三甲复评标准ppt课件
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三甲复审解读_ppt课件
合计
67
342
636
48
评审结果判定
第一章至第六章基本标准 项目 类别 C级 B级 A级 C级 B级 A级 其中48项核心条款
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
100%
≥60%
≥10%
现场评审重点内容
• 医院制定的岗位职责、制度、流程、操作规范、 诊疗指南、预案的落实情况 • 核心制度的落实检查重中之重（查对制度） • 核心条款是检查的重点 • 科室质控小组的活动
•
•
• •
MQI.22.1.2
• • • • • • • 【达到“B”级】 除达到“C”要求外，还应 1. 有保障岗位配置和人员培训的管理措施。 2. 有主管部门履行监督管理职责，对问题和缺陷有改进措施。 【达到“A”级】 除达到“B”要求外，还应 对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合规范
MQI.22.1.1
• • • • • • • • • • • 【达到“C”级】 血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目。（科室有备份） 有省级卫生行政部门批准设置的文件。 （科室有备份） 按照《血液透析室建设与管理指南》的各项要求设置。 【达到“B”级】 除达到“C”要求外，还应 有主管部门监督检查，对发现的问题及时反馈，有改进措施。 【达到“A”级】 除达到“B”要求外，还应 1. 监督检查落实到位，持续改进有效。 2. 严格掌握透析适应症，提高腹膜透析的比例。
简
介
P
A
方法
D
C
二十二、血液净化管理与持续改进
MQI.22.1
最新三级综合医院等级复评审标准解读及实施策略.3.23(2)【ppt课件】教学讲义ppt课件
（42）护理人员配置： 护士占卫技人员比例；一线护士占护士比例；护士 与实际开放床位比例；病房护士与实际开放比例； ICU护士与实际开放床位比例；手术室护士与手术 台比例等
（43）护理重点部门、重点环节管理： 重点部门管理制度、管理流程；病人转移护理交接 记录；标本采集与运输规范；“危急值”报告和处 理流程
（19）建立医疗质量管理体系： 目标；方案；工作研究；工作措施；与科主任签 订责任书
（20）临床医技科室质量管理： 科室质量管理小组；科室质量管理工作目标和计 划；科室自评定向医院报告
（21）医疗质量管理制度： 制度更新完善；六本台账（交接班、疑难、危重、 死亡、业务学习、差错登记本）
（22）医疗质量管理与持续改进： 建立监控指标；过程管理；定期评价；改进措施； 科室沟通；医技科室征求临床科室意见；重点部 门与岗位工作人员职责
（31）急救设施和药品管理： 急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度
与程序；急诊通讯联络
（32）落实三级查房、规范诊疗行为： 制度齐全；住院指征明确；合理使用药品、血制
品、营养品等；病史书写规范；医患沟通
（33）手术质量管理： 制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重大手
术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施；
（44）危重患者护理常规： 制订常规；护理记录；护士及时判断患者病情变化 并报告
（45）护理操作及常见病发症预防和处理： 熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等；
病发症的预防与处理措施
（46）依法开展诊疗活动： 无违法、违规、违纪事件；不擅自开展三类医疗技 术；有全院性法律法规和执行记录
（47）院长管理责任制： 院长主要精力用于医院管理；领导班子每年两次专 题研究医疗质量与行政查房制度；总值班制度；医 院管理人员职业化
（43）护理重点部门、重点环节管理： 重点部门管理制度、管理流程；病人转移护理交接 记录；标本采集与运输规范；“危急值”报告和处 理流程
（19）建立医疗质量管理体系： 目标；方案；工作研究；工作措施；与科主任签 订责任书
（20）临床医技科室质量管理： 科室质量管理小组；科室质量管理工作目标和计 划；科室自评定向医院报告
（21）医疗质量管理制度： 制度更新完善；六本台账（交接班、疑难、危重、 死亡、业务学习、差错登记本）
（22）医疗质量管理与持续改进： 建立监控指标；过程管理；定期评价；改进措施； 科室沟通；医技科室征求临床科室意见；重点部 门与岗位工作人员职责
（31）急救设施和药品管理： 急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度
与程序；急诊通讯联络
（32）落实三级查房、规范诊疗行为： 制度齐全；住院指征明确；合理使用药品、血制
品、营养品等；病史书写规范；医患沟通
（33）手术质量管理： 制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重大手
术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施；
（44）危重患者护理常规： 制订常规；护理记录；护士及时判断患者病情变化 并报告
（45）护理操作及常见病发症预防和处理： 熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等；
病发症的预防与处理措施
（46）依法开展诊疗活动： 无违法、违规、违纪事件；不擅自开展三类医疗技 术；有全院性法律法规和执行记录
（47）院长管理责任制： 院长主要精力用于医院管理；领导班子每年两次专 题研究医疗质量与行政查房制度；总值班制度；医 院管理人员职业化
三甲复评信息及工作安排课件
评审结果分析与反馈
1 2
优势分析
对医院的优点和亮点进行了深入分析，总结了医 院在医疗技术、服务质量和管理工作中的突出表 现。
不足分析
针对医院存在的问题和不足，进行了详细的分析 和梳理，为后续的改进工作提供了依据。
3
反馈意见
评审委员会向医院提供了具体的反馈意见和建议， 帮助医院更好地认识自身的优势和不足，明确改 进方向。
三甲复评信息及工作安 排课件
目 录
• 三甲复评概述 • 三甲复评信息 • 三甲复评工作安排 • 评审准备与应对策略 • 评审结果与反馈
三甲复评概述
01
三甲医院定义
综合医院
区域性医疗中心
具备全面的医疗技术和设备，提供全 方位的医疗服务，包括预防、医疗、 康复和教学等方面的综合医院。
在一定区域内具有较高医疗水平和影 响力的医院，承担着区域内的医疗、 教学和科研等任务。
作安全有序。
应对策略与注意事项
熟悉评审标准与流程
了解评审标准和流程，明确评 审重点和难点，制定应对策略
。
保持良好沟通
加强与评审专家沟通，及时反 馈医院工作情况，争取专家支 持与指导。
注重细节
关注评审过程中的细节问题， 及时纠正不足，提升医院整体 形象。
持续改进
根据评审结果，持续改进医院 各项工作，提高医疗质量和服
管理制度文件
整理医院各项管理制度文件， 确保文件内容完整、符合规范
。
现场准备与接待
场地布置
根据评审要求，合理布 置现场，营造整洁、有
序的氛围。
接待安排
设备调试
安全保障
制定接待方案，确保评 审专家得到妥善安排和
优质服务。
提前调试现场设备，确 保音频、视频传输顺畅，
2023年三医院等级复评审标准解读及实施策略ppt课件
畅。
信息共享
医院应建立信息共享机制，确保 患者的病历、检查结果等信息能 够在不同科室和医院间实时传递
。
个性化服务
医院应根据患者的具体情况和需 求，提供个性化的住院、转诊、 转科服务，提高患者的满意度。
基本医疗保障服务管理
政策宣传
医院应积极宣传国家和地方的基本医疗保障政策 ，确保患者了解并享受相关待遇。
再入院率
02
03
并发症发生率
体现医院对疾病的治疗效果和患 者的康复情况，再入院率高可能 提示医疗质量存在问题。
并发症的发生与医疗质量密切相 关，该指标能够反映医院的诊疗 水平和患者的安全保障程度。
单病种质量指标
单病种死亡率
针对特定病种的评价指标，能够更精确地反映医院在该病种上的诊疗效果。
单病种平均住院日
简化流程
医院应简化基本医疗保障服务的申请和报销流程 ，减轻患者的经济负担和时间成本。
信息透明
医院应公开基本医疗保障服务的费用明细和报销 比例等信息，确保患者能够明明白白消费。
患者的合法权益
知情同意：医院应充分尊重患者的知情权和选择 权，确保患者在接受诊疗前充分了解病情和治疗 方案。
投诉渠道：医院应设立投诉渠道和投诉处理机制 ，确保患者的投诉能够得到及时有效的处理。
2023年三医院等级复评审 标准解读及实施策略
汇报人：XXX 2023-11-15
目 录
• 三级综合医院评审标准解读 • 第一章坚持医院公益性 • 第二章医院服务 • 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 • 第五章护理管理与质量持续改进 • 第六章医院管理
目 录
• 第七章日常统计学评价 • 与旧标准的对比和新增内容 • 三级综合医院评审方法解析 • 三级综合医院评审中主要问题 • 迎接评审的应对策略
信息共享
医院应建立信息共享机制，确保 患者的病历、检查结果等信息能 够在不同科室和医院间实时传递
。
个性化服务
医院应根据患者的具体情况和需 求，提供个性化的住院、转诊、 转科服务，提高患者的满意度。
基本医疗保障服务管理
政策宣传
医院应积极宣传国家和地方的基本医疗保障政策 ，确保患者了解并享受相关待遇。
再入院率
02
03
并发症发生率
体现医院对疾病的治疗效果和患 者的康复情况，再入院率高可能 提示医疗质量存在问题。
并发症的发生与医疗质量密切相 关，该指标能够反映医院的诊疗 水平和患者的安全保障程度。
单病种质量指标
单病种死亡率
针对特定病种的评价指标，能够更精确地反映医院在该病种上的诊疗效果。
单病种平均住院日
简化流程
医院应简化基本医疗保障服务的申请和报销流程 ，减轻患者的经济负担和时间成本。
信息透明
医院应公开基本医疗保障服务的费用明细和报销 比例等信息，确保患者能够明明白白消费。
患者的合法权益
知情同意：医院应充分尊重患者的知情权和选择 权，确保患者在接受诊疗前充分了解病情和治疗 方案。
投诉渠道：医院应设立投诉渠道和投诉处理机制 ，确保患者的投诉能够得到及时有效的处理。
2023年三医院等级复评审 标准解读及实施策略
汇报人：XXX 2023-11-15
目 录
• 三级综合医院评审标准解读 • 第一章坚持医院公益性 • 第二章医院服务 • 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 • 第五章护理管理与质量持续改进 • 第六章医院管理
目 录
• 第七章日常统计学评价 • 与旧标准的对比和新增内容 • 三级综合医院评审方法解析 • 三级综合医院评审中主要问题 • 迎接评审的应对策略
2023三级综合医院等级复评审标准解读及实施策略ppt
2023
2023三级综合医院等级复 评审标准解读及实施策略
目录
• 三级综合医院等级复评审概述 • 2023三级综合医院等级复评审标准解读 • 三级综合医院等级复评审实施策略 • 案例分析 • 总结与展望
01
三级综合医院等级复评审概述
三级综合医院等级复评审背景和意义
医院等级评审是推 动医院高质量发展 的重要保障
针对医院实际情况，提出具体的实施建议和展望
加强内部管理
提高技术水平
医院需要建立完善的内部管理体系和标准化 流程，加强医疗质量管理、风险管理、信息 管理等方面的精细化管理水平。
医院需要不断提高医疗技术水平，积极引进 新技术、新疗法，提高诊疗能力和服务质量 。
优化医疗流程
加强公益性和基层医疗 服务
医院需要优化医疗流程，提高医疗服务效率 和质量，减少患者等待时间和治疗时间。
财务管理与审计
要求医院加强财务管理和审计工作，建立健全医院财务制度和审计制度，规范医疗成本核算和控制，保障医院经济运行的 合法性和效益性。
标准中关于医疗质量管理方面的要求
医疗核心制度
要求医院严格执行医疗核心制 度，包括首诊负责制、会诊制 度、交接班制度等，确保医疗
过程的规范性和安全性。
医疗技术管理
评审标准解读
实施策略
介绍某医院在内部管理方面所面临的 挑战和问题，该医院通过改革管理体 制、加强制度建设等措施，提高了内 部管理的科学性和有效性。
详细解读2023年三级综合医院等级复 评审中关于内部管理的标准和要求， 包括组织管理、制度建设、人力资源 管理、物资管理等方面。
总结该医院在内部管理方面的实施策 略，包括构建科学的管理体系、加强 制度建设、优化人力资源管理、规范 物资管理等措施。
2023三级综合医院等级复 评审标准解读及实施策略
目录
• 三级综合医院等级复评审概述 • 2023三级综合医院等级复评审标准解读 • 三级综合医院等级复评审实施策略 • 案例分析 • 总结与展望
01
三级综合医院等级复评审概述
三级综合医院等级复评审背景和意义
医院等级评审是推 动医院高质量发展 的重要保障
针对医院实际情况，提出具体的实施建议和展望
加强内部管理
提高技术水平
医院需要建立完善的内部管理体系和标准化 流程，加强医疗质量管理、风险管理、信息 管理等方面的精细化管理水平。
医院需要不断提高医疗技术水平，积极引进 新技术、新疗法，提高诊疗能力和服务质量 。
优化医疗流程
加强公益性和基层医疗 服务
医院需要优化医疗流程，提高医疗服务效率 和质量，减少患者等待时间和治疗时间。
财务管理与审计
要求医院加强财务管理和审计工作，建立健全医院财务制度和审计制度，规范医疗成本核算和控制，保障医院经济运行的 合法性和效益性。
标准中关于医疗质量管理方面的要求
医疗核心制度
要求医院严格执行医疗核心制 度，包括首诊负责制、会诊制 度、交接班制度等，确保医疗
过程的规范性和安全性。
医疗技术管理
评审标准解读
实施策略
介绍某医院在内部管理方面所面临的 挑战和问题，该医院通过改革管理体 制、加强制度建设等措施，提高了内 部管理的科学性和有效性。
详细解读2023年三级综合医院等级复 评审中关于内部管理的标准和要求， 包括组织管理、制度建设、人力资源 管理、物资管理等方面。
总结该医院在内部管理方面的实施策 略，包括构建科学的管理体系、加强 制度建设、优化人力资源管理、规范 物资管理等措施。
三级甲等医院标准ppt课件
标准（二类指标）
二类指标为定性的准入指标，指标中有多项不符合要求，即为不合格
一、实际开放病床数使用率≥ 85%- ≤ 93%
二、平均住院日≤ 13- ≤20天 三、住院病历甲级率≥90%（无丙级病历） 四、为高等医学院校教学医院：1)能对医学生提供教学和实习能力;2)具
标准（三类指标：医疗质量与持续改进）
（三）医疗技术管理
1、医疗技术管理符合国家有关规定，与医院功能和任务向适应 2、开展新技术、新项目符合准入要求，建立监督评价和风险预
警机制
3、科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规 定审批；在科研过程中，尊重病人的知情权和选择权，签署知情
有接受同级或下级医院进修的条件。 五、一年内无发生负完全责任的一级医疗事故 六、医疗设备： 1.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95% 2.万元以上医疗设备、仪器使用率≥30小时/周 七、医院信息管理符合卫生部门管理要求 八、完成卫生行政部门规定的宏观控制指标，如院感控制指标、药占比 达标等
标准（二类指标）
标准（二类指标）
十、教学 （一）能承担医学大专院校的临床教学和实习任务 （二）有研究生（硕士、博士生）教育，有继续教育
的制度、计划 （三）教学经费使用合理 （四）教学队伍结构合理，教授、副教授、讲师、助 教之比为 1:2:4:8 （五）有备课、评教评学和检查性听课制度，教学资 料、教学设备以及所提供的教师、示教室、并重、病 人数量均能满足临床教学的需要。
4、承担政府指令性任务及卫生行政部门其它的指令性任务
标准（三类指标：医院管理）
（五）信息管理
1、建立健全信息管理组织机构，制定信息化建设中、长期发展规划并 组织实施
三甲复评标准ppt课件
-
21
应对策略
整体护理排班，弹性排班 ；保护病人的隐私的设施及措施；健康指导常 规及落实情况；术前术后记录及督察措；责任护士知晓所负责病人及病 情；护理操作有保护隐私措施；健康宣教落实，病人能掌握；术前术后 访视记录及陈述；医院护理运行病历，科室医院护理常规，护理操作规 程及健康教育资料，护士在执行各项操作中按程序进行；护士了解病人 情况，指导到位，病人能陈述自身疾病相关知识，能配合临床护理管理 护士
•成立了医院护理质量管理委员会，质控网络，实行院、科、病区三级质 量管理体制，职责明确；护理部年、季、及科室月质控实施改进情况； 护理部有定期、不定期质控活动，对质量标准有分析、考核、实效性评 价、持续改进
•护理部、护理单元护理质控组织网络、组织落实情况，建立实施基础护 理评价标准，建立实施专科护理评价标准护理管理部门工作制度，工作 目标、岗位职责
• 应检结束后，应认真总结，及时总结优点 及不足。将应检结果及时反馈传达给未受 检人员和受检人员
• 以应检为契机，对成绩和问题进行梳理， 以便总结经验，再次培训避免同类问题不 在下次应检出现有利于医院的护理质量持 续的改进
• 及时召开护士长会和科务会，书写整改措 施
-
11
第二部分：考核项目
医院评审标准1000分制（试行） •第一部分 医院中医特色优势基本准入标准 •第二部分 医院管理运行评审标准 一、医院管理（200分） 二、医疗质量管理（380分） （含护理质量管理（40分）） 医疗安全（100分） 医院服务（50分） 医院绩效（70分） 技术水平（200分）
检查中容易出现的问题
规章制度陈旧未及时修订；护士长、护士不能回答核心制度；护 理制度文字资料欠规范。
-
16
解读三甲评审标准及细则 PPT课件
例》的规定，实施护理管理工作。
5．1．3实施护理人员分级管理， 病房实施责任制整体护理工作模式， 落实责任制，明确临床护理内涵及 工作规范，对患者提供全面、全程
的责任制护理措施。
5．1．4实行护理目标管理责任制、 岗位职责明确，落实护理常规、操 作规程等，有相应的监督与协调机 制。
二、护理人力资源管理
5．2．3以临床护理工作量为基础，根据收住 患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理 人力资源实行弹性调配。
有各级护理管理部 门紧急护理人力资 源调配的规定，有 执行的方案。
三、临床护理质量管理与改进
5．3．1根据分级护理的级综合医院评审标准及细则
第五章 护理管理与质量持续改进
护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测
一、确立护理管理组织体系
5．1．1院领导履行对护理工作领 导责任，对护理工作实施目标管理， 协调与落实全院各部门对护理工作 的支持，具体措施落实到位。 5．1．2执行三级（医院-科室-病 区）护理管理组织体系，逐步建立 护理垂直管理体系，按照《护士条
5．2．1 有护理人员管理 规定、实现岗位 管理制度，明确 岗位设置、岗位 职责、岗位技术 能力要求和工作 标准，同工同酬。
5．2．1．1 有护理人员管理规定，对各项护理工作有统 一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和 监督。 5．2．1．2 对各级护理人员资质进行严格审核。 5．2．1．3 有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、 薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有 执行记录。 5．2．1．4 有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福 利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同 酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现 多劳多得，优绩优酬。 5．2．1．5 护理人员能够获得与其从事的护理工作相适 应的卫生防护与医疗保健服务。
三甲医院评审复审迎检工作汇报课件PPT带动画可编辑高端二甲检查通用
100.00
14
98.00
98.84
98.94
12
97.04
97.19
96.94
10
96.00
95.29
95.94
96.28
94.98
95.98
8
94.00
94.28
6
92.98
第三部分│ 坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益
一、紧扣妇幼保健职能，扎实做好辖区管理 ——全市孕产妇管理
2000-2030年全市孕产妇保健服务逐步提升。全市早孕检查率、产前检查率、5次及以上产检率连年提升。
全市孕产妇保健服务利用情况（%）
99
98
系统管理率
97
产前检查率
产后访视率 早孕检查率
外科基地 内科基地 妇科基地 儿科基地
培训及 示范基地
外科
市级质量 内科 控制中心 妇科
儿科
提升科研和教学能力，推动 “医、教、研”协同发展。5年来，学科建设卓有成效。
第一部分│医院概况
业务合作 │培训基地
北京地区医院合作医院 北京地区医院合作医院 北京地区医院合作医院 北京地区医院合作医院
培训基地
90% 90% 90%
90% 90% 90%
90% 90% 90%
乳腺癌
覆盖率 早诊率
检出率 1/10万
失访率
90% 90% 90%
90% 90% 90%
90% 90% 90%
90% 90% 90%
100.00% 95.00% 90.00% 85.00% 80.00% 75.00% 70.00%
宫颈癌筛查率 乳腺癌筛查率
卫生技术 其他技术
90% 9%
三级医院评审标准解读 PPT课件
关于质量
医院大质量
效率、合理费用、患者满意度
狭义医疗质量
诊断是否正确、全面、及时； 治疗是否有效、及时、彻底； 疗程是长是短； 有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有 的损伤、危害和痛苦。
工作质量
关于质量（1） ——质量常态
任何时候一样 任何岗位一样 任何人员一样 检查和不检查一样
形成规律惯性运转 形成制度人人遵守
2005年3月17日正式颁布《医院管理评价指南 （试行）》。
中国医院开展评审情况
中国医院评审的历程 卫生部从1989年11月《关于实施医
院分级管理的通知》、《综合医院分级管 理标准（试行草案）》至1998年8月《关 于医院评审工作的通知》暂停，进行总结 经验，共历时十年。
1989－1998年底全国医院评审统计， 共评审了17708所，其中有三级医院558 所、二级医院3100所。国际上名列第一。
EQuIP 评审
澳大利亚EQuIP评审模式，包括对服务连续性、 绩效改善、领导与管理、人力资源管理、工作 与环境的安全性和信息管理等方面的评价，其 核心标准是防火安全、感染控制、质量改善项 目和适宜的合格职员，围绕为病人提供不间断 服务的基本原则。
澳大利亚医院评审通过测评工具和可比性资料 使评审占据重要地位，强调了可测量性的服务 质量指标、高效的组织体系和程序化建设的重 要性，保证了高质量卫生服务的同时也建立了 患者服务程序和产出信息趋势的资料库。
审工作的通知》 1997.09 《乡（镇）卫生院评审标准》
《综合医院评审标准》 1998.08 《关于医院评审工作的通知》暂停
1989年8月份在北京召开的全国医政工作会 议上，审议通过了医院评审基本标准。1989年11月
29日卫生部发布了卫医字（89）第25号《关于实施医院分级管理的通知》、
三甲复评-检验部分ppt课件
检查方法： ①查阅质量管理体系文件 ②查阅室间质评报告
③查阅省临检中心报告 ④查阅质控图及记录⑤查阅有关文 件和记录 ⑥查阅有关文件及记录
4.5.8.4信息管理与服务（3分）
检查重点：①建立实验室信息管理系统（LIS），能与医院信息 管理系统(HIS) 对接、并与省中心质评信息管理系统连网。
有专人负责管理和监督 ②定期公布本医疗机构细菌耐药性检
第三类指标为评分指标，即分等标准，共计 1000分， 分七个部分，其中，坚持医院公益性 75分，医院服 务80分、患者安全目标 45分、医疗质量管理与持续
改进 480分、医院管理 90分、医院运行监测 30分、
技术水平200分。三类指标不实行倒扣分，某一项目
分数扣完为止。
评分指标-检验部分
临床检验质量管理与持续改进 （25分） 4.5.8.1临床实验室集中设置，统一管理（3分 ） 检查重点：①医院所有临床实验室由检验科统一管理，业务用 房使用面积≥1000㎡ ②医学检验科清洁区、缓冲区及污染 区划分明确，通风、采光良好，温湿度符合要求 ③应设置
临床血液、体液学检验；临床化学检验；临床免疫学检验； 临床微生物学检验专业 ④分子生物学实验室和艾滋病实验 室应符合有关要求 检查方法：①②③现场查看 ④查批准文件
4.5.8.2
检验项目（2分 ）
检查重点： ①开展卫生部《医疗机构临床检验项目目录》规定的项 目≥400项 ②有检验服务项目表 ③外送、接收外检样本符 合有关规定要求
6、进行非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠；
7、因管理原因直接或间接造成死亡 3人或重伤 10人以上或经济损失在 1000万元 以上的重大事件，或其它原因造成重大事件隐瞒不报； 8、被省级卫生行政部门通报批评 2次以上，或受到行政部门行政处罚的9、发生 1 起以上院级领导或 2起以上工作人员因违反廉政建设规定受到刑事处罚或行政 处理的； 10、未完成卫生行政主管部门指令性任务
三甲医院复评的相关问题课件
（十） 未按规定上报医院数据、资 （十一） 医院评审资料及评审过程中发
现弄虚作假行为。 备注：被一票否决的医疗机构，整改3个
月后可重新提交评审申请。
五、今次评审特点
（一）检查细致，要求我们的工作面面俱到、 细心准备。
（二）重视内涵、淡化硬件，软件分70％左右。 （三）统一的指标，放在有关科室检查。 （四）质量管理增加了单病种质量、临床路径。 （五）患者的安全目标管理。 （六）病历书写质量集中考核。抽查30份病历。 （七）二、三级医院基本一样。
一、医院评审的概念
广东省新一轮医院评审的管理办法。 2010年3月25日《广东省医疗机构评审实 施细则》开始实施。实行省、市分级负 责、二级评审制度。
确定医院级别。医院分三级、二级、一 级，评审分甲、乙两个等次。评审有效 期五年，医院取得《医疗机构执业许可 证》三年后方可申请评审。
二、评审程序
九、总结：（各科各部门谨记）
问题总是存在，关键是怎样解决 问题。“重在持续改进，绝不弄 虚作假。”
要求
（一）管理组织健全； （二）完善各种规章制度，落实到位； （三）资料备全，能印证相关要求，能
反映工作的开展情况与效果； （四）有良好的支撑条件； （五）技术既有量的要求，也有质的要
求。
医院向评审组提供所需各种真实资料和 情况。
评分
评分采取1000分制，甲等900分（各项目 70%）以上，乙等800-899分。
合格医院发统一的证书和牌匾。 复评三甲医院的实质：通过复评再创建
活动，进一步提高医院各方面的管理水 平与技术水平，更上一层楼。
三、医院评审标准的基本内容
（一）医院管理（158分）
三甲复评办TEL：613-35207
蒋立艳TEL：13711359549
现弄虚作假行为。 备注：被一票否决的医疗机构，整改3个
月后可重新提交评审申请。
五、今次评审特点
（一）检查细致，要求我们的工作面面俱到、 细心准备。
（二）重视内涵、淡化硬件，软件分70％左右。 （三）统一的指标，放在有关科室检查。 （四）质量管理增加了单病种质量、临床路径。 （五）患者的安全目标管理。 （六）病历书写质量集中考核。抽查30份病历。 （七）二、三级医院基本一样。
一、医院评审的概念
广东省新一轮医院评审的管理办法。 2010年3月25日《广东省医疗机构评审实 施细则》开始实施。实行省、市分级负 责、二级评审制度。
确定医院级别。医院分三级、二级、一 级，评审分甲、乙两个等次。评审有效 期五年，医院取得《医疗机构执业许可 证》三年后方可申请评审。
二、评审程序
九、总结：（各科各部门谨记）
问题总是存在，关键是怎样解决 问题。“重在持续改进，绝不弄 虚作假。”
要求
（一）管理组织健全； （二）完善各种规章制度，落实到位； （三）资料备全，能印证相关要求，能
反映工作的开展情况与效果； （四）有良好的支撑条件； （五）技术既有量的要求，也有质的要
求。
医院向评审组提供所需各种真实资料和 情况。
评分
评分采取1000分制，甲等900分（各项目 70%）以上，乙等800-899分。
合格医院发统一的证书和牌匾。 复评三甲医院的实质：通过复评再创建
活动，进一步提高医院各方面的管理水 平与技术水平，更上一层楼。
三、医院评审标准的基本内容
（一）医院管理（158分）
三甲复评办TEL：613-35207
蒋立艳TEL：13711359549
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• 培训临床护士掌握标准，使之在掌握最新 标准的状态下应检
-
6
三、端正应检的态度
• 通过检查发现问题，带来新信息，促进护 理质量的持续改进
• 通过检查，防止在本单位对存在的问题视 而不见，墨守成规的状态，通过检查起到 催化、促进的作用
-
7
四、应检前的动员 • 人人培训、人人过关
• 内部几轮自查：将检查的目的、意义、质量 标准、需加强的薄弱环节，需巩固提高的项 目及重点告知临床
-
17
应对策略
护理单元的文字资料：本科室护理人员的基本情况、弹性排班情况、紧 急情况下人力调配方案及联系方式、新入职护士科内培训计划及原始理 论技能考核材料、科室有各级人员培训计划、对护士的绩效考核及工作 评价情况
-
4
一、充实完善执业水平，随时有能力应检
• 如何接待、应对专家，对映象分起很大作用
• 对全科护士进行三基及综合素质的培训，使 全体护士具备扎实的理论基础，熟练的操作 技能，良好的职业素质。
-
5
二、掌握最新的质检信息
• 组织护士学习、了解国内外信息、检查信 息和安排（如最新卫生部文件的护理文件）
• 书写规范—表格化、简化
8分） 4、临床护理管理（10分） 5、危重症患者护理管理（6分） 6、护理差错报告和管理制度（3分） 7、手术室与中心供应室的管理（6分）
-
14
1、护理管理组织
考核要点
•护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立及落实；各级护 理管理人员有明确的岗位责任并落实到实处
•护理部年度工作计划及实施方案、护理各项质量目标，达标率
检查中容易出现的问题
规章制度陈旧未及时修订；护士长、护士不能回答核心制度；护 理制度文字资料欠规范。
-
16
2、护理人力资源管理
考核要点
•各类人员岗位技术能力要求，各护理单元护士人力配备原则及标准 •护士培训计划及实施情况，近三年护士的在职培训计划及实施记录，查 基础知识与技能培训学习材料证明及评价资料（基础知识包括院外、院 内、科室、自学） •病房护士与床位比不少于0.4:1,各护理单元护士人力的配臵不能满足护理 质量与病人安全需要 •护士人员资格是否合法，特殊岗位的护理专业人员资质 •重症监护室护士与床位应达到2.5至3:1若有加床，床位利用率≥120%，应 按实际床位与护士比配备；（医院护士总数至少占医技人员50% •考试成绩应有试卷评价分析 •护理部、科室绩效考核工作开展情况
• 应检结束后，应认真总结，及时总结优点 及不足。将应检结果及时反馈传达给未受 检人员和受检人员
• 以应检为契机，对成绩和问题进行梳理， 以便总结经验，再次培训避免同类问题不 在下次应检出现有利于医院的护理质量持 续的改进
• 及时召开护士长会和科务会，书写整改措 施
-
11
第二部分：考核项目
医院评审标准1000分制（试行） •第一部分 医院中医特色优势基本准入标准 •第二部分 医院管理运行评审标准 一、医院管理（200分） 二、医疗质量管理（380分） （含护理质量管理（40分）） 医疗安全（100分） 医院服务（50分） 医院绩效（70分） 技术水平（200分）
三甲复评标准 ——护理检查的要点及迎评策略
川北医学院附属医院胃肠外科
-
前言
护理管理者：通过各级各类的质量检查促进护理管 理者管理水平及质量的提高，在平时做好护理管理 和对护士的综合素质以及“三基”水平的培训，熟练掌 握各种护理规范和质量标准，了解应用最新的护理 信息，真正承担起护理管理者的职责和使命。
-
2
前言
全体护理人员：应正确对待各级各类检查指 导，树立积极的应检态度，在平时做好日常 护理工作，严格执行护理各项工作规程和标 准，履行相应层级的工作职责、圆满完成各 项工作任务。
-
3
第一部分：应检八要素
一、充实完善执业水平，随时有能力应检 二、掌握最新的质检信息 三、端正应检的态度 四、应检前的动员 五、护理部主任的应检素质（略） 六、临床护士长的应检素质 七、如何与检查专家沟通督检结果 八、应检后的总结
• 提前动员，使护士具备充分的心理准备，并 能在理解、支持、自愿的心理状态下应对检 查
-
8
六、临床护士长的应检素质
• 培养护士以饱满的热情，将最好的质量和 能力展示给检查专家
• 对检查专家的任何指令，能使得自己及临 床护士尽快的清楚，将最好的一面展示给 检查专家
• 如遇到有疑问或护士操作失误时，应冷静 对待，在应检后将问题反馈给护理部，由 其与专家沟通
•成立了医院护理质量管理委员会，质控网络，实行院、科、病区三级质 量管理体制，职责明确；护理部年、季、及科室月质控实施改进情况； 护理部有定期、不定期质控活动，对质量标准有分析、考核、实效性评 价、持续改进
•护理部、护理单元护理质控组织网络、组织落实情况，建立实施基础护 理评价标准，建立实施专科护理评价标准护理管理部门工作制度，工作 目标、岗位职责
•护理质量管理委员相关文件（红头文件）及工作制度 •护理管理部门有明确目标、职责并定期考核
-
15
应对策略 护理单元的文字资料：国家、省、市、医院护理部下发的业务管理
的文件、护理工作制度各级人员的岗位制度护理常规及操作规程
临床护士的准备：熟悉护理工作制度、护理安全安全管理制度、岗位
制度、护理常规及操作规程等；了解本科室护理目标；了解本月质控重 点；能介绍全院整体护理理念及开展模式；能陈述出保护个人隐私，人 性化护理采取的主要措施；能陈述开展人性化护理督导的管理方法；配 合参加行政、业务查房。
-
9
七、如何与检查专家沟通督检结果
• 检查专家会在每项检查结束后，即刻将存 在问题当面说明，应虚心记录检查结束， 如检查专家没有时间或要在会上一并说明， 应尊重检查专家，不要耽误时间，影响检 查进度
• 如有疑问在时间允许的情况下，可与之讨 论，如时间不允许，可互留电话，以便事 后指教
-
10
八、应检后的总结
-
12
• 相关考核项目与护理有关（68分） 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章，诊
疗、护理规范（4分） 2、有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完
善，职工熟悉岗位职责及相关规章制度（4分） 3、急诊质量管理﹙30分﹚ 4、重症监护质量管理(30分)
-
13
• 护理质量管理（40分） 1、护理管理组织（3分） 2、护理人力资源管理（4分） 3、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案（
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三、端正应检的态度
• 通过检查发现问题，带来新信息，促进护 理质量的持续改进
• 通过检查，防止在本单位对存在的问题视 而不见，墨守成规的状态，通过检查起到 催化、促进的作用
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四、应检前的动员 • 人人培训、人人过关
• 内部几轮自查：将检查的目的、意义、质量 标准、需加强的薄弱环节，需巩固提高的项 目及重点告知临床
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应对策略
护理单元的文字资料：本科室护理人员的基本情况、弹性排班情况、紧 急情况下人力调配方案及联系方式、新入职护士科内培训计划及原始理 论技能考核材料、科室有各级人员培训计划、对护士的绩效考核及工作 评价情况
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一、充实完善执业水平，随时有能力应检
• 如何接待、应对专家，对映象分起很大作用
• 对全科护士进行三基及综合素质的培训，使 全体护士具备扎实的理论基础，熟练的操作 技能，良好的职业素质。
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二、掌握最新的质检信息
• 组织护士学习、了解国内外信息、检查信 息和安排（如最新卫生部文件的护理文件）
• 书写规范—表格化、简化
8分） 4、临床护理管理（10分） 5、危重症患者护理管理（6分） 6、护理差错报告和管理制度（3分） 7、手术室与中心供应室的管理（6分）
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1、护理管理组织
考核要点
•护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立及落实；各级护 理管理人员有明确的岗位责任并落实到实处
•护理部年度工作计划及实施方案、护理各项质量目标，达标率
检查中容易出现的问题
规章制度陈旧未及时修订；护士长、护士不能回答核心制度；护 理制度文字资料欠规范。
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2、护理人力资源管理
考核要点
•各类人员岗位技术能力要求，各护理单元护士人力配备原则及标准 •护士培训计划及实施情况，近三年护士的在职培训计划及实施记录，查 基础知识与技能培训学习材料证明及评价资料（基础知识包括院外、院 内、科室、自学） •病房护士与床位比不少于0.4:1,各护理单元护士人力的配臵不能满足护理 质量与病人安全需要 •护士人员资格是否合法，特殊岗位的护理专业人员资质 •重症监护室护士与床位应达到2.5至3:1若有加床，床位利用率≥120%，应 按实际床位与护士比配备；（医院护士总数至少占医技人员50% •考试成绩应有试卷评价分析 •护理部、科室绩效考核工作开展情况
• 应检结束后，应认真总结，及时总结优点 及不足。将应检结果及时反馈传达给未受 检人员和受检人员
• 以应检为契机，对成绩和问题进行梳理， 以便总结经验，再次培训避免同类问题不 在下次应检出现有利于医院的护理质量持 续的改进
• 及时召开护士长会和科务会，书写整改措 施
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第二部分：考核项目
医院评审标准1000分制（试行） •第一部分 医院中医特色优势基本准入标准 •第二部分 医院管理运行评审标准 一、医院管理（200分） 二、医疗质量管理（380分） （含护理质量管理（40分）） 医疗安全（100分） 医院服务（50分） 医院绩效（70分） 技术水平（200分）
三甲复评标准 ——护理检查的要点及迎评策略
川北医学院附属医院胃肠外科
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前言
护理管理者：通过各级各类的质量检查促进护理管 理者管理水平及质量的提高，在平时做好护理管理 和对护士的综合素质以及“三基”水平的培训，熟练掌 握各种护理规范和质量标准，了解应用最新的护理 信息，真正承担起护理管理者的职责和使命。
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前言
全体护理人员：应正确对待各级各类检查指 导，树立积极的应检态度，在平时做好日常 护理工作，严格执行护理各项工作规程和标 准，履行相应层级的工作职责、圆满完成各 项工作任务。
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第一部分：应检八要素
一、充实完善执业水平，随时有能力应检 二、掌握最新的质检信息 三、端正应检的态度 四、应检前的动员 五、护理部主任的应检素质（略） 六、临床护士长的应检素质 七、如何与检查专家沟通督检结果 八、应检后的总结
• 提前动员，使护士具备充分的心理准备，并 能在理解、支持、自愿的心理状态下应对检 查
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六、临床护士长的应检素质
• 培养护士以饱满的热情，将最好的质量和 能力展示给检查专家
• 对检查专家的任何指令，能使得自己及临 床护士尽快的清楚，将最好的一面展示给 检查专家
• 如遇到有疑问或护士操作失误时，应冷静 对待，在应检后将问题反馈给护理部，由 其与专家沟通
•成立了医院护理质量管理委员会，质控网络，实行院、科、病区三级质 量管理体制，职责明确；护理部年、季、及科室月质控实施改进情况； 护理部有定期、不定期质控活动，对质量标准有分析、考核、实效性评 价、持续改进
•护理部、护理单元护理质控组织网络、组织落实情况，建立实施基础护 理评价标准，建立实施专科护理评价标准护理管理部门工作制度，工作 目标、岗位职责
•护理质量管理委员相关文件（红头文件）及工作制度 •护理管理部门有明确目标、职责并定期考核
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应对策略 护理单元的文字资料：国家、省、市、医院护理部下发的业务管理
的文件、护理工作制度各级人员的岗位制度护理常规及操作规程
临床护士的准备：熟悉护理工作制度、护理安全安全管理制度、岗位
制度、护理常规及操作规程等；了解本科室护理目标；了解本月质控重 点；能介绍全院整体护理理念及开展模式；能陈述出保护个人隐私，人 性化护理采取的主要措施；能陈述开展人性化护理督导的管理方法；配 合参加行政、业务查房。
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七、如何与检查专家沟通督检结果
• 检查专家会在每项检查结束后，即刻将存 在问题当面说明，应虚心记录检查结束， 如检查专家没有时间或要在会上一并说明， 应尊重检查专家，不要耽误时间，影响检 查进度
• 如有疑问在时间允许的情况下，可与之讨 论，如时间不允许，可互留电话，以便事 后指教
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10
八、应检后的总结
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• 相关考核项目与护理有关（68分） 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章，诊
疗、护理规范（4分） 2、有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完
善，职工熟悉岗位职责及相关规章制度（4分） 3、急诊质量管理﹙30分﹚ 4、重症监护质量管理(30分)
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• 护理质量管理（40分） 1、护理管理组织（3分） 2、护理人力资源管理（4分） 3、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案（