腹外疝

右侧腹股沟斜疝
鉴别诊断
•腹股沟直疝(见后) •睾丸鞘膜积液: •精索鞘膜积液:肿块不回纳，随牵拉睾丸活动，透光(－) •交通性鞘膜积液:有卧隐立现，透光(＋) •隐睾:患侧阴囊内睾丸缺如 •其它:髂窝脓肿，腹股沟LN肿大，脂肪瘤，股疝等。
难复性斜疝 睾丸鞘膜积液
肿块边界 上界摸不到，有蒂 完全在阴囊内，无蒂 透光试验 (－) (＋)
斜疝直疝鉴别
发病年龄 突出途径 进阴囊 疝块外形 内环压迫 精索与疝囊 与腹壁下A 嵌顿机会 斜 疝 多见儿童及青壮年 经腹股沟管 可进 椭圆或梨形 不再突出 精索在疝囊后方 疝颈在A外侧 较多 直 疝 多见于老年 由直疝三角 不进 半球形，基底宽 仍突出 前外方 内侧 极少
嵌顿性和绞窄性疝的处理原则
无张力疝修补术分类
•腹腔镜腹股沟疝修补手术:
– 适用于多次复发性疝和双侧疝。
•开放式无张力腹股沟疝修补手术:
– 平片修补手术(Lichtenstein) – 巨大补片加强内脏囊手术
• (giant prosthetic reinforce of sac,GPRVS手术或STOPPA手术) the visceral
几种特殊的腹外疝
腹股沟管(Inguinal Canal)
•位置:腹股沟韧带内上方，长度:4-5cm。 •方向:外后上→内前下。含精索或圆韧带。 •两口四壁:
– 内环:腹横筋膜卵圆形裂隙，腹股沟韧带中点上方
1.5cm
– 外环:皮下环，腹外斜肌腱膜三角形裂隙 – 前壁:腹外斜肌腱膜+外1/3腹内斜肌 – 后壁:腹横筋膜，内1/3联合肌腱 – 上壁:腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘 – 下壁:腹股沟韧带和陷窝韧带
(4) 手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情
确定处理方法。
小肠梗死(大体)疝环狭窄
复发性腹股沟疝处理原则
• 1真性复发疝 • 2遗留疝 • 3新发疝
病例思考
• 患者，男，61岁。因右腹股沟区出现可复性肿块10余 年，肿块不能回纳伴腹痛4小时而入院。 • 患者10年前右侧腹股沟区出现可复性肿块，站立行走 或咳嗽时突出，肿块突出时伴局部酸胀及腹部胀痛， 肿块可下降至阴囊，肿块不突出时无特殊不适。起病 后患者未做特殊处理，4小时前患者因干重体力活， 肿块再次突出，并不能回纳至腹腔，同时伴腹痛及局 部酸胀，腹痛呈阵发性绞痛，还伴肛门排气减少。 • 入院查体:一般情况可，心肺正常，腹平坦，右下腹明 显压痛，无反跳痛与肌紧张，肝脾不大，腹部叩诊无 移浊，双肾区无叩痛，听诊肠鸣音活跃，右腹股沟区 可见12cm8cm8cm大小肿块，直达阴囊，局部压痛明 显，肿块质软，不能回纳至腹腔，肿块透光试验阴性。 诊断为?? 右腹股沟嵌顿性斜疝
—Bassini’s Reprair(BR) —Halsted’s Repair(HR) — McVay’s Repair(MR)
•疝成形术:
– 巨大疝，复发疝，后壁严重缺损，联合腱萎缩。 腱膜、筋膜、补片。参照McVay法。
Lichtenstein无张力疝修补术
• 传统手术修补术后复发率为10％～15％。 • 传统疝修补术如Bassini、McVay等为了加 强腹壁、修复缺损，将联合肌腱强行缝合至 腹股沟韧带或耻骨梳韧带上，其后果必然造 成局部组织和缝线张力过高，可能引起缝线 断裂、组织撕裂，最终导致腹壁再度缺损。 • Lichtenstein 1989年首先提出无张力疝修补 手术 :Lichtenstein IL,Shulman AG,Amid PK,et al.The tension-free hernioplasty.Am J Surg,1989;157(2):188
手术原则
•还纳疝内容，封闭疝环 •修复或加强腹壁缺损 •有肠管缺血坏死者，行肠切除。 •手术成功的关键：
– – – – 高位结扎 防止血肿，预防感染 避免张力缝合 术后避免腹内压增高。
手术方式
•传统疝手术:
–单纯疝囊切除＋高位结扎术。 –疝修补术(传统方法)。 –疝成形术(腱膜，筋膜)。
•无张力疝手术:
• 外环扩大、咳嗽冲击试验(＋) • 内环压迫试验(＋) 、阴囊透光试验(－) • 叩诊鼓音(肠袢)或浊音(大网膜)。 • 听诊可闻及肠鸣音。
临床表现和诊断
•难复性斜疝:
–不能完全还纳，伴胀痛， –滑动性斜疝有消化不良、便秘，右侧多。
•嵌顿性和绞窄性斜疝:
–肿块突然增大伴疼痛 –出现肠梗阻症状 –体检:肿块发硬，有触痛 –绞窄:疝外被盖炎症(红肿)＋脓毒症
• 经腹腹膜前补片植入 术(Transabdominal Preperitoneal, TAPP)
直疝三角
腹壁下动脉 斜疝内口
• 全腹膜外补片植入术 耻骨结节 股环 (Totally 输精管 精索血管 Cooper’s韧带 Extraperitoneal, TEP)
股静脉
腹股沟直疝Direct Inguinal
腹外疝的分类(Classification)
• 按疝环部位:腹股沟疝(斜/直)、股疝、切口疝、 脐疝、白线疝。 • 按疝内容物能否回纳:可复性疝、难复性疝。 • 按有无血循环障碍:嵌顿性疝、绞窄性疝。 • 按疝的临床表现: 分 类 内容物回 肠梗阻表现 血供障碍 纳
可复性疝 难复性疝 嵌顿性疝 绞窄性疝 完全 不完全 不能 不能 无 无 可出现 出现 无 无 无 有
病例思考
• 患儿，男 6 岁， 病情由病儿母亲叙述。主诉：发现 右侧阴囊可复性肿块 4年。病史:病儿2岁时，患“百 日咳”后发现右侧阴囊有一“核桃”样的肿块，在 哭啼、咳嗽，久立时肿块出现，平卧时消失，无任 何不适感。检查 :T37℃， P86 次 / 分， BP12/8KPa ， 发育营养正常，头，面，颈(－)，胸廓对称，两肺呼 吸音清晰，心率齐，未闻及病理性杂音。腹平软， 肝脏未扪及，腹水征(－)，肠鸣音正常，立位时右侧 阴囊内可触及一个 6×7×7cm3小肿块，光滑柔软， 无触痛。透光(－)，平卧时肿块消失，外环口增大， 压迫内环口肿块不再突出， 外环口增大在咳嗽时有 冲击感。 • 1.本病诊断及依据 • 2.如何治疗，手术应选择什么方式?
手术治疗
•可复性疝和难复性疝:择期手术 •嵌顿性疝和绞窄性疝:急诊手术 •禁忌症:
–全身情况不能耐受手术 –局部情况不宜手术:皮肤感染，肠造口 –腹内压增高:便秘、老慢支、前列腺肥大 –巨大疝未作好充分术前准备者，嵌顿或 绞窄疝除外
精索鞘膜积液误诊为腹股沟斜疝 嵌顿
男，1岁。右腹腹股沟疼痛性包块6小时人院，人院 前曾在其他医院诊断为腹股沟斜疝嵌顿，并行手法复 位，由于手法复位失败遂到本院求治，家属对其既往 有无腹股沟包块不清。人院查体:急性痛苦病容，右 腹股沟可见5cm×3cm×3cm包块，触痛，透光试验 阳性，双侧睾丸可扪及。血常规:WBC10.3×109/L， NO.62，L0.38，HB123g/L。B超:右侧阴囊内查见 2.5cm无回声区，壁厚，呈索状向上延续至腹腔，考 虑为右侧腹股沟疝。人院诊断为腹股沟疝嵌顿，予手 法复位，失败后，急诊持硬麻下拟行右侧腹股沟疝嵌 顿切开复位及高位疝囊节扎术，术中证实为精索鞘膜 积液，遂行鞘膜积液引流术。切口Ⅰ/甲愈合出院。
股疝 Femoral Hernia
•定义:凡经股环、股管而自卵圆窝突出的疝。 •解剖:上下两口、前后内外4缘
腹外疝病因(Etiology)
•腹壁强度降低:解剖基础
– 先天:如腹膜鞘状突未闭、腹内斜肌下缘 高位、宽大的 Hesselbach三角、脐环闭 锁不全、 腹白线缺损等。 – 后天:手术、外伤、感染、肌肉退化萎缩 以及胶原代谢异常。
•腹内压增高:
– 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、 腹内肿瘤、妊娠等。
Hernia • 定义:腹内脏器从腹股沟三角直接突出形成 的半球形包块。 • 后天形成，多发生于老年男性。 • 临床特点:
–不经内环、不进入阴囊、极少嵌顿 –平卧消失，有咳嗽冲击感 – 压迫内环不能阻止包块突出
• 直疝治疗:
– 非手术:小而无症状的直疝 – 手 术:疝囊还纳，加强海氏三角腹壁，手术 复发率高
1. 手法复位：
(1) 嵌顿时间在3～4小时以内，局部压痛不明显，也无 腹部压痛 或腹肌紧张等腹膜刺激征者。 (2) 年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞 窄坏死者。
嵌顿性和绞窄性疝的处理原则
2. 手术治疗：
(1) 不具有手法复位指征者。 (2) 嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死 并解除伴发的肠梗阻。 (3) 绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。
–无张力疝修补术。
•经腹腔镜疝修补术:
手术治疗
（四）经腹腔镜疝修补术
1. 经腹膜前法（TAPP) 2. 完全经腹膜外法（TEA） 3. 经腹腔内法（IPOM） 4. 单纯疝环缝合法
传统疝手术
•高位结扎ＨＬ:
– 婴幼儿、绞窄性疝。基本术式。
•疝修补术:以精索为中心“层层上移法”。
– 加强前壁—Ferguson’s Repaiplug mesh hernia repair)
人工补片
• • • • 聚酯补片(polyester mesh) 聚丙烯补片(polypropylene mesh) 膨化聚四氟乙烯补片(e-PTFE) Bard公司生产的疝补片Plug
无张力疝修补术
腔镜下修补
• 滑动性疝(Sliding Hernia):是指腹腔内脏器构成疝 囊壁的一部分。多见于腹股沟斜疝中。以腹股沟 滑动性疝 (Sliding Inguinal Hernia) 为例，构成疝 囊壁的脏器，左为乙状结肠，右为盲肠，属于难 复性疝。 • Richter’s 疝 ( 肠管壁疝 ): 是指不包含肠系膜的部分 肠管被嵌顿的疝。属于嵌顿性疝，易绞窄。常见 股疝。 • Littre疝(Meckel憩室疝):嵌顿物为美克尔憩室。 • Maydl’s疝(逆行性嵌顿疝):是指两个或两个以上的 肠管同时从疝囊中脱出并发生嵌顿的疝，形如 “Ｗ”，属于嵌顿性疝，易绞窄，且绞窄部分多 发生在腹腔内的中间肠管。