医科大教学普外科配套：第三十三章 急性化脓性腹膜炎 第三节 腹腔间隔室综合征
外科学第36章急性化脓性腹膜炎课件
结果选用抗生素，但不能代替手术治疗。
5、补充热量和营养支持：急性腹膜炎 的 代谢率 约为正常人的140%，每日需要热量达3000-4000 千卡。
6、镇定、止痛、吸氧。
手术治疗 手术适应症： 1、非手术治疗6-8小时后不缓解反而加重
者。 2、腹腔内原发病严重。 3、腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严
1、腹痛：是最主要的临床表现，一般都很剧
烈，难以忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转 动身体时疼痛加剧。病人不愿改变体位。疼痛 先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全 腹。
2、恶心、呕吐：腹膜受到刺激时，可引起反射性恶 心、呕吐，突出物多是为内容物。发生麻痹性肠梗阻 时可吐出黄绿色胆汁，甚至中褐色粪样内容物。 3、体温、脉搏：其变化与炎症的轻重有关。开始正 常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。年老体弱的 病人体温可不升高。脉搏多加快；如脉搏快，体温反 而下降，这是病情恶化的征象之一。
治疗 1、经皮穿刺插管引流术：与体壁接近的、
局限的单房脓肿。 2、切开引流术：经前腹壁肋缘下切口，适
用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈 左下靠前的脓肿。经后腰部切口，适用 于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右 叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。
盆腔脓肿(pelvic abscess)
▪ 盆腔位置的脓液易积聚于此。盆腔腹膜面积小，吸收毒 素能力低，全身中毒症状轻。
▪ 细菌主要是胃肠道内的常驻菌群：大肠杆菌、厌 氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。一般都是混合性 感染，毒性剧烈。
原发性腹膜炎（primary peritonitis)
▪ 又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。 ▪ 病因多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。 ▪ 细菌进入腹腔的途径：
急性化脓性腹膜炎
并发症和预防措施
急性化脓性腹膜炎的并发症可能包括脓肿、腹腔脓肿和脓毒症。预防措施包 括早期治疗原发病、遵循无菌操作和合理使用抗生素。
急性化脓性腹膜炎患者照顾的 注意事项
对于急性化脓性腹膜炎患者的照顾，需要提供充足的休息、适当的饮食和遵 循医生的抗生素治疗方案。定期随访和复查非常重要。
急性化脓性腹膜炎的症状包括剧烈腹痛、恶心呕吐、发热和全身不适。体格检查可能会发现腹部压痛、 肌紧张和移动性浊音。
诊断急性化脓性腹膜炎的方法 和步骤
诊断急性化脓性腹膜炎的方法包括临床症状和体格检查、实验室检查（如血 液培养和腹水分析）以及影像学检查（如超声和CT扫描）。
治疗急性化脓性腹膜炎的药物和手术
急性化脓性腹膜炎
急性化脓性腹膜炎是一种严重的腹部感染疾病，发生于腹膜腔。本演示将带 您深入了解此疾病的定义、病因以及相关治疗和预防措施。
腹膜炎的定义和病因
腹膜炎是指腹腔脏器病变或外伤导致的腹膜感染，可以由多种细菌引起。常见的病因包括阑尾炎、胃肠 穿孔、创伤和炎症性肠病。
急性化脓性腹膜炎的症状与表现
结论和展望
急性化脓性腹膜炎是一种严重的腹部感染疾病，准确的诊断和及时的治疗对 于患者的生存和康复至关重要。希望未来能有更多研究，改进诊断技术和治 疗方法。
腹腔间隔室综合征名词解释
腹腔间隔室综合征名词解释腹腔间隔室综合征是一种医学术语，它描述了在腹腔内发生并发症的状况，是由于腹腔内压力增加引起的。
本文将从腹腔间隔室综合征的定义、病因、症状、诊断以及治疗等几个方面进行详细解析。
一、定义腹腔间隔室综合征是指由于腹腔内压力增加，导致血流灌注、肠道功能障碍等并发疾病的一种病理变化。
当腹腔内压力骤然增高时，可影响各脏器功能，导致多器官功能障碍综合征(MODS)等严重并发症。
二、病因腹腔间隔室综合征通常是其他基础病变的并发症。
常见的病因包括：1.感染性腹泻：长期腹泻患者，肠壁代偿性增厚，可导致肠道闭塞。
2.急性胰腺炎：炎症不断进展，腹腔内压力逐渐增高。
3.腹腔术后：手术时可能会使腹腔内压力升高。
4.腹壁大面积烧伤：通过烧伤面积促使毒素进入腹腔，引起感染，导致严重的腹腔内压力增加。
三、症状1.压迫感：由于压力骤然升高，会产生类似气胸的感觉。
2.呼吸困难：由于腹腔压力升高导致横膈升高，压迫肺部，导致呼吸困难。
3.胃排空障碍：腹腔压力升高导致胃肠道功能障碍，常常导致恶心和呕吐。
4.容量无法维持：由于内脏和壁肌的压迫，导致血管外容量丧失，难以维持合适的容量。
四、诊断腹腔间隔室综合征的诊断需要衡量一系列指标，包括腹腔内压力、胃肠道功能、呼吸功能、尿量等多种指标。
通常需要在医院进行CT扫描等检查，明确病因，进一步调整治疗方案。
五、治疗腹腔间隔室综合征的治疗主要是控制腹腔内压力的升高，通常通过消除腹部的压迫源来实现。
常用的控制方法包括：早期手术治疗、减少液体和输血量、局部和全身麻醉等方法。
同时也需要对腹腔内的病变进行适当的治疗，以提高治疗效果。
综合治疗通常取决于病人的具体情况和医生的判断。
六、结论腹腔间隔室综合征是一种严重的并发症，它是由于腹腔内压力增加导致的。
在诊断和治疗方面，医生应该进行全面的考虑，以提高治疗成功率。
预防腹腔间隔室综合征的发生，需要尽早发现并积极治疗引起病症的原因。
外科学 第三十三章 急性化脓性腹膜炎 第二节 腹腔脓肿
案例分析 膈下脓肿
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案例分析
目录 01
02 03 04 05
现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路
19
现病史
01
（1）病史摘要 病人，男，49岁，腹痛、腹胀、发热半月，皮肤黄染1周 ，既往胆囊结石、胆管炎病史十余年。
（2）主诉 腹痛、腹胀、发热半月，皮肤黄染 1周。
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体格检查
02
体温：39℃，心率100次/分，呼吸32次/分，BP：100/60mmHg，腹部膨隆，未见明显胃肠型及 蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右侧中上腹腹部腹肌稍紧张，有压痛，反跳痛，未扪及包块，腹部移 动性浊音阴性，肠鸣音不亢进。墨菲征阳性。
同时要加强支持治疗，包括补液、输血、营养支持和抗生素的应用。本病例基础疾病为急性化脓性 梗阻性胆管炎，本病的治疗原则首先应解除胆道梗阻，引流胆汁。本病例治疗方案如下：
（1）行B超引导下右膈下脓腔穿刺引流术+进皮肝穿刺引流术或ERCP+鼻胆管引流术，对引流 胆汁及脓液进行细菌培养及药敏试验，每日应用抗生素或生理盐水进行胆道或脓腔冲洗；
（2）首先应用广谱抗生素，再根据药敏试验结果使用敏感抗生素； （3）予以解痉、护肝、止痛、加强营养对症支持治疗； （4）待膈下脓肿及胆管炎病情好转，择期行胆囊切除+胆道探查术。
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辅助检查
03
（1）实验室检查 肝功能提示：ALT 50U/L，TBil 60μmol/L，Dbil 48μmol/L。 血常规：WBC：23×109/L
（2）多普勒超声检查 胆囊壁增厚欠光滑、胆囊腔内可见多发小结石，肝内外胆管扩张，胆总管下端因肠胀气而显示不清。
（3）腹部X线检查 右膈下可见占位阴影，内含液气平面。
急性化脓性腹膜炎
4、腹膜的神经支配： 壁层腹膜 体神经支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准 确。表现为局部疼痛、压痛和反射性腹肌紧张。 膈肌中心部分腹膜 膈神经支配，表现为肩部放射性痛或 呃逆。 脏层腹膜 自主神经支配，对牵拉、胃肠腔内压力增加或 炎症、压迫等刺激较为敏感，钝痛、定位差。感觉多局 限于脐周、腹中部，重刺激时常引起心率变慢、血压下 降和肠麻痹。
临床表现
1.全身症状： 发热，初驰张热，脓肿→持续高热 脉快，舌苔厚腻 渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦 白细胞计数升高、中性粒细胞比例增高
2.局部症状： 持续性钝痛、深呼吸时加重 呃逆——脓肿刺激膈肌 膈下感染—胸膜、肺反应,季肋区叩痛、 凹性水肿、皮温↑ 右膈下脓肿肝浊音界扩大 患侧呼吸音减弱或消失 大量应用抗生素，局部症状、体征不典型
5、腹膜的结构和功能
腹膜由扁平间皮细胞、基底膜、浆膜下层组成。 含有血管丰富的结缔组织、脂肪组织、巨噬细胞、胶原
和弹力纤维。 具有双向半透性、分泌、稀释、吞噬、粘连、吸收等功
能。
腹膜有很多皱襞面积几乎与体表面积相等约 1.7－2.0m2。
腹膜炎：腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎 症，可由细菌感染、化学性或物理性损 伤等引起。 病因分类：细菌性和非细菌性 发病机制分类：原发性和继发性 累及范围分类：弥漫性和局限性
穿刺液性质判定
直肠指诊:直肠前壁饱满、触痛 ——盆腔感染或盆腔脓肿 已婚女性:经阴道检查 经后穹隆穿刺检查 CT检查:对实质性脏器病变的诊断帮助较 大，可评估腹腔内渗液量。
（五）诊断
根据：病史及典型体征 白细胞计数及分类 腹部X线检查，B超或CT结果等 综合分析，腹膜炎诊断比较容易。 明确发病原因是诊断急性腹膜炎的重要环 节
急性化脓性腹膜炎
调整饮食
密切观察患者的生命体征，以及腹部症状和 体征的变化。
急性期需要禁食，病情好转后可适当进食流 质食物。
及时处理并发症
心理护理
如腹腔出血、肠梗阻等，及时采取措施进行 救治。
急性化脓性腹膜炎患者常常出现恐惧、焦虑 等心理反应，家属应给予心理支持和鼓励。
康复期的生活调理和自我保健
注意休息
康复期需要适当休息，避免过度劳累。
详细描述
在病例四中，患者家属分享了他们在护理急性化脓性腹 膜炎患者过程中的经验和技巧。他们强调了保持患者清 洁、定时更换药物、密切观察病情变化等方面的重要性 。同时，他们还分享了一些心理护理方面的经验，以帮 助患者保持良好的心态。该病例提示精心护理可以促进 急性化脓性腹膜炎患者的康复和预后。
感谢您的观看
详细描述
在病例二中，患者被诊断为急性化脓性腹 膜炎后，采用了多种药物治疗。其中包括 抗生素、抗炎药、止痛药等。经过药物治 疗，患者的症状逐渐缓解，最终成功治愈 。该病例提示药物治疗在急性化脓性腹膜 炎的治疗中具有重要作用。
病例三：中西医结合治疗经验分享
要点一
总结词
要点二
详细描述
中西医结合治疗可以优势互补，提高急性化脓性腹膜炎 的治疗效果。
诊断方法和标准
病史采集
了解患者是否有腹部外伤、手术史 ，以及出现腹痛、发热、恶心、呕 吐等症状的时间和程度。
体格检查
观察患者是否有腹部压痛、反跳痛 、腹肌紧张等体征，以及肠鸣音减 弱或消失的情况。
实验室检查
进行血常规、尿常规、血生化等检 查，以了解全身炎症反应程度和水 电解质平衡情况。
影像学检查
通过腹部超声、CT等检查，观察腹 腔内积液、积气、肠壁增厚等情况 ，有助于明确诊断。
急性化脓性腹膜炎课件
A
早期发现：及时发现症状，尽早就医
谢谢
04
腹腔内异物：如腹腔 内异物、腹腔内肿瘤 等
临床表现
腹痛：主要表现为 持续性、剧烈的腹 痛，可向背部放射
恶心、呕吐：由于 肠道功能紊乱，可 出现恶心、呕吐等
症状
腹胀：由于腹腔内 渗出液增多，导致
腹胀明显
发热：体温升高， 通常在38℃以上
呼吸急促：由于腹 腔内压力升高，可 出现呼吸急促等症
状
腹部压痛、反跳痛： 腹部检查可发现压 痛、反跳痛等体征
询问患者是否有其他疾病，如糖 尿病、高血压、心脏病等
询问患者是否有药物过敏史
了解患者最近的工作、学习、生 活情况等
体格检查
01
腹部检查：观察腹部形状、 大小、压痛、反跳痛等
03
腹部听诊：观察腹部听 诊音的变化
05
影像学检查：X线、B超、 CT等
02
腹部叩诊：观察腹部叩 诊音的变化
04
实验室检查：血常规、 尿常规、痛、腹胀、发热、恶心、 呕吐等 及时就医：出现症状后，及时到医院就诊
完善检查：血常规、尿常规、腹部B超、CT 等
诊断标准：符合急性化脓性腹膜炎的诊断 标准，如腹膜刺激征、腹腔积液等
及时治疗
D
预防并发症：及时处理并发症，降低风险
C
控制感染：保持伤口清洁，避免感染扩散
B
合理用药：根据病情，合理使用抗生素
补液治疗：补 充水分和电解 质，维持水电 解质平衡
止痛治疗：使 用止痛药，减 轻患者疼痛
营养支持：提 供营养支持， 帮助患者恢复 健康
手术治疗
A
手术指征：病情严重、保 守治疗无效、脓肿形成等
B
手术方式：腹腔镜手术、 开腹手术等
【人卫第九版普外科】第三十三章 急性化脓性腹膜炎 第一节 急性弥漫性腹膜炎
治疗
1.非手术疗法 纠正水电解质紊乱 计算出入量，补充晶体，胶体，纠正缺水和酸碱平衡。病情严重者应输血浆和白蛋白。调整输 液速度，维持尿量30～50ml/h。重症合并休克时，可应用激素以减轻病情。适当应用血管活 性药物 抗生素 大多是混合感染，广谱抗生素，第三代头孢菌素足以杀死大肠埃希菌。细菌培养+药敏试验，及 时调整选用抗生素是科学合理的 抗生素治疗不能替代手术治疗
治疗
（5）充分引流 目的：把腹腔内的残留液和继续产生的渗液引出体外，以防止发生腹腔脓肿 引流指征： 坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除 坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生渗漏 手术部位有较多的渗液或渗血 已形成局限性脓肿
（6）术后处理 禁食 胃肠减压 补液 应用抗生素 营养支持治疗 保持引流通畅 密切观察病情 进行相应处理
病理生理
腹腔内进入细菌或胃肠内容物后，机体立即产生反应，腹膜充血、水肿并失去原有的光 泽。接着产生大量清晰的浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素。大量巨噬细胞、中性粒 细胞渗出，加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为浑浊而成为脓液。以 大肠埃希菌为主的脓液呈黄绿色，常与其他致病菌混合感染而变得稠厚，并有粪便的特 殊臭味
治疗
治疗
（7）腹腔镜探查手术 腹膜炎原因不明时，腹腔镜探查是较好选择，准确率高，可以随时行镜下手术或者开腹手术 手术技术成熟，手术时间和住院时间缩短；急诊腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补，阑尾切除， 胆囊切除等已成为常规手术
年轻体壮，抵抗力强 致病菌毒力弱
病变损害轻 局限性腹膜炎
吸收痊愈 局限性脓肿
年老体弱，抵抗力差 致病菌毒力强
病变损害重
MOSF
临床表现
由于病因不同，腹膜炎的症状可以是突然发生，也可能是逐渐出现的 1.腹痛：是最主要的临床表现：疼痛的程度与发病原因、炎症的轻重、年龄及身体素质有关。 一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽及转动身体时疼痛加剧。病人多不愿改 变体位。疼痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散至全腹 2.恶心、呕吐：早期为腹膜受到刺激，引起反射性恶心，吐出物为胃内容物。发生麻痹性肠 梗阻时可呕吐黄绿色胆汁，或者棕褐色粪水样物
腹腔间隔室综合征
一、概述腹腔是一个封闭的腔，与外界相对隔绝。
在正常情况下，腹腔内压力（intra-abdominal pressure, IAP）为零或接近于零。
当腹腔内压力异常升高＞20mmHg时，称为腹腔内高压（intra-abdominal hypertensiou,IAH）。
早在19世纪末就有人描述IAH。
Kron腹腔间隔室综合征是指因各种原因引起腹内高压导致心血管、肺、肾、腹腔内脏、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征。
ACS以腹内高压、严重腹胀为特征，其临床表现酷似肠梗阻，也可视为肠梗阻的一种特殊类型。
二、病因与分类ACS是从IAH的基础上发展而来的，引起IAH的病因很多，结合分类归纳如下：1、按病情进展：可分为急性ACS和慢性ACS，临床上所指的ACS均系急性。
（1）急性病因：常发生在严重创伤、急腹症或腹部大手术后，最常见的病因是严重腹部创伤、急性胰腺炎，完全性肠梗阻和腹主动脉瘤破裂。
（2）慢性病因：如腹腔肿瘤、腹水、妊娠、中心性肥胖症、慢性腹部透析等。
2、按解剖部位：可分为腹膜后、腹腔和腹壁三种病因。
（1）腹膜后：有胰腺炎、腹主动脉瘤破裂、主动脉手术后等。
（2）腹腔：急性胃扩张、肠梗阻、肠麻痹、腹腔脓肿、腹腔内出血、腹腔镜气腹等。
（3）腹壁：烧伤焦痂、腹裂修补或脐膨出、巨大腹壁疝修补术、高张力缝闭腹部切口等。
均可引起IAH。
三、发病机制ACS既可发生于手术病人，也可发生于非手术病人，既可发生于手术前，也可发生于手术后。
正常情况下腹腔容积和内容物维持在大气压水平（7.5mmHg），使其处于一个生理相对平衡状态，当任何原因导致腹腔内压升高，如急性胰腺炎、出血、肿瘤引起腹膜后体积增加，肠梗阻、肠系膜静脉阻塞，内脏破裂引起腹腔内容积增大，烧伤焦痂，张力缝合引起腹壁外挤压等，均可使这种平衡遭到破坏，终至发生ACS。
四、病理生理IAH发展会造成机体多器官、多系统功能障碍或衰竭。
1、心血管紊乱：IAH致下腔静脉及门静脉受压和胸内压力增加，使上、下腔静脉回流减少，心排出量（cardiac output, CO）降低，腹内压＞20mmHg时此影响更为明显。
医学课件：急性化脓性腹膜炎
分类：膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿。
膈下脓肿
近年采用经皮穿刺置管引流术，加强支持： 补液、输血、营养支持和抗生素的应用。 经皮穿刺置管引流术：创伤小，局麻下施行，不 污染游离腹腔、引流效果较好。 适应症：与体壁较近的、局限性单房脓肿。 操作方法：根据超声和CT，确定穿刺的部位、方 向和深度。选择最近处，其间无内脏。穿刺、置 管、吸尽脓液、引流袋引流、冲洗。 80%的治愈率。
毒素吸收
急性腹膜炎
腹膜水肿 渗液
纤维蛋白↑
呕吐 肠麻痹 肠内积液
抗利尿 激素↑
细胞外液 容量减少
尿量↓
心排出量↓
肺交换量↓ 组织缺氧
周围血管 收缩
休克
代谢性酸中毒 死亡
急性腹膜炎病理生理
病理生理
腹膜炎的结局取决于两方面：病人全身和局部的 防御能力，污染细菌的性质、数量和时间。
年轻体壮、抵抗力强的，可使病菌毒力下降。病 变损害轻的，与周围粘连，病变局限，局限性腹 膜炎，局限性脓肿，吸收痊愈。
膈下脓肿
切开引流术：很少应用。B超获CT定位，选择适 当切口。
• 经前腹壁肋缘下切口：适用于肝右叶上、下位靠 前及膈左下靠前的脓肿。安全但可能引流不畅
• 经后腰部切口：适用于肝右叶下、上、膈左下靠 后的脓肿。
盆腔脓肿
脓肿较小或尚未形成时，采用非手术治疗。抗生 素、热水坐浴、温热水灌肠、物理透热等疗法。
急性化脓性腹膜炎
熟悉急性弥漫性腹膜炎的病因及临床表现 掌握急性弥漫性腹膜炎的诊断方法 熟悉急性弥漫性腹膜炎治疗原则 了解腹腔脓肿的临床表现及诊断 腹腔间隔室综合征
急性化脓性腹膜炎
腹膜的解剖和生理 急性弥漫性腹膜炎的病因、病理、临床表现、诊
第三十三章 急性化脓性腹膜炎 案例分析-腹腔间隔室综合征
（2）主诉
车祸外伤术后多脏器功能障碍3天。
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02 体格检查
（1）一般情况
神志模糊，精神欠佳，慢性病容，表情痛苦，发育正常，营养中等，匀称，抬入病房，被动体位，查体合 作，语言正常，声音低微，对答切题。
（2）专科情况
加用多根腹腔引流管，加强灌洗；腹腔开放配合负压吸引；控制感染源配合以抗感染治疗；调节液体复苏。
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融合教材
案例分析 腹腔间隔室综合征
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案例分析
目录 01
02 03 04 05
现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路
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0ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 现病史
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06 解题思路
1.该病人可下哪些诊断？
腹腔感染、脓毒症、腹腔高压、多脏器功能障碍、车祸外伤术后。
外科学-急性化脓性腹膜炎 (3)
外科学-急性化脓性腹膜炎
急性化脓性腹膜炎是指细菌感染引起的腹腔脏器和腹膜的
广泛炎症反应。
它是一种严重的腹部感染性疾病，通常由
腹腔内的细菌进入腹腔引起。
急性化脓性腹膜炎的主要症状包括：剧烈腹痛、发热、恶心、呕吐、腹胀、腹肌紧张等。
常见的病原体包括大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌等。
对于急性化脓性腹膜炎的治疗，首先需要进行抗生素治疗。
常用的抗生素有第三代头孢菌素、青霉素和氨基糖苷类药物。
同时还应进行腹腔引流术，将腹腔内的脓液引流出来。
对于严重病例，可能需要行手术治疗，如腹腔洗液引流和
切除病变组织等。
急性化脓性腹膜炎是一种严重并发症，如果不及时治疗，
可能会导致严重的并发症，如脓毒症、腹腔脓肿、腹膜脓
肿等。
因此，及早诊断和治疗非常重要。
预防急性化脓性
腹膜炎的关键是保持良好的个人卫生习惯、避免腹部外伤和感染源的暴露。
切忌自行使用抗生素治疗，必须按照医生的指导进行。
普外-急性化脓性腹膜炎
第三节 腹腔脓肿
病理： 脓肿：纤维素渗出、血凝 块、中性白细胞聚集。 致病菌：多为混合细菌， 以厌氧菌占主要成分。 转归：小脓肿多可自行 吸收；较大脓肿不及时引流 败血症、感染性休克、侵蚀膈 肌入胸腔、侵蚀消化道致消化 道出血或肠瘘。
第三节 腹腔脓肿
临床表现：全身和局部症 状明显。 全身症状：发热、脉快、 乏力、衰弱、盗汗、厌食、 消瘦、WBC、中性粒比例。 局部症状：脓肿部位疼痛， 靠近膈肌可呃逆、患侧胸腔 积液、胸痛、咳嗽，肝下靠 后可肾区疼痛、患侧腰背部 皮肤水肿。 辅助检查： 胸腹平片：患侧胸腔积液， 膈肌抬高，脓肿内积气。 B超：显示脓肿位置及范 围。 CT：价值较大。 右 膈 下 脓 肿 （ 平 片 ） 左 膈 下 脓 肿 （ ） CT X
第三节 腹腔脓肿
定义：感染的体液积聚在 腹腔之内，由腹内组织和脏 器粘连包围，与游离腹腔隔 离—腹腔脓肿。 原因：常见于继发性腹膜 炎或腹腔手术后。 分类： 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠间隙脓肿
第三节 腹腔脓肿
（一）膈下脓肿 膈下间隙：膈肌与横结肠及 其系膜（结肠上区）之间的区域。 肝上间隙：肝镰状韧带分隔 为左、右间隙； 肝下间隙：肝圆韧带分隔为 左肝下、右肝下间隙；左肝下间 隙被肝胃韧带分为左肝下前、左 肝下后间隙（网膜囊）。 膈下脓肿：发生在膈下间隙 的脓肿。脓肿可发生在一个或两 处以上间隙。 常见原因：胃肠道、肝胆、 脾切除术后，胃十二指肠穿孔术 后，急性胆囊炎。
第一节 解剖生理概要
第一节 解剖生理概要
第一节 解剖生理概要
脏腹膜受自主神经 支配，来自交感神经 和迷走神经末梢。 脏腹膜对牵拉、胃 肠腔内压力增高或炎 症、压迫等刺激较为 敏感，为钝痛而定位 较差。重刺激心率、 血压、肠麻痹。
第三节 腹腔间隔室综合征
第三节腹腔间隔室综合征腹腔是一个封闭的腔，与外界相对隔绝。
在正常情况下，腹腔内压力(intra-abdominalpressure，IAP)为零或接近于零。
当腹腔内压力异常升高>20 mmHg时，称为腹腔内高压(intra abdominal hypertension, IAH)。
早在19世纪末就有人描述IAH, Kron (1984)首先应用腹腔间隔室综合征(abdominal、 compartment syndrome, ACS)这一概念，当腹腔内压升高到一定水平，发生腹腔内高压，引起少尿、肺、肾及腹腔内脏灌注不足，结果导致多器官功能衰竭。
如处理不当，死亡率很高。
ACS也是ICU病人死亡的重要原因之一。
相关的病理生理腹腔内容体积的增加与僵硬的腹壁联合作用会显著增加腹腔内压力，导致腹腔内高压，引发一系列病理生理变化。
腹腔内压力的进行性增高，引起腔静脉受压、下腔静脉萎陷、回心血流减少，血压下降；末梢血管床的机械压迫造成系统循环阻力增大，导致心搏出量的减少。
月陌的抬高允许腹腔内压力向胸腔内传递，而降低了胸壁和肺的顺应性，致使用非常高的气道压才能维持有效的通气。
由于肺泡内氧压力减低和胸腔内压力升高引起肺血管阻力升高造成肺通气量下降，发生低血氧和呼吸功能不全。
胸腔内高压也可造成颈部压力升高，导致脑静脉回流受影响。
腹部扩张，膜壁及腹膜水肿；肠系膜血管血流减少，肝门脉灌流减少并小肠缺血，甚至腹腔内压力的中等度升高就可能引起内脏缺血和酸中毒，肠道细菌移位。
ACS中肾功能不全的病因是多因素的。
一方面，心排出量减少造成肾血流量减少；另一方面，腹腔内压力升高使肾静脉受压、肾静脉萎陷，导致肾实质内静脉压升高。
两者联合作用结果使横跨球膜的压力梯度和肾小球滤过率降低。
IAP>15 mmHg时可造成少尿，i30 mmHg时可出现无尿。
诊断1.有引起腹内压增高的病因引起ACS的最常见的临床情况包括：重度腹部创伤、重症胰腺炎、严重的腹腔内感染、或腹腔内巨大血肿、腹主动脉瘤破裂、腹腔内填塞纱布压迫止血、气腹、腹壁张力性缝合、内脏和后腹膜水肿、休克或内脏缺血、烧伤、大量输液的一种并发症等。
外科学 第三十三章 急性化脓性腹膜炎 第三节 腹腔间隔室综合征
（四）病理生理机制
腹腔间隔室综合征临床表 现
（四）病理生理机制——心脏
腹腔内压力增高导致： 静脉回心血流量减少导致大静脉塌陷受压 胸腔内压力（ITP）增高后产生多种负性心肌效应
结果： 心脏输出量减少引起全身血管阻力增加 心脏负荷增加 组织灌注降低， 混合血血氧饱和度ScvO2降低 CVP 和 PAWP升高，但并不能反应真正的右心室前负荷水平 心脏供血不足导致心脏骤停
腹腔间隔室综合征病理生理机制
（四）病理生理机制——肺
IAP增加导致：
膈肌抬高导致肺容量减少，胸廓顺应性变差，变得“僵硬”，
肺泡充气不良，组织间液增加 （淋巴回流受阻）
结果：Leabharlann 胸内压增高正常气道峰压增加，潮气量减少
间质水肿、肺充气不良、低氧血症、高碳酸血症
机械通气相关性肺损伤/气压伤
细胞因子释放 – 前炎症反应
结果： 肾血流量减少 肾充血水肿 肾小球滤过率降低（GFR） 肾衰、少尿/无尿
肾脏受压，病人无尿
后腹膜血肿 CT表现
变得扁平的下腔静脉
（四）病理生理机制——中枢神经系统
腹腔内压力增高导致： 胸内压增高 上腔静脉压力增高导致回胸腔血流降低
结果： 中心静脉压增高 颅内压增高 大脑灌注压降低 脑水肿，脑缺氧，脑损伤 -Maryland 休克创伤中心对颅内压顽固升高的病人均常规实施开腹减压手术
（五）IAH的测量
IAH的测量包括直接测量和间接测量法，直接测量法由于其操作的有创性，不常规应用于临 床检测。间歇性IAP测量的标准经膀胱注入最多25ml无菌生理盐水测得
IAH的测量
（六）临床治疗
非手术治疗
➢ 增加腹壁顺应性：应用镇静/镇痛药物迅速增加腹壁顺应性，协调呼吸辅助肌。 ➢ 排空胃肠道：胃肠道引流、灌肠或内镜减压，可用于治疗中度IAH ➢ 神经肌肉阻滞剂 ➢ 解除腹腔占位损害：经皮穿刺引流等是一种极为有效的降低IAP的技术，如果是肿瘤
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外科学（第9版）
（二）病因
腹壁型：腹壁外来的挤压，气囊抗休克服的挤压烧伤焦伽加压关腹或腹壁缺损，巨大切口疝 修复 腹膜型：主要是腹腔体积的增加如肝脾破裂出血，肠梗阻，小儿巨结肠，腹腔填塞，重症胰 腺炎，均可引起腹内压升高 腹膜后型：骨盆骨折，出血，水肿引起腹膜体积增加从而导致腹内压升高
IAH的测量
外科学（第9版）
（六）临床治疗
非手术治疗
➢ 增加腹壁顺应性：应用镇静/镇痛药物迅速增加腹壁顺应性，协调呼吸辅助肌。 ➢ 排空胃肠道：胃肠道引流、灌肠或内镜减压，可用于治疗中度IAH ➢ 神经肌肉阻滞剂 ➢ 解除腹腔占位损害：经皮穿刺引流等是一种极为有效的降低IAP的技术，如果是肿瘤
细胞因子释放 – 前炎症反应
IAH
ARDS
IAH与正常比较
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（四）病理生理机制——胃肠
腹内压增高导致： 肠系膜静脉和毛细血管受压/充血 心输出到胃肠道血流量减少
结果： 肠道灌注减少， 水肿和渗出增加 缺血、坏死 、细胞因子释放、 中性粒细胞趋化聚集 细菌易位 SIRS发生发展 腹腔内液体进一步增加
外科学（第9版）
（四）病理生理机制
腹腔间隔室综合征临床表 现
外科学（第9版）
（四）病理生理机制——心脏
腹腔内压力增高导致： 静脉回心血流量减少导致大静脉塌陷受压 胸腔内压力（ITP）增高后产生多种负性心肌效应
结果： 心脏输出量减少引起全身血管阻力增加 心脏负荷增加 组织灌注降低， 混合血血氧饱和度ScvO2降低 CVP 和 PAWP升高，但并不能反应真正的右心室前负荷水平 心脏供血不足导致心脏骤停
常见不良反应
口干、便秘
心功能抑制、低血压、 血脂改变、反跳
抗高血压药
中枢抑制药 β受体阻断药
电解质紊乱 代谢变化
首剂低压、干咳、 高血钾
头痛、头晕
颜面潮红、头痛、 头晕、恶心、便秘
利尿药
血管紧张素转化酶 抑制药 AT1受体阻断药 钙通道阻滞药
主要机制
下调交感张力
心输出量减少 心率减慢
肾素分泌下降
排Na+，利尿， 减少细胞外液容量 抑制血管紧张素转化酶， 阻止AngⅡ生成，缓激 肽保存
阻 断AngⅡ 与AT1受 体结合 减少细胞内钙含量， 松弛血管平滑肌
首剂现象
α1受体阻断药
阻断血管α1受体
心动过速、水钠潴留
血管扩张药
代谢产生NO
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结果： 中心静脉压增高 颅内压增高 大脑灌注压降低 脑水肿，脑缺氧，脑损伤 -Maryland 休克创伤中心对颅内压顽固升高的病人均常规实施开腹减压手术
外科学（第9版）
（五）IAH的测量
IAH的测量包括直接测量和间接测量法，直接测量法由于其操作的有创性，不常规应用于临 床检测。间歇性IAP测量的标准经膀胱注入最多25ml无菌生理盐水测得
外科学（第9版）
（三）腹内压分级
压力 （mmHg） Grade Ⅰ 12～15 Grade Ⅱ 16～20 Grade III 21～25 Grade Ⅳ >25
定义 大多 ICU病人常见 腹腔内高压 危险的 IAH - 建议开始非创伤性的干预 强烈提示ACS- 剖腹减压
伴随对腹腔内压力增高对器官功能的影响，对腹腔内高压的定义基准已经下调
等实体病变，则需手术治疗 ➢ 改变体位、优化液体复苏、调节肠内营养等
外科学（第9版）
（六）临床治疗
手术治疗
➢ 腹腔开放：当IAH>20mmHg且合并新发的器官功能障碍，即可腹腔开放
腹腔开放
本节介绍了腹腔间隔室综合征，多见于创伤、烧伤等病因导致的腹壁顺应性下 降、腹腔内容物增加及腹膜后压迫导致的腹内压增加，这一类疾病通常起病隐 匿，但是发展迅速，一旦出现症状，通常已极为危险。因此，需要在早期就进 行风险评估，针对性的处理相关症状，预防疾病进一步发展。除此外，本章重 点介绍了腹腔间隔室综合征的病理生理特点，在不同情况下，需要进行因地制 宜的处理
（一）相关定义
1. 腹内压（intraabdominal pressure，IAP）：腹腔内的稳态压力 腹高压（intraabdominal hypertension，IAH）指持续或反复的IAP病理性升高 ≥12mmHg。腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）：IAH > 20mmHg，并且合并至少1个器官功能衰竭
外科学（第9版）
（四）病理生理机制——肾
腹腔内压力增加导致： 肾静脉和实质受压 心脏输出到肾脏血流量减少
结果： 肾血流量减少 肾充血水肿 肾小球滤过率降低（GFR） 肾衰、少尿/无尿
肾脏受压，病人无尿
后腹膜血肿 CT表现
变得扁平的下腔静脉
外科学（第9版）
（四）病理生理机制——中枢神经系统
腹腔内压力增高导致： 胸内压增高 上腔静脉压力增高导致回胸腔血流降低
第三十三章
急性化脓性腹膜炎
作者 ： 任建安
单位 ： 南京总医院
第三节
腹腔间隔室综合征
重点难点
掌握 腹腔间隔室综合征的病理生理机制，分级，临床表现
熟悉 不同程度下腹腔间隔室综合征的临床表现，及对应治疗
了解 腹内压的测量，腹内压升高的病理、生理原因，腹内压变化 对病人预后的影响
外科学（第9版）
一、腹腔间隔室综合征
腹腔间隔室综合征病理生理机 制
外科学（第9版）
（四）病理生理机制——肺
IAP增加导致：
膈肌抬高导致肺容量减少，胸廓顺应性变差，变得“僵硬”，
肺泡充气不良，组织间液增加 （淋巴回流受阻）
结果：
胸内压增高
正常
气道峰压增加，潮气量减少
间质水肿、肺充气不良、低氧血症、高碳酸血症
机械通气相关性肺损伤/气压伤