第六章 人身保险

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9325594 9299482 9271491 9241359 8762306
26112 27991 30132 32622 72902



以2.5%复利计算的1美元 现值 一年末 0.975610 二年末 0.951814 三年末 0.928599 四年末 0.905951 五年末 0.88相似性比较 意外伤害保险 财产险 终身寿险 两全保险 1、在保险事故的发生方面。 2、在保险责任方面。 3、在保险合同的性质方面。 4、在保险期限上。 5、在保险费的缴纳与确定方面。 6、在财务处理方面。

四、保险责任与除外责任 1、保险责任 保障项目：死亡与残废 2、除外责任 原因除外（自杀、在犯罪活动中所受的意外 期间除外 地点除外 项目除外
第三节 健康保险 一、健康保险的含义 是以人的身体为对象，对被保险人在疾病或意 外事故受到伤害时的医疗费用或损失给以补偿 的一种保险。
二、特点 期限较短；费率误差较大；易发生逆向选择和 道德风险
三、常见健康保险简介 (一)医疗费用保险 1、责任期限 指被保险人自患病之日起的一定时期，保险人 只负责被保险人在责任期限内因治疗疾病所支 出的医疗费用。 如：保险期限从2000年10月2日到2001年10月1 日，被保险人在2001年1月1日患病，责任期限 为180天，那么，责任期限终止日期为2001年7 月1日

（二）伤害 伤害及其构成要素 伤害是由外部原因所致的 人体损伤或死亡的客观事实。构成伤害必须 具备致害物、侵害对象、侵害事实三个要素， 三者缺一不可。 （1）致害物。致害物是导 致被保险人遭受伤害的物质基础，没有致害 物的存在，就不能导致意外伤害。常见的致 害物包括各种器械、自然环境的变化、各种 化学用品以及能造成人体伤害的外来生物等 等。

3、净均衡保费计算 每年净均衡保费=一次缴清净保费/保费缴付 期1美元期首给付年金的现值
年龄 0 1 3 20 35 36
年初生存人数 10000000 9929200 9911725 9664994 9373807 9350279
年内死亡人数 70800 17475 15066 17300 23528 24685
案例2

被保险人文某，男，30岁，投保了一份意外伤 害保险，保额20万。在保期内一天，坐飞机从 珠海到上海。在飞机下降时，其突然觉得右 耳疼痛，轰鸣不止，经治疗，最后诊断为突 发性耳聋。问，保险公司该不该作出赔付？
案例3

A某在保险公司投保意外伤害保险，保险金额 10000元。在保险期内的一天，被保险人A某 早晨穿子袜子时，突然觉得腹部疼痛，一个 星期后死亡。经医院鉴定，是由于被保险人 肥胖，穿袜子时挤压了内脏器官，致使肠变 位并引起阻塞，这种阻塞对心脏构成极大压 力，造成死亡。被保险人的亲属认为A某的死 亡是非故意的，构成人身意外伤害保险责任， 请求保险公司给付保险金。 此案应该如何处理，依据是什么?
案例

王某在游泳池内被从高处跳水的张某撞昏， 溺死于水池底。由于王某生前投保了一份健 康保险，保额5万元，而游泳馆也为每位游客 保了一份意外伤害保险，保额2万元。事后， 张某承担民事损害赔偿责任10万元。问题是：
（1）因未指定受益人，李某的家人能领取多少 保险金？ （2）对王某的10万元赔款应如何处理？为什么？
第六章 人身保险
本章主要内容
人身保险概述
意外伤害保险
健康保险 人寿保险
第一节 人身保险概述 一、人身保险事故的特点 1、大部分事故发生的必然性 2、保险事故发生具有分散性 3、死亡风险随被保险人年龄的增长而增 加
二、人身保险产品的特点
1、人身保险产品的需求面广，但需求弹性较小。 2、人身保险的保险金额是依据多种因素来确定的。 3、人身保险的保险金给付属于约定给付。 4、人身保险的保险利益决定于投保人与被保险人之 间的关系。 5、人身保险的保险期限具有长期性的特点。
2、外来的（外来事故）外来事故是外来的或外界
的原因造成的事故，既由被保险人身体外部的原因 造成的事故，言外之意，由被保险人身体内部原因 造成的伤害不属于意外伤害的范畴。例如，因脑血 管疾病所造成的瘫痪、心脏病突发而死亡等等，均 不属于意外伤害，因为它们是人体内部生理故障或 新陈代谢的结果。通常伤害大多归于外部的作用， 如飞机失事、交通事故是由于外部的作用而引起的 伤害，溺水死亡是由于水造成的伤害，误食毒蘑是 因食物有毒造成的伤害。这些都是由于外部的作用 所造成的伤害，都可以作为外来事故。
以下哪些事故属意外伤害保险的承保范围 1、王先生在非工作时间突发急性阑尾炎 2、某士兵在执行紧急军事任务时被不明物体砸伤 3、从事高楼清洁工作的工人在工作时，吊索突然 断裂导致人从高空坠落 4、周女士出公差返回后，出现放射病症状。经查 明是在出外办公事的途中接触了潜在的放射源， 放射源的隔离装置突然失效。

（2）侵害对象。侵害对象是致害物所侵害的 客体，在人身意外伤害保险中指遭受伤害的 被保险人身体。任何外来的伤害均可能导致 人们身体的损伤，如路滑导致跌伤、扭伤等。 一般来说，侵害的对象可能是被保险人身体 的一个或若干个具体的部位，如头部、腰部、 脊柱、上下肢、颈部、腹部、腕、踝等

（3）侵害事实。侵害事实是致害物以一定的 方式破坏性的接触、作用于被保险人身体的 客观事实，即要求必须有致害物作用于被保 险人，且这一过程是客观的、破坏性的，必 须对被保险人的身体造成伤害。侵害的方式 一般包括碰撞、撞击、坠落、跌倒、坍塌、 淹溺、灼烫、火灾、辐射、爆炸、中毒、触 电、接触、掩埋、倾覆等
第二节 意外伤害保险 一、概念 指被保险人在保险有效期间，因遭受非本意的、 外来的、突然的意外事故，致使其身体蒙受伤 害而残废或死亡时，保险人依照合同规定给付 保险金的保险。 （一）意外 1、非本意的 指偶然的、不能预见、不能预料的事故。 如楼上坠落，溺水

例如，一个会游泳的人，在海滨浴场游泳时 不慎尸沉海底，属于意外；一个不会游泳的 人，在无人保护的情况下下海弄潮，溺水死 亡，则不属于意外；一个人在夏季被蚊虫叮 咬不是意外，但一个人被蚊虫叮咬而死亡则 是一个意外，因为在夏季遭受蚊虫叮咬几乎 是每个人所不可避免的事，也是习以为常的 事，但蚊虫叮咬致人死亡却是人们始料不及 的。

另一方观点认为，首先可以明确，被保险人的死亡非 疾病所致，依据是法医做出的“非病理性意外猝死” 死因鉴定，这也说明了被保险人的死亡非内因所致。 其次，按一般推理，被保险人不会无缘无故的死亡， 假如他坐在板凳上不摔倒的话，他不会昏迷不醒，也 不会因此而丧命。再次，进行因果关系分析，因果链 是十分清楚的：被保险人连人带登摔倒——被保险人 昏迷——被保险人死亡，其近因是摔倒，摔倒是意外， 是被保险人事先没预见到的，意外属于保险责任。最 后，被保险人身体健康，并没有证据说明，由于摔倒 引发心脏病或什么重大疾病而导致被保险人昏迷不醒 直至死亡。所以最终的结论是：保险公司应负保险责 任
案例 1

某被保险人身体健康，在保险期内的某一天， 劳作了一白天的他，又在晚上帮邻居办丧事， 在休息时，由于疲劳连人带登后仰摔倒，昏迷 不省人事，送医院经抢救无效死亡。法医的死 因鉴定为：非病理性意外猝死，问这是不是意 外伤害的保险责任？

一方观点认为，本案中被保险人的“意外猝 死”不符合保险合同条款中“意外伤害”的 释义。该合同条款将意外伤害释义为：“外 来的、非本意的、突然的、非疾病的使身体 遭受剧烈伤害的客观事实。”而通过分析法 医鉴定报告和保险公司现场查勘报告，发现 法医鉴定报告中对死者伤害描述非常明确： “从×××死亡后对其尸体全面检查看，全 身无明显外伤情况。”这说明被保险人死亡 系内因所至，而非外来因素。近期国家司法 鉴定中心也对猝死作了说明：“猝死是身体 内因素导致器官快速衰竭而导致死亡。”可 见猝死是疾病，是疾病导致被保险人死亡， 故保险公司不能承担其死亡保险金的给付责 任。
健康保险

五、人寿保险费率的厘定 1、生存率的计算 2、一次缴清净保费计算 假设条件：保险费在保险期年初缴付；在保险期 年末给付死亡保险金；在该年内生存率一致 例：假定一份1000美元的每年可更新定期保险单 出立给一个年龄35岁的人，每年的净保费为： 每年的净保费=死亡概率*保险金额*1美元的现值
四、健康保险的经营风险管理


一、健康保险的经营风险及其影响因素分析 （一）经营风险主要是指医疗费用或医疗成 本的不确定性风险 实际的医疗费用支出和收入损失经常会偏离 预期结果，从而使得健康保险的经营充满变 数。保险人、被保险人和医疗服务提供者三 方在追求各自利益最大化时的冲突是健康保 险经营风险产生的根本原因。 对医疗费用的影响因素分析是进行健康保险 风险控制工作的基础和前提。
二、人身意外伤害保险的特点 1、被保险人遭受意外伤害的概率的决定因素是 职业 和所从事的活动。 2、意外伤害保险承保的条件一般较宽。 3、意外伤害保险的保险责任的特点和保险责任 期限的特殊性。 4、意外伤害保险的给付方式为定额给付与不定 额给付相结合。 5、意外伤害保险的死亡保险金数额与其他寿险 产品相比，通常较高。
6、寿险保单具有储蓄性。
三、人身保险业务的特点 1、人身保险通常按年度均衡费率计收保险费。 2、人身保险的保险人对每份人身保险单逐年 提取准备金。 3、人身保险的保险人有更多资金用于投资。 4、人身保险单的调整难度大。 5、人身保险经营管理具有连续性。
四、人身保险的种类
1.按合同的性质 非赔偿性人身保险 赔偿性人身保险 3.按保险期限 长期业务保险 一年期业务保险 4.按实施方式 自愿保险 强制保险 5.按投保方式 个人保险 团体保险 2.按保障范围 人寿保险 人身意外伤害保险
2、丧失工作能力给付 永久丧失全部工作能力所得为原收入的 75%到80% 永久丧失部分工作能力为（原收入--丧失工 作能力后收入）/原收入*永久丧失全部工作 能力所得 如：某被保险人原工资每月为8000元，丧失 部分工作能力后，新工资收入为4000元，则 应给付保险金为 （8000—4000）/8000*6400