肝性脑病 Hepatic encephalopathy - 全科医师(军医)继....ppt-文档资料
内科学(肝性脑病)
肝性脑病肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE)(重要考点)，是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床表现是意识障碍，行为失常和昏迷。
(定义考生要牢记，很重要的名词解释)。
（一）病因大部分是由各型肝硬化引起，病毒性肝炎肝硬化最多见，也可由改善门静脉高压的门体分流手术引起，小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。
更少见的有原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。
肝性脑病特别是门体分流性脑病常有明显的诱因，常见的有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术感染等(常见诱因要熟悉)。
（二）发病机制(要透彻理解)1．氨中毒学说，氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制。
（1）氨的形成和代谢血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨，胃肠道是氨进入身体的主要门户。
机体清除氨的途径有：①尿素合成；②脑、肾、肝在供能时，耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺；③肾形成大量NH4+而排出NH3。
④肺部可呼出少量NH3。
（2）肝性脑病时血氨增高的原因和影响氨中毒的因素：血氨增高主要是由于生成过多和(或)代谢清除过少。
在肝功能衰竭时，肝将氨合成为尿素的能力减退，门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨增高。
影响氨中毒的因素有：①摄入过多的含氮食物(高蛋白饮食)或药物，或上消化道出血时肠内产氨增多。
②低钾性碱中毒呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性的醛固酮增多症均可致低钾血症。
低钾血症时，尿排钾量减少而氢离子排出量增多，导致代谢性碱中毒，因而促使NH３透过血脑屏障，进入细胞产生毒害。
③低血容量与缺氧休克与缺氧可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。
脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。
④便秘使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触的时间延长，有利于毒物吸收。
医学系-肝性脑病Hepatic Encephalopathy
发病机制
一、氨中毒学说 1.氨代谢
（1）氨的来源：血氨主要来自肠道、肾脏及肌肉。 外源性主要是肠道蛋白质经肠道细菌的氨基酸氧化酶分 解产氨，其次是血液中的尿素弥散到肠道被细菌尿素酶 分解而产氨； 内源性产氨是体内蛋白质水解形成的氨基酸脱氨基生成 氨、胺类物质被氧化而形成氨。
发病机制
（2）氨的吸收 氨主要以非离子型氨（NH3）弥散入肠腔，且受肠道内pH 的影响： PH>6，氨弥散入血，血氨增高; PH<6，氨吸收减少随粪便排除体外，血氨降低。
预
防
★积极防治各种肝病、肝硬化的发生； ★避免引起肝性脑病的各种诱因； ★及早发现和处理亚临床肝性脑病； ★抗Hp治疗可降低血氨，可能对预防肝性脑病有一定 的作用。
诱
因
上消化道出血； 水电解质平衡紊乱； 氨摄入过多； 感染； 其他：便秘、外科大手术、使用镇静安眠药以及 麻醉药等。
发病机制
病理生理基础是由于肝功能功能衰竭和门-腔静脉间的侧 支循环形成，来自肠道的有害物质（主要是含氮物质）未 能被肝细胞代谢解毒和/或经侧支循环绕过肝进入体循环 而至脑部。
有关肝性脑病的发病机制有多种学说 ，氨中毒学说是公 认的重要发病机制之一。
治
疗
三、促使有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱 1.降氨药物 鸟氨酸-门冬氨酸（OA）； 谷氨酸钾和谷氨酸钠； 精氨酸； 苯甲酸钠。 2.支链氨基酸 常用的有复合氨基酸制剂有FO-80、肝安、六 合氨基酸等。
治
疗
四、调节神经递质 1. γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）受体拮抗剂 氟马西尼对肝性脑病患者的昏睡、昏迷可产生明显 的改善。
发病机制
清除减少 肝功能减退不能将氨合成尿素； 门体静脉分流使肠腔进入门静脉的氨未经肝代谢而 直接进入提循环； 肝功能不全发生碱中毒 ，使氨排泄减少。
肝性脑病的名词解释
肝性脑病的名词解释肝性脑病是指由肝功能减退引起的一系列中枢神经系统异常症状和体征的临床综合征。
它是由于肝病导致体内代谢产物在肝脏正常代谢与解毒功能受损的情况下无法正常清除而产生的。
以下是肝性脑病的一些常见名词的解释。
1. Hepatic encephalopathy (HE): 肝性脑病，是指肝脏功能不全导致中枢神经系统功能障碍的一系列症状与征象。
2. Ammonia: 氨，是肝脏分解蛋白质时产生的一种代谢产物。
在肝功能减退时，无法将氨转化为尿素进行排泄，导致血液中氨浓度上升，刺激脑部神经细胞，引发肝性脑病。
3. Astrocyte: 星形胶质细胞，是一种脑内的支持细胞。
在肝性脑病中，星形胶质细胞被激活，释放出一种叫做血管紧张素的物质，进一步加重脑部神经细胞的损伤。
4. Cerebral edema: 脑水肿，是指脑组织中的液体聚集导致脑部肿胀。
在肝性脑病中，由于氨中毒及其他代谢产物的累积，导致脑细胞及星形胶质细胞水肿，增加了脑内压力，影响神经功能。
5. Neuropsychiatric symptoms: 神经心理症状，是指肝性脑病患者出现的精神和情感异常表现，包括认知障碍、精神紊乱、情绪不稳定等。
6. Asterixis: 抖颤，又称“肝性脑震荡”，是肝性脑病患者常见的体征，表现为手腕和/或足踝的快速、不自主的手控抖动。
7. Stigmata of chronic liver disease: 慢性肝脏病体征，是指与慢性肝病相关的一系列体征，如腹壁静脉曲张、脾大、黄疸等，常见于肝性脑病患者。
8. Lactulose: 乳果糖，一种通便药物，被广泛用于肝性脑病的治疗。
乳果糖能增加肠腔内的酸度，抑制氨的吸收，帮助排除体内的氨，并改善肝性脑病的症状。
9. Protein restriction: 蛋白质限制，是肝性脑病的饮食治疗措施之一。
限制蛋白质的摄入可以减少氨的产生，并降低体内氨的负荷，有助于控制肝性脑病的发展。
肺性脑病的定义严重肝病代谢紊乱主要临床表现意识障碍
二、病因、诱因与发病机制
（三）发病机制：两个主要的病理基础 致 肝 脏 严 重 病 变
各 种 原 因
肝细胞功能衰竭解毒功能减弱 门 － 腔 侧 支 循 环 形 成
（三）发病机制
1、氨中毒学说 （1）氨形成与代谢： 来源部位：肠道、肾、骨骼肌 吸收：结肠（PH＞6） 肾脏滤液如果为碱性的，大量氨入血 （2）机体清除血氨主要途径：鸟氨酸循环合成尿素 （3）血氨增高与氨对中枢神经系统毒性作用
五、治疗要点
（三）促进有毒物质的排出 3、减少或拮抗假神经递质：支链氨基酸：抑制 假神经递质 4、人工肝：活性炭、树脂等进行血液灌流可清 除一定的血氨
（四）对症治疗： 1、纠正水电解质酸碱平衡紊乱： 入液总量 ≤2500ml/日 腹水者：一般为尿量+1000ml 2、保护脑细胞功能：冰帽减低颅内温度 3、保持呼吸道通畅： 4、防治脑水肿： 5、进行腹膜透析、血液透析
明显异常
明显异常
四、实验室及其它检查
1、血氨：正常人空腹静脉血氨40~70Ug/dl 2、脑电图检查：节律变慢 3、简易智力测验：书写、构词、画图、搭积木、 用火柴杆搭五角星、数字连接试验、数字符号 实验 4、CT、MRI：急性肝性脑病：脑水肿；慢性：脑 萎缩
四、诊断要点
1、病史：严重肝病和（或）广泛门体侧支循环、 诱因 2、临床表现： 精神错乱、昏睡、昏迷、扑翼样震颤 3、实验室检查：血氨增高、脑电图改变
3、r－氨基丁酸/苯二氮卓复合体说：为在门体 分流和肝衰竭时，绕过肝进入体循环 4、色氨酸：正常时，色氨酸与清蛋白结合不易 通过血脑屏障。但游离的色氨酸可以通过，并 在大脑中代谢生成5－羟色胺等抑制性递质 5、锰的毒性：具有神经毒性，正常时由肝胆道 分泌至肠道后排出体外。肝病时，不能正常排 除进入体循环，在大脑中积聚产生毒性。
肝性脑病
鉴别诊断：与精神病和其他可引起昏迷的疾病相鉴别
治 疗
一、消除诱因 禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必 要时可用东莨菪碱、异丙嗪
及时控制感染及上消化道出血 避免快速和大量使用排钾利尿剂和放腹水 纠正水、电解质和酸碱平衡失调
二、减少肠内有毒物的生成和吸收
（1）饮食 开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主 ，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至 40～60g/d，以植物蛋白最好。
28.75%谷氨酸钠及11.4%谷氨酸钙。 一般采用28.75%谷氨酸钠6080ml或31.5%谷氨酸钾20ml加入10%-25%GS500ml中静滴。两药均系 碱性，能加重碱中毒，在有碱血症时，可先静滴精氨酸或大量维生
素C（2-5g）。
（2）精氨酸
是肝脏鸟氨酸循环合成尿素过程中的中间产
物，可促进尿素合成，间接参与氨的清除。精氨
耐受者或伴有肾功能不全等。
（5）微生态制剂
对HE 的治疗目前仍存争议。
有研究认为服用不产生尿素酶的益生菌可抑制尿素酶
细菌生长，酸化肠道，对防止氨和有毒物质的吸收有一定 作用。 RCT结果显示：经微生态制剂的治疗，HE 患者粪中非 产尿素酶的乳酸菌菌量明显增加，血氨水平降低，轻微肝 性脑病智能测试恢复正常，认识功能增进；长双歧杆菌+ 低聚果糖(FOS) 与安慰剂，前者在降低空腹血氨浓度及心
Leabharlann 上消化道出血高蛋白饮食 便秘
诱 因
感染
大量排钾利尿、放腹水 低钾导致代谢性碱中毒
外科手术
催眠镇静药、麻醉药 门静脉血栓、肝静脉血栓
发病基础
病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在
肝性脑病
发病机理（一）：氨中毒学说：
氨的形成和代谢：
肾 氨来源 肠道（主要门户）—正常人产氨4g/日
骨骼肌
作用
血循环中尿素
分解成氨 蛋白质
氨
尿素酶
弥散进入肠道黏膜
氨基酸氧化酶
血脑屏障
当结肠PH>6时。NH3大量弥散入血 当结肠PH<6时。NH4 +从血液转到肠腔由粪便排出
H+
NH3 OH-
NH4+
临床表现：
慢性肝性脑病：
➢ 精神错乱、行为异常、昏睡或昏迷 ➢ 严重肝功能受损：黄疸、肝臭、出血、
多脏器衰竭。血氨升高 ➢ 扑翼样震颤等阳性神经体征和脑电图改
变
临床表现：
根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变将肝 昏迷分为四期；
分期
表现 意识障碍
前驱期 （Ⅰ期）
昏迷前期 （Ⅱ期）
昏睡期 （Ⅲ期）
分类与命名：
根据病因不同分为三型： A型（肝性脑病伴急性肝衰）与急性肝功能衰竭有关，常
于起病两周内出现脑病。亚急性肝功能衰竭时，出现 于2-12周。 B型（肝性脑病伴门体旁路）为单纯门体旁路引起，无明 确的肝细胞疾病。如门静脉及其分支的栓塞等。 C型（伴肝硬化和门脉高压和/或门体分流）最常见。该 型可分为 发作性HE（有诱因，自发性，复发性） 持续性HE（轻度，重度和治疗依赖性HE） 轻微HE （minimal hepatic encephalopathy，MHE）
肠道细菌谷氨酸脱羧形成γ-氨基丁酸（抑制性 神经递质）——通过门体分流——进入体循 环——通过血脑屏障——结合并激活大脑突出 后神经细胞GABA受体——与苯二氮卓受体组 成苯GABA/BZ复合体——调节氯离子通道— —氯离子内流——神经传导抑制
肝性脑病(Hepatic Encephalopathy)
氨中毒学说
一、氨的形成和代谢 1、氨的形成 胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（4g)， 食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解 H+ NH4 + NH3
OH－
肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨 骨骼肌和心肌
2、氨的清除 肝脏：鸟氨酸代谢环形成尿素 脑、肝、肾： -酮戊二酸+NH3 → 谷氨酸 谷氨酸+NH3→ 谷氨酰胺
实验室和其他检查
血氨：慢性HE多↑，急性多正常
脑电图检查：节律变慢，4～7次/秒的波或三相波，也有1～3次/ 秒的波
诱发电位：有视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和躯体
感觉诱发电位（SEP）。对轻微肝性脑病价值较大
心理智能测验：对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用，常用数字连
酪胺
苯乙胺 脱氢酶
酪氨酸、苯丙氨酸
氨基酸代谢不平衡学说
芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 支链氨基酸（BCAA）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 BCAA/AAA：正常>3 HE<1 胰岛素↑→肌肉分解BCAA↑
BCAA与AAA竞争通过血脑屏障，AAA↑→脑内5-HT↑→大脑 抑制
三、氨对中枢神经的毒性作用
干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低 NH3 + -酮戊二酸 → 谷氨酸、谷氨酸 + NH3 谷胺酰胺合成酶 谷胺酰胺，消耗大量ATP、 -酮戊二酸，生成大量谷胺酰 胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿 -酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则脑细 胞能量供应不足
-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说
肝性脑病
去甲肾上腺素 多巴胺
苯乙醇胺
OH H C C NH2 H H
去甲肾 上腺素
HO HO
OH H C C NH2 H H
β-羟酪胺 羟酪胺
HO
OH H C C NH2 H H
多巴胺
HO HO
H H C C NH2 H H
肝功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为 肝功能衰竭时， 假性神经递质所取代，致使神经冲动传递发生 假性神经递质所取代， 障碍
麻醉和手术增加肝、 麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担。 肾的负担。
氨 的 来 源、生 成 和 吸 收 增 加
氨中毒学说
二、肝性脑病时血氨增加的原因
肝功能衰竭时：合成尿素的鸟氨酸循环清除氨的功能减
退
低钾低氯碱中毒时：尿中排泄氨减少
氨 的 清 除 减 少
氨中毒学说
三、氨对中枢神经的毒性作用
• 干扰脑的能量代谢 ，脑细胞能量供应不足。 脑细胞能量供应不足。 • 生成大量谷胺酰胺，谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑 生成大量谷胺酰胺 谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、 谷胺酰胺，
次级神经元兴奋 次级神经元无 法正常兴奋 假性神经递质 竞争结合受体 突触
真性神经递质 突触
Nomal
Hepatic failure
色氨酸
色氨酸 清蛋白 合
游离色氨酸增多 进 入 色 脑 氨 组 酸 织 清蛋白合成减少 5 5 HT 酸
5-HT是中枢神经上行投射系统部分神经元的抑制性 是中枢神经上行投射系统部分神经元的抑制性 递质，与睡眠觉醒有关； 递质，与睡眠觉醒有关；5-HT还有拮抗中枢神经兴 还有拮抗中枢神经兴 奋性递质作用，这些都与HE的发生有关 的发生有关。 奋性递质作用，这些都与 的发生有关。
HepaticEncephalopathy肝性脑病
（三）促进有毒物质的代谢消 除，纠正氨基酸代谢的紊乱
• 1.降氨药物 ①谷氨酸钾 ②精氨酸 ③苯 甲酸钠 ④苯乙酸 ⑤鸟氨酸-α-酮戊二酸 和鸟氨酸门冬氨酸 • 2.支链氨基酸：可纠正氨基酸代谢不平 衡，抑制大脑中假性神经递质 的形成 • 3.GABA/BZ复合受体拮抗药 • 4.人工肝：用活性炭、树脂等进行血液 灌流或用聚丙烯腈进行血液透析可清除 血氨和其他毒性物质。
治疗措施
肝性脑病目前尚无特效疗法，治疗应采 取综合措施 • （一）消除诱因 • （二）减少肠内毒物的生成和吸收 • （三）促进有毒物质的代谢消除， 纠正氨基酸代谢的紊乱 • （四）肝移植 • （五）其他对症治疗
（一）消除诱因
• 某些因素可诱发或加重肝性脑病。如麻醉、 止痛、安眠、镇静等类药物，如使用不当， 可出现昏睡，直至昏迷。当患者狂躁不安 或有抽搐时，禁用吗啡及其衍生物、副醛、 水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥类，可减 量使用（常量的1/2或1/3）安定、东莨菪 碱，并减少给药次数。非拉根、扑尔敏等 抗组胺药有时可作安定药代用。必须及时 控制感染和上消化道出血，避免快速和大 量的排钾利尿和放腹水。注意纠正水、电 解质和酸碱平衡失调。
氨的形成
来自肠道、肾和骨骼肌生成，氨在肠道 的吸收主要以非离子氨（NH3）弥散进 入肠粘膜。其吸收率比离子型氨（NH4+） 高得多， NH3有毒性，且能透过血脑屏 障， NH4+相对无毒,不能透过血脑屏障。 NH3与NH4+ 的转换受PH值的影响。
清除血氨的主要途径
• ①尿素合成 • ②脑、肝、肾等组织在三磷酸腺苷（ATP） 的供能条件下，利用和消耗氨以合成谷氨 酸和谷氨酰胺（α-酮戊二酸十NH3→谷氨 酸，谷氨酸十NH3→谷氨酰胺）； • ③肾脏是排泄氨的主要场所，除排出大量 尿素外，在排酸的同时，也以NH4+的形 式排除大量的氨； • ④血氨过高时可从肺部呼出少量。
肝性脑病
肝性脑病肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE乜）过去称为肝性昏迷（hepatic coma），是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。
门体分流性脑病（porto-systemic encephalopathy，PSE）强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机制。
对于有严重肝病尚无明显的肝性脑病的临床表现，而用精细的智力测验或电生理检测可发现异常情况者，称之为轻微肝性脑病，是肝性脑病发病过程中的一个阶段。
【病因与发病机制】导致HE的肝病可为肝硬化、重症肝炎、暴发性肝功能衰竭、原发性肝癌、严重胆道感染及妊娠期急性脂肪肝。
确定这些病因通常并不困难，但临床上常需在肝病基础上寻找诱发HE的因素，下列因素可诱发HE（表4-16-1）。
关于HE的发病机制目前主要有如下假说：（一）神经毒素氨是促发HE最主要的神经毒素。
虽然肾脏和肌肉均可产氨，但消化道是氨产生的主要部位，当其被吸收后通过门静脉进入体循环。
肠道氨来源于：①谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后产生（谷氨酰胺⇒NH3＋谷氨酸）；②肠道细菌对含氮物质（摄入的蛋白质及分泌的尿素）的分解（尿素⇒NH3＋CO2）。
氨以非离子型氨（NH3）和离子型氨（NH4＋）两种形式存在，两者的互相转化受pH梯度影响（NH3＋H＋⇔NH4＋）。
氨在肠道的吸收主要以NH3弥散人肠黏膜，当结肠内pH＞6时，NH3大量弥散入血；pH＜6时，则NH3从血液转至肠腔，随粪排泄。
健康的肝脏可将门静脉输入的氨转变为尿素和谷氨酰胺，使之极少进入体循环。
肝功能衰竭时，肝脏对氨的代谢能力明显减退；当有门体分流存在时，肠道的氨不经肝脏代谢而直接进入体循环，血氨增高。
前述的许多诱因均可致氨的生成和吸收增加，使血氨更进一步增高。
氨在HE中的致病作用是基于以下两个事实：①90％的HE患者动脉血氨明显升高；②降低血氨的措施对部分HE患者有效。