罗马IV成人功能性胃肠病诊断调查问卷word文档
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罗马IV成人功能性胃肠病诊断调查问卷
1、最近3个月内，您是否感到咽喉部有哽咽或有东西黏附?
⓪从不(跳到问题5)
①少于每月1日②每月1日
③每月2-3日④每周1日
⑤每周2-3日⑥每周4-6日
⑦每日⑧每日多次或持续存在
2、您的咽喉部哽咽或有东西黏附的感觉饿已经有6个月或更长时间了吗?
⓪是①否
3、在您餐间不进食的时候，觉得咽喉部有哽咽或有东西黏附有多频繁？（您有这种感觉的时间的百分比）
⓪0%（从不）① 10% ②20% ③30% ④40% ⑤50%
⑥60% ⑦70% ⑧80% ⑨90% ⑩100%（总是）
4、咽喉有哽咽或有东西黏附的感觉影响您的哽咽有多频繁？（您有这种感觉的时间的百分比）
⓪0%（从不）① 10% ②20% ③30% ④40% ⑤50%
⑥60% ⑦70% ⑧80% ⑨90% ⑩100%（总是）
5、最近3个月内，您觉得胸骨后疼痛有多频繁（与心脏问题无关？）
⓪从不(跳到问题9)
①少于每月1日②每月1日
③每月2-3日④每周1日
⑤每周2-3日⑥每周4-6日
⑦每日⑧每日多次或持续存在
6、您的胸骨后疼痛感觉已经有6个月或更长时间了吗？
⓪是①否
7、当您有胸痛时，您感觉疼痛像烧灼样有多频繁？（占胸痛次数的百分比）⓪0%（从不）① 10% ②20% ③30% ④40% ⑤50%
⑥60% ⑦70% ⑧80% ⑨90% ⑩100%（总是）
8、您感觉到胸痛症状时，伴有吞咽后食物黏附的感觉有多频繁？（占胸痛次数
的百分比）
⓪0%（从不）① 10% ②20% ③30% ④40% ⑤50%
⑥60% ⑦70% ⑧80% ⑨90% ⑩100%（总是）
9、最近3个月，您烧心（胸部烧灼样不适或疼痛有多频繁）？
⓪从不(跳到问题12)
①少于每月1日②每月1日
③每月2-3日④每周1日
⑤每周2-3日⑥每周4-6日
⑦每日⑧每日多次或持续存在
10、在您按照推荐的标准剂量每日2尺服用治疗反流的药物时，您是否仍持续有这种烧心（胸部烧灼样不适或疼痛）？
⓪是①否
11、这种烧心（胸部烧灼样不适或疼痛）已经有6个月或更长时间了吗？
⓪是①否
12、最近3个月内，您在吞咽后是否觉得食物或饮料黏附在胸部或通过胸部时很缓慢？
⓪从不(跳到问题14)
①少于每月1日②每月1日
③每月2-3日④每周1日
⑤每周2-3日⑥每周4-6日
⑦每日⑧每日多次或持续存在
13、您觉得食物黏附在胸部或通过胸部时很缓慢已经有6个月或更长时间了吗？⓪是①否
14、最近3个月内，您在进食平常餐量后（您正常时吃的食物量）觉得饱胀不适以致影响您的日常活动有多频繁？
⓪从不(跳到问题16)
①少于每月1日②每月1日
③每月2-3日④每周1日
⑤每周2-3日⑥每周4-6日
⑦每日⑧每日多次或持续存在
15、您出现这种影响日常活动的饱胀不适感已经有6个月或更长时间了吗？
⓪是①否
16、最近3个月内，您因为感到过饱以致无法完成平常餐量的进食有多频繁？
⓪从不(跳到问题18)
①少于每月1日②每月1日
③每月2-3日④每周1日
⑤每周2-3日⑥每周4-6日
⑦每日⑧每日多次或持续存在
17、您因为感到过饱以致无法完成平常餐量的进食已经有6个月或更长时间了吗？
⓪是①否
18、最近3个月内，您有中上腹部（肚脐以上，但不是胸部）疼痛或灼热感以致影响您的日常活动有多频繁？
⓪从不(跳到问题18)
①少于每月1日②每月1日
③每月2-3日④每周1日
⑤每周2-3日⑥每周4-6日
⑦每日⑧每日多次或持续存在
19、这种中上腹部疼痛或灼热感在排便或排气后好转或消失有多频繁？（占疼痛或烧灼感次数的比例）
⓪0%（从不）① 10% ②20% ③30% ④40% ⑤50%
⑥60% ⑦70% ⑧80% ⑨90% ⑩100%（总是）
20.这种中上腹部疼痛或烧灼感已经有6个月或更长时间了吗?
⓪是①否
21.最近3个月内，您有恶心以致影响您的日常活动有多频繁？
⓪从不(跳到问题23)
①少于每月1日②每月1日
③每月2-3日④每周1日
⑤每周2-3日⑥每周4-6日
⑦每日⑧每日多次或持续存在
22、您的恶心已经6个月或更长时间了吗?
⓪是①否
23、最近3个月内，您有呕吐吗？
⓪从不(跳到问题32)
①少于每月1日②每月1日
③每月2-3日④每周1日
⑤每周2-3日⑥每周4-6日
⑦每日⑧每日多次或持续存在
24、您的呕吐已经有6个月或更长时间了吗？
⓪是①否
25、您是否自己诱发过呕吐？（占呕吐次数的百分比）
⓪0%（从不）① 10% ②20% ③30% ④40% ⑤50%
⑥60% ⑦70% ⑧80% ⑨90% ⑩100%（总是）
26、最近1年内，您是否有发作性的频繁呕吐？这种呕吐突然发生，持续不超过1周，随后停止
⓪是①否
27、最近1年内，您这种发作性的频繁呕吐至少有3次吗？
⓪是①否
28、在频繁呕吐的发作间期，您是有1周或更长时间没有呕吐？
⓪是①否
29、您是否用热水泡澡或淋浴来缓解呕吐？
⓪是①否
30，您是否使用大麻（“叶子”）？
⓪从不（跳到问题32）①偶尔使用③频繁使用
31、您停用大麻数周，呕吐是否消失？
⓪是①否③我不知道，因为我没有停用大麻那么久32、最近3个月内，您咽下食物后，食物反入口腔有多频繁?