的分类及鉴别
精选课件
血循环危象处理
肾脏血管重建技术管理规范(2018年版)—动脉搭桥、血管成型术或自体肾脏移植术
肾脏血管重建技术管理规范（2018年版）为加强医疗机构肾脏血管重建手术临床应用的管理，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
本规范为医疗机构及其医务人员开展肾脏血管重建手术的基本要求。
本规范所称肾脏血管重建手术是指通过外科手术的手段（动脉搭桥、血管成型术或自体肾脏移植术）解决肾血管狭窄、肾段动脉疾病、肾动脉粥样硬化病变、肾动脉瘤及肾血管内介入治疗未成功的病例，以改善肾脏血运和功能。
本规范不包括异体肾脏移植手术(此类技术按照三类技术管理)、单纯放射介入治疗所进行的肾脏血管重建和其它原因导致肾脏血管损伤所致的各种紧急意外情况。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展肾脏血管重建手术应与其功能、任务相适应。
（二）具有卫生行政部门核准登记的外科专业、泌尿外科、内科肾病学专业、心血管内科医学影像科、重症医学科等诊疗科目。
（三）具备开展肾脏血管重建手术所必需的设施、设备。
（四）泌尿外科或血管外科1.开展泌尿外科或血管外科临床工作不少于10年，泌尿外科床位不少于40张或血管外科床位不少于10张。
2.至少有2名具备血管重建或肾脏移植手术临床应用能力的本院在职医师。
（五）医学影像科1.开展影像诊断工作不少于10年。
2.具备磁共振（MRI）、计算机X线断层摄影（CT）、数字减影血管造影（DSA）等影像诊断设备及影像网络传输系统。
3.至少有2名具备配合肾血管重建相关检查能力的医师。
（六）手术室与医疗机构级别相适应，并符合相关标准。
具备开展肾血管重建手术的能力。
（七）重症医学科设置标准与其医院级别相适应。
二、人员基本要求（一）手术医师1．取得《医师执业证书》，执业范围为外科。
2．具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格，从事泌尿外科或血管外科临床工作不少于10年。
（二）其他相关卫生专业技术人员经过肾脏血管重建手术相关知识培训。
三、技术管理基本要求（一）遵循相关诊疗、护理规范和技术操作常规。
根据患者病情，制定治疗方案，因病施治，合理治疗。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． ２ ０ ９ ５ － ４ ３ ４ ４ ． ２ ０ １ ３ ． ７ ８ ． ０ ０ ５ ｔ ｔ ｐ ： ｌ ｌ ｗ ｗ ｗ ． ｃ ｒ ｔ ｅ ｒ ， ｏ ｒ ｇ ］ 黎程 ，力驰 华 申升．吴家清 ．蒙善末 ．属维学 ，知东． 移植 蟹血 管变异 的临床 处理 ． 中国组织Ｉ程研究 ．２ ０ １ ３．１ ７ （ １ ８ ） ： ３ ２ ６ ３ － ３ ２ ６ ６
２ Ｄ ｅ ｐ ａ ｔ ｒ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙ Ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ， Ｚ ｈ ｕ ｊ ｉ ａ ｎ ｇ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ， Ｓ ｏ ｕ ｔ ｈ ｅ ｒ ｎ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ， Ｇｕ ａ ｎ ｇ ｚ ｈ ｏ ｕ
腹壁 下 动脉 吻合 。
通讯 作者 ：方驰 华 ， 教授， 博 士生 导 师 ， 南方 医科 大 学珠 江 医院肝 胆 外科 ，广 东省 广 州市 ５ １ ０ ２ ８ ２ ｆ ａ ｎ ｇ ｃ ｈ ＿ ｄ ｒ ＠１ ２ ６ ． ｃ ｏ ｍ
中图分类 号： Ｒ ３ １ ８ 文献标 识码 ： Ａ
文 章亮 点：
．
总结 １ １年来广 东 省第 二人 民医院器 官移 植科 进行 的 ８ ７ ８例 肾移植 手术 ， 处理 重建 变异 供 肾动脉 血管 ５ ５
例 ，变异 肾静 脉 ２ ２例 ，副 肾动 脉一 腹 壁 下动 脉吻 合 ２ ３例 ，取得 了 良好 的效 果 ，就 上述 移植 。 肾 血 管变 异 处理及 副 肾动 脉一 腹壁 下动 脉吻 合方 法经 验进 行报 道 。 关键 词 ：
，
，
，
，
１ Ｄｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｏｒ ｇ ａ ｎ Ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｐ ｌ ａ ｎ ｔ ａ ｔ ｉ ｏｎ ， Ｇｕ ａ ｎ ｇ ｄ ｏ ｎ ｇ Ｎｏ ． ２ Ｐｒ ｏ ｖ ｉ ｎ ｃ ｉ ａ ｌ Ｐ ｅ ｏ ｐ ｌ ｅ ’ Ｓ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ， Ｇｕ ａ ｎ ｇ ｚ ｈ ｏ ｕ ５１ ０ ３ １ ７ ， Ｇｕ ａ ｎ ｇ ｄ ｏ ｎ ｇ Ｐ ｒ ｏ ｖ ｉ ｎ ｃ ｅ ， Ｃｈ ｉ ｎ ａ
文 章编 号 ： ２ ０ ９ ５ － ４ ３ ４ ４
（ ２ ０ １ ３ ） １ ８ － ０ ３ ２ ６ ３ － ０ ４
收稿 日 期 ：２ ０ １ ２ — １ ２ — １ ６
结果 与 结论 ：８ ７ ８例 肾移 植 中 ，５ ５例供 肾动 脉变 异 ，。 肾静 脉变 异 ２ ２例 ，经 血管 修整 重建后 均成 功 与受 者髂 内或 髂外 血 管吻 合 。２ ３例直 径大 于 １ ｍｍ 副。 肾动 脉 与腹壁 下动 脉 吻合 均取 得成 功 。移 植后 彩超 显 示 肾动静 脉 吻合 口血 流及 副 。 肾动脉 血流 正常 。 提 示 移植 。 肾血 管变 异及 副 肾动脉 只要 正确 处理 ， 吻 合得 当 ， 可 以安全 有效 地移 植 给受 者并 获 良好效 果 。
脉 吻合 ；８ ６ ３项 目 一
摘要
背 景 ：血 管吻 合技 术 的好坏 直接关 系 到 肾移植 的成 败 。 目的 ：提 高肾移 植变 异血 管吻 合 的技术 方法 。 方 法 ：１ ９ ９ ９年 ９月至 ２ ０ １ ０年 １ ２月广 东省 第二 人 民医 院器 官移植 科共 完成 ８ ７ ８例 肾移植 ，对其 中供 。 肾 存在 的 动静 脉血 管变 异进 行修 整 、合 并 、延 长等 重建 处理 后进 行 移植 ，副 肾动脉 采用 改 良支架支 撑 法 同
黎程☆，男，１ ９ ７ ３ 年生，
广东 省 高州市人 ，汉族 ， 南方医科 大学在读博士 ，
副主任 医师 ，主 要 从事 器
官移植 和外 科仿 真 学研
啻
器 官 移 植 ； 肾 移 植 ； 移 植 物 ； 血 管 变 异 ； 供 肾 动 脉 变 异 ； 肾 静 脉 变 异 ； 副 肾 动 脉 ； 副 肾 动 脉 一 腹 壁 下 动 ； ８ ３ ８ Ｉ ｉ 囝 １ ６ ３ ＿ ｃ ０ ｍ
中国组织工程研 究
第 仃 眷 第 ７ ８
２ ０ １ ３—０ ４—３ ０出版
Ｖ Ｉ ／ ＷＶ Ｖ ， ＣＲＴ Ｅ Ｒ． ０
Ｃｈｉ ｎｅ ｓ ｅＪ ｏ ｕ ｍａｌ ｏｆ Ｔ ｉ ｓ ｓ ｕｅ Ｅｎ ｇ ｉ ｎ ｅ ｅ ｒ ｉ ｎｇＲｅ ｓ ｅａ ｒ ｃ ｈ Ａｐｒ ｉ ｌ ３ ０ ，２ ０１ ３ Ｖ ｏ１ ． １ ７ ， Ｎｏ． ７ ８
移植肾血管变异ａ ＂ ， ｊ Ｉ ｌ ￣ 床处理木 木 木 ☆
黎 程’ ，方 驰 华 ，申 升’ ，吴家 清’ ，蒙善 东 ’ ，周 结学 ’ ，刘 东’
１广 东省 第二人 民医 院器官 移植 科 ，广 东省 广州 市 ５ １ ０ ３ １ ７ ２南方 医科 大学珠 江 医院肝胆 外 科 ，广 东省 广 州 市 ５ １ ０ ２ ０ ４ — ０ ７
（ ２ ０ １ １ ０ ６ １ ６ ０ ０ ４ ／ Ｎ’ Ｃ）
Ｃｌ ｉ ｎｉ ｃａｌ ｍ ａｎａ ｇｅｍ ｅｎ ｔ ｏｆ ｖ ａｓｃｕｌ ａｒ ｖａｒ ｉ ａｔ ｉ ｏｎｓ ｉ ｎ ｒ ｅｎａｌ ｔ ｒ ａｎｓｐｌ ａｎｔ ａ ｔ ｉ ｏｎ
ａ ｎ ｇ Ｃｈ ｉ ． ｈ ｕ ａ ， Ｓｈ ｅ ｎ Ｓｈ ｅ ｎ ｇ ’Ｗ ｕ Ｊ ｉ ａ ． ｑｉ ｎｇ’ Ｍｅ ｎ ｇ Ｓｈ ａ ｎ － ｄ ｏ ｎ ｇ ’ Ｚｈ ｏｕ Ｊｉ ｅ－ ｘ ｕｅ’ Ｌ ｉ ｕ Ｄｏ ｎ ｇ ’ Ｌ ｉ Ｃｈ ｅ ｎ ｇ ’Ｆ
，