单病种规范2011

糖尿病【定义】糖尿病是一组以血浆葡萄糖水平升高为特征的内分泌、代谢性疾病群。

其基本病理生理机制是绝对或相对的胰岛素分泌不足和胰升糖素活性升高所引起的代谢絮乱，包括糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等，严重时常导致酸碱平衡失常。

本病相当于中医学“消渴”范畴。

【诊断标准】参照美国糖尿病协会(ADA)于1997年发表(1999年世界卫生组织认可)新的糖尿病诊断标准。

l、糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥1l. 1mmol/L(200mg/dL)2、空腹血浆葡萄糖( FPG)水平≥7.Ommol/L(126mg/dL)3、OGTT试验中，2小时血浆葡萄糖水平≥“11．1mmol/L( 200mg/L)。

【病因病机】本病主要由于饮食不节，积热伤津；情志失调，郁火伤阴；先天禀赋不足，五脏虚弱。

导致阴液亏虚，燥热内盛，日久阴损及阳，阴阳两虚，痰瘀交结。

病变的脏腑着重在于肺、脾、胃、肾，而以脾、肾为关键。

气阴两虚为本，燥热为标。

【辨证分型】临床上消渴大体分为燥热伤津、气阴两虚、阴阳两虚、痰瘀阻络四个不同类型，各型可单独存在或兼夹并存。

1、燥热伤津型临床表现：烦渴多饮，口干舌燥，多食易饥，大便干燥，形体消瘦，尿频量乡色黄，舌红苔薄黄，脉洪数或滑数。

证因分析：肺热伤津，则口干多馍；胃热炽盛，则多食易饥；热盛肠燥，则尿黄便结；舌红苔薄黄，脉洪数或滑数，则为燥热伤津之征象。

2、气阴两虚型临床表现：神疲乏力，五心烦热，口干咽燥，多汗气短，心悸失眠，耳鸣腰酸，舌淡红苔薄或少，脉细数或弦数。

证因分析：气虚，则乏力气短；阴虚，则烦热咽燥；卫气不固，则多汗；心失所养，则心悸失眠；肾阴亏虚，则耳鸣腰酸；舌淡红苔薄或少，脉细数或弦数，则为气阴两虚之征象。

3、阴阳两虚型临床表现：手足心热，口干喜热饮，或畏寒倦卧，胸闷纳呆，腰酸肢肿，夜尿频多，或尿浊如膏，舌紫暗、淡胖，边有齿印，苔薄白，脉沉细。

证因分析：肺肾阴虚，则手足心热、口干腰酸；胸阳不振，则胸闷纳呆；阳虚不温，则畏寒而喜热饮；肾失固摄，则硬尿频多；肾虚不能分清泌浊，则尿浊如膏；舌紫暗、淡胖，边有齿印，苔薄白，脉沉细，则为阴阳两虚之征象。

4、痰瘀阻络型临床表现：面色黎黑，胸痹目糊，耳轮甲错，眩晕肢麻，或半身不遂，或肢端坏疽，舌黯淡胖，舌下脉络瘀曲，苔白腻，脉沉细涩。

证因分析：痰瘀阻络，气血运行不畅，不能上荣，清窍失养，则面黑目糊，耳轮甲错，眩晕；脉络瘀阻，则肢麻，芈身不遂；舌黯淡胖，舌下脉络瘀曲，苔白腻，脉沉细涩，则为痰瘀阻络之征象。

【治则治法】（一）治疗原则与西医治疗糖尿病的治疗包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗，西药治疗主要有口服抗糖尿病药和胰岛素治疗。

（二）中医辩证施治1、燥热伤津治法：清热润燥方药：消渴方或竹叶石膏汤加减（天花粉12克，葛根12克，麦冬12克，生地黄15克，黄连6克，竹叶9克，生石膏15克）加减：口干重者，加鲜石斛15克；便秘者，加火麻仁9克；尿热重者，加知母12克。

2、气阴两虚治法：益气养阴方药：生脉饮合六味地黄汤加减（党参15克，麦冬12克，五味子9克，熟地黄15克，萸肉9克，怀山药15克，茯苓12克，丹皮9克，泽泻9克）加减：气虚重者，加黄芪30克；失眠重者，加炒枣仁12克；心悸重者，加珍珠母18克。

中成药：糖脉康颗粒、参芪降糖颗粒等。

3、阴阳两虚治法：滋阴温阳，补肾固摄方药：金匮肾气丸加减（熟地黄15克，萸肉9克，怀山药15克，茯苓12克，丹皮9克，泽泻9克，淡附子6克，肉桂6克，桑寄生15克，淮牛膝15克）加减：阴虚重者，加制首乌15克；肢肿重者，加猪苓9克；尿浊重者，加革薜12克。

中成药：桂附地黄丸、六昧地黄丸等。

4、痰瘀阻络治法：化痰祛瘀，活血通络方药：血府逐瘀汤加减（当归l2克，生地黄12克，桃仁9克，红花6克，枳壳9克，赤芍12克，柴胡12克，川芎6克，淮牛膝12克）加减：胸痹重者，加薤白12克；目糊重者，加决明子12克；肢麻重者，加鸡血藤15克。

中成药：糖脉康颗粒、活血化瘀中药针剂。

【疗效评判】2型糖尿病的控制目标：症状好转，劳动力恢复，化验指标理想（空腹血糖6.1~7．Ommol/L，糖化血红蛋白<6.5%）。

脑梗死【定义】脑梗死是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等。

脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死，出现局灶性神经系统症状体征。

腔隙性梗死是长期高血压引起脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死和液化脑组织由吞噬细胞移走形成腔隙。

脑栓塞是各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。

本病相当于中医学“中风”范畴。

【诊断标准】l、急性起病，多见于中老年人。

可有高血压、糖尿病、高脂血症或房颤等病史。

2、一至数日出现脑局灶性损害的症状体征，并可归因于某颅内动脉闭塞综合征。

3，头颅CT或MfU检查发现与症状体征相对应的梗死灶。

【病因病机】中风之发生，主要因素在于患者平素气血亏虚，与心、肝、肾三脏阴阳失调，加之忧思恼怒，或饮酒饱食，或房室劳累，或外邪侵袭等诱因，以致气血运行受阻，肌肤筋脉失于濡养；或阴亏于下，肝阳暴张，阳化风动，血随气逆，挟痰挟火，横窜经隧，蒙蔽清窍，而形成上实下虚，阴阳互不维系的危急证候。

该病病位在脑，病性属虚实夹杂，总的预后不佳。

【类证鉴别】痫证：一种发作性神志异常的疾病。

其特征是发作性精神恍惚，甚则突然仆到，昏不知人，口吐白沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒。

【辨证分型】临床上脑梗死大体分为络脉空虚、风邪人中，肝肾阴虚、风阳上扰，肝阳暴张、气血上逆，风挟痰湿、上蒙清窍，气虚血滞、脉络瘀阻等五个不同类型。

1、络脉空虚、风邪人中型临床表现：突起手足麻木，口眼歪斜，或语言不利，口角流涎，甚则半身不遂，或有肢体拘急，关节酸疼等症，苔薄白，脉浮数。

证因分析：正气不足，气血衰弱，经脉失养，故手足麻木；正气不足，脉络空虚，卫外不固，风邪得以乘虚人中经络，痹阻气血，故口眼歪斜，或语言不利，口角流涎，甚则半身不遂；风邪外袭，营卫不和，正邪相争，故肢体拘急，关节酸疼，苔薄白，脉浮数。

2、肝肾阴虚、风阳上扰型临床表现：平素头晕头痛，耳呜目眩，少寐多梦，突然发生口眼歪斜，舌强语蹇，或手足重滞，甚则半身不遂等症，舌质红或苔腻，脉弦细数或弦滑。

证因分析：肾阴素亏，肝阳上亢，故平素头晕头痛，耳呜目眩；肾阴不足，心肾不交，则少寐多梦；风阳内动，挟痰走窜经络，脉络不畅，故突然发生口眼歪斜，舌强语蹇，或手足重滞，甚则半身不遂等症；肝肾阴虚，肝风内热则舌质红，脉弦细数或弦滑，苔腻为兼有湿痰。

3、肝阳暴张、气血上逆型临床表现：突然昏倒，不醒人事，面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，或喉中痰鸣声响，苔黄腻，脉弦滑而数。

证因分析：肝阳暴张，阳升风动，气血上逆，挟痰火上蒙清窍，故突然昏倒，不醒人事；风火痰热之邪，内闭经络，故面赤身热．气粗口臭，躁扰不宁，苔黄腻，脉弦滑而数；或积痰被风扰动，则喉中痰呜声响。

4、风挟痰湿、上蒙清窍型临床表现：突然昏倒，不醒人事，面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓。

证因分析：痰湿偏盛，风挟痰湿，上蒙清窍，内闭经络，故突然昏倒，不醒人事；痰湿阻滞阳气，不得温煦，故面白唇暗，四肢不温；痰湿属阴，故静卧不烦；苔白腻，脉沉滑缓等均属痰湿内盛之象。

5、气虚血滞、脉络瘀阻型临床表现：语言蹇塞，口眼歪斜，半身不遂，肢软无力，或患侧手足浮肿，面色萎黄，或暗淡无华，舌淡紫，舌体不正，苔薄白，脉细涩无力。

证因分析：由于气虚不能运血，气不能行，血不能荣，气滞血瘀，脉络痹阻，而致肢体废不能用，故语言蹇塞，口眼歪斜，半身不遂，肢软无力，舌体不正；水湿运行，亦赖气化作用，气虚水湿运化受阻，停于患侧则手足浮肿；血不荣面则面色萎黄，或暗淡无华；舌淡紫，舌体不正，苔薄白，脉细涩无力均为气血不足之征。

【治则治法】（一）中医辩证施治l、络脉空虚、风邪人中治法：祛风，养血，通络方药：大秦艽汤加减（秦艽10克，羌活10克，防风10克，白芷10克，细辛5克，地黄30克，当归10克，川芎10克，赤芍12克，白木10克，茯苓15克）加减：若有风热表证者，去羌活、防风、细辛，加桑叶15克，菊花IO克，薄荷6克；呕逆痰盛、苔腻脉滑，去地黄，加半夏15克，南星10克，橘红6克；年老体衰者加黄芪30克。

2、肝肾阴虚、风阳上扰治法：滋阴潜阳，熄风通络方药：镇肝熄风汤加减（白芍10克，玄参30克，天冬30克，龙骨30克，牡蛎30克，龟板15克，代赭石30克，牛膝10克，天麻12克，钩藤15克，菊花10）。

加减：痰热较盛者，加南星15克，竹沥10克，川贝母15克；心中烦热者，加栀子15克，黄芩10克；头痛较重者，加石决明30克，夏枯草15克；失眠多梦者，加珍珠母30克，夜交藤30克，茯神15克。

3、肝阳暴张、气血上逆治法：清肝熄风，辛凉开窍方药：先灌服或鼻饲安官牛黄丸，继以羚羊角汤加减（羚羊角粉3克冲服，菊花10克，夏枯草30克，蝉衣6克，龟版15克，白芍12克，石决明30克，丹皮15克，生地30克）加减：如有抽搐，可加全蝎6克，蜈蚣2条，僵蚕10克；痰多者，加竹沥10克，天竺黄10克，南星15克；有昏睡者，加郁金12克，菖蒲30克。

4、风挟痰湿、上蒙清窍治法：豁痰熄风，辛温开窍方药：涤痰汤煎服（半夏15克，橘红6克，茯苓15克，竹茹lO克，菖蒲30克，南星10克，天麻12克，钩藤15克，枳实15克）加减：胸闷者加薤白10克，白术10克，瓜蒌15克；头重者加郁金12克，菖蒲30克，白芷10克。

5、气虚血滞、脉络瘀阻治法：补气活血，通经活络方药：补阳还五汤加减（黄芪30克，桃仁10克，红花10克，当归12克，赤芍15克，地龙15克，全竭6克，川牛膝15克，桑枝10克，地鳖虫I5克，川断15克）。

加减：小便失禁者，加桑螵蛸15克，山萸12克，益智仁15克，五昧子15克；下肢瘫软无力甚着，加桑寄生15克，鹿角片10克，独活10克；如患侧手足肿甚，可加茯苓15克，苡仁30克，防己10克；兼见语言不利者，加郁金12克，菖蒲30克，远志12克；兼口眼歪斜者，加白附子12克，僵蚕15克；肢体麻木，痰多者，加陈皮10克，半夏I5克，南星15克；大便秘结者，加火麻仁15克，郁李仁15克，肉苁蓉15克；兼见头晕耳鸣，心烦易怒者，加天麻12克，钩藤15克，山栀10克，珍珠母30克，煅牡蛎30克等。

（二）中成药银杏叶注射液、葛根素注射液、醒脑静注射液、参麦注射液等、华佗再造丸、脑心通、通心络胶囊等。

（三）其他疗法1、康复锻炼肢体训练：在急性期即应把患者的肢体置于功能位，并定期翻身，清洁皮肤。