运用医疗失效模式与效应分析建构病人安全之防范机制
医疗失效模式及效应分析使用规范
一介绍医疗失效模式及效应分析(Healthcare Failure Mode and Effect Analysis- HFMEA) 是由VA National Center for Patient Safety 专门为医疗保健机构研发的前瞻性危机分析系统，它通过系统性、前瞻性地检查某个流程可能发生故障的途径，重新设计该流程，以消除故障发生的可能性，使故障的不良结果降到最小。
HFMEA 简化了传统FMEA 的可侦测性和关键性步骤，引进决策树方法，用危害矩阵代替RPN ，使之更加合理地应用于医疗机构的前瞻性风险分析。
二定义医疗失效模式及效应分析(HFMEA) ：1 一种前瞻性评估，通过识别和改善流程的步骤，确保安全和理想的临床结果。
2 一种识别和防止过程问题发生的系统方法。
危害分析（Hazard Analysis）：收集和评估选定流程的危险信息的过程。
危害分析的目的是建立重要的危险清单，如果这些危险得不到有效控制将会导致伤害或得病。
失效模式（Failure Mode）：导致一个流程或子流程不能提供预期结果的异常方式。
有效的控制措施：消除或大大减少危险事件发生可能性的屏障。
三适用范围医疗风险前瞻性分析领域四HFMEA 步骤步骤 1 定义HFMEA 主题明确定义要研究的流程。
步骤 2 建立团队该团队是多学科的，包括主题专家和顾问。
步骤 3 画出流程图A 画出并验证流程图（这是一个过程与时间顺序图）；B 用连续编号定义流程图的每个步骤；C 如果流程是复杂的，明确流程的焦点步骤（采取重点关注）；D 明确每个流程下的子流程，用连续字母标识1a,1b,3e,3f等；E 创建一个有子流程组成的流程图。
(注: 在分析前确定所有流程和子流程非常重要。
)步骤 4 进行危害分析A 在步骤 3 中确定的子流程下列出所有可能/ 潜在的失效模式，并连续编号，记入失效模式工作表。
(注: 这个步骤需要专业知识和经验，运用NCPS 分发/ 触发问题法、头脑风暴、因果图等多种方法确定失效模式。
医疗失效模式与效应分析
医疗失效模式与效应分析大多数医疗错误往往来自系统，而非个人。
通过一些基本的理论模型及模式来学习患者安全，解释造成患者伤害的原因，管理患者安全事件，能达到事半功倍的效果。
评估临床错误关系——健康照护系统的“尖端与钝端”健康照护系统被看做是一个倒立的三角形，也是一个评估临床错误关系的常用模型，即“尖端与钝端”（sharp end/blunt end）模型。
接近患者照护一端为系统的尖端，主要关注医务人员与患者直接接触的行为，医务人员在尖端给患者的照护行为产生的结果非常直观；靠近复杂的组织结构、系统以及流程一端为系统的钝端，侧重于对事件发生的政策、医院工作流程与组织架构、资源分配和约束等来分析，钝端的因素对于医疗照护的结果相对尖端来说并不那么明显，具有间接作用。
事故发生模型——瑞士奶酪模型詹姆斯·瑞森（James Reason）的瑞士奶酪模型（Swiss Cheese model），是对发生事故之间的关系进行解释的经典模型。
该模型认为，医院这样的大型机构就如同运动的奶酪，每片奶酪上的空洞代表不同的失效，虽然它有许多防御系统来预防错误，但是一旦防御系统上的空洞连成一线，防御性措施整体失效后，错误便不可避免。
奶酪上的空洞代表的不同失效，可分为两类：1.主动性失效（active failure），即人为错误。
是由于人为因素导致的失效，主要发生在健康照护系统的尖端。
如：交接班不清晰、给药错误等。
2.潜在性失效（latent failure），即照护系统的失效。
通常指存在于照护系统中的失效，主要来源于健康照护系统的钝端，不受医务人员控制。
如：人力资源不足、工作流程不畅、培训机制欠缺、工作环境恶劣等。
风险管理工具——医疗失效模式与效应分析医疗失效模式与效应分析（Healthcare Failure Mode and Effect Analysis, HFMEA）是通过对失效问题的严重程度、发生率等进行系统评估，辨别存在的患者安全风险，预先建立相关预防措施，改善工作流程，以预防不良事件的发生，提高安全指数的一种结构化的系统安全管理工具。
失效模式与效应分析在预防眼科患儿跌倒中的应用效果
失效模式与效应分析在预防眼科患儿跌倒中的应用效果
失效模式与效应分析（FMEA）是一种用于识别并减少潜在系统故障的方法。
在医疗保
健领域中，FMEA已被广泛应用于改进病人安全，并提高临床治疗质量。
眼科患儿跌倒是医疗保健领域中普遍存在的问题，而FMEA的应用可以帮助医护人员预防眼科患儿跌倒，提高病人安全和治疗质量。
首先，FMEA可以帮助医护人员识别可能导致患儿跌倒的失效模式。
例如，眼科患儿可能因为感觉不适或视力障碍而跌倒。
此时，医护人员可以通过改善病人的环境设置，例如
增加照明、减少物品堆积等，来降低患儿跌倒的风险。
其次，FMEA可以帮助医护人员评估每种失效模式的潜在效应。
例如，患儿的跌倒可能导致头部受伤、骨折等后果，这些后果可能严重影响病人的治疗效果和康复进程。
通过评
估每种失效模式的潜在效应，医护人员可以更好地了解患儿跌倒的严重性，从而更好地制
定预防和治疗措施。
最后，FMEA可以帮助医护人员确定适当的对策以改善系统、降低失效模式的潜在风险。
例如，医护人员可以根据识别出的失效模式，制定相应的预防计划，例如定期安排病人行
走训练、提供适当的助行设备等，从而有效降低患儿跌倒的风险。
总之，FMEA是眼科患儿跌倒防范中一种非常有用的工具，其应用可以帮助医护人员识别潜在的失效模式、评估其潜在效应，并制定相应的预防和治疗措施，从而提高病人安全
和治疗质量。
医疗失效模式及效应分析使用规范
医疗失效模式及效应分析使用规范医疗失效模式及效应分析（Medical Failure Modes and Effects Analysis，简称MFMEA）是一种常用于医疗系统分析和改进的方法。
它通过识别潜在的医疗失效模式，评估失效的严重程度、可能性和检测力，以便制定相应的控制措施，以减少患者风险。
下面是医疗失效模式及效应分析使用的规范：1.确定分析范围：确定需要进行MFMEA的医疗系统或过程范围，确保不遗漏关键环节。
2.组建MFMEA团队：由相关医疗专业人员组成MFMEA团队，包括医生、护士、药师、技师等。
确保团队成员具备相关专业知识和经验。
3.收集相关数据：收集与医疗系统或过程有关的数据，包括过去的事件报告、安全事件调查报告、患者投诉等。
这些数据将为MFMEA提供依据，帮助识别失效模式。
4.识别失效模式：通过团队讨论和分析数据，识别可能导致医疗失效的各种模式。
基于已知的失效模式和相关文献，团队成员提出可能的失效模式。
确保识别尽可能全面和准确。
5.评估失效的严重程度：对于每个失效模式，评估其可能对患者造成的严重程度。
可以采用评分系统，将失效严重程度分为几个等级，并给予相应的分数。
6.评估失效的可能性：评估每个失效模式的发生可能性。
考虑各种因素，如失效模式的频率、相关操作的易受干扰程度等。
同样，可以采用评分系统进行评估。
7.评估失效的检测力：评估当前系统中已有的检测和控制措施，评估其能否有效地检测和防止失效的发生。
对于未能有效检测失效的情况，团队需要提出相应的改进建议。
8.计算风险优先级数值：根据失效的严重程度、可能性和检测力，计算每个失效模式的风险优先级数值（Risk Priority Number，简称RPN）。
可以通过将严重程度、可能性和检测力的得分相乘得到RPN。
9.确定控制措施：针对具有较高风险优先级的失效模式，制定相应的控制措施。
控制措施可以包括改进操作流程、增加检测步骤、提供员工培训等。
医疗失效模式及效应分析使用规范
医疗失效模式及效应分析使用规范一介绍医疗失效模式及效应分析(Healthcare Failure Mode and Effect Analysis-HFMEA)是由VA National Center for Patient Safety专门为医疗保健机构研发的前瞻性危机分析系统，它通过系统性、前瞻性地检查某个流程可能发生故障的途径，重新设计该流程，以消除故障发生的可能性，使故障的不良结果降到最小。
HFMEA简化了传统FMEA的可侦测性和关键性步骤，引进决策树方法，用危害矩阵代替RPN，使之更加合理地应用于医疗机构的前瞻性风险分析。
二定义医疗失效模式及效应分析(HFMEA) ：1 一种前瞻性评估，通过识别和改善流程的步骤，确保安全和理想的临床结果。
2 一种识别和防止过程问题发生的系统方法。
危害分析（Hazard Analysis）：收集和评估选定流程的危险信息的过程。
危害分析的目的是建立重要的危险清单，如果这些危险得不到有效控制将会导致伤害或得病。
失效模式（Failure Mode）：导致一个流程或子流程不能提供预期结果的异常方式。
有效的控制措施：消除或大大减少危险事件发生可能性的屏障。
三适用范围医疗风险前瞻性分析领域四HFMEA 步骤步骤1 定义HFMEA主题明确定义要研究的流程。
步骤2 建立团队该团队是多学科的，包括主题专家和顾问。
步骤3 画出流程图A 画出并验证流程图（这是一个过程与时间顺序图）；B 用连续编号定义流程图的每个步骤；C 如果流程是复杂的，明确流程的焦点步骤（采取重点关注）；D 明确每个流程下的子流程，用连续字母标识1a,1b,3e,3f等；E 创建一个有子流程组成的流程图。
(注: 在分析前确定所有流程和子流程非常重要。
)步骤4 进行危害分析A 在步骤3中确定的子流程下列出所有可能/潜在的失效模式，并连续编号，记入失效模式工作表。
(注: 这个步骤需要专业知识和经验，运用NCPS分发/触发问题法、头脑风暴、因果图等多种方法确定失效模式。
运用医疗失效模式与效应分析降低手术体位风险
运用医疗失效模式与效应分析降低手术体位风险
董 美 丽 于兰 贞
（ １青岛大 学医学院附属 医院，山东 青 岛 ２ ６０ ； ６０３ ２青 岛大学 附属烟 台毓璜顶 医院，山东 烟 台 ２４０ ） ６００
【 要】 目的 运 用医疗 失效模 式 与效应 分析 降低 手 术体住 风 险 ，保 证 患者 的舒 适 与安 全， 以达到杜 绝 或减 少缺 陷 发生 的 目的。方法 通过 摘
２ － ６ ６１２６ ．
用方法是在抗结核治疗初期连续使用泼尼松龙ｌ ｇ ・），２ ４ ｎ ｉ ／（ ｄ ￣ 周。
根据病情变化 ，及时调 整用量 ，禁止减量过早过快或突然中止，防止病
情反复或反应性加重。 ２３脑脊液置换及鞘 内注药 ．
结脑的治疗效果与脑脊液内药物浓度有直接关系，浓度越高，效果 越显著。抗结核药物大多不容易透过血脑屏障，因此影响药物的疗效，
参考文献 ［］ 张秀珍， １ 胡云建， 陈东科． 结核病实验诊断进展［］ Ｊ． 中华检验医学
杂志 ， ０ ， （） ６—６． ２ ５ ８８： ５８ ６ ０ ２ ８ ［】 Ｃ ｗｓ Ｄ ｎ Ｍ， ｒｋＥｅａ．ｖｌａｏ ｆｈ Ｄ ｌｒ ２ ａ ａｇＴ Ｔ ｏ ， Ｅ ａ ｔ ｎｏ ｅＭＯ Ｓｃ ｔ ｅ Ｍ， ｏ ｔ１ ｕｉ ｔ ｕｕ ｔ ｈ ｉｕ ｏ ｅｄａｎ ｓ ｆ ｕ ｅｃｌｕ ｎｎ ｉｓ ］ ＩＳ ｅ ｎｑ ｅｆｒ ｈ ｉ ｏｉ ｏ ｂｒｕｏ ｓ ｃ ｔ ｇ ｓ ｔ ｍｅ ｉｇｔ ［ ． ｏ ｉＪＰ Ｏ ， ０，（１： ７． ＮＥ２ ７ １） ３ ０ ２ １ １
运 用 医疗 失效模 式 与效应 分 （ Ｆ Ａ） Ｈ ＭＥ ，找 出及矫 正 失 效 因子 ，确 定体 位安 置的 事先 风 险指 数 ，有针 对 性 的采取 规 避措 施 ，保 证 患者 安
应用失效模式与效应分析预防和减少住院患者跌倒意外
【 关键词 】 患 者安 全 ；失效模式 ；效应分析 ；跌倒
Ｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅｍｏ ｄ ｅ ａ ｎ ｄ ｅ ｆ ｅ ｃ ｔ ｎａ ａ ｌ ｙ ｓ ｉ ｓｉ ｎｐ ｒ ｅ ｖ ｅ ｎ ｉ ｔ ｏ ｎａ ｎ ｄ ｒ ｅ ｄ ｕ ｃ ｉ ｔ ｏ ｎｏ ｆ ｆ ａ ｌ ｌ ｓｉ ｎｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｉ ｚ ｅ ｄｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ Ｚ ＨＥＮＧＲｕ ｎ － ｈ ｏ ｎ ｇ ， Ｌ Ｉ Ｕ
２ ０ １ ２ ，３ ３（ １ Ｏ）： １ ３ ８ ６ — １ ３ ８ ７ ．
『 Ｊ 】 ． 齐齐 哈尔 医学 院学报 ，２ ０ １ ０ ，３ １ （ １ ６ ） ：２ ６ ５ ３ — ２ ６ ５ ４．
（ 收稿 日 期 ：２ ０ １ ３ — ０ ４ — １ ６ ）
【 ３ 】 马 国珍 ，莫蓓 蓉 ，徐 晓妮 ，等 ． 自制吸痰 枕用 于深部 吸 痰研究 ［ Ｊ 】 ＿ 护理 学杂志 ，２ ０ １ ２ ，２ ７（ ９ ） ：１ ９ — ２ ０ ． （ 责任校对 ：张娇 ）
国际医药卫生 导报 ２ ０ １ ３ 年第 ｌ ９ 卷第 １ ５ 期
Ｉ Ｍ Ｈ Ｇ Ｎ ，Ａ ｕ ｇ ｕ ｓ ｔ ２ ０ １ ３ ，Ｖ ｏ １ ． １ ９ Ｎ ｏ ． １ ５
４ ０ 例经 口咽通 气管行气 道 内 患者的痛苦 ， 缩短住院时间 ， 容易让患者及家属接受 。 ［ ４ 】 马 国珍 ，李冰 ，钟 春 ，等 ．
月住 院的 ２ ９ ５ ０ ０ 例仅 接受 医院常规 跌倒管 理 的患 者１ 年较 ２ ０ １ ０ 年跌倒 失效模式 Ｒ Ｐ Ｎ值 下降 ８ １ ． ７ ８ ％，跌倒发生率 由 ０ ． ４ ４ ％ ０ 下 降至 ０ ． １ ２ ％ 。 。结论 应用失效模式
失效模式与效应分析(FMEA)
失效模式与效应分析（FMEA）一、定义失效模式与效应分析（failure mode and effects analysis，FMEA）是一种前瞻性的管理模式，是在行动之前就认清问题并预防问题发生的分析。
FMEA由失效模式（failure oode,FM）及效应分析（effects analysis,EA）两部分组成。
其中，失效模式是指能被观察到的错误或缺陷（俗称安全隐患），应用于护理质量管理中就是指任何可能发生的护理不良事件；效应分析是指通过分析该失效模式对系统的安全和功能的影响程度，提出可以或可能采取的预防改造措施，以减少缺陷，提高质量。
二、目的、目标FMEA的目的是防患未然；设计屏障，让事情不要发生；降低损害，即使有风险存在，也是可容许的最低风险；是发现、评价流程中潜在的失效及其后果，找到能够避免或减少这些潜在失效的措施，并将上述过程文件化。
FMEA的主要目标是分析现有系统(流程)或将建立之系统(流程)：哪里会出错？一旦出错会有多糟糕？哪里需要修正以避免事故发生？三、执行时机1、新设计的流程2、修改现行的流程3、旧的流程用于新的情境中四、实施步骤(一）步骤一：确认问题选择那些高风险或非常薄弱的程序进行研究。
高风险流程的特性有：高复杂性（步骤多）的作业、高差异性的输入来源、未标准化的作业、紧密相依的作业、作业时间间隔太紧或太松、高度依赖人员的判断或决定。
医疗行为中的高风险流程有：用药、病人处于危险的操作流程（放射治疗，CT扫描，磁振造影）、输血与输成分血、抑制作用的药物、对高危人群进行照顾或提供服务、与复苏相关等。
（二）步骤二：组建团队组建一个多学科的综合FMEA团队，团队中至少应该有一个领导者、一个所硏究流程方面的专家、一个FMEA咨询师（即FMEA专家，可以为团队领导者提供建议，保证FMEA的顺利实施)、一个对所研究流程不太熟悉的人（可以从不同的角度和方面提出有价值的建议)。
一般建议团队成员在6〜10人之间，以便于管理，所有成员必须接受过FMEA培训。
医疗失效模式与效应分析
医疗失效模式与效应分析（HFMEA）在检验危急值报告流程中的应用青海红十字医院质管科孙显秀810000关键词：HFMEA 检验危急值管理医疗失效模式与效应分析(Heahh Failure Mode andEffects Analysis，HFMEA)是由美国退伍军人局及国家病人安全中心共同研发的前瞻性危机分析系统。
它通过系统性、前瞻性地检查某个流程可能发生故障的途径，重新设计该流程，以消除故障发生的可能性，使故障的不良结果降到最小。
HFMEA在医疗风险管理中的应用主要包括预防技术故障或设备缺损，提高病人治疗的安全性，以及识别病人和医疗服务者存在的潜在危险因素等。
HFMEA作为医疗机构全面质量改进过程的一部分，旨在提高医疗安全。
1、方法1.1 检验危急值定义：所谓检验“危急值”即当这种检验结果出现时，说明患者可能处于危险的状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可挽救患者生命，否则就有可能出现严重个后果，失去最佳抢救机会。
所以，“危急值”是表示危及生命的检验结果，故把这种检验数据称为危急值1.2 组建HFMEA项目团队2010年11月，成立HFMEA 团队。
团队包括主要的管理者和员工及流程相关知情人，如医务处、检验科、质管科及相关科室的成员。
制定团队目标、时间框架、期望结果，并确定每位团队成员的角色，明确流程界限为从检验科出现危急值到临床科室接到“危急值结果”，医生根据危急值结果及时对病人处理。
1.3绘制检验危急值报告—接受—处理流程图检验科出现危急值确认仪器设备正常后立即复检复检结果无误 5分钟内电话通知临床科室临床科室工作人员（医生/护士）接听到危急值报告内容后在《危急值接受登记本》上详并在《危急值登记本》上详细记录。
细记录将记录内容大声复述一遍给报告人听医生得到危急值结果报告后根据病人临床症状给予及时处理并记录如与临床不符，进行复查，复查结果记录在病历中。
失效模式与效应分析预防住院患者跌倒的实践与探讨
关键词 Ｋ ｅ ｙ ｗｏ ｒ ｄ ｓ ：失效模 式与效应分析 Ｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅ ｍ ｏ ｄ ｅ ａ ｎ ｄ ｅ ｆ ｅ ｃ ｔ ａ ｎ ｌ ａ ｙ ｓ ｉ ｓ ；跌倒 Ｆ ａ ｌ ｌ ｓ ；住 院患者 Ｉ ｎ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ
口 刘水桂 Ｌ ［ Ｕ Ｓ ｈ ｕ ｉ — ｇ ｕ ｉ 石立红 Ｓ Ｈ Ｉ Ｌ ｉ — ｈ ０ ｎ ｇ 季苏萍 Ｊ Ｉ Ｓ ｕ － ｐ ｉ ｎ ｇ
＞ 目的 探 讨运用失效模式与效应分析有效预 防住 院患者跌倒 的方法 。方法 成立失效模 式与效应分析跌倒 小组 ，组织有 关人 员进行调查 ，进行 失效模 式 与潜在 风险原 因分析 ，计算优先风 险指数。结果 跌倒 失效模 式与潜在风险原 因的前 ３ 位分 别为地 面湿拖后地 滑、感知障碍导致评估 不足 、 医护人 员防止跌倒经验 不足 。 实施前和 实施后 比较住 院 患者优 先风险指数 差异有 统计学意 义 （ ｔ ＝ ４ ． ７ １ ９ ，Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） 。结论 预 防住 院 患者跌
倒 可采用失效模 式与效应分析 ，有利 于降低 医疗 不 良事件 的发 生。
Ａｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ： Ｏｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｔ ｏ ｅ ｘ ｐ ｌ ｏ ｒ ｅ ｔ ｈ ｅ ｅ ｆ ｅ ｃ ｔ ｏ ｆ ａ ｐ ｐ ｌ ｙ ｉ ｎ ｇ ｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅ ｍ ｏ ｄ ｅ ａ ｎ ｄ ｅ ｆ ｅ ｃ ｔ ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｓ ｉ ｓ ｉ ｎ ｐ ｒ ｅ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｎ ｇ ｉ ｎ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｆ ｒ ｏ ｍ ｆ ａ ｌ ｌ ｉ ｎ ｇ ． Ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ Ａ ｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅ
医疗失效模式与效应分析
医疗失效模式与效应分析目的探讨医疗失效模式与效应分析（HFMEA）在消化道出血患者预防跌倒中的应用价值。
方法自2013年10月起我院护理部实施HFMEA指导护理，对消化道出血患者跌倒进行失效模式与潜在风险原因分析，并采取针对性的改善措施。
回顾性分析2014年2月～2015年8月我院消化道出血住院患者162例患者作为研究组，行HFMEA；另选取2012年11月～2014年1月我院收治的消化道出血住院患者119例患者作为对照组，行常规护理。
比较两组患者预防跌倒依从性、跌倒情况及对护理的满意度。
结果研究组患者跌倒率明显低于对照组，跌倒依从性、跌倒危险因素认知率及护理满意度明显高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。
结论采用HFMEA对消化道出血住院患者跌倒的危险性进行评估和分析，并采取针对性的改善措施，可有效提高患者预防跌倒的依从性，降低跌倒率，提高患者对护理的满意度。
标签：消化道出血：跌倒；失效模式；效应分析消化道出血患者大多存在不同程度的贫血，心脑供血不足，体位改变时易出现头晕而跌倒，可能会导致骨折、出血等严重后果，不仅给患者增加痛苦和经济负担，更会成为医疗纠纷的隐患。
医疗失效模式与效应分析（health failure mode and effectsanalysis，HFMEA）是一种系统性、前瞻性评估风险的方法，可分析出医疗护理流程中潜在的危险因子，并予以改进，以达到杜绝或减少护理流程中缺陷发生的目的。
本研究自2013年10月始将HFMEA应用于消化道出血患者护理中，对患者住院期间跌倒的原因进行分析，并制定针对性的改善措施，取得较满意的效果。
现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料回顾性分析2012年11月～2015年8月广东省东莞市中医院收治的消化道出血患者281例，均经病史、临床症状、实验室及胃肠镜检查明确诊断。
选取2014年2月～2015年8月期间收治的162例患者作为研究组，男98例，女64例；年龄18～87岁，平均（61.8±15.8）岁。
如何减少“医疗错误”教你运用医疗失效模式与效应分析
02
医疗失效模式与效应分析在 医疗领域的应用
医疗失效模式与效应分析在手术安全中的应用
手术安全是医疗失效模式与效应分析在医疗领域的一个重要 应用。通过分析手术过程中的失效模式和潜在风险，可以制 定针对性的改进措施，提高手术安全性和成功率。
例如，在手术前的患者识别环节，可以采用多重核对方式， 确保患者身份和手术部位正确。在手术过程中，可以引入时 间限制和操作标准，防止因长时间手术导致医生疲劳和操作 失误。
医疗失效模式与效应分析在药物管理中的应用
药物管理是医疗失效模式与效应分析的另一个重要应用。药物管理涉及药物的研发、采购、储存、调配、使用等环节，任何一 个环节的失误都可能导致医疗事故。
通过分析药物管理过程中的失效模式，可以制定相应的预防措施，提高药物管理的安全性和有效性。例如，在药品储存环节， 可以采用定位摆放和标签提示等措施，避免因药品混淆导致用药错误。在药品调配环节，可以引入电子化审核和双人核对等措 施，确保药品调配的准确性和安全性。
案例二
总结词
运用医疗失效模式与效应分析优化药物管理流程，可 有效减少用药错误和药物不良事件。
详细描述
在药物管理流程中，运用医疗失效模式与效应分析可 以帮助医疗机构识别和解决潜在问题。分析人员首先 对药物领取、存储、配制和使用等各个环节进行分析 ，找出潜在的失效模式，如药品标签不清、药物剂量 错误等。然后，根据失效模式制定改进措施，如建立 标准化药品标签、使用电子化药物管理系统等
医疗失效模式与效应分析（HFMEA）是一种预防医疗错误的系统化方法，通过 对医疗流程进行详细分析，识别潜在的失效模式，并评估其对病人安全的影响 。
02
HFMEA关注的是医疗过程中的失效模式，即可能导致医疗服务不达标或对患者 造成伤害的流程问题。
医疗照护失效模式与效应分析教育训练工作坊
医疗照护失效模式与效应分析教育训练工作坊随着社会不断发展，人们对医疗照护的需求不断增长，同时照护人员的素质和能力也在不断提高。
然而，我们也不可避免地会遇到一些医疗照护失效的情况和问题。
那么，如何有效地分析和解决这些问题，提高照护质量和安全性呢？医疗照护失效模式与效应分析教育训练工作坊提供了一种有效的解决方案。
一、医疗照护失效模式与效应分析医疗照护失效模式与效应分析是一种疾病安全管理的方法，通过分析与疾病安全息息相关的照护过程、环境和人员等方面，识别医疗照护的失效模式和影响，从而制定科学合理的预防和改善措施，提高照护效率、质量和安全性。
在医疗照护失效模式与效应分析中，主要包括以下步骤：1.确定照护失效模式的来源和类型2.确定照护失效的效应3.分析影响照护失效的因素4.确定照护失效的原因和影响5.制定预防和改善措施二、教育训练工作坊的作用教育训练工作坊是基于医疗照护失效模式与效应分析的一种培训课程，旨在提供更加全面细致的疾病安全管理知识、技能和实践操作，帮助照护人员优化照护流程，更好地诊断、干预、管理、评估疾病，最大限度地保障患者的安全和健康。
与传统的培训课程相比，教育训练工作坊更加注重实践和互动，通过小组讨论、案例分析、模拟演练等方式，使照护人员在多个方面获得反馈和提高，从而更好地应对实际疾病状况和照护需求。
三、教育训练工作坊的实施步骤教育训练工作坊的实施步骤主要包括以下内容：1.确定工作坊的主题和培训目标2.开展相关的前置调查和数据分析3.制定相应的工作坊教学大纲和讲义4.进行组织、宣传和招募工作5.开展工作坊实践操作6.总结评估和持续改进通过以上步骤的实施，教育训练工作坊可以在促进医疗照护质量提高、疾病安全保障、患者满意度提升等方面发挥重要作用，有效帮助照护人员提高照护能力和技巧，实现全面并且可持续的疾病治疗和康复服务。
总结医疗照护失效模式与效应分析教育训练工作坊是现代医疗照护流程中一个重要的管理方式，旨在提高疾病安全管理水平、优化医疗照护流程、保障患者安全和健康。
医疗失效模式与效应分析及在患者安全管理中的应用
◁医疗管理▷医疗失效模式与效应分析及在患者安全管理中的应用∗周立涛ꎬ刘娟ꎬ汪璠ꎬ王烈ꎬ高勇(南京医科大学附属淮安第一医院ꎬ江苏省淮安市２２３３００)㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀国内外各大医院越来越重视患者安全管理ꎬ以减少患者损害ꎬ增加患者安全ꎮ如何实施有效的患者安全管理ꎬ已经成为国内外医疗机构关心的重要问题ꎮ文章介绍了医疗失效模式与效应分析(ＨＦＭＥＡ)这一管理工具ꎬ并介绍了ＨＦＭＥＡ对于患者安全管理的重要性及实施步骤㊁ＨＦＭＥＡ在患者安全管理中的应用及应用过程中的注意点ꎬ以期提高医院患者安全风险管理能力ꎬ更好地保障患者安全ꎮ㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀医疗失效模式与效应分析ꎻ患者安全ꎻ风险管理ꎻ不良事件㊀㊀ʌ中图分类号ɔ㊀Ｒ１９７ ３２㊀㊀ʌ文献标识码ɔ㊀Ａ㊀㊀ʌ文章编号ɔ㊀１６７２－４２３２(２０２０)０４－００２８－０４㊀㊀ʌＤＯＩ编码ɔ㊀１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１６７２－４２３２.２０２０.０４.００８㊀㊀保障患者安全是医院管理者和医护人员一直关注的重要课题ꎬ并且涉及医院管理的各个方面ꎬ包括医疗技术㊁药品管理㊁医院感染管理㊁医疗设备及公用设施等各个方面ꎮ患者安全是指在患者接受诊疗的过程中ꎬ不发生医疗法律法规允许范围之外的对患者心理㊁机体构成损害障碍㊁缺陷或死亡ꎬ不发生医务人员在执业允许范围之外的不良执业行为的损害和影响ꎮ目前国内外各大医院越来越将患者安全放在重要位置ꎬ大力加强医疗风险管理ꎬ以减少患者损害ꎬ增加患者安全[１]ꎮ如何实施有效的患者安全管理ꎬ已经成为国内外医疗机构关心的重要问题ꎮ美国医疗机构联合评审委员会推荐使用医疗失效模式和效应分析(ＨｅａｌｔｈｃａｒｅＦａｉｌｕｒｅＭｏｄｅａｎｄＥｆｆｅｃｔＡｎａｌｙｓｉｓꎬＨＦＭＥＡ)ꎬ在患者安全风险事件发生前对其进行预测评估ꎬ以有效降低患者安全事件的发生ꎬ是一种认清问题并预防或减少其发生的系统性㊁前瞻性的研究方法ꎬ可在患者安全事件发生之前就提前预知可能发生的差错并提前预防ꎮ近年来ꎬＨＦＭＥＡ在国内各大医院得以推广ꎬ取得了较好的管理效果ꎮ笔者介绍了ＨＦＭＥＡ的发展历史㊁应用步骤以及在国内医院患者安全管理中的应用ꎬ以期引起广大医院管理者的关注ꎬ提升医院患者安全管理水平ꎬ更好地为患者安全保驾护航ꎮ１㊀ＨＦＭＥＡ概述ＨＦＭＥＡ是美国国家病人安全中心开发出的一种前瞻性的分析系统ꎬ用于评价患者安全管理相关的流程[２]ꎮ美国医疗机构联合评审委员会在２００２年将其应用于医院的安全管理ꎬ要求各大医院参加评审时每年须进行至少一次的ＨＦＭＥＡ评估ꎬ用于发现患者安全管理中潜在的失效模式ꎬ以此来降低医疗风险ꎬ保障患者安全[３]ꎮＨＦＭＥＡ在失效模式与效应分析(ＦＭＥＡ)基础上不断完善ꎬ强调团队合作ꎬ其重点在于预防而不是事后补救ꎬ强调在患者发生安全事件之前采取行动[４]ꎮＨＦＭＥＡ与ＦＭＥＡ的不同点是ＨＦＭＥＡ用于医疗领域ꎬＦＭＥＡ用于医疗以外的行业和领域ꎮＦＭＥＡ的ＲＰＮ(危害指数)的计算方法为三维ꎬ而ＨＦＭＥＡ将其简化为二维计算ꎬ即仅计算严重度和发生率两个维度ꎮＨＦＭＥＡ计算完成危害指数(ＲｉｓｋＰｒｉ￣ｏｒｉｔｙＮｕｍｂｅｒꎬＲＰＮ)后ꎬ不再对ＲＰＮ得分进行排序ꎬ而是利用决策分析树这个工具来判定某失效模式是否需要进行改善ꎮＨＦＭＥＡ是对ＦＭＥＡ的简化ꎬ易于在各大医院推广应用ꎮ２㊀ＨＦＭＥＡ实施步骤ＨＦＭＥＡ的实施步骤包括选择高风险流程㊁组成８２ 现代医院管理㊀２０２０年８月第１８卷第４期㊀ＭｏｄｅｒｎＨｏｓｐｉｔａｌＭａｎａｇｅｍｅｎｔꎬＡｕｇ.２０２０ꎬｖｏｌ.１８ꎬＮｏ.４∗基金项目:江苏省医院协会医院管理创新研究面上指导课题(ＪＳＹＧＹ￣３￣２０１９￣４６１)团队㊁绘制目标流程㊁风险分析㊁根因分析㊁拟定行动策略与效果评价ꎮ２ １㊀选择高风险流程ＨＦＭＥＡ的实施过程中需耗费大量精力ꎬ因此建议选择对患者安全影响较大的高风险流程ꎮ高风险流程的特征包括:作业步骤多㊁作业之间转手交接次数多㊁作业之间的链接方式复杂ꎻ作业标准化程度较低ꎻ作业时间间隔太紧或太松ꎻ作业流程高度依赖人员的判断或决定等ꎮ所确定的主题必须有明确的功能㊁目的和需要完成的目标ꎬ在医疗服务中的各个环节都可以作为主题ꎬ也可以根据本单位实际情况及文献报道的差错事故选择要分析的主题ꎮ比如可以选择急危重症患者院内转运流程㊁晚夜间急救流程㊁手术流程㊁输血流程等ꎮ２ ２㊀组成团队有研究表明ꎬＨＦＭＥＡ团队成员的背景和能力对研究结果尤为关键ꎮ因此在组建团队时需要选择专业能力较强的团队ꎮ团队必须由跨专业和学科的成员组成并接受培训ꎬ一般由５~１０人组成ꎮ团队成员必须富有奉献精神ꎬ并具有积极参与的意识ꎬ所有成员都必须非常了解团队当前的任务ꎮ以晚夜间急救流程ＨＦＭＥＡ项目小组为例ꎬ小组成员可包括相关科室主任㊁护士长及设备处㊁医务处㊁影像检查科室㊁急诊药房工作人员等ꎮ２ ３㊀绘制目标流程ＨＦＭＥＡ团队成员在绘制目标流程前应先查阅院内外相关的文件ꎬ如制度㊁标准作业程序(ＳＯＰ)等ꎬ然后至相关科室进行访谈ꎮ团队成员通过科室访谈和实地跟踪共同绘制流程图ꎬ流程图完成以后ꎬ需与团队所有成员讨论每一个流程并确认ꎮ流程图应描绘出主要流程步骤ꎬ并给予编号ꎬ对于复杂的流程ꎬ还应当描绘次流程甚至次次流程ꎬ逐一分解每一步骤ꎬ以晚夜间急救流程为例(见图１)ꎮ２ ４㊀风险分析风险分析首先应由团队成员采用 头脑风暴法 找出每一个次流程或步骤的所有可能的失效模式ꎬ然后计算出每一个失效模式的严重度和发生率ꎬ并计算其ＲＰＮꎮ计算公式为ＲＰＮ＝发生率ˑ严重度ꎬ发生率和严重度采用分级方法进行描述ꎬ分为１~４分ꎬ共四级评分(见表１㊁表２)ꎮ小组成员将所有的失效模式进行分析ꎬ反复讨论确定每个失效模式的发生率和严重度并计算ＲＰＮꎬ随后进行异常事件决策树分析(见图２)ꎮ运用决策树分析决定是否采取行动ꎬ如危害指数ȡ８ꎬ则判断有无有效衡量控制方法控制危害的发生ꎬ能否明显看出失效ꎬ如不能ꎬ则进行矫正ꎮ如危害指数<８ꎬ则看问题是否是关键点ꎬ如是ꎬ则仍需进行矫正ꎮ最后通过决策树分析的方法将所有的失效模式进行列表ꎬ将需要矫正的失效原因列为改善重点ꎮ２ ５㊀根因分析通过决策树分析找出需要优先干预的环节后ꎬ需采用根因分析的方法找出潜在的系统原因ꎮ在进行根因分析时应注意尽量不要用负面的字眼ꎬ而应当进行客观描述ꎮ如果考虑是人为因素应进一步追溯原因ꎬ如沟通不良㊁知识技术不足㊁教育训练不足㊁管理规范不完善等原因ꎮ２ ６㊀拟定行动策略与效果评价在进行根因分析后ꎬ需要对找出的系统原因进行改善ꎬ实施改善行动的策略包括:排除ꎬ尽可能减少失效模式发生的机会和条件ꎬ使不再发生ꎻ控制ꎬ建立屏障ꎬ让失效模式一旦发生可轻易被察觉ꎻ减灾ꎬ采取措施降低失效模式发生后造成伤害的严重性ꎮ在实施改善措施并且在新流程稳定运行一段时间后ꎬ需对整个图１ 晚夜间急救流程表１㊀失效模式严重度评估表严重度临床结果４分(严重)病人因非疾病因素死亡ꎬ或有以下情况:１.手术部位错误或病人身份错误２.院内自杀３.输血相关的溶血反应４.药物错误致死５.产妇致死或因生产所致的严重后遗症６.新生儿遗失或抱错婴儿７.现行法律所规定须报告的事项３分(重度)病人因非疾病因素造成永久性功能丧失ꎬ或有以下情况:１.因医疗意外致容貌毁损２.异物滞留体内需手术移除３.同时造成三个以上病人须延长住院或加强照护层级２分(中度)病人因非疾病因素造成短期功能障碍ꎬ或有以下情况:１.因医疗意外事件造成住院时间延长２.同时有１~２人须提升照护层级１分(轻度)病人虽发生意外事件ꎬ但是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护表２㊀失效模式发生率评估表分类分数定义经常４分预期很短时间内会再次发生或一年发生数次偶尔３分很可能再次发生或１~２年发生几次不常２分某些情形下可能再次发生或２~５年发生一次很少１分很少发生ꎬ只在特定情形下发生或５~３０年发生一次图２ 决策树分析流程重新进行ＨＦＭＥＡ分析和效果评价ꎬ对改善前后的ＲＰＮ进行比较ꎬ也可比较改善前后不良事件发生率㊁患者满意度等ꎮ３㊀ＨＦＭＥＡ在医院患者安全管理中的应用３ １㊀ＨＦＭＥＡ在患者给药流程管理中的应用作为医院患者安全管理的重要内容ꎬ管控好患者的给药流程有助于减少患者安全风险事件的发生ꎬ提升医院患者安全管理的水平ꎮＨＦＭＥＡ应用于患者给药流程ꎬ有助于加强用药的安全性ꎬ及时发现药物在配置㊁分发及患者应用药物过程中发生的各种潜在风险和失效模式ꎬ找出原因并采取针对性措施予以改善ꎬ最大程度地减少给药流程中风险的发生ꎮ有研究者[５]通过实地跟踪与随访患者的口服给药流程ꎬ将流程分解为配药㊁领药㊁发药３个主流程及９个次流程ꎬ运用ＨＦＭＥＡ管理工具找到造成口服给药失效的主要原因ꎬ采取措施包括应用透明密封装药袋ꎬ装药袋写明病人详细信息㊁ＰＤＡ辅助核对用药等办法ꎬ改进后口服药物的差错率由３０ ５％降为１８ ４％ꎬ提高了给药安全性ꎮ恰当运用ＨＦＭＥＡ管理工具ꎬ可以在不太长的时间内找到影响患者用药安全的潜在原因ꎬ为实施改进措施提供依据ꎬ从而实现医院给药管理的持续改进ꎮ３ ２㊀ＨＦＭＥＡ在手术室管理中的应用为减少医院手术差错㊁手术延迟等情况的发生ꎬ需利用ＨＦＭＥＡ管理工具来提高手术室管理水平㊁优化流程ꎬ减少手术中各种风险发生的可能性ꎮ在运用ＨＦＭＥＡ时ꎬ通过实地跟踪和成员共同确认ꎬ明确手术主流程和次流程中的失效原因ꎬ计算危害指数并进行决策树分析ꎬ对不同种类的手术流程进行综合评价ꎬ对有缺陷的流程及时改进ꎬ不断降低患者手术风险ꎬ提高患者手术安全性ꎮ国内有研究者[６]将手术流程细分为术前患者评估㊁手术排程㊁患者术前准备㊁三方核查㊁麻醉㊁手术㊁复苏等步骤ꎬ团队成员采用 头脑风暴法 分析各个流程的失效模式ꎬ计算危害指数后进行决策树分析ꎬ最终找出关键流程为三方核查ꎬ制定的整改措施包括修订完善核对程序ＳＯＰ㊁优化术前核对单㊁完善监测流程等ꎮ实施整改措施以后ꎬ手术流程风险明显降低ꎮ３ ３㊀ＨＦＭＥＡ在感染管理中的应用ＨＦＭＥＡ可从医院感染管理的各个环节进行把控ꎬ使得各项感染预防措施能达到预期ꎬ提高医院整体感染管理水平ꎮ例如ꎬＨＦＭＥＡ可对患者的呼吸机相关肺炎进行系统评价ꎬ找出高危因素ꎬ包括呼吸机管理规范㊁吸痰操作ＳＯＰ㊁手卫生落实情况㊁病房管理等ꎬ通过采取相应措施明显降低了肺炎发生的风险性ꎬ发生率由４０ １％降为１９ ３％[７]ꎮ利用ＨＦＭＥＡ工具处理内镜中心或者手术室腔镜处理流程中的清洗不充分㊁清洗流程不完善㊁仪器损耗㊁仪器处理不完善等失效原因ꎬ通过针对性地实施改善措施ꎬ器械清洗明显得到改善ꎬ降低了感染风险[８]ꎮ３ ４㊀ＨＦＭＥＡ在医院流程管理中的应用以ＨＦＭＥＡ作为管理工具ꎬ可以快速解决院内医疗流程尤其是高风险流程中存在的问题ꎬ使得医院内的各项资源配置达到最优化ꎬ全面提升医疗流程的管理水平ꎮ以输液为例ꎬ有研究将其分为输液前㊁中㊁后３个主流程进行分析ꎬ确定了１１个失效模式包括药物错误㊁穿刺错误等以及穿刺技术不熟练㊁身份识别错误等２９项潜在风险ꎬ改进措施包括使用条形码㊁药物传输带㊁加强培训考核等ꎬ使得危害指数明显下降ꎬ患者满意度提高[９]ꎮ孙茜等[１０]运用ＨＦＭＥＡ分析了危重症患者院内转运流程ꎬ将其分为转运前㊁转运过程中㊁转运后交接３个主流程以及１２个次流程和２８个次次流程ꎬ决策树分析后找出转运风险评估不规范㊁转运流程缺乏规范的ＳＯＰ㊁无固定的转运路径和检查科室抢救通道不合理㊁无统一的应急设备管理标准㊁转运评估标准缺乏等潜在原因ꎬ制定并实施针对性的解决方案后ꎬ不良事件发生率由２２ ６％降为５ ９％ꎬ患者满意度明显提高ꎮ４㊀ＨＦＭＥＡ应用过程中的注意点在应用ＨＦＭＥＡ管理工具选择流程的时候ꎬ因涉及的相关职能部门和临床科室较多ꎬ风险评估㊁根因分析以及制定改善措施并执行过程中耗费人力成本和时间成本较高ꎬ因此应选择对患者安全危害较大的高风险流程ꎮＨＦＭＥＡ在应用过程中存在一定的主观性ꎬ因此ꎬ如果团队成员对流程中的问题认识存在偏差ꎬ则容易导致研究结论不准确ꎮ主流程和次流程中失效模式的确定以及风险分析和根因分析高度依赖队员的知识背景㊁能力和经验ꎮ为减少主观因素ꎬ应通过科室访谈㊁文献查证㊁实地跟踪与随访等方法增加管理工具应用过程的客观性ꎬ使得结果更为真实可靠ꎮ在计算ＲＰＮ时ꎬ应注意相同的ＲＰＮ值并不代表风险等级相同ꎬ同一ＲＰＮ值对应的失效模式其风险的严重度和发生率并不完全一样ꎬ一些危害较大的失效模式很可能因ＲＰＮ值较低容易被忽略ꎮ因此ꎬ在团队成员实施ＨＦＭＥＡ时应加强关注某些关键的失效模式ꎬ反复讨论和确认ꎬ最终得出正确的结论ꎮ５㊀展望医疗服务是高技术㊁高风险行业ꎬ现代医院管理中面临的一项重大课题就是及时发现和处理在医疗过程中发生的各种风险ꎬ确保患者安全ꎮ推广ＨＦＭＥＡ可提前发现医疗过程中各种可能的失效模式ꎬ减少医疗服务过程中的差错ꎬ有助降低医疗风险ꎬ提升医疗机构风险管理能力ꎬ降低各种风险导致的费用增加ꎬ提高病人安全性ꎮ与其他管理工具通常在出现医疗差错后分析原因不同ꎬＨＦＭＥＡ强调事前干预ꎬ对患者安全风险管理更具指导意义ꎮ在实施过程中可以从人㊁机㊁料㊁法㊁环等各个方面查找失效原因ꎬ并制定针对性的改善措施ꎬ避免了形式主义ꎮＨＦＭＥＡ分析法通过前瞻性的风险预测ꎬ及时发现临床诊疗中存在的各种问题并及时解决ꎬ提高了行政管理人员和医护人员的认知㊁工作态度和操作熟练程度ꎬ增强工作成就感ꎬ同时也可及时发现制度㊁流程及系统问题ꎬ有效提高医院患者安全风险管理能力ꎬ提升了患者满意度ꎮ期待更多的研究者将ＨＦＭＥＡ引入医院患者安全管理的过程中ꎬ并借鉴国内外成功经验ꎬ在实践中不断完善ꎬ更好地保障患者安全ꎮ参考文献[１]㊀孙学勤ꎬ彭华ꎬ陈政ꎬ等.构建患者安全管理体系的实践与思考[Ｊ].中国医院管理ꎬ２０１６ꎬ３６(１２):３１－３２.[２]㊀ＳｉｍｓｅｋｌｅｒＭＣＥꎬＫａｙａＧＫꎬＷａｒｄＪＲꎬｅｔａｌ.Ｅｖａｌｕａｔｉｎｇｉｎｐｕｔｓｏｆｆａｉｌｕｒｅｍｏｄｅｓａｎｄｅｆｆｅｃｔｓａｎａｌｙｓｉｓｉｎｉｄｅｎｔｉｆｙｉｎｇｐａｔｉｅｎｔｓａｆｅｔｙｒｉｓｋｓ[Ｊ].ＩｎｔＪＨｅａｌｔｈＣａｒｅＱｕａｌＡｓｓｕｒꎬ２０１９ꎬ３２(１):１９１－２０７. [３]㊀ＮｉｖＹꎬＩｔｓｋｏｖｉｚＤꎬＣｏｈｅｎＭꎬｅｔａｌ.ＴｈｅＵｔｉｌｉｔｙｏｆＦａｉｌｕｒｅＭｏｄｅｓａｎｄＥｆｆｅｃｔｓＡｎａｌｙｓｉｓｏｆＣｏｎｓｕｌｔａｔｉｏｎｓｉｎａＴｅｒｔｉａｒｙꎬＡｃａｄｅｍｉｃꎬＭｅｄｉｃａｌＣｅｎｔｅｒ[Ｊ].ＱｕａｌＭａｎａｇＨｅａｌｔｈＣａｒｅꎬ２０１８ꎬ２７(２):６９－７３.[４]㊀ＷａｎｇＬꎬＬｉＹꎬＬｏｕＹꎬｅｔａｌ.Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ－ｒｅｌａｔｅｄｒｉｓｋｍａｎ￣ａｇｅｍｅｎｔｔｏｗａｒｄｓａｆｅａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎｏｆｍｅｄｉｃａｔｉｏｎｓ:Ａｐｐｌｙｆａｉｌｕｒｅｍｏｄｅａｎｄｅｆｆｅｃｔｓａｎａｌｙｓｉｓｔｏｒｅｄｕｃｅｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｃｈｅｍｏｔｈｅｒａ￣ｐｙｅｒｒｏｒｓ[Ｊ].ＰａｋＪＰｈａｒｍＳｃｉꎬ２０１７ꎬ３０(３):７１３－７２０. [５]㊀张继芝ꎬ张伟ꎬ徐玉芝ꎬ等.医疗失效模式与效应分析在住院患者口服给药风险管理中的应用[Ｊ].齐鲁护理杂志ꎬ２０１９ꎬ２５(１６):５３－５５.[６]㊀陈香凤ꎬ朱倩兰ꎬ黄慧ꎬ等.医疗失效模式与效应分析在手术交接流程管理中的应用[Ｊ].重庆医学ꎬ２０１８ꎬ４７(１):１３６－１３９. [７]㊀成瑶ꎬ刘丁ꎬ黄庆宁ꎬ等.医疗失效模式与效应分析在呼吸机相关性肺炎控制中的研究分析用[Ｊ].中华医院感染学杂志ꎬ２０１４ꎬ２４(１１):２６９３－２６９５.[８]㊀李福宣ꎬ白晓霞ꎬ曹敏ꎬ等.运用失效模式与效应分析改造腔镜器械处理流程[Ｊ].护士进修杂志ꎬ２０１１ꎬ２６(１７):１５６２－１５６４. [９]㊀朱颖ꎬ张久春ꎬ褚鹿鹿ꎬ等.失效模式与效应分析在门诊临时输液室安全管理中的应用[Ｊ].全科护理ꎬ２０１５ꎬ１３(３０):３０６９－３０７０.[１０]孙茜ꎬ孙春霞ꎬ孙晓阳.探讨医疗失效模式与效应分析在危重症患者院内转运流程中的应用研究[Ｊ].中国全科医学ꎬ２０１８ꎬ２１(３２):４０２２－４０２７.通信作者:高勇(１９７６－)ꎬ男ꎬ博士研究生ꎬ主任医师ꎻ研究方向:医院管理㊁卫生经济ꎮ收稿日期:２０２０－０１－０２修回日期:２０２０－０１－１３(编辑㊀曹晓芸)。
医院管理案例_运用医疗失效模式与效应分析方法预防分装药品错误发生
一人调剂，另 一人核对
E2将分装好的药袋 打捆
E3 登 记 ， 分 装 人签字
4.执行危害分析
优先风险值RPN=严重度S失效几率O
严重度
评定标准
分数
药品品种、名称、数量、效期错误，
极严重 造成出门差错，患者服用，严重伤
4
害
严重
药品品种、名称、数量、效期错误，
造成出门差错，患者服用，轻微伤
3
害
中度
分装错误
门诊药房、住院药房调剂时容易 拿混，造成调剂差错
严重度 失效几率 RPN值
3.90
2.50
9.75
2.83
ห้องสมุดไป่ตู้
3.67
10.39
4.00 2.17 3.83
2.33 1.50 2.33
9.32 3.26 8.92
3.50
3.00
10.50
5.拟定行动计划与结果评价
失效模式及原因
措施 类型
失效模式：在备药、设置有效期、设置分装程序、 A 核对登记这四个步骤中，均为一人操作，无核对。
注：措施类型A为消除，B为控制，C为减轻
5.拟定行动计划与结果评价
高警示药品
旧
新
5.拟定行动计划与结果评价
精二药品
旧
新
5.拟定行动计划与结果评价
看似、听似药品
旧
新
旧
新
5.拟定行动计划与结果评价
实施HFMEA管理模式前后失效模式的RPN值比较
失效模式
备药阶段无双人核对 没有在分装袋上标明批号，且有效期输入无双人核对 设置药品分装程序全过程无双人核对 核对登记均为分装人本人实施，无双人核对双人登记
失效模式与效应分析及“5E”伤害预防策略在住院患者预防跌倒管理中的应用研究
失效模式与效应分析及“5E”伤害预防策略在住院患者预防跌倒管理中的应用研究目的：探讨有效降低住院患者跌倒风险因素的方法。
方法：按照失效模式与效应分析（FMEA）的方法，分析预防跌倒管理流程、失效模式/潜在风险原因及风险危急值，针对分析结果改善预防跌倒管理流程，并进行跌倒预防质量控制。
结果：实施干预措施和改进流程后，6项关键失效模式的RPN值均较实施前下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）；且实施后高风险患者跌倒发生率为0.57%（4/696），明显低于实施前的3.41%（10/293），差异有统计学意义（字2=9.956，P=0.002）。
结论：结合FMEA和“5E”伤害预防策略改进的跌倒预防管理流程的实施有助于降低住院患者跌倒风险，为解决风险因素、有效降低跌倒发生率提供管理借鉴。
跌倒是指突發的、不自主的、非故意的体位改变，由于各种原因倒在地上或更低的平面上[1]。
按照国际疾病分类（ICD-10），跌倒包括：（1）从一个平面跌落至另一个平面；（2）在同一平面上发生的跌倒[2]。
住院患者由于病情和相关治疗，对其造成身心影响，以及住院期间的陌生环境和生活条件造成被动适应，导致住院患者的跌倒概率超过社区人群的3倍[3]。
跌倒影响着患者的身心健康，不仅可能造成机体创伤及功能障碍，延长住院时间，严重时甚至导致患者死亡，还有可能引发医疗纠纷。
自2009年卫计委发布患者安全十大目标以来，防范和减少患者跌倒发生已成为评价医院安全管理的重要指标。
美国医疗组织评审委员会（JCAHO）把失效模式与效应分析（Failure Mode and Effects Analysis，FMEA）作为医院安全风险评估和改善流程的一种质量管理方法[4-5]。
FMEA是一种基于团队的、前瞻性的评估系统流程的分析方法，通过系统地对某个工作流程可能发生的失效进行量化评估、分析，找出及改善出现失效的原因，实质是持续的质量改进过程[6]。
本研究应用FMEA分析预防跌倒管理流程的失效模式与潜在风险原因，制定基于WHO推荐的“5E”伤害预防策略措施，并依据伤害预防四步骤对流程进行再造。
医疗失效模式与效应分析在预防老年患者发生不良事件中的应用效果
，
其核心是采用量化方法寻找 、 分析问题的潜在原因并予以处 理， 从而达到质量改进的目的 。 为此， 我院收集 2010 年 1 月至 2011 年 1 月内科老年患者病例， 对其应用医疗失效模式与效应 分析老年患者住院期间存在的不安全因素及原因， 分析模式， 寻找预防对策， 以降低各种不安全因素 。现报道如下。 1 一般资料 我院是一所二级甲等综合性医院， 为保障老年患者的安 全， 护理部成立了安全管理小组， 由 10 人组成。 护理部主任 1 名， 内、 外科科护士长各 1 名， 病区护士长 7 名； 职称： 副主任 护师 4 名， 主管护师 6 名； 学历均在本科及以上。 2 2． 1 方法 分析老年患者不安全因素 安全管理小组成员接受“医疗失效模式与效应分析 ” 知识 的系统培训后， 指导护理人员分析老年患者的自身因素及住院 的环境因素， 采用头脑风暴法列出老年患者的不安全因素， 见 表 1。 2． 2 2． 2． 1 制订预防措施 加强临床护理人员的安全管理教育 通过组织护理人
［1 ］
表1
项目 老年患者自身因素
老年患者的不安全因素
可能的后果 跌倒、 坠床 骨折 窒息 烫伤、 误伤 压疮 老年痴呆症， 交流困难 影响行走 烫伤 跌倒 积存导致中毒 误伤、 烫伤、 中毒
大脑支配灵活性降低 活动能力减少， 骨骼实质改变及新陈代谢降低， 脆性增高 吞咽反射降低， 肺功能减退， 易致呛咳 感觉器官灵敏度下降， 视觉下降 食物的消化吸收障碍， 营养不良造成低 蛋白血症 脑萎缩， 记忆力减退， 听力下降 医院环境因素 例如： 平车等 病区走道摆放障碍物， 热水瓶底座衔接不紧密 厕所地面潮湿， 凹凸不平 护理人员发放镇静类药物未直接看患 者服用 物品未在固定处摆放
2 采用 SPSS 13． 0 统计软件包处理资料， 采用 检验比较实
失效模式与效应分析在预防眼科患儿跌倒中的应用效果
失效模式与效应分析在预防眼科患儿跌倒中的应用效果
失效模式与效应分析(FMEA)是一种旨在识别和排除产品或流程中的潜在错误的系统性方法。
在预防眼科患儿跌倒中，应用FMEA可以帮助识别导致跌倒的潜在失效模式，并采取相应的措施来最大程度地减少跌倒事件的发生。
使用FMEA可以帮助我们识别导致患儿跌倒的失效模式。
如果患儿在进行眼科检查时戴着眼镜，那么眼科专家可能需要注意眼镜是否易掉落或者有其他不安全的设计。
通过识别造成跌倒的失效模式，我们可以更好地了解患儿跌倒的原因，从而制定有效的预防措施。
FMEA还可以帮助我们评估每个失效模式的影响程度和发生概率。
如果一个失效模式很容易发生，并且可能导致患儿严重受伤，那么我们应该优先考虑采取相应的措施来预防这种失效模式。
通过评估失效模式的影响程度和发生概率，我们可以更加有针对性地制定预防措施，从而减少患儿跌倒的风险。
FMEA可以帮助我们制定有效的预防措施来降低患儿跌倒的风险。
通过对失效模式和效应进行分析，我们可以识别出预防措施，并根据严重性和可能性来确定优先级。
我们可以设置更安全的眼镜设计，确保患儿在进行眼科检查时不会因为眼镜脱落而跌倒。
通过采取针对性的预防措施，我们可以最大程度地减少患儿跌倒事件的发生。
失效模式与效应分析在急诊护士职业暴露风险管理中的应用效果
失效模式与效应分析在急诊护士职业暴露风险管理中的应用效果失效模式与效应分析（FMEA）是一种系统性的风险管理工具，已在医疗保健领域得到广泛应用。
本文旨在探讨FMEA在急诊护士职业暴露风险管理中的应用效果。
急诊护士是医院急诊室的重要组成部分，他们在工作中可能会面临各种潜在风险，其中包括暴露于血液、体液和其他有害物质。
这些暴露风险可能导致职业性伤害和责任问题，因此需要进行有效的风险管理以保护护士的健康和安全。
FMEA是一种通过识别潜在失效模式和效应，评估其发生的可能性和严重性，并采取相应措施降低风险的系统性方法。
在急诊护士职业暴露风险管理中，FMEA可以帮助识别潜在的暴露风险和导致这些风险的失效模式，从而采取预防措施和应急措施，最大程度地降低护士的暴露风险。
FMEA可以帮助急诊护士团队识别可能导致职业暴露的失效模式。
输液操作中可能存在的针头滑脱、药物混淆等失效模式，都有可能导致护士的暴露风险。
通过FMEA的分析，可以对这些失效模式进行评估并确定其可能性和严重性，为后续的风险控制措施提供依据。
FMEA可以帮助急诊护士团队制定针对性的风险控制措施，并评估其效果。
根据FMEA的分析结果，可以制定针对性的预防措施和应急措施，如加强培训、使用防护装备、改进工作流程等。
通过实施这些风险控制措施，并对其效果进行监测和评估，可以最大程度地降低急诊护士的职业暴露风险。
FMEA在急诊护士职业暴露风险管理中的应用效果是显著的。
通过FMEA的分析，可以帮助急诊护士团队全面地了解暴露风险的来源和可能性，制定有效的风险控制措施，并对其效果进行监测和评估。
这有助于保护急诊护士的健康和安全，提高急诊护理质量，减少医疗事故的发生。
FMEA在急诊护士职业暴露风险管理中具有重要的应用价值。
需要注意的是，FMEA并非是一劳永逸的工具，而是需要不断更新和完善的。
随着医疗技术和工作环境的变化，新的暴露风险可能会不断出现，旧的风险控制措施也需要不断调整和改进。
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运用医疗失效模式与效应分析建构病人安全之防范机制
—以精神科住院病人逃跑事件为例
研究生：谢沛芝指导教授：邱静娥
国立云林科技大学工业工程与管理研究所
摘要
病人逃跑在精神科病人中是常见的，应采取相应的预防措施。
本研究系以医疗失
效模式与效应分析（Healthcare Failure Mode and Effect Analysis, HFMEA）为分析工具，探讨某精神科住院病人逃跑防范作业中的失效因子，并提出可行之改善方法。
个案医院的精神科病房在2008年组成HFMEA 小组，成员包括医师、资深护理人员及职能治疗师，针对病人逃跑的实际案例，透过脑力激荡以及HFMEA分析方法，找出
改善项目及拟定改善之对策。
结果显示失效因子有：未依标准作业执行、工作人员自认不会出事、太忙没时间查房、病房硬件易被破坏、检查程度不够详细、新进人员及年资浅人员在病房单位为多数、工作态度马虎；所有失效因子可归类为三方面:人力不足、工作态度马虎、硬件设施被破坏。
拟定的改善方法在人力不足方面，建议院方管理阶层给予配合聘用充足的人员；在工作态度的问题，通常不是护理人员或护佐能力不足，而是态度马虎，须要医院管理者以及全院工作人员凝聚共识，重视病人安全，建立良好的医院文化；最后硬件设施易被破坏，则是要加强门窗等设施。
关键词：医疗失效模式与效应分析、精神科住院、病人安全、病人逃跑i。