高血压性肾损害

先静脉给药，以迅速降低血压，保护靶器官
血管扩张药:硝普钠、氯甲苯噻嗪 α及β受体阻断剂：柳胺苄心定 β受体阻断剂：普萘洛尔 血管紧张素转换酶抑制剂：依拉普利
前2～3小时使MAP下降25%，或DBp下降达100 ～110mmHg，12～36小时内DBp逐步下降达90mmHg后逐步改为口服降压药， 其中ACEI,ARB及CCB很重要，需多种药配伍
力学紊乱还会进一步加重肾脏损害。
原发性高血压引起的终末期肾病（ESRD）仅次
于原发性肾小球肾炎和糖尿病肾病（DN）
高血压性肾损害
发病机理：
早 小动脉收缩 肾血管阻力 （RVR) 自身调节 自身代偿 肾血流量不变（RBF)
高 血 压
中
小动脉结构改变
RVR进一 步增加
自身调节
减退、障碍 RBF
肾单位缺 血性变化

•高血压与哪些因素有关？
高血压的分类
根据不同的标准可将高血压进行不同的分类。 根据病因分类 最常用，可分为原发性高血压和继发性高血压。 原发性高血压：是指病因尚不清楚而以血压高为主要表现 的一种独立性疾病，故又称高血压病，是指原因不明的高 血压，可能由遗传、吸烟、饮酒、过量摄盐、超重、精神 紧张、缺乏锻炼等因素导致，占所有高血压病人的90%以 上。目前，尚难根治，但能控制。 继发性高血压：血压升高有明确原因，因它的发生与多种 因素有关，故亦称多原因性高血压，其发生原因比较简单 而清楚，故又称单原因性高因压。占5%-10%。
适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制 剂，但不引起干咳。
钙通道阻滞剂
机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙 通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦 联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻AⅡ 和α受体的缩血管效应。 分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。
代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫 卓。
β－受体阻滞剂
• （2）高血压肾病患者要保持健康的生活行为 习惯： 高血压肾病患者要保持充分的睡 眠，在必要的时候甚至可以选择镇静催眠药， 比如安定、舒乐安定、利眠宁等。同时患者 也应该戒烟、戒酒，避免重体力劳动。 以运动方面来说，轻度的高血压肾病患者应 该坚持适量的体育锻炼，比如体操、散步等， 应该以不感觉到疲劳为度。而对于重症的高 血压肾病患者，则应该限制运动。
恶性肾小动脉硬化
概念
恶性高血压： 血压急剧升高舒张压超过130mmHg,眼底呈Ⅲ级 （出血、渗出）或Ⅳ级（视神经乳头水肿）伴一个 或多个脏器的衰竭.
恶性肾小动脉硬化症:
（Malignant arteriolar nephrosclerosis,MANS)
由恶性高血压导致的肾血管及肾实质疾病
MANS的临床表现
20
14.1
10 0
人 性 兰 本 国 联 成 男 芬 日 坡 德 苏 美 国 邦 原 欧 美 联 新 加 中
11.26
前
国
•我国高血压病发病率
12 11.26 7.73
发 病 率 ％
10 8 6 4 2 0 1955 5.11
1980
1991
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肾脏是调节水和电解质平衡的重要脏器并具有多
机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。 分类：β1受体阻滞剂、非选择性β （ β1 与β2） 受体阻滞剂、兼有α受体阻滞作用的β受体阻 滞剂。 代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔 适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青 年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压 急剧升高。 禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦 房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖 尿病患者慎用。
全身表现 血压急剧升高，舒张压＞130mmHg 眼底 出血、渗出（Ⅲ期） 视神经乳头水肿（Ⅳ期） 出现严重心、脑、肾损害
肾脏表现图片 蛋白尿（约1/3病人出现大量蛋白尿） 血尿（约1/5病人呈肉眼血尿） 肾功能迅速坏转，常呈少尿性急性肾衰 脑血管意外为主要死因
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MANS的治疗
高血压 1级（轻度） 亚组：临界高血压 2级（中度） 3级（重度） 单纯收缩期高血压 亚组：临界收缩期高血压
※ 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准
血压水平分类:
分类
正常
JNC-Ⅶ
舒张压(mmHg)
和<80
收缩压（mmHg)
< 120
高血压前期
•1期高血压 2期高血压
120－139
•
肾脏受损、水钠潴留时，加利尿剂协助降压
护理
*那么，高血压肾病应该如何护理呢，主要从三方面注 意：饮食，生活习惯，目标血压。 （1）合理的饮食。 高血压肾病患者因为肾脏受损，我们建议高血压肾病 患者每天的食盐摄入量不应该超过3-5克，同时还应 该食用植物油，控制食用动物脂肪，比如：玉米油、 大豆油、菜籽油、香油等的 较为合适，热卡以不使 体重超重为度，而蛋白质的摄入量应该根据病情进行 适量的调整，如果患者的肾功能正常，应该给予营养 丰富的含有优质蛋白质的食物。而对于已经肾功能不 全的 患者，要限制蛋白质的摄入，我们推荐此时的 高血压肾病肾功能不全的患者的蛋白质的摄入量应该 以每天0.5-0.6克供给。
后
肾单位进一步 减少 激活肾 局部 RAS，PGs
活化细胞生长因子（ TGF-β PDGF IL-1等）
肾脏细胞成分改变
E 剩余肾单 S 位扩大 过度修复 R D
高血压性肾损害：
良性高血压 良性肾小动脉硬化症
恶性高血压
恶性肾小动脉硬化症
• •
良性肾小动脉硬化 概念 由良性高血压导致的肾血管及肾实质疾病 （benign arteriolar nephrosclerosis,BANS) 肾脏小动脉病变：高血压约5－10年 －入球小动脉壁 玻璃样变 图片 －小叶间动脉及弓状动脉壁 肌内膜肥厚 管腔狭窄，供血减少 图片 肾实质病变 －肾小球缺血皱缩、硬化＋代偿肥大图片 －肾小管变性、萎缩＋代偿肥大 •下一页 －肾间质纤维化
血管紧张素转换酶抑制剂
机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张 素Ⅱ生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解 减少。
分类：巯基、羧基、磷酰基。
代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。
血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂
机理：阻滞血管紧张素Ⅱ受体亚型 AT1，充 分阻断血管紧张素Ⅱ；阻滞AT1 负反馈引起 血管紧张素Ⅱ增加，可激活AT2 ，能进一步拮 抗 AT1 的生物学效应。 代表药物：氯沙坦、缬沙坦。
1
类别 理想血压 正常血压 正常高值
血压的定义和分类 收缩压（mmHg) ＜120 ＜130 130～139 130～ 140～159 140～ 140～149 140～ 160～179 160～ ≥180 ≥140 140～149 140～ 和 和 或 或 或 或 或 和 和 舒张压（mmHg) ＜80 ＜85 85～89 85～ 90～99 90～ 90～94 90～ 100～109 100～ ≥110 ＜90 ＜90
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BANS 临床表现
较长期（10～15年）高血压 肾小管浓缩功能差出现早
（夜尿多，尿渗透压及比重低）
尿化验轻度异常
（轻度蛋白尿，少许红细胞及管型）
晚期出现肾小球功能减退
（CCr↓，SCr↑)
常伴高血压视网膜动脉硬化，及高血压
心、脑并发症
预防BANS发生的措施
BANS的降压治疗 降压药 利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、 血管紧张素II受体阻断剂(AT1RA) 钙离子通道阻断剂(CCB)、 β受体阻断剂、α受体阻断剂等
利尿剂
机理：排钠，减少细胞外液容量， 降低血管阻力。 分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利 尿剂。 代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内 酯。
6饮食要注意：（1）避免进食含高嘌呤的食物,因为这些食物会引起血 尿酸增高。含高嘌呤的食物包括：动物内脏(肝、肠、肾、脑)、海产(鲍 鱼、蟹、龙虾、叁文鱼、沙甸鱼、吞拿鱼、鲤鱼、鲈鱼、鳟鱼、鳕鱼)、 贝壳食物、肉类(牛、羊、鸭、鹅、鸽)、黄豆食物、扁豆、菠菜、椰菜 花、芦笋、蘑菇、浓汤、麦皮。(2)多食用素食为主的碱性食物，尿液的 ph值与尿酸盐的溶解度有关。当ph值在5.0时，每分升只能溶解尿酸盐 60mg；ph6.0时，尿酸盐可有220mg溶解，ph在6.6时，几乎所有的尿 酸盐呈溶解状态，但大部分痛风患者尿液的ph值常较低，尿酸过饱和易 出现肾结石。有些食物含有较多的钠、钾、钙、镁等元素，在体内氧化 生成碱性离子，故称为碱性食物，属于此类的食物有：各种蔬菜、水果、 鲜果汁、马铃薯、甘薯、海藻、紫菜、海带等，增加碱性食物的摄入量， 使尿液ph值升高，有利于尿酸盐的溶解，西瓜与冬瓜不但属碱性食物， 且有利尿作用，对痛风治疗有利。（3）要戒酒。一旦血中酒精浓度高 达200mg/dl，血中乳酸会随着乙醇的氧化过程而增加，令肾脏的尿酸排 泄受阻，结果使血中尿酸增加。（4）宜多吃高钾质食物，如香蕉、西 兰花、西芹等。钾质可减少尿酸沉淀，有助将尿酸排出体外。（5）中 医学认为，固肾的食物有助排泄尿酸，平日可按「六味地黄」（熟地、 山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓)配方煎水饮用，以收滋阴补肾功效。 （6）关节发炎期间，不要吃樱桃(车厘子)及草莓(士多啤梨)，以免加剧 炎症，但消炎后则应多吃，有强身固肾功效。（7）补充大量的水分,可 帮助尿酸排除体外,也可避免痛风引起的肾结石。（8）控制血压。8不 宜用减肥方式控制体重,以免因禁食造成细胞分解,将尿酸释出。（9）服 用维他命要请教医生,过量的烟草酸及维他命a可能引起痛风发作
血压高于正常：开始降压治疗
平均动脉压：降达97mmHg以下 收缩压：降达130mmHg以下
•
高危人群（糖尿病、高脂血症、肥胖及高尿 酸血症者）：降压更低
BANS（降压的）一般治疗
改善生活方式： 1.超重者:减轻体重。 2.适度的体育锻炼。 3.戒烟，减少饮酒量。 4.限制食盐摄入（<6g/d)。 保证饮食中钾、钙、镁的摄入。 减少食物中饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。