失血性休克的护理查房 ppt课件
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失血性休克病人观察及护理ppt课件
心功能不全监测与处理
密切观察病情变化
01
定期监测病人的心率、心律、血压等指标，及时发现心功能不
全的迹象。
控制输液速度和量
02
根据病人的心功能状况，合理控制输液速度和量，避免加重心
脏负担。
及时采取治疗措施
03
一旦发现心功能不全，应立即采取相应治疗措施，如使用强心
药物、利尿剂等，以改善心功能。
肾功能不全监测与处理
监测循环功能
持续监测病人心率、血压、中心静 脉压等循环功能指标，及时调整补 液速度和补液量。
疼痛管理与心理支持
疼痛管理
评估病人疼痛程度，给予适当的镇痛 药物，减轻病人痛苦。
心理支持
家属沟通
与病人家属保持密切联系，及时告知 病情和治疗进展，取得家属的理解和 支持。
加强与病人的沟通，给予安慰和鼓励， 减轻其焦虑和恐惧情绪。
监测肾功能指标
定期检测病人的尿素氮、肌酐等肾功能指标，及时发现肾功能不 全的迹象。
控制液体入量
根据病人的尿量、血压和水肿情况，合理控制液体入量，避免加 重肾脏负担。
采取保肾措施
一旦发现肾功能不全，应立即采取相应保肾措施，如使用保肾药 物、进行透析治疗等，以保护肾功能。
05
营养支持与康复指导
营养需求评估与饮食指导
多学科协作
加强多学科之间的协作，提高治疗 效果和护理质量
未来发展趋势及新技术应用
• 远程医疗：利用远程医疗技术，实现远程诊断和治疗，提 高医疗资源的利用效率
未来发展趋势及新技术应用
人工智能
利用人工智能技术辅助诊断和治疗，提高诊断和 治疗的准确性和效率
生物医学工程
利用生物医学工程技术开发新的治疗手段和护理 设备，提高治疗效果和护理质量
失血性休克护理查房PPT
分钟
结扎止血法： 适用于各种大、 中、小血管出 血，用止血钳 夹住出血的血 管，结扎止血
填塞止血法： 适用于深部组 织损伤或伤口 较深的情况， 用无菌纱布或 棉球填塞伤口， 外面加压包扎
输血与输液管理
输血指征：根据患 者失血量、生命体 征及实验室检查结 果确定
输血准备：确保血 型匹配、无输血禁 忌症，准备好输血加强沟 通能力和服务意识的培养，提高护理质量。
优化护理资源配置：根据患者的需求和病情，合理分配护理资源，包 括人力、物力、财力等，确保患者得到及时、有效的护理。
加强护理质量监控：建立完善的护理质量监控体系，定期对护理工 作进行检查和评估，及时发现问题并进行改进，提高护理质量。
诊断标准
病史：有失血史或创伤史
临床表现：面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、尿少等
实验室检查：血红蛋白、红细胞压积降低
休克指数计算：休克指数=脉率/收缩压，正常值为0.58，休克指数＞1.0～1.5提示有休 克，＞2.0为严重休克
生命体征观察
体温：监测体 温变化，判断
休克程度
脉搏：观察脉 搏变化，判断
护理评估：对患者 的生命体征、意识 状态、尿量等进行 评估
护理观察：观察患 者的面色、四肢温 度、皮肤黏膜等变 化，及时发现并处 理异常情况
止血方法选择与实施
压迫止血法： 适用于小血管 出血，用无菌 纱布或绷带加
压包扎伤口
止血带法：适 用于四肢大血 管出血，用止 血带扎紧伤口 上方，注意标 记时间，每隔1 小时放松1-2
预防措施宣传
定期进行健康检查，及时发现潜在的出血性疾病 避免过度劳累，保持良好的生活习惯 合理饮食，增加营养摄入，提高身体免疫力 如有疑虑或出现症状，及时就医并告知医生自己的病史
结扎止血法： 适用于各种大、 中、小血管出 血，用止血钳 夹住出血的血 管，结扎止血
填塞止血法： 适用于深部组 织损伤或伤口 较深的情况， 用无菌纱布或 棉球填塞伤口， 外面加压包扎
输血与输液管理
输血指征：根据患 者失血量、生命体 征及实验室检查结 果确定
输血准备：确保血 型匹配、无输血禁 忌症，准备好输血加强沟 通能力和服务意识的培养，提高护理质量。
优化护理资源配置：根据患者的需求和病情，合理分配护理资源，包 括人力、物力、财力等，确保患者得到及时、有效的护理。
加强护理质量监控：建立完善的护理质量监控体系，定期对护理工 作进行检查和评估，及时发现问题并进行改进，提高护理质量。
诊断标准
病史：有失血史或创伤史
临床表现：面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、尿少等
实验室检查：血红蛋白、红细胞压积降低
休克指数计算：休克指数=脉率/收缩压，正常值为0.58，休克指数＞1.0～1.5提示有休 克，＞2.0为严重休克
生命体征观察
体温：监测体 温变化，判断
休克程度
脉搏：观察脉 搏变化，判断
护理评估：对患者 的生命体征、意识 状态、尿量等进行 评估
护理观察：观察患 者的面色、四肢温 度、皮肤黏膜等变 化，及时发现并处 理异常情况
止血方法选择与实施
压迫止血法： 适用于小血管 出血，用无菌 纱布或绷带加
压包扎伤口
止血带法：适 用于四肢大血 管出血，用止 血带扎紧伤口 上方，注意标 记时间，每隔1 小时放松1-2
预防措施宣传
定期进行健康检查，及时发现潜在的出血性疾病 避免过度劳累，保持良好的生活习惯 合理饮食，增加营养摄入，提高身体免疫力 如有疑虑或出现症状，及时就医并告知医生自己的病史
失血性休克的护理查房PPT课件
案例二：特殊情况下失血性休克的应对策略
总结词：本案例讲述了一名因宫外孕破裂导致失血性休 克的患者，医护人员如何根据患者特殊情况，制定个体 化治疗方案和护理措施的成功经验。
1. 患者因宫外孕破裂导致大量出血，出现失血性休克症 状。
详细描述
2. 医护人员迅速评估患者病情，采取紧急手术、输血 等抗休克治疗措施。
失血性休克的护理查房ppt 课件
2023-10-29
目录
• 失血性休克概述 • 失血性休克的急救措施 • 失血性休克的护理要点 • 失血性休克并发症的预防与处理 • 案例分析与讨论 • 总结与展望
01
失血性休克概述
定义及病因
定义
失血性休克是指因大量失血引起的循环血量减少，导致组织器官灌注不足， 引起全身各系统、各脏器功能障碍的综合征。
加强专业培训
加强对医护人员的专业培训，提 高对失血性休克的识别和处理能 力，为患者提供更加专业的护理 服务。
感谢您的观看
THANKS
烈运动和过度劳累。
预防措施
向患者及家属介绍失血性休克 的预防措施，如及时治疗原发
病、避免外伤等。
04
失血性休克并发症的预防 与处理 Nhomakorabea染感染的预防
严格遵守无菌操作原则，减少交叉感染的机会。
感染的处理
早期发现感染迹象，及时采取抗生素治疗，控制感染扩散。
多器官功能障碍综合征
预防
及时纠正失血性休克，维持组织灌注和氧合。
诊断
根据患者病史、临床表现及相关辅助检查可作出诊断，如血 常规检查显示血红蛋白下降、血细胞比容降低，尿常规检查 显示尿比重增加等。
02
失血性休克的急救措施
补充血容量
01
失血性休克的护理查房PPT课件
护理措施
大量输血的问题和护理
何谓大量输血? 大量输血是指24内输血量超过患者自身血容量的1到1.5倍， 或1小时内输血大于1/2的自身血容量，或输血速度大于 1.5ml/（kg.min）[1] 大量输血规范？成分、比例、顺序、速度 死亡三角：低体温、酸中毒、DIC
[1]大量输血现状调研协作组,杨江存,徐永刚,孙杨.大量输血指导方案 [J]. 中国输血杂志,2012,25(07):617-621
治疗要点
机械通气
抗感染、镇痛、 纠正凝血功能 异常
主要 治疗
补液、输血、 抗休克
维持内环境稳 定
护理问题
主要问题 生命体征的改变 潜在严重并发症 VSD有效引流 感染 低效型呼吸型态
其他问题 DIC 深静脉血栓 压力性损伤
生命体征的观察
密切监测神志、瞳孔的变化，镇静药物使用时每日唤醒 去甲肾上腺素持续泵入，根据血压的变化调整药物的剂 动态监测体温的变化，及时汇报，遵医嘱用药
感染的观察和预防
严格无菌操作，加强手卫生，做好各个导管的护理 加强基础护理如气管插管护理、深静脉护理、尿道口护理 遵医嘱使用抗生素，并观察用药后的疗效 持续监测体温的变化 遵医嘱留取血培养、痰培养等
感染的观察和预防
该患者如何做？
床边换药 体温持续监测与抗生素使用时间的调整 并观察用药后的疗效 遵医嘱留取血培养、痰培养等
预防并发症——骨筋膜室高压
剧痛
肌肉 麻痹
动脉搏动 消失
感觉麻木
5P
皮肤苍白
SUCCESS
THANK YOU
2019/7/26 19
预防并发症——骨筋膜室高压
1
2
3
观察患肢 末梢血运
失血性休克护理查房PPT课件
四、有感染的危险 五、组织灌注量改变 六、凝血功能障碍 七、酸中毒 八、有受伤和皮肤完整性受损的危险 九、潜在并发症
护理问题1：体温过低—与外周组织血流减少有关。
护理目标：维持正常体温。
•1.监测体温：每4小时1次，密切观察其变化。 •2.保暖：提高室温（20℃），注意四肢和躯干的保暖，加盖棉被、毛 毯。 •（但忌用电热毯及热水袋保暖，以避免烫伤和血管扩张增加局部组织 耗氧量而加重组织缺氧及重要内脏的血流灌注进一步减少加重休克）。 •3.输入库存血时，应复温后在输入。
BP结合CVP 指导补液
护理评价：患者血压持续不升，予多巴胺，去甲肾上腺，输 血维持。CVP与补的关系CVP 低 低 高
BP 低 正常 低
高 正常 正常 低
原因 血容量严重不足 血容量不足
心功能不全或血容量相对 过多
容量血管过度收缩
心功能不全或血容量不足
处理原则 充分补液 适当补液
给强心药，纠正酸中毒舒张 血管
• 动脉血乳酸是反映组织缺氧高度敏感的指标之一,血乳酸增高常先于其 他休克征象。
• 血乳酸正常值为1~2 mmol/L ，持续高水平的血乳酸(>4 mmol/L)预示 患者预后不 佳,血乳酸清除率比单纯血乳酸值能更好地反映患者预后。
• 五分类血常规检查，白细胞2.22*10^9/L↓，红细胞2.97*10^12/L↓，血 红蛋白100.2g/L↓，血小板65*10^9/L↓。
30局麻下行右侧锁骨下中心静脉置管术，急诊备血、输血， 留置尿管、胃管并胃肠减压等术前准备。
2025-1-16 07：40入手术室在全麻下行脾切除术;肝修补术; 小肠修补术。术中输血量：术中开腹吸引血液4000ml,于 07:45至11:40输注红悬12U，冰冻血浆2000ml，冷沉淀 30.5U，术后转回ICU病房。
护理问题1：体温过低—与外周组织血流减少有关。
护理目标：维持正常体温。
•1.监测体温：每4小时1次，密切观察其变化。 •2.保暖：提高室温（20℃），注意四肢和躯干的保暖，加盖棉被、毛 毯。 •（但忌用电热毯及热水袋保暖，以避免烫伤和血管扩张增加局部组织 耗氧量而加重组织缺氧及重要内脏的血流灌注进一步减少加重休克）。 •3.输入库存血时，应复温后在输入。
BP结合CVP 指导补液
护理评价：患者血压持续不升，予多巴胺，去甲肾上腺，输 血维持。CVP与补的关系CVP 低 低 高
BP 低 正常 低
高 正常 正常 低
原因 血容量严重不足 血容量不足
心功能不全或血容量相对 过多
容量血管过度收缩
心功能不全或血容量不足
处理原则 充分补液 适当补液
给强心药，纠正酸中毒舒张 血管
• 动脉血乳酸是反映组织缺氧高度敏感的指标之一,血乳酸增高常先于其 他休克征象。
• 血乳酸正常值为1~2 mmol/L ，持续高水平的血乳酸(>4 mmol/L)预示 患者预后不 佳,血乳酸清除率比单纯血乳酸值能更好地反映患者预后。
• 五分类血常规检查，白细胞2.22*10^9/L↓，红细胞2.97*10^12/L↓，血 红蛋白100.2g/L↓，血小板65*10^9/L↓。
30局麻下行右侧锁骨下中心静脉置管术，急诊备血、输血， 留置尿管、胃管并胃肠减压等术前准备。
2025-1-16 07：40入手术室在全麻下行脾切除术;肝修补术; 小肠修补术。术中输血量：术中开腹吸引血液4000ml,于 07:45至11:40输注红悬12U，冰冻血浆2000ml，冷沉淀 30.5U，术后转回ICU病房。
失血性休克查房ppt课件
2、建立静脉通路 迅速建立1～2条静脉输液通道。如周围血管 萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可 同时监测CVP。
3、合理补液 休克病人一般先快速输入晶体液，如生理盐水、 平衡盐溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后输 胶体液，如全血、血浆、白蛋白等，以减少晶体液渗入血管外 第三间隙。
度 表情淡漠 明
120次/ 70mmHg,脉 塌陷，毛 少 40%
显
分
压小
细血管充
（800～
休
盈迟缓
1600ml）
克
失 重 意识模糊， 非 显著 厥冷 速而细 收缩压小于 毛细血管 尿 ＞40%
代 度 神志不清， 常 苍白， （肢 弱或摸
偿 期
昏迷 明 肢端 端更 不清
显， 青紫 明显）
可
70mmHg或 测不到
充盈更迟 少 （＞ 缓，表浅 或 1600ml） 静脉塌陷 无
尿
能
无
主
诉
.
失血性休克的处理原则
迅速补充血容量，积极处理原发病以控制出血。
一、补充血容量 根据血压和脉率变化估计失血量。补充血容量并非指失血量全部由血 液补充，而是指快速扩充血容量。可先经静脉在45min内快速滴注等 渗盐水或平衡盐溶液1000～2000ml,观察血压回升情况。再根据血压、 脉率、中心静脉压计血细胞比容等监测指标情况，决定是否补充新鲜 血或浓缩红细胞。
.
失血性休克的护理措施
中心静脉压与补液的关系
CVP BP
原因
低低
血容量严重不足
低 正常
血容量不足
高 低 心功能不全或血容量 相对过多
高 正常 容量血管过度收缩
处理措施
充分补液 适当补液 给强心药，纠正酸中 毒，舒张血管 舒张血管
3、合理补液 休克病人一般先快速输入晶体液，如生理盐水、 平衡盐溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后输 胶体液，如全血、血浆、白蛋白等，以减少晶体液渗入血管外 第三间隙。
度 表情淡漠 明
120次/ 70mmHg,脉 塌陷，毛 少 40%
显
分
压小
细血管充
（800～
休
盈迟缓
1600ml）
克
失 重 意识模糊， 非 显著 厥冷 速而细 收缩压小于 毛细血管 尿 ＞40%
代 度 神志不清， 常 苍白， （肢 弱或摸
偿 期
昏迷 明 肢端 端更 不清
显， 青紫 明显）
可
70mmHg或 测不到
充盈更迟 少 （＞ 缓，表浅 或 1600ml） 静脉塌陷 无
尿
能
无
主
诉
.
失血性休克的处理原则
迅速补充血容量，积极处理原发病以控制出血。
一、补充血容量 根据血压和脉率变化估计失血量。补充血容量并非指失血量全部由血 液补充，而是指快速扩充血容量。可先经静脉在45min内快速滴注等 渗盐水或平衡盐溶液1000～2000ml,观察血压回升情况。再根据血压、 脉率、中心静脉压计血细胞比容等监测指标情况，决定是否补充新鲜 血或浓缩红细胞。
.
失血性休克的护理措施
中心静脉压与补液的关系
CVP BP
原因
低低
血容量严重不足
低 正常
血容量不足
高 低 心功能不全或血容量 相对过多
高 正常 容量血管过度收缩
处理措施
充分补液 适当补液 给强心药，纠正酸中 毒，舒张血管 舒张血管
《失血性休克的护理》课件模板
六、护理措施
3、血管活性药物的应用：应用过程中应监 测血压的变化，及时调整输液速度，使用 时从低浓度、慢速度开始，每5～10min测一 次血压。血压平稳后每15～30min测一次， 并按药物浓度严格控制滴数。严防药物外 渗。常见的血管活性药物：血管收缩剂（ 多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等）、血 管扩张剂（酚妥拉明、酚苄明、阿托品、 山莨菪碱等）
定程上说明病情的进展和休克的转归，详
细的动态变化记录提供着十分重要的治疗
依据。
休克指数参考值
休克指数=脉率/收缩压(mmHg) 休克指数：0.5示血容量正常
>1.0~1.5提示有休克 >2.0为严重休克
血压
血压并不是反映休克程度最敏感的指标。 通常认为收缩压<90mmHg、脉压<20mmHg 是休克存在的表现，血压回升、脉压增大 则是休克好转的征象。
中心静脉压
中心静脉压代表了右心房或胸腔段腔静脉压 的变化，可反映全身血容量与右心功能之间 的关系。中心静脉压及其意义： 正常值：6~12cmH2O
<5cmH2O时，表示血容量不足 >O时，提示心功能不全、静 脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高 >20cmH2O时，提示充血性心力衰竭
中心静脉压与补液的关系
三、休克的临床表现
休克晚期 失血量超过40%（＞1600ml）。 病人意识模糊或昏迷；全身皮肤、黏膜明 显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷 ；脉搏微弱；血压测不出、呼吸微弱或不 规则、体温不升；无尿；并发DIC者，可出 现鼻腔、牙龈、内脏出血等。若出现进行 性呼吸困难、烦躁、发绀，虽给予吸氧仍 不能改善时，提示并发急性呼吸窘迫综合 征。此期病人常继发MODS而死亡。
六、护理措施
失血性休克查房演示文稿
冷；脉搏增快（＜100次/分），呼吸增快，血压变化不大，但脉压缩
小[＜4.0kPa(30mmHg)]，尿量正常或减少（25～30ml/h）。若处 理及时、得当，休克可很快得到纠正。否则，病情继续发展， 很快进入休克期。
第12页，共42页。
休克的临床表现
休克期
失血量达20%～40%（800～1600ml）。病人表情淡漠、反应迟钝； 皮肤黏膜发绀或花斑、四肢冰冷，脉搏细速（＞120次/分）， 呼吸浅促，血压进行性下降（收缩压90～70mmHg，脉压差＜ 20mmHg；尿量减少，浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长； 病人出现代谢性酸中毒的症状。
是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量性休克 的其中一种。
第3页，共42页。
休克的病因及分类
病因
引起休克的病因很多，外科休克病人多为失血性、 创伤性和感染性原因引起。
第4页，共42页。
休克的病因及分类
分类
(一）按病因分类
1、低血容量性休克
2、感染性休克
3、心源性休克
4、神经源性休克
显， 青紫 明显）
可
收缩压小于 70mmHg或
测不到
毛细血管 尿 ＞40% 充盈更迟 少 （＞ 缓，表浅 或 1600ml） 静脉塌陷 无
尿
能
无
主
诉
第15页，共42页。
失血性休克的处理原则
迅速补充血容量，积极处理原发病以控制出血。
一、补充血容量
根据血压和脉率变化估计失血量。补充血容量并非指失血量全部由血液补 充，而是指快速扩充血容量。可先经静脉在45min内快速滴注等渗盐水或 平衡盐溶液1000～2000ml,观察血压回升情况。再根据血压、脉率、中心静脉 压计血细胞比容等监测指标情况，决定是否补充新鲜血或浓缩红细胞。 二、止血 在补充血容量的同时，对有活动性出血的病人，应迅速控制出血。可先 采用非手术止血方法，如止血带、三腔双囊管压迫、纤维内镜止血等。 若出血迅速、量大，难以用非手术方法止血，应积极作手术准备，及早 实施手术止血。
小[＜4.0kPa(30mmHg)]，尿量正常或减少（25～30ml/h）。若处 理及时、得当，休克可很快得到纠正。否则，病情继续发展， 很快进入休克期。
第12页，共42页。
休克的临床表现
休克期
失血量达20%～40%（800～1600ml）。病人表情淡漠、反应迟钝； 皮肤黏膜发绀或花斑、四肢冰冷，脉搏细速（＞120次/分）， 呼吸浅促，血压进行性下降（收缩压90～70mmHg，脉压差＜ 20mmHg；尿量减少，浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长； 病人出现代谢性酸中毒的症状。
是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量性休克 的其中一种。
第3页，共42页。
休克的病因及分类
病因
引起休克的病因很多，外科休克病人多为失血性、 创伤性和感染性原因引起。
第4页，共42页。
休克的病因及分类
分类
(一）按病因分类
1、低血容量性休克
2、感染性休克
3、心源性休克
4、神经源性休克
显， 青紫 明显）
可
收缩压小于 70mmHg或
测不到
毛细血管 尿 ＞40% 充盈更迟 少 （＞ 缓，表浅 或 1600ml） 静脉塌陷 无
尿
能
无
主
诉
第15页，共42页。
失血性休克的处理原则
迅速补充血容量，积极处理原发病以控制出血。
一、补充血容量
根据血压和脉率变化估计失血量。补充血容量并非指失血量全部由血液补 充，而是指快速扩充血容量。可先经静脉在45min内快速滴注等渗盐水或 平衡盐溶液1000～2000ml,观察血压回升情况。再根据血压、脉率、中心静脉 压计血细胞比容等监测指标情况，决定是否补充新鲜血或浓缩红细胞。 二、止血 在补充血容量的同时，对有活动性出血的病人，应迅速控制出血。可先 采用非手术止血方法，如止血带、三腔双囊管压迫、纤维内镜止血等。 若出血迅速、量大，难以用非手术方法止血，应积极作手术准备，及早 实施手术止血。
失血性休克查房45页PPT
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
失血性休克查房
6、纪律是自由的第一条件。——黑格 尔 7、纪律是集体的面貌，集体的声音， 集体的 动作， 集体的 表情， 集体的 信念。 ——马 卡连柯
8、我们现在必须完全保持党的纪律， 否则一 切都会 陷入污 泥中。 ——马 克思 9、学校没有纪律便如磨坊没有水。— —夸美 纽斯
10、一个人应该：活泼而守纪律，天 真而不 幼稚， 勇敢而 鲁莽， 倔强而 有原则 ，热情 而不冲 动，乐 观而不 盲目。 ——马 克思
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
Hale Waihona Puke
失血性休克的护理查房 PPT课件
3
病史汇报
X线示右胫腓骨粉碎性骨 折，周围软组织挫裂伤。 颅脑CT未见明显出血。
4
病史汇报
入科诊断：右小腿毁损伤 皮肤及软组织挫裂伤 右胫腓骨粉碎性开放性骨折 失血性休克
08:30护送患者至手术室。 13:00返回病房，在全麻下行右胫腓骨骨折外固定支架固定+ 神经血管探查修复+VSD覆盖术。术中出血量1600ml，输血量 1900ml。
一例下肢毁损伤失血性 休克患者的护理查房
精选2021最新课件
1
病史汇报 护理问题 护理措施
主要内容
2
病史汇报
患者郭某某，男性，40岁，因“外伤致右下肢疼痛出血， 活动受限3小时”于2017-09-27 07：15入院。
入院时患者神志清，精神萎靡，皮肤湿冷，右下肢损伤 处持续出血严重。HR 92次/分， BP 80/50mmHg，SP02 100%， f 20次/分，T 35.8℃。入科后立即给予深静脉置 管、补液输血扩容、镇痛、局部清创缝合、加压包扎止血 等治疗。
17
预防并发症——骨筋膜室高压
剧痛
肌肉 麻痹
动脉搏动 消失
感觉麻木
5P
皮肤苍白
18
预防并发症——骨筋膜室高压
1
2
3
观察患肢 末梢血运
倾听患 者主诉
VSD压力 的控制
19
处理措施
❖ 结果：持续性活动性出血 ❖ 输血量3400ml ❖ 降低VSD引流压力，保持持续引流
20
护理措施
❖ 大量输血的问题和护理
遵医嘱留取血培养痰培养等29血栓血栓形成形成血流血流缓慢缓慢状态状态血管壁血管壁损伤损伤预防并发症下肢深静脉血栓30预防并发症下肢深静脉血栓弹力袜31预防并发症压疮各班检查皮肤情况32病情演变0928患者神志尚清镇静镇痛中能遵嘱动作双侧足趾有活动双侧足背动脉搏动可气管插管接呼吸机以psv方式通气去甲肾上腺素以16ugmin静脉泵入心电监护示hr
病史汇报
X线示右胫腓骨粉碎性骨 折，周围软组织挫裂伤。 颅脑CT未见明显出血。
4
病史汇报
入科诊断：右小腿毁损伤 皮肤及软组织挫裂伤 右胫腓骨粉碎性开放性骨折 失血性休克
08:30护送患者至手术室。 13:00返回病房，在全麻下行右胫腓骨骨折外固定支架固定+ 神经血管探查修复+VSD覆盖术。术中出血量1600ml，输血量 1900ml。
一例下肢毁损伤失血性 休克患者的护理查房
精选2021最新课件
1
病史汇报 护理问题 护理措施
主要内容
2
病史汇报
患者郭某某，男性，40岁，因“外伤致右下肢疼痛出血， 活动受限3小时”于2017-09-27 07：15入院。
入院时患者神志清，精神萎靡，皮肤湿冷，右下肢损伤 处持续出血严重。HR 92次/分， BP 80/50mmHg，SP02 100%， f 20次/分，T 35.8℃。入科后立即给予深静脉置 管、补液输血扩容、镇痛、局部清创缝合、加压包扎止血 等治疗。
17
预防并发症——骨筋膜室高压
剧痛
肌肉 麻痹
动脉搏动 消失
感觉麻木
5P
皮肤苍白
18
预防并发症——骨筋膜室高压
1
2
3
观察患肢 末梢血运
倾听患 者主诉
VSD压力 的控制
19
处理措施
❖ 结果：持续性活动性出血 ❖ 输血量3400ml ❖ 降低VSD引流压力，保持持续引流
20
护理措施
❖ 大量输血的问题和护理
遵医嘱留取血培养痰培养等29血栓血栓形成形成血流血流缓慢缓慢状态状态血管壁血管壁损伤损伤预防并发症下肢深静脉血栓30预防并发症下肢深静脉血栓弹力袜31预防并发症压疮各班检查皮肤情况32病情演变0928患者神志尚清镇静镇痛中能遵嘱动作双侧足趾有活动双侧足背动脉搏动可气管插管接呼吸机以psv方式通气去甲肾上腺素以16ugmin静脉泵入心电监护示hr
失血性休克病人的护理ppt课件
12
4、 纠正酸中毒 组织的低灌状态是酸中毒的基本 原因。4%～5%碳酸氢钠具有离解度大，中和酸 根作用快和扩容作用，宜首选。轻症休克400 ml/d,重症休克（600～800）ml/d，或可参照 CO2结合力或血气分析结果调整，次选乳酸钠。
13
5、改善心功能 由于大量出血，导致心脏排血量减少， 动脉压下降、脉搏快而弱、心率加快、心音无力，可测定 中心静脉压(CVP)和肺毛细血管锲压(PCWP)作为监护。 CVP正常值为0.49 kPa～1.18 kPa(5 cmH2O～12 cmH2O),PCWP正常值为0.8 kPa～1.6kPa(6 cmH2O～12 cmH2O)。对CVP>1.96 kPa(15 cmH2O)，PCWP>2.67 kPa(20 cmH2O)者，可适当 应用洋地黄制剂如西地兰等，增加心肌收缩力。必要时加 用血管扩张剂
7
（4）严格执行无菌操作原则 严格三查七 对，注意药物的配伍禁忌，防止感染，并 保证患者输液、输血、导管等各装置管的 通畅。
8
（5）其他护理 注射破伤风抗毒素1 500 U， 预防破伤风，在观察治疗抢救的同时，应及 时处理及防止并发症。并且做好各种基础护 理，如褥疮护理、昏迷病人的护理、高热护 理和气管切开护理等。同时要加强患者的心 理护理。
16
17
3
护理
1、一般护理
立即将患者安置在抢救室去枕平卧，有利于呼 吸循环功能恢复，改善脑灌流。注意in～30 min测T、P、 R、BP一次,并详细记录各项抢救措施。注意神志、 尿量的变化，神志的变化能反应脑部血流灌注情况 和缺氧程度，尿量能正确反映组织灌流情况,是观察 休克的重要指标，另外还应观察瞳孔的大小、对光 反射情况，皮肤的温度、色泽、湿度、皮肤转暖， 红润表示休克好转；同时应观察周围静脉及甲床的 情况，准确记录液体出入量。
4、 纠正酸中毒 组织的低灌状态是酸中毒的基本 原因。4%～5%碳酸氢钠具有离解度大，中和酸 根作用快和扩容作用，宜首选。轻症休克400 ml/d,重症休克（600～800）ml/d，或可参照 CO2结合力或血气分析结果调整，次选乳酸钠。
13
5、改善心功能 由于大量出血，导致心脏排血量减少， 动脉压下降、脉搏快而弱、心率加快、心音无力，可测定 中心静脉压(CVP)和肺毛细血管锲压(PCWP)作为监护。 CVP正常值为0.49 kPa～1.18 kPa(5 cmH2O～12 cmH2O),PCWP正常值为0.8 kPa～1.6kPa(6 cmH2O～12 cmH2O)。对CVP>1.96 kPa(15 cmH2O)，PCWP>2.67 kPa(20 cmH2O)者，可适当 应用洋地黄制剂如西地兰等，增加心肌收缩力。必要时加 用血管扩张剂
7
（4）严格执行无菌操作原则 严格三查七 对，注意药物的配伍禁忌，防止感染，并 保证患者输液、输血、导管等各装置管的 通畅。
8
（5）其他护理 注射破伤风抗毒素1 500 U， 预防破伤风，在观察治疗抢救的同时，应及 时处理及防止并发症。并且做好各种基础护 理，如褥疮护理、昏迷病人的护理、高热护 理和气管切开护理等。同时要加强患者的心 理护理。
16
17
3
护理
1、一般护理
立即将患者安置在抢救室去枕平卧，有利于呼 吸循环功能恢复，改善脑灌流。注意in～30 min测T、P、 R、BP一次,并详细记录各项抢救措施。注意神志、 尿量的变化，神志的变化能反应脑部血流灌注情况 和缺氧程度，尿量能正确反映组织灌流情况,是观察 休克的重要指标，另外还应观察瞳孔的大小、对光 反射情况，皮肤的温度、色泽、湿度、皮肤转暖， 红润表示休克好转；同时应观察周围静脉及甲床的 情况，准确记录液体出入量。
失血性休克查房ppt课件
用药过程中，注意观察心律变化及药物的副作用。
完整版课件
21
失血性休克的护理措施
（四）保持呼吸道通畅
1、观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。严重呼吸困难者， 可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。
2、昏迷病人，头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠。有气道分泌 物时及时清除。
（五）预防感染
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25
气切导管接呼吸机辅 助呼吸
抗感染、脱水、护胃、 亚低温等治疗
主要治 疗
监测血糖，维持内外 环境稳定等治疗
开放静脉通路升压、 抗休克强心治疗
完整版课件
26
药物治疗
哌拉西林舒巴坦钠＋奥硝唑等 奥美拉唑 甘油果糖 神经节苷酯 疏血通 卡文等 地佐辛 丙泊芬＋咪唑安定 生长抑素 丙戊酸钠
联合抗感染 护胃 脱水降颅压 营养神经 活血化瘀 营养支持治疗 镇痛 镇静 抑制胰腺分泌 抗癫痫
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27
病情演变
➢ 08-21 17:40 患者复查胸片示右侧血气胸，予床边行右下侧胸腔闭式引流术， 术后引流出大量血性液体，予输入悬浮红细胞3u，冷沉淀4.5u，血浆 6u。于19:30在全麻下行“剖胸探查术止血＋肋骨骨折切开复位内固 定，脾脏切除，胰尾部挫伤修补，腹腔冲洗引流术。”03:45术毕回 ICU。
偿 期
昏迷 明 肢端 端更 不清
显， 青紫 明显）
可
70mmHg或 测不到
充盈更迟 少 （＞ 缓，表浅 或 1600ml） 静脉塌陷 无
尿
能
无
主
诉
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15
失血性休克的处理原则
迅速补充血容量，积极处理原发病以控制出血。
一、补充血容量 根据血压和脉率变化估计失血量。补充血容量并非指失血量全部由血 液补充，而是指快速扩充血容量。可先经静脉在45min内快速滴注等 渗盐水或平衡盐溶液1000～2000ml,观察血压回升情况。再根据血压、 脉率、中心静脉压计血细胞比容等监测指标情况，决定是否补充新鲜 血或浓缩红细胞。
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21
失血性休克的护理措施
（四）保持呼吸道通畅
1、观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。严重呼吸困难者， 可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。
2、昏迷病人，头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠。有气道分泌 物时及时清除。
（五）预防感染
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25
气切导管接呼吸机辅 助呼吸
抗感染、脱水、护胃、 亚低温等治疗
主要治 疗
监测血糖，维持内外 环境稳定等治疗
开放静脉通路升压、 抗休克强心治疗
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药物治疗
哌拉西林舒巴坦钠＋奥硝唑等 奥美拉唑 甘油果糖 神经节苷酯 疏血通 卡文等 地佐辛 丙泊芬＋咪唑安定 生长抑素 丙戊酸钠
联合抗感染 护胃 脱水降颅压 营养神经 活血化瘀 营养支持治疗 镇痛 镇静 抑制胰腺分泌 抗癫痫
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病情演变
➢ 08-21 17:40 患者复查胸片示右侧血气胸，予床边行右下侧胸腔闭式引流术， 术后引流出大量血性液体，予输入悬浮红细胞3u，冷沉淀4.5u，血浆 6u。于19:30在全麻下行“剖胸探查术止血＋肋骨骨折切开复位内固 定，脾脏切除，胰尾部挫伤修补，腹腔冲洗引流术。”03:45术毕回 ICU。
偿 期
昏迷 明 肢端 端更 不清
显， 青紫 明显）
可
70mmHg或 测不到
充盈更迟 少 （＞ 缓，表浅 或 1600ml） 静脉塌陷 无
尿
能
无
主
诉
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15
失血性休克的处理原则
迅速补充血容量，积极处理原发病以控制出血。
一、补充血容量 根据血压和脉率变化估计失血量。补充血容量并非指失血量全部由血 液补充，而是指快速扩充血容量。可先经静脉在45min内快速滴注等 渗盐水或平衡盐溶液1000～2000ml,观察血压回升情况。再根据血压、 脉率、中心静脉压计血细胞比容等监测指标情况，决定是否补充新鲜 血或浓缩红细胞。
失血性休克教学护理课件
由于组织缺氧，细胞代谢发生 障碍，产生大量乳酸等代谢产
物，引起代谢紊乱。
内环境失衡
失血性休克导致体内电解质、 酸碱平衡等内环境发生紊乱，
影响身体正常生理功能。
失血性休克的临床表现
心率加快
由于身体应激反应，心率加快 以增加心输出量。
四肢厥冷
由于血液循环障碍，四肢厥冷 ，甚至出现花斑。
血压下降
失血性休克时，血压下降，可 能导致组织器官供血不足。
。
01
注意饮食营养均衡，适 当补充铁、叶酸等营养
素。
03
遵循医嘱，按时服药， 控制慢性疾病的发展。
05
避免过度劳累，保证充 足的休息和睡眠时间。
02
避免不必要的外伤，如 拔牙、刮宫等手术操作
。
04
康复护理措施与要点
补充血容量
根据失血量，遵医嘱输血或补充液体 ，维持血液循环。
02
监测生命体征
密切观察患者的心率、血压、呼吸等 指标，及时发现并处理异常情况。
评估指标与方法
评估指标
包括血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度、尿量等生理指标，以及意识状态、 皮肤温度和色泽等表现。
评估方法
采用观察、测量和实验室检查等多种方法，全面评估患者状况，为治疗提供依 据。
鉴别诊断要点
鉴别诊断
需与其他原因引起的休克相鉴别，如感染性休克、神经源性 休克等。
诊断要点
根据患者临床表现、病史和实验室检查结果，综合分析，排 除其他原因引起的休克，做出准确诊断。
04
失血性休克的病情监测 与护理
病情监测患者的心率、血 压、呼吸、体温等指标， 以及意识状态和尿量变化 。
循环血量监测
观察患者皮肤温度、湿度 、色泽及周围静脉充盈程 度，评估循环血量情况。
物，引起代谢紊乱。
内环境失衡
失血性休克导致体内电解质、 酸碱平衡等内环境发生紊乱，
影响身体正常生理功能。
失血性休克的临床表现
心率加快
由于身体应激反应，心率加快 以增加心输出量。
四肢厥冷
由于血液循环障碍，四肢厥冷 ，甚至出现花斑。
血压下降
失血性休克时，血压下降，可 能导致组织器官供血不足。
。
01
注意饮食营养均衡，适 当补充铁、叶酸等营养
素。
03
遵循医嘱，按时服药， 控制慢性疾病的发展。
05
避免过度劳累，保证充 足的休息和睡眠时间。
02
避免不必要的外伤，如 拔牙、刮宫等手术操作
。
04
康复护理措施与要点
补充血容量
根据失血量，遵医嘱输血或补充液体 ，维持血液循环。
02
监测生命体征
密切观察患者的心率、血压、呼吸等 指标，及时发现并处理异常情况。
评估指标与方法
评估指标
包括血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度、尿量等生理指标，以及意识状态、 皮肤温度和色泽等表现。
评估方法
采用观察、测量和实验室检查等多种方法，全面评估患者状况，为治疗提供依 据。
鉴别诊断要点
鉴别诊断
需与其他原因引起的休克相鉴别，如感染性休克、神经源性 休克等。
诊断要点
根据患者临床表现、病史和实验室检查结果，综合分析，排 除其他原因引起的休克，做出准确诊断。
04
失血性休克的病情监测 与护理
病情监测患者的心率、血 压、呼吸、体温等指标， 以及意识状态和尿量变化 。
循环血量监测
观察患者皮肤温度、湿度 、色泽及周围静脉充盈程 度，评估循环血量情况。
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[J]. 中国输血杂志,2012,25(07):617-621 21
病情演变
09-28 15:00 患者SPO2下降至90%，机械通气参数 IPPV模式，VT480ml，FIO2 40%,f18次/min。
22
低效性呼吸的观察
气管插管接呼吸机机械通气中，密切观察患者的呼吸频率
、节律、深度及指脉氧的变化。
1.4×10*12/L，血红蛋白43g/L,血小板59×10*9/L，白蛋白 8g/L。 凝血全套：纤维蛋白原0.86g/L,部分活化凝血酶原时间87.8 秒。
8
治疗要点
机械通气
抗感染、镇痛、 纠正凝血功能 异常
主要 治疗
维持内环境稳 定
补液、输血、 抗休克
9
护理问题
主要问题 生命体征的改变 潜在严重并发症 VSD有效引流 感染 低效型呼吸型态 其他问题 DIC 深静脉血栓 压力性损伤
14
VSD引流的观察
根据各导管所在的部位和名称做好标志，贴上标签并与相 应的装置连接固定并做好二次固定。 保持引流管通畅，防止引流管打折、堵塞和受压 定期更换负压引流装置的引流管，保持无菌操作 注意观察引流管伤口及周围皮肤的情况，观察VSD覆盖处 有无渗血，引流液的颜色、性状和引流量 如果创面潮湿、薄膜及泡沫隆起，触摸无硬实感，薄膜下 出现积液，排除引流管堵塞，检查中心负压表，引流管接 头有无漏气、管道有无受压、折叠。 引流量、冲洗速度、负压
17
预防并发症——骨筋膜室高压
剧痛
肌肉 麻痹
动脉搏动 消失
5P
皮肤苍白
感觉麻木
18
预防并发症——骨筋膜室高压
1
2
3
观察患肢 末梢血运
倾听患 者主诉
VSD压力 的控制
19
处理措施
结果：持续性活动性出血
输血量3400ml
降低VSD引流压力，保持持续引流
20
护理措施
大量输血的问题和护理
牙龈、内脏出血，则提示并发DIC。若出现进行性呼吸困难、
烦躁、发绀，给氧但不能改善呼吸状态，则提示并发ARDS。
27
感染的观察和预防
严格无菌操作，加强手卫生，做好各个导管的护理
加强基础护理如气管插管护理、深静脉护理、尿道口护理
遵医嘱使用抗生素，并观察用药后的疗效 持续监测体温的变化 遵医嘱留取血培养、痰培养等
3
病史汇报
X线示右胫腓骨粉碎性骨 折，周围软组织挫裂伤。 颅脑 CT 未见明显出血。毁损伤
皮肤及软组织挫裂伤
右胫腓骨粉碎性开放性骨折 失血性休克
08:30护送患者至手术室。 13:00返回病房，在全麻下行右胫腓骨骨折外固定支架固定+ 神经血管探查修复+VSD覆盖术。术中出血量1600ml，输血量
10
生命体征的观察
密切监测神志、瞳孔的变化，镇静药物使用时每日唤醒 去甲肾上腺素持续泵入，根据血压的变化调整药物的剂
动态监测体温的变化，及时汇报，遵医嘱用药
11
生命体征的观察分析
潜在的严重并发症？
外伤患者的演变性？
12
骨筋膜室综合症 脂肪栓塞 血栓栓塞 空气栓塞
1900ml。
5
毁损伤的概念
毁损伤是指严重开放性损伤伴血管、神经断裂。
肌肉 血管
粉碎性 骨折
毁损伤
神经 肌腱
6
休克的病因及分类
按病因分类 1.低血容量性休克 2.感染性休克 3.心源性休克 4.神经源性休克 5.过敏性休克
7
辅助检查
血气分析：PH7.251,乳酸11.7mmol/L。
血常规：白细胞10.4×10*9/L,中性粒细胞82.1%，红细胞
13
病情演变
09-27 14：00 患者神志模糊，末梢血运差，肢端湿冷，患 肢足背动脉微弱。去甲肾上腺素以140ug/min静脉泵入，气
管插管接呼吸机以IPPV方式通气。HR 150 次/分，BP
73/40mmHg，SPO2 100%，T36.0℃。右下肢明显肿胀、术处 渗血明显，VSD每小时引流150ml鲜红色液体。
一例下肢毁损伤失血性 休克患者的护理查房
1
主要内容
病史汇报 护理问题
护理措施
2
病史汇报
患者郭某某，男性，40岁，因“外伤致右下肢疼痛出血， 活动受限3小时”于2017-09-27 07：15入院。
入院时患者神志清，精神萎靡，皮肤湿冷，右下肢损伤
处持续出血严重。HR 92次/分， BP 80/50mmHg，SP02 100%， f 20次/分，T 35.8℃。入科后立即给予深静脉置 管、补液输血扩容、镇痛、局部清创缝合、加压包扎止血 等治疗。
遵医嘱必要时抽动脉血查血气分析，观察缺氧状况是否得 到改善，根据血气分析的结果调节呼吸机参数。 按需吸痰，适宜的气道湿化，保持气道通畅。 床头抬高30-45度，严格无菌操作原则。 氧合下降90%——气胸？栓塞？
23
患者SPO2较前明显下降 呼吸机反馈参数VT有所下降 评估人工气道在位通畅 听诊左肺呼吸音偏低
24
处理措施
提高FIO2至60%
急查胸片显示左侧气胸
立即床边行左侧胸腔闭式引流术，胸管接水封瓶进行闭式 引流，可见气泡溢出及水柱波动。
25
如果发生肺栓塞，抢救预案？
26
休克严重并发症-DIC
严重者全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢湿冷、脉搏微弱、血 压测不出、尿少或无尿。 若皮肤、黏膜出现瘀斑或鼻腔、
15
术后数小时生命体征不稳定
VSD引流欠佳
患肢肿胀加剧 立即汇报医生。 引流不畅？持续性出血？ 如何观察判断：汇报 血压 颜色 骨筋膜综合征？
16
休克指数
休克指数=脉率/收缩压 0.5为正常 =1为轻度休克，失血量20%-30%
＞1为休克
＞1.5为严重休克，失血30%-50%
＞2为重度休克。失血＞50%
何谓大量输血? 大量输血是指24内输血量超过患者自身血容量的1到1.5倍， 或1小时内输血大于1/2的自身血容量，或输血速度大于 1.5ml/（kg.min）[1] 大量输血规范？成分、比例、顺序、速度
死亡三角：低体温、酸中毒、DIC
[1]大量输血现状调研协作组,杨江存,徐永刚,孙杨.大量输血指导方案
28
感染的观察和预防
该患者如何做？
床边换药 体温持续监测与抗生素使用时间的调整 并观察用药后的疗效 遵医嘱留取血培养、痰培养等
病情演变
09-28 15:00 患者SPO2下降至90%，机械通气参数 IPPV模式，VT480ml，FIO2 40%,f18次/min。
22
低效性呼吸的观察
气管插管接呼吸机机械通气中，密切观察患者的呼吸频率
、节律、深度及指脉氧的变化。
1.4×10*12/L，血红蛋白43g/L,血小板59×10*9/L，白蛋白 8g/L。 凝血全套：纤维蛋白原0.86g/L,部分活化凝血酶原时间87.8 秒。
8
治疗要点
机械通气
抗感染、镇痛、 纠正凝血功能 异常
主要 治疗
维持内环境稳 定
补液、输血、 抗休克
9
护理问题
主要问题 生命体征的改变 潜在严重并发症 VSD有效引流 感染 低效型呼吸型态 其他问题 DIC 深静脉血栓 压力性损伤
14
VSD引流的观察
根据各导管所在的部位和名称做好标志，贴上标签并与相 应的装置连接固定并做好二次固定。 保持引流管通畅，防止引流管打折、堵塞和受压 定期更换负压引流装置的引流管，保持无菌操作 注意观察引流管伤口及周围皮肤的情况，观察VSD覆盖处 有无渗血，引流液的颜色、性状和引流量 如果创面潮湿、薄膜及泡沫隆起，触摸无硬实感，薄膜下 出现积液，排除引流管堵塞，检查中心负压表，引流管接 头有无漏气、管道有无受压、折叠。 引流量、冲洗速度、负压
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预防并发症——骨筋膜室高压
剧痛
肌肉 麻痹
动脉搏动 消失
5P
皮肤苍白
感觉麻木
18
预防并发症——骨筋膜室高压
1
2
3
观察患肢 末梢血运
倾听患 者主诉
VSD压力 的控制
19
处理措施
结果：持续性活动性出血
输血量3400ml
降低VSD引流压力，保持持续引流
20
护理措施
大量输血的问题和护理
牙龈、内脏出血，则提示并发DIC。若出现进行性呼吸困难、
烦躁、发绀，给氧但不能改善呼吸状态，则提示并发ARDS。
27
感染的观察和预防
严格无菌操作，加强手卫生，做好各个导管的护理
加强基础护理如气管插管护理、深静脉护理、尿道口护理
遵医嘱使用抗生素，并观察用药后的疗效 持续监测体温的变化 遵医嘱留取血培养、痰培养等
3
病史汇报
X线示右胫腓骨粉碎性骨 折，周围软组织挫裂伤。 颅脑 CT 未见明显出血。毁损伤
皮肤及软组织挫裂伤
右胫腓骨粉碎性开放性骨折 失血性休克
08:30护送患者至手术室。 13:00返回病房，在全麻下行右胫腓骨骨折外固定支架固定+ 神经血管探查修复+VSD覆盖术。术中出血量1600ml，输血量
10
生命体征的观察
密切监测神志、瞳孔的变化，镇静药物使用时每日唤醒 去甲肾上腺素持续泵入，根据血压的变化调整药物的剂
动态监测体温的变化，及时汇报，遵医嘱用药
11
生命体征的观察分析
潜在的严重并发症？
外伤患者的演变性？
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骨筋膜室综合症 脂肪栓塞 血栓栓塞 空气栓塞
1900ml。
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毁损伤的概念
毁损伤是指严重开放性损伤伴血管、神经断裂。
肌肉 血管
粉碎性 骨折
毁损伤
神经 肌腱
6
休克的病因及分类
按病因分类 1.低血容量性休克 2.感染性休克 3.心源性休克 4.神经源性休克 5.过敏性休克
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辅助检查
血气分析：PH7.251,乳酸11.7mmol/L。
血常规：白细胞10.4×10*9/L,中性粒细胞82.1%，红细胞
13
病情演变
09-27 14：00 患者神志模糊，末梢血运差，肢端湿冷，患 肢足背动脉微弱。去甲肾上腺素以140ug/min静脉泵入，气
管插管接呼吸机以IPPV方式通气。HR 150 次/分，BP
73/40mmHg，SPO2 100%，T36.0℃。右下肢明显肿胀、术处 渗血明显，VSD每小时引流150ml鲜红色液体。
一例下肢毁损伤失血性 休克患者的护理查房
1
主要内容
病史汇报 护理问题
护理措施
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病史汇报
患者郭某某，男性，40岁，因“外伤致右下肢疼痛出血， 活动受限3小时”于2017-09-27 07：15入院。
入院时患者神志清，精神萎靡，皮肤湿冷，右下肢损伤
处持续出血严重。HR 92次/分， BP 80/50mmHg，SP02 100%， f 20次/分，T 35.8℃。入科后立即给予深静脉置 管、补液输血扩容、镇痛、局部清创缝合、加压包扎止血 等治疗。
遵医嘱必要时抽动脉血查血气分析，观察缺氧状况是否得 到改善，根据血气分析的结果调节呼吸机参数。 按需吸痰，适宜的气道湿化，保持气道通畅。 床头抬高30-45度，严格无菌操作原则。 氧合下降90%——气胸？栓塞？
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患者SPO2较前明显下降 呼吸机反馈参数VT有所下降 评估人工气道在位通畅 听诊左肺呼吸音偏低
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处理措施
提高FIO2至60%
急查胸片显示左侧气胸
立即床边行左侧胸腔闭式引流术，胸管接水封瓶进行闭式 引流，可见气泡溢出及水柱波动。
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如果发生肺栓塞，抢救预案？
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休克严重并发症-DIC
严重者全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢湿冷、脉搏微弱、血 压测不出、尿少或无尿。 若皮肤、黏膜出现瘀斑或鼻腔、
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术后数小时生命体征不稳定
VSD引流欠佳
患肢肿胀加剧 立即汇报医生。 引流不畅？持续性出血？ 如何观察判断：汇报 血压 颜色 骨筋膜综合征？
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休克指数
休克指数=脉率/收缩压 0.5为正常 =1为轻度休克，失血量20%-30%
＞1为休克
＞1.5为严重休克，失血30%-50%
＞2为重度休克。失血＞50%
何谓大量输血? 大量输血是指24内输血量超过患者自身血容量的1到1.5倍， 或1小时内输血大于1/2的自身血容量，或输血速度大于 1.5ml/（kg.min）[1] 大量输血规范？成分、比例、顺序、速度
死亡三角：低体温、酸中毒、DIC
[1]大量输血现状调研协作组,杨江存,徐永刚,孙杨.大量输血指导方案
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感染的观察和预防
该患者如何做？
床边换药 体温持续监测与抗生素使用时间的调整 并观察用药后的疗效 遵医嘱留取血培养、痰培养等