重症急性胰腺炎诊治指南1
急性胰腺炎诊疗指南
急性胰腺炎诊疗指南(最新版)1000字急性胰腺炎是指胰腺急性炎症，常伴有胰腺、胆道系统及全身多系统的病理生理改变，病情危重、死亡率高。
下面是急性胰腺炎的诊疗指南。
一、诊断（一）临床表现1.急性上腹痛，剧痛开始于胰腺区，然后向全上腹扩散。
2.腹胀、恶心、呕吐。
3.面色苍白、烦躁不安或脱力无力。
（二）实验室检查1.血淀粉酶明显增高（两倍以上正常值）。
2.血白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高。
3.氧分压降低。
4.胰酶、脂肪酶等胰腺酶活性明显增高。
（三）影像学检查1.腹部CT扫描。
2.经皮穿刺胰管造影。
3.内窥镜胰胆管造影。
二、治疗（一）保守治疗1.禁食。
2.肠内外营养支持。
3.静脉输液，保持水电解质平衡。
4.镇痛止痛。
5.抗生素治疗。
6.利胆药。
（二）手术治疗手术治疗的适应症包括：1.出现感染性休克、弥漫性腹膜炎、重度胰腺坏死等急性并发症。
2.病情迅速恶化，病情不稳定，保守治疗无效。
3.胆道疾病合并胰腺炎，需要胆道清理。
4.有肠梗阻、胰腺脓肿、瘘管等严重合并症。
手术方法包括：1.胰腺坏死病灶清创术。
2.根据胰腺炎病灶位置和感染情况，选择胰腺十二指肠切除术、胰腺头部切除术、胰腺尾部切除术等手术方式。
3.如患者伴有胆道疾病，需行术中胆道切开引流术或术后ERCP治疗。
（三）其他治疗1.体外膜氧合治疗。
2.基因治疗。
3.干细胞治疗。
4.胰岛素泵治疗。
5.分子靶向治疗。
三、预后急性胰腺炎病情危重、死亡率高。
恢复缓慢而漫长，可伴有慢性胰腺炎、胰腺假囊肿、瘘管等严重合并症。
预后差的因素包括年龄、合并症、营养状态、病情严重程度等。
早期精准诊断和及时有效治疗能改善预后，加速病程缓解和功能恢复，减少并发症发生率及死亡率。
急性胰腺炎诊治指南
急性胰腺炎诊治指南胰腺炎简介胰腺炎（Pancreatitis）是胰腺各种疾病的总称，是指胰腺内的消化酶被激活并开始消化胰腺自身组织所引起的炎症。
急性胰腺炎（Acute Pancreatitis）是指胰腺突然出现剧烈的上腹部疼痛和炎症，常伴有消化系统功能障碍和腹部感染。
诊断临床表现急性胰腺炎的临床表现因患者年龄、病情严重程度与既往病史等因素而异。
一般表现为剧烈持续的上腹部疼痛，常放射至后背或肩胛部，可伴有呕吐、发热、恶心、腹胀、腹泻或便秘等消化道症状。
重症急性胰腺炎可表现为毒血症、低血压、脏器功能障碍和多器官功能衰竭等。
检查实验室检查急性胰腺炎时，血清淀粉酶、血清脂肪酶和尿淀粉酶及尿胰蛋白常有明显升高。
此外，还可进行肝功能检查、肾功能检查和电解质测定等常规检查。
影像学检查常用的影像学检查方法是腹部CT、MRI和超声。
治疗药物治疗疼痛控制急性胰腺炎的治疗以缓解疼痛、纠正液体失衡和维护营养代谢为重点。
可以使用阿片类药物如吗啡、芬太尼等减轻疼痛。
但要注意防止用药过量或滥用导致呼吸抑制。
消化酶抑制由于急性胰腺炎的发生是由于胰腺内消化酶受到激活而引起的自身消化，因此可使用抑制消化酶合成或活性的药物，如索磷布仑、奥美拉唑等，以减轻胰腺的自身消化作用。
治疗感染对于有细菌感染或疑似感染的患者，应该使用抗生素来控制胰腺炎和胰腺周围炎症的感染。
介入治疗内镜插管治疗内镜插管逆行胰胆管造影（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）可以同时诊断和治疗胆道系统疾病，如胆道梗阻或胆管结石引起的急性胰腺炎。
经皮穿刺引流治疗对有明显胰腺脓肿、腹腔积液或胰瘘的患者，可采用经皮穿刺引流治疗。
手术治疗有些患者需要手术治疗，如胰腺坏死、占位性病变或严重胰腺囊肿等。
饮食急性胰腺炎患者早期宜禁食。
一般情况下，需要快后再进食，并逐渐增加饮食量。
预防预防急性胰腺炎的关键是避免暴饮暴食，控制饮酒，避免过度的体力活动，注意正确使用药物，特别是避免长期或过量的阿片类药物使用。
2019年WSES(世界急诊外科学会)重症急性胰腺炎治疗指南
获益明显大于风险和 负担，或反之
获益明显大于风险和 负担，或反之
获益明显大于风险和 负担，或反之
利益与风险和负担持 平
利益与风险和负担持 平
获益，风险和负担不 明；利益与风险和负 担可能持平
无重大缺陷的随机对 照研究，或从观察性 研究获得的压倒性证 据
强烈推荐，在大多数 情况下，适用于大多 数患者，无保留
声明（严重程度分级）
1. 重症急性胰腺炎与持续性器官衰竭（循环，呼吸和/或肾脏）有关，且病死率高。 版亚特兰大分型（Revised Atlanta Classification，RAC）与急性胰腺炎严重度要素 分型（Determinant-Based Classification，DBC），这两种新的分类系统在急性胰腺 炎诊断和严重度评估上效果类似（1C）。
性坏死者区分开，因为前者的病死率增加四倍，高达 32%[18]。另一项前瞻性队列研究分析 了 459 例患者的 543 次 AP 发作，发现依据不同分类系统做出的严重度分型都与住院时长，
重症监护单元入住率，营养支持，侵袭性治疗和院内病死率相关，有显著统计学意义和临
床相关性。而且，两种分类方法之间没有显著差异（在 DBC 系统中，将重症和危重型合二 为一进行比较）[19]。 总的来说，有器官衰竭的患者（使用某种既定标准或评分系统准确评估）需要紧急转运至 ICU 救治。对应的是，一过性器官衰竭的患者没有必要转到三级医疗中心或 ICU 治疗，但 要确认是否存在持续性的器官衰竭，需要记录 48h 以上。
格 2）。 随后，Bansal 等纳入 248 例患者的队列研究发现，在 ICU 治疗需求，经皮引流，需要手术， 住院病死率等指标方面，RAC 和 DBC 分型相似。DBC 的危重型分类能够鉴别出最为严重 的病例[15]。Nawaz 等招募了 256 名患者进行前瞻性研究，分别按照 RAC，DBC， 和亚特 兰大 1992 这三种分型方法进行划分。结果发现 RAC 和 DBC 严重程度分类法均准确反映了 临床结局（病死率，ICU 入住率，ICU 住院时间），优于亚特兰大 1992 分类法[16]。 两年后，中国一项纳入 395 名患者的回顾性研究也得出相似结论，总体院内病死率为 8.9%。 作者发现，这三种分类系统（RAC，BDC 和亚特兰大 1992）都能对 AP 严重度准确分类， 但 RAC 和 DBC 在预测长期临床预后，主要并发症和临床干预方面优于亚特兰大 1992 分类 系统[17]。 Choi 研究了单中心七年时间内 553 例 AP 患者，不考虑感染性坏死因素，得出 RAC 分型与 临床结局相关的结论。但对重症组合并感染性坏死的患者应单独考虑，将其与不合并感染
急性重症胰腺炎治疗指南
针对性抗生素治疗
根据患者病情和感染情况，选择合适的抗生素进行治疗，控制感染进展。
营养支持与代谢调理
01
肠内营养支持
尽早给予肠内营养支持，促进肠 道功能恢复，降低肠道细菌移位 风险。
02
03
肠外营养补充
代谢调理
对于无法耐受肠内营养的患者， 给予肠外营养补充，满足机体能 量和营养需求。
胰液外渗
胰液大量外渗，引起周围组织器官损伤，如胰周 积液、假性囊肿形成等。
临床表现差异性
腹痛程度不一
01
急性重症胰腺炎患者腹痛程度较重，但个体差异较大，部分患
者腹痛可能不典型。
伴随症状多样
02
患者可能伴随恶心、呕吐、腹胀、发热等症状，严重者可出现
休克、呼吸困难等。
体征差异明显
03
轻症患者仅表现为腹部压痛，重症患者可出现腹膜刺激征、腹
多吃新鲜蔬菜、水果，补充身 体所需的维生素和矿物质。
少量多餐
避免暴饮暴食，采用少量多餐 的进食方式，减轻胰腺负担。
生活习惯改进方向
戒烟限酒
烟草和酒精对胰腺有刺激作用，应戒烟限酒 ，避免病情反复。
适当运动
根据身体疫力。
规律作息
养成良好的作息习惯，保证充足的睡眠时间 ，有助于身体恢复。
如出现发热、黄疸、呕吐等症状加重时，应 及时就医检查治疗。
心理干预在康复过程中作用
心理疏导
针对患者可能出现的焦虑、抑郁等情 绪问题，进行心理疏导和干预。
认知行为疗法
帮助患者建立正确的认知模式和行为 习惯，提高自我管理能力。
家庭支持与社会融入
鼓励家属参与患者的康复过程，提供 家庭支持；同时帮助患者逐步回归社 会，恢复正常生活和工作。
急性胰腺炎诊治指南(全文)
急性胰腺炎诊治指南（全文）中华医学会外科学分会胰腺外科学组于制定了我国《重症急性胰腺炎诊治草案》，在召开的第十届全国胰腺外科学术研讨会上，重点讨论了该草案的增补和修订内容，更名为《重症急性胰腺炎诊治指南》，同年11月经中华医学会外科学分会胰腺外科学组全体委员会议集体讨论通过，并于2007年发布。
自该指南发布以来，急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的规范化诊治取得了很好的效果。
近年来，AP严重度分级方法、局部相关并发症定义、外科干预时机和方式等均发生了明显的变化，为此有必要对《重症急性胰腺炎诊治指南》进行增补和修订，以进一步规范AP 诊治过程。
修订后的指南更名为《急性胰腺炎诊治指南》，且依照新的AP分类标准，主要讨论中重症和重症急性胰腺炎的临床特点和治疗。
一、AP的临床诊断（一）定义AP是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征（systemicinflammatory response syndrome，SIRS），并可伴有器官功能障碍的疾病。
（二）临床表现AP的主要症状多为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹胀及恶心呕吐。
临床体征轻者仅表现为轻压痛，重者可出现腹膜刺激征、腹水，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征）。
腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。
可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱。
增强CT为诊断AP有效检查方法，Balthazar CT评级（表1）、改良的CT严重指数评分（modified CTseverity index，MCTSI）（表2）常用于炎症反应及坏死程度的判断。
B超及腹腔穿刺对AP诊断有一定帮助。
（三）诊断标准临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断AP：（1）与AP相符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像学检查符合AP影像学改变。
2024版《急性胰腺炎诊治最新指南》正式发布
2024版《急性胰腺炎诊治最新指南》正式发布前言急性胰腺炎（Acute Pancreatitis, AP）是一种常见的消化系统疾病，其病因复杂，临床表现多变，病程进展迅速，严重者可能导致胰腺坏死、感染、多器官功能障碍甚至死亡。
为了提高我国急性胰腺炎的诊治水平，规范临床实践，我国消化病学分会组织专家编写了《急性胰腺炎诊治最新指南》（以下简称《指南》）。
本《指南》的发布旨在为临床医生提供最新的诊断和治疗建议，以提高急性胰腺炎的诊疗质量，改善患者预后。
主要更新内容诊断1. 提高了对急性胰腺炎的病因识别和分类准确性，强调了遗传性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作等特殊类型的识别。
2. 推荐采用淀粉酶、脂肪酶等生物标志物联合影像学检查进行诊断，提高了早期诊断的准确性。
3. 强调了血清脂肪酶测定在急性胰腺炎诊断中的重要性，特别是在病后48-72小时内的诊断价值。
治疗1. 推荐采用个体化治疗策略，根据患者的病情严重程度、病因及并发症风险制定治疗方案。
2. 强调了早期液体复苏和营养支持的重要性，以改善患者的预后。
3. 更新了抗生素的使用指征，推荐在疑似感染性胰腺坏死患者中使用抗生素。
4. 推荐对有高危因素的患者进行手术治疗，如胰腺坏死、胰腺脓肿、胆道梗阻等。
5. 提出了急性胰腺炎患者心血管事件风险的管理策略，以降低心血管并发症的发生。
并发症的防治1. 强调了重症急性胰腺炎患者床旁超声、CT等影像学检查的重要性，以早期发现并干预并发症。
2. 推荐对胰腺坏死、胰腺脓肿等并发症进行早期识别和积极处理，以降低病死率。
3. 提出了急性胰腺炎患者胰腺假性囊肿的处理策略，包括内镜下介入和外科手术治疗。
随访与评估1. 推荐对急性胰腺炎患者进行长期随访，以评估疾病复发和慢性胰腺炎的风险。
2. 强调了生活方式的调整，如戒烟、限制饮酒、保持健康饮食等，以降低急性胰腺炎的复发风险。
结语2024版《急性胰腺炎诊治最新指南》的发布，将为我国急性胰腺炎的诊断和治疗带来新的理念和实践指导。
重症胰腺炎
1 重症急性胰腺炎临床路径标准住院流程1.1 适用对象第一诊断为重症急性胰腺炎（符合ICD-10 疾病编码：K85.X55）。
1.2 诊断依据根据文献《重症急性胰腺炎诊治指南》，以及《外科学》（第7 版，人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（第7 版，人民卫生出版社）。
1.2.1 临床表现剧烈腹痛。
出现腹膜刺激征。
早期可出现休克及器官功能障碍，如肺功能障碍、肾功能障碍及胰性脑病，APACHEII评分≥8 分，Ranson 评分≥3 分。
1.2.2 实验室检查血、尿淀粉酶明显升高，白细胞增高，血钙降低。
1.2.3 影像学检查腹部B 超、胰腺CT 可发现胰周积液和胰腺坏死。
Balthazar CT 分级系统≥II级。
1.3 治疗方案的选择根据文献《重症急性胰腺炎诊治指南》，以及《外科学》（第7 版，人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（第7 版，人民卫生出版社）。
1.3.1 针对病因的治疗（1）胆源性胰腺炎：对胆源性胰腺炎有胆道梗阻或有化脓性胆管炎者行急诊内镜治疗，引流胆道，去除导致病情迅速发展的病因；若内镜治疗失败，应转为开腹手术。
（2）高血脂性胰腺炎：限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。
可采用小剂量低分子肝素和胰岛素；血脂吸附和血浆置换治疗。
（3）酒精性胰腺炎：减少胰液、胃酸分泌；缓解0ddi 括约肌痉挛，改善胰液的引流状态。
（4）其他病因：对因治疗。
如高钙性急性胰腺炎大多与甲状旁腺功能亢进有关，需要作降钙治疗和相应的甲状旁腺手术。
对于病因不明者，在按病程分期选择相应治疗的同时，仔细观察有无隐匿病因出现。
1.3.2 早期ICU 治疗胰腺休息疗法，禁食水、胃肠减压、抑酸和抑酶治疗；监护治疗下早期充分液体复苏、维持水电解质平衡；血液滤过治疗;阶段性营养支持治疗；预防性应用抗生素；中药治疗；对症治疗：如镇痛、降低腹内压（超声引导下腹腔穿刺置管引流）。
1.3.3 治疗中坏死组织发生感染的治疗非手术治疗中出现明显的脓毒症或腹膜刺激征者，或CT 出现气泡征，细针穿刺抽吸物细菌、真菌培养阳性，提示SAP 并发腹腔感染，应予以外科干预，干预方式尽量简洁，首选微创方法。
急性胰腺炎诊治指南
创伤性胰腺炎:腹部钝挫伤或锐器伤,即使轻微,亦可引起ＡＰ。腹部手术后亦可发生ＡＰ。
特发性急性胰腺炎:尽管经过全面的生化、超声和内镜检查,仍有约10%的ＡＰ病人不能明确病因。对这些病人应考虑罕见病因,例如感染性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、缺血性胰腺炎和分裂胰,并进行相应的检查。
为确定ＡＰ的病因有人建议将检查分为4个阶段(表5)。第一阶段检查应在单次ＡＰ发作之后进行。如果有胰腺炎反复发作且无明显原因,检查的水平应当增加。
Mckay,etal
苏格兰
1985
25.8
1995
41.9
普通人群中ＡＰ的死亡率在瑞典估计为1.3/10万,英格兰0.9～1.6/10万,苏格兰1.3/10万。大多数病人属轻症胰腺炎,但是,约20%～30%的病人发生胰腺坏死,25%的病人发生危及生命的严重并发症。这些病人有很高的死亡风险,病死率可高达30%。住院病人的总体病死率为10%左右(虽然报道的数字从2%～22%不等),老年病人的病死率(15%～25%)显著高于年轻病人(<10%)。在一项多中心研究中,英国9个医疗中心631例ＡＰ病人的病死率为9%。
高脂血症:高脂血症占ＡＰ病因的1.3%～1.8%,只有Ⅰ型、Ⅳ型或Ⅴ型高脂血症引起胰腺炎,此时常伴有血清甘油三酯水平升高>1000ｍｇ/ｄｌ。糖尿病患者或服用某种药物者可有引起胰腺炎的高甘油三酯水平。但是许多嗜酒者都具有很高的甘油三酯水平,此可与胰腺炎的真正病因相混淆。
甲状旁腺机能亢进:甲旁亢是胰腺炎的罕见原因,所有甲旁亢患者的8%～19%会发生ＡＰ。与之相似,其他引起高钙血症的情况,例如转移性骨病,维生素Ｄ中毒和结节病罕见情况下会引起ＡＰ。
术语和定义
早在1992年亚特兰大ＡＰ国际研讨会提出一种ＡＰ的分类系统,旨在提供指导临床和研究机构之间有通用的准确术语(见下表)。
急性胰腺炎诊治指南1课件
（acute pancreatitis, AP）
• 多种病因引起的胰酶激活 • 胰腺局部炎症反应为主要特征 • 伴或不伴有其它器官功能改变的疾病 • 大多数患者的病程呈自限性
•急性胰腺炎诊治指南(1)
•1
临床用术语
• 急性胰腺炎 （acute pancreatitis, AP） • 轻症急性胰腺炎 （mild acute pancreatitis, MAP） • 重症急性胰腺炎 （severe acute pancreatitis，SAP）
• 临床上不再应用“中度急性胰腺炎”，或“重 症急性胰腺炎倾向”
• 部分急性胰腺炎患者从“轻症急性胰腺炎”转 化为“重症急性胰腺炎” 必须对病情作动态观 察
• 除Ranson指标、APACHE-Ⅱ指标外，其他有
价值的判别指标有：体重指数超过28 kg/m2、
胸膜渗出、72 h后CRP＞150 mg/L，并持续增
•急性胰腺炎诊治指南(1)
•16
急性胰腺炎临床表现
•腹痛
• 是急性胰腺炎的主要症状，位于上腹部，常向背部 放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛，可 伴有恶心、呕吐
•发热
• 常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发 真菌感染，发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎
•急性胰腺炎诊治指南(1)
•17
AP的全身并发症
SAP患者发病后72小时内出现下列之一者 • 肾功能衰竭（血清Cr＞2.0mg/dL 176.8umol/L） • 呼吸衰竭（PaO2≤60mmHg） • 休克（收缩压≤80mmHg，持续15分钟） • 凝血功能障碍（PT＜70%、和／或APTT＞45秒） • 败血症 • 全身炎症反应综合征（SIRS）
重症急性胰腺炎诊治指南
8
三、急性胰腺假性囊肿 指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉牙囊壁包裹的胰 液积聚。急性胰腺炎患者的假性囊肿少数可通过触诊发 现， 多数通过影像学检查确定诊断。常呈圆形或椭圆形， 囊壁清晰。
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四、胰腺脓肿 发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不 含胰腺坏死组织。脓毒综合征是其最常见 的临床表现。 它发生于重症胰腺炎的后期，常在发病后4周或4周以后。 有脓液存在，细菌或真菌培养阳性，含极少或不含胰腺
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2.非手术治疗 （1）液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护治疗。 由于胰周及腹膜后大量渗出，造成血容量丢失和血液浓 缩， 又由于毛细血管渗漏存在，需要以动态监测CVP或 PWCP及HCT作为指导， 进行扩容，并要注意晶体胶体
比例， 减少组织间隙液体储留。应注意观察尿量和腹内
压的变化，同时注意维护机体的氧供和内脏功能监测。
畅， 窦道经久不愈， 伴有消化道瘘。
6
一、急性液体积聚 发生于胰腺炎病程的早期， 位于胰腺内或胰周，无囊壁 包裹的液体积聚。通常靠影像学检查发现。影像学上为 无明显囊壁包裹的液体积聚。急性液体积聚多会自行吸 收， 少数可发展为急性假性囊肿或胰腺脓肿。
7
二、胰腺及胰周组织坏死 指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死， 伴有胰周脂肪坏死。 根据感染与否， 又分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏
坏死组织，这是区别于感染性坏死的特点。胰腺脓肿多
数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成的。
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一、根据病程分期选择治疗方案 （一）急性反应期的处理 1.针对病因的治疗： （1）胆源性急性胰腺炎：首先要鉴别有无胆道梗阻病变 凡伴有胆道梗阻者，一定要及时解除梗阻。首选作经纤 维十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流，
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处理原则
及时作残腔扩创引流，对不同消化道瘘作 相应的处理。
局部并发症的治疗原则
急性液体积聚
用中药皮硝外敷
胰腺及胰周组织坏死
坏死感染：需作坏死组织清除术加局部灌 洗引流； 无菌坏死：原则上不作手术治疗
急性胰腺假性囊肿
<6 cm，无症状，随防；
<6 cm，有症状、体积增大或继发感染则 需手术引流或经皮穿刺引流，如果穿刺引 流不畅，则改行手术引流； 大于6 cm，经过3个月仍不吸收者，作内 引流术。
增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。
胰腺坏死诊断
增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。
坏死区的增强度不超过50 Hu(正常区的增 强为50～150 Hu)。
坏死感染的特点是临床出现脓毒综合征， 增强CT有时可见气泡征。
急性胰腺假性囊肿
指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉牙 囊壁包裹的胰液积聚。 急性胰腺炎患者的假性囊肿少数可通过触 诊发现，多数通过影像学检查确定诊断。
注意有无导管相关性感染
全身支持治疗
继续加强全身支持治疗，维护脏器功能和 内环境稳定。
营养支持
在病情尚未缓解时，继续采用空肠营养支 持； 饮食恢复一定要在病情缓解后逐步进行。
消化道瘘
根据瘘的类型采用相应的处理措施。
十二指肠瘘：采用三腔管低负压持续灌洗 引流。 结肠瘘：行近端失功性造瘘，后期还纳。
是暴发性急性胰腺炎的重要合并症及死亡 原因之一。
重症急性胰腺炎 腹内高压发生率 40％ ACS的发生率 40％ 腹内高压已经作为判定重症急性胰腺 炎预后的重要指标之一。
重症急性胰腺炎合并腹内高压最易发生衰 竭的器官依次是肺(95％)，心血管(91％)， 肾脏(86％)。
治疗方法和循证医学证据级别
营养支持
EN较TPN安全而廉价,
但仍无足够证据显示EN能明显改善急性胰 腺炎患者的并发症发病率和死亡率。
坏死性胰腺炎预防性抗生素应用
目前不推荐坏死性胰腺炎患者预防性使用 抗生素以预防胰腺感染。
感染性坏死的治疗
当怀疑感染性坏死时推荐CT引导经皮抽吸 物行Gram染色和培养。 因白细胞计数、体温升高和器官衰竭也见 于无菌性坏死,故除非CT扫描显示腹膜后气 泡征,否则临床鉴别无菌性和感染性坏死是 不可能的。
感染性坏死
标准治疗 坏死物清除术：立即手术 感染性坏死性胰腺炎需即刻清除术的观点 受到挑战。 保守药物治疗或延迟手术 3周
无菌性胰腺坏死
发病2～3周内的无菌性坏死最好选择内科 治疗。 在此之后,如腹痛持续存在或不能进食者,应 考虑清除坏死物。
谢谢！
重症急性胰腺炎诊治指南
中华医学会外科学分会胰腺外科学组 2006年版
较2000年版本的改进
强调腹腔间隙室综合症和爆发性胰腺炎
术后创口出血的诊治
临床诊断
重症急性胰腺炎
急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏 死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或 两者兼有。 APACHEⅡ评分>8分。 Balthazar CT分级系统≥Ⅱ级。
目前的指征主要有暴发性急性胰腺炎、腹 腔胰腺坏死感染、胰腺脓肿和有症状的包 裹性坏死,腹腔间隔室综合征是需要手术干 预的并发症。
手术方式
早期手术主要以引流为主,引流腹腔、小网膜囊的 渗液,对胰周腹膜后间隙进行减压引流,术后持续 灌洗,胆道减压。界限明显的胰腺坏死组织可以作 清除。 全身感染期的胰腺坏死感染病灶清除引流术需要 有增强CT 图像的指导,选择适当的路径进行,对常 见的胰外坏死感染灶积聚的部位,注意避免遗漏。
全身感染期的治疗
抗生素选择
根据细菌培养及药敏试验，选择敏感的抗 生素。 深部真菌感染，根据菌种选用抗真菌药物， 如氟康唑或两性霉素B。
结合临床征象作动态CT监测，明确感染灶 所在部位。 对感染病灶，进行积极的手术处理是控制 感染的关键之一。
1.坏死组织清除、引流和空肠营养性造瘘 2.经皮穿刺引流。
对有严重腹胀, 麻痹性肠梗阻者应进行胃 肠减压。 不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂, 如阿 托品, 654- 2 等, 因前者会收缩奥狄括约 肌, 后者则会诱发或加重肠麻痹。
抗生素应用
非胆源性MAP 不推荐常规使用抗生素。 对于胆源性MAP 或SAP 应常规使用抗生素。 胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌 氧菌等肠道常驻菌。
抗生素的应用原则: 抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性 强、有效通过血胰屏障等三大原则。
一线用药：甲硝唑联合喹诺酮类药物为；
疗效不佳时改用其他广谱抗生素, 疗程为7 ～14 d, 特殊情况下可延长应用。
指南后时代重症急性胰腺炎外科治疗的 一些关键问题 （张圣道、 雷若庆）
手术指征
手术仍然是腹内高压的首选治疗方法， 但手术本身也有很多的并发症和很高的死 亡率，有报道死亡率高达49％ ， 且很难选择明确的手术指针．
治疗中出现坏死感染者 应中转手术治疗
判断感染： 明显脓毒综合征或腹膜刺激征者，或CT上出现气泡征 者，可细针穿刺抽吸物涂片找到细菌或真菌者，均可判 为坏死感染。 手术方法 1.胰腺感染坏死组织清除术及小网膜腔引流加灌洗 2.胰外后腹膜腔侵犯者，应作相应腹膜后坏死组织清除 及引流。 3.空肠造篓。 4.胆道造篓。
酒精性急性胰腺炎
强调减少胰液分泌、胃酸分泌、改善十二 指肠酸化状态 强调缓解Oddi括约肌痉挛，改善胰液的引 流状态。
其他病因
高钙性急性胰腺炎：大多与甲状旁腺功能 亢进有关。
对症治疗
液体复苏、维持水电解质平 衡和加强监护治疗。
动态监测CVP、PWCP、HCT和尿量，以指 导扩容。 注意晶胶比例。 维护机体的氧供和内脏功能监测。 观察腹内压变化。
暴发性急性胰腺炎
在重症急性胰腺炎患者中，凡在起病72 h 内经正规非手术治疗(包括充分液体复苏)仍 出现脏器功能障碍者，可诊断为暴发性急 性胰腺炎。
病情凶险，非手术治疗常无效，常继发腹 腔间隔室综合征。
严重度分级
I级：重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者。
Ⅱ级：伴有脏器功能障碍者。 暴发性急性胰腺炎：经72 h内充分的液体 复苏，仍出现脏器功能障碍的Ⅱ级重症急 性胰腺炎患者。
局部并发症
急性液体积聚
发生于病程早期，位于胰腺内或胰周，为 无囊壁包裹的液体积聚。 影像学特征为无明显囊壁包裹的液体积聚。 转归：多会自行吸收，少数形成急性假性 囊肿或胰腺脓肿。
胰腺及胰周组织坏死
指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有 胰周脂肪坏死。 分为：感染性胰腺坏死 无菌性胰腺坏死
肠外营养
早期识别暴发性急性胰腺炎和 腹腔间隔室综合征
暴发性急性胰腺炎
争取早期手术引流，手术方式尽量简单 以渡过难关。 若无条件手术，需积极创造条件。如机 械通气、血滤等。
腹腔间隔综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)。
腹腔内压(intra—abdominal pressure， IAP)增加到一定程度，当IAP ≥ 25 cm H2O时，就会引发脏器功能障碍，出现 ACS。
常呈圆形或椭圆形，囊壁清晰。
胰腺脓肿
发生于急性胰腺炎胰周的包裹性积脓，含少量或 不含胰腺坏死组织。
多由局灶性坏死液化继发感染而形成的，脓毒综 合征是其最常见的临床表现。 发生于重症胰腺炎后期，多在4周或4周以后。 含极少或不含胰腺坏死组织，可区别于感染性坏 死。
治疗
根据病程分期选择治疗方案
对于腹膜后残余感染期的患者,要纠正营养,作近 期增强CT 扫描,做窦道加压造影,明确残余感染的 部位以及是否合并消化道瘘。在此基础上选择合 理的手术方案和手术径路。
美国急性胰腺炎临床指南
诊断急性胰腺炎一般需以下3点中的2条:
(1)具有急性胰腺炎特征性腹痛;
(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶≥正常值上限3倍 (3)急性胰腺炎特征性的CT表现。
血清淀粉酶持续增高要注意: 病情反复、并 发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾 功能不全、巨淀粉酶血症等。
严重度评估指标
Ranson指标、APACHE Ⅱ指标外, 体重指数超过28 kg/m2; 胸膜渗出, 尤其是双侧胸腔积液; 72 h 后CRP > 150 mg/L, 并持续增高 等均为临床上有价值的严重度评估指标。 动态测定血清IL-6 水平增高提示预后不良。
A级证据：开腹减压手术或腹腔镜减压手术 ；
C级证据：(1)经皮导管引流，(2)血液滤过 ； E级证据：(1)生长抑素 ，(2)腹腔穿刺术，(3)保 留胃管，(4)灌肠，(5)胃肠动力药(红霉素、胃复 安、西沙比力、吗丁啉)，(6)结肠动力药(新斯的 明)，(7）利尿药或联用20％人体白蛋白，(8)镇 静，(9)箭毒化，(10)改变体位，(11)肉毒杆菌 毒素肛门括约肌注射．
胰腺休息疗法
禁食 胃肠减压？ 抑酸 抑酶治疗？
加贝脂，生长抑素。
预防性抗生素应用
血胰屏障
肠源性革兰阴性杆菌易位如喹诺酮类、三代头孢源自碳氢酶烯类及甲 硝唑，泰能。
预防真菌感染：可采用氟康唑。