机械通气 钟旭

• 灵敏度设置应较容易地触发呼吸机而产生气流。 • 如灵敏度太低，则需用较大力量触发呼吸机，或产生 气流的时间发生延缓，则可增加呼吸肌群工作强度。 • 如灵敏度太高，患者可一次接一次的触发通气。
流速率（Flow rate）
释出 VＴ的速度(L/分)。吸气时间的决定因素，也为 I： E 的决定因素。 应调节适当的流速率， 使 I：E 维持 在理想的水平，也使 VＴ和 R R 保持在适当的水平。 VＴ应在适宜的时间内输送给患者，流量应适当或超 过患者的吸气流量，否则患者将产生“空气饥饿” （Air hunger）感。初期流速率为 40 －60 L/分，可满 足吸气要求，达到预定吸/呼比值（I：E）。 * 较高流速率（> 60 L/分）可缩短吸气时间，使呼气时间 延长，降低吸：呼比值（I：E），适用于 COPD 患者 的通气治疗， 避免空气陷闭。但增加流速率也会产生 副作用， 即增加吸气压力（PIP），并影响气体分布。 * 较低的吸气流速率（20 －50 L/分）可延长吸气时间， 改善气体分布，降低 PIP。如肺部顺应性的降低，或 需要应用较高的 R R 以及较小的 VＴ等情况(ARDS)时。
* PEEP 的血流动力学副作用，可通过适当补充血容量 来减轻。如 PEEP > 10 cm H２O可监测心输出量。适 当应用强心剂和降低心脏后负荷的药物。
PEEP的应用和撒离
• 最初PEEP 为5 cm H２O，后再增加 3 －5 cm H２O，改变 PEEP 后 20 分钟，测定血气。最佳 PEEP 为：PEEP 水 平较低，SaO2>92％，PaO２> 60 mm Hg，FiO２<0.6，且 不影响氧释放到周围组织。 • 如 PEEP 使心输出量下降过多，损害氧向组织释放，应 降低 PEEP 。FiO２可适当增加，必要时 FiO２增加到氧 中毒的水平。高水平PEEP 将过度扩张肺泡，造成肺毛细 血管床的明显压迫，增加死腔，并加重高碳酸血症。 • 当 FiO２降为 0.6以下时，血流动力学稳定，败血症得以 控制，可撒离 PEEP。PEEP 应以 5 cm H２O 逐渐下调， 每次调整 PEEP 后，应对氧合作用作恰当评价。PEEP 每 次下降 5 cm H２O之后，应稳定 6小时以上。 • 突然撒离 PEEP 可发生低氧血症，与气道闭合有关。
• 肺顺应性下降（ARDS）：吸与呼比例为 1：1、 2：1、3：1 和4：1 时，为 I：E 相反比例，可 改善氧合。
I：E 相反比例（Inverse I: E Ratios)
吸气时间较长 • 使不稳定的肺泡有较长时间充盈，使肺泡间获得 容量平衡。肺内气体分布较均匀，使死腔通气和 肺内分流都有下降。顺应性相对较好的肺泡也不 至于发生过度通气。 • 可增加平均气道压力（MAP），MAP 增加使肺 泡稳定性增加，使肺泡复原，功能残气量增加， 氧合改善。 • 但
机械通气的禁忌证
随着通气技术进展，以往为禁忌证疾病，如急性 心肌梗死，也可在监护下采用适当的通气模式 （PSV）进行机械通气。但某些情况下应禁忌： ① 巨大肺大泡或肺囊肿，若行机械通气治疗，可 使大泡或肺囊肿内压力升高，有发生破裂及发 生气胸的可能。 ② 张力性气胸伴有 / 不伴有纵隔气肿，没有进行 适当引流时。 ③ 大咯血发生窒息及呼吸衰竭，因气道被血块堵 塞，正压通气可把血块压入小气道。此时应先 吸净气管内的血块，使气道通畅后再行机械通 气治疗。 ④ 活动性肺结核出现播散时。
吸与呼比例（I：E）
I：E 是吸气与呼气时间的比例，通常 I：E 设定 在 1：2， 即： 在整个呼吸周期中，吸气时间 占 33％，呼气时间占 66％。 ①较短的吸气时间能扩张大部分顺应性较好的 肺泡， 以减少死腔； ②如果吸气时间较长，则可能增加平均气道压 力，而影响血流动力学。
• COPD ： I：E 可为 1：3 或 1；4 进行机械通气， 因较长的呼气时间可使呼气更完全， 并减少气体 陷闭。
呼吸机的参数调节
吸入氧浓度（FiO２）
刚开始，FiO２可调至 0.7 －1.0，以保证组血气后，FiO２可逐渐降低，使PaO２维持在临 床上可以接受的水平，即PaO２> 60 mm Hg。因PaO２ >60 mm Hg时，SaO2可达到 90％以上，同时 FiO２<0.5 时，氧中毒的可能性较小 * 如FiO２在 0.6 以上才能维持一定的SaO2 ，应考虑使用 PEEP * 使用脉搏血氧饱和度测定仪连续监测血氧饱和度，可作 为调节依据。
灵敏度（Sensitivity）
灵敏度与触发水平有关，触发水平调节在某一水平， 使呼吸机释放出吸气流量。
* 触发方式有两种
• 压力触发（Pressure -Trigger）：患者需要作一定的功，才能 触发通气。所作功用于产生一定的负压，作功需要一定的延 缓时间。延缓时间（Lag time）包括从触发呼吸机的瞬间， 到呼吸机测定到这一作用，最后气体以相反方向流向气道。 在整个延缓时间内，需完成一定的功。 • 流量触发（Flow -Trigger）：患者不需作功来触发呼吸机， 无延缓时间。呼吸机可通过近端流量传感器实际监测进入肺 部的流量，触发反应极快，影响因素小，故能最大程度地减 少呼吸功，同步效果好。
呼吸频率（Respiratory Rate, R R）
接近生理呼吸频率，即 10 －20 次/分。 * 呼吸机运行时，根据 PaCO２和 pH 以及自主呼吸，调整 呼吸频率。 * 通气治疗初需完全通气支持。按潮气量大小来决定 R R， 每分钟通气量 ＝呼吸频率 X 潮气量 * 如患者参与了呼吸，则 R R 应降低，使每分钟通气量能 维持正常的酸碱状态。 * COPD 患者，使用较慢的 R R ，由于 R R 的降低，可 有更充分的时间来呼出气体。这样气体陷闭会减少。 * ARDS患者肺顺应性较差，可使用较快的频率，及较小 的潮气量，以防止气道压增加而产生的气压伤。
机械通气治疗
北京协和医院 呼吸内科 钟 旭
机械通气的肺功能指标
项 目 正常值
5～8 65～75 50～60 80～100 12～20
机械通气的 指征
<5 < 15 < 10 < 50 > 35
1．潮气量(VT)， ml/kg 2．肺活量(VC)， ml/kg 3. 第 一 秒 用 力 呼 气 量 (FEV1)， ml/kg 4. 功能残气量(FRC)占预 计值的百分比， (%) 5. 呼吸频率 (f), 次/min
潮气量（Tidal Volume，VＴ）
既往常规设定 VＴ 为 10 －15 ml /kg 体重。机械通气的 VＴ 大于自主呼吸时的 VＴ（5 －8 ml/kg 体重），目 的为预防肺泡塌陷。 * 如肺已充气过度，应使用较小的 VＴ，如严重的支气管 痉挛，以及肺顺应性显著减少的疾病。较大 VＴ可导 致吸气峰压（PIP）的明显增加，易并发气压伤。 * ARDS 时，较大 VＴ可使吸入气体分布不均，在顺应性 好的肺区，气体分布较多，导致无明显病变的肺泡过 度扩张，产生生理死腔的增加以及并发气压伤。 * 以上情况应用 VＴ <10 ml/kg 和较高的 R R。
流速波形（Flow Wave Patterns）
选择何种流速波形取决于临床，及此种流 速波形对产生最佳气体分布的效应和对 吸气压力的影响。 • 应用减速波进行通气治疗对某些疾病可 改善气体分布，如弥漫性肺部疾病等， 肺泡需要充盈的吸气时间并不相同。 • 吸气流量较高时，可导致 PIP 的增加， 此时调节流速波形， 如将方形波转换成 正弦波形，则能降低 PIP。
6. 最大吸气力 (MIF)，cm H2O 每分钟通气量(VE)， L/min 7. 死腔百分比(VD/VT), %
80～100 5～6 25～40
< 20 > 10 > 60
8. PaCO2, mm Hg 9. PaO2, mm Hg
10．肺泡-动脉氧分压差 [P(A-a)O2] ( mm Hg),吸入 100% 氧 11. PaO2 /吸入氧浓度比值
36～44 75～100
> 55 < 50 (吸空气)
75～100
> 350
PaO2 / FiO2, mm Hg
350～450 < 5
< 200 > 20
12. 右 到 左 的 肺 内 分 流
(Qs/Qt), %
COPD上机指征
COPD 急性恶化所致呼吸衰竭，有缺氧和 CO２潴 留症状，紫绀、烦燥不安、神志恍惚和嗜睡等。 *但这类患者常能耐受缺氧和 CO２潴留，一般先保 守治疗，如控制感染，改善通气。不急于机械 通气治疗。 *如保守治疗无效，呼衰加重，pH < 7.2～7.25；呼 吸频率 > 30-40 次/分，PaCO２上升快，PaO２< 45 mm Hg，出现呼吸抑制、严重神志障碍时可 应用机械通气。
• 较高的 MAP 使胸腔内压力增加，而影响血流动力学。 • I：E 为反比例时，可产生内原性 PEEP，因呼气时 间缩短后，肺泡不能在呼气时完全排空，部分气体陷 闭于肺内。产生内原性 PEEP。
* I：E 相反比例常用于压力控制的通气模式。
呼气末正压（ PEEP）
• PEEP 能阻止肺泡和小气道在呼气时关闭，复原不张的肺 泡，并能将肺水从肺泡内重新分布到肺血管外。PEEP 通 过降低肺内分流，增加功能残气量改善肺顺应性，减少氧 弥散距离，增进氧合。 • 如 FiO2在0.5以上，而PaO２≤60 mm Hg ，SaO2< 90% , 应 用 PEEP 后，能用较低的FiO2获得较好氧合作用。 • 常用 PEEP 为 5 -20 cm H２O。 PEEP的相对禁忌症： ①单侧肺部疾病时应用 PEEP，可使健侧肺泡过度膨胀。而使 病变肺增加死腔和血流灌注受损，并使通气不良的肺组织 增加肺内分流。 ②COPD 功能残气量增加与气体陷闭，PEEP 增加胸腔内压力， 且有潜在肺部气压伤和心输出量下降的危险性。 PEEP的绝对禁忌症： 1. 气胸 2. 气管胸膜漏 3. 颅内压升高等。