PCI围术期患者的血压监护

PCI围术期患者的血压监护

一、案例背景知识简介

高血压是威胁人类生命安全的重要危险因素之一，近年来随着手术技术的不断发展，手术数量的增加，围术期高血压也已经成为临床普遍存在的问题。围术期高血压是指在围术期时患者原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，或某些诱因作用下，血压明显升高，甚至病情急剧恶化，引起心、脑、肾等重要靶器官功能的损害。通过该病例对PCI围术期高血压的发病机制及治疗对策等进行探讨。

二、病例内容简介

患者，男性，47岁，主因发作性心悸5个月，头晕1周，加重1天入院。患者自2011年8月无明显诱因出现心悸，自测心率最高150次/分，症状持续10～15分钟，含服复方丹参滴丸、酒石酸美托洛尔片后缓解。患者1周前因悲伤出现头晕，伴血压升高，偶有心前区刺痛，每次持续约5秒，休息后可缓解，1天来患者自觉头晕症状发作频繁，到入院时发作约6次，为进一步诊治于2012年1月9日收入院。患者入院时精神状态良好，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。

患者既往高血压病史2年，最高230/120mmHg，口服降压药物控制在120/70mmHg。甲亢10余年，未治疗。2010年出现甲低，服用优甲乐治疗。否认药物、食物过敏史。父母健在，均有高血压，1弟2妹健在，均有高血压。

吸烟30年，每天吸烟20～40支，常饮酒，饮酒量大，每次500～1000g。

入院查体：体温36.5℃，脉搏58次/分，呼吸18次/分，血压115/65mmHg，BMI 35.67。

辅助检查：心电图（入院后）：窦性心动过缓，正常范围心电图。肾脏及肾动脉超声未见异常。

入院诊断：①心悸头晕原因待查；②冠状动脉粥样硬化性心脏病：不稳定型心绞痛；③高血压3级，极高危；④甲状腺功能减退。

三、主要治疗经过及典型事件

入院后给予阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷抗血小板聚集，培哚普利降压，阿托伐他汀稳定斑块治疗，2012年1月10日行冠脉CT提示冠状动脉粥样硬化，累及多支。患者肥胖，图像存在伪影，患者要求行冠脉造影检查，2012年1月11日冠脉造影示前降支中段节段性狭窄90%，球囊扩张后然后送入XIENCE V 3.0mm×15mm支架于前降支中段病变处扩张释放，造影显示支架膨胀贴壁良好，无夹层，TIMI

Ⅲ级。患者手术当日晨起血压120/75mmHg，停用单硝酸异山梨酯缓释片、培哚普利片。术后血压较高，最高达150/99mmHg，给予培哚普利片4mg，每日1次口服，血压波动在120/80mmHg，患者一般状况可，无不适主诉。

四、讨论

（一）围术期患者血压波动的原因

围术期患者可能出现血压升高或者降低，但是围术期高血压在术后更为常见。其可能原因包括病理生理和心理因素两方面：患者术前焦虑、紧张，手术间的氛围，患者对手术医师技术的信任度，家庭经济因素等等都可能导致患者交感神经兴奋，从而引起血压升高；另一原因是患者本身患有原发性或继发性高血压疾病。

因此医师在术前应对患者说明手术的过程，手术的安全性，使患者对手术有客观的正确的认识和了解。医务人员包括临床药师应该态度亲切耐心，对患者进行心理疏导，使患者以信任和积极的心态接受手术治疗。

（二）高血压患者PCI围术期降压药物调整

高血压患者行PCI手术时冠状动脉介入支架作为异物植入，在血管壁内可诱发血小板黏附和活化凝血过程，本身具有形成血栓的物质基础；若出现术中、术后血压降低，血流动力学发生变化，血流淤滞，导致血小板聚集，血栓发生率增大，甚至危及患者生命。因此，拟行冠脉造影的患者需严密监测血压，并避免可能降低血压的因素。

硝酸酯类药物为非内皮依赖性的血管扩张剂，使血管平滑肌释放NO，激活鸟苷酸环化酶，增加cGMP而使血管扩张。可通过扩张外周血管，特别是增加静脉血容量，减少回流量，降低心脏前后负荷，而减少心肌耗氧量；同时还可通过促进心肌血流重新分布而改善缺血区血流供应，可能通过这两方面发挥抗心肌缺血作用。因此在PCI围术

期个别患者会致低血压。

由于本患者在术前血压较低，晨起血压为120/75mmHg，因此为防止术中出现血压过低现象，不仅停用了降压药培哚普利片，且停用了可能对血压有影响的硝酸异山梨酯缓释片，整个手术过程患者的血压相对平稳。患者术后给予持续心电、血压监护。术后发现患者血压较高，最高达150/99mmHg，及时给予培哚普利片4mg后稳定在

120/80mmHg。

五、小结

本例患者既往有高血压病史，血压控制平稳，在PCI围术期血压出现波动，通过及时调整降压药物和可能对血压产生影响的硝酸酯类药物，患者血压保持平稳，无特殊不适。通过本病例的学习，提示我们应注意冠脉介入术患者影响血压变化的各种因素，避免血流动力学变化导致术后血栓、再狭窄的发生，使患者能最大获益。

参考文献

1.修培宏，米凯.围术期治疗与护理基本知识问答.北京：中国医药科技出版社，2004：236-239.

2.硝酸酯规范化应用专家组.硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识.中华心血管杂志，2010，9（38）：770-774.