病历高血压

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病史陈述者：本人 可靠程

度：可靠

病历完成日期：2014年11月5日 过敏史：无

主诉：反复头晕、头闷、胸闷十余年年，加重两天

现病史：该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维 脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。在哈尔滨医院诊为高血压，冠心病。昨天头晕、 头闷及胸闷症状加重， 今日为求系统方便治疗， 故入我院求治。既往高血压、冠心病史十年,

糖尿病史四年。以 “腔隙性脑梗塞、高血压、n 型糖尿病”

收入院。患者此次发病精神、

睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。 既往史：既往高血压，糖尿病四年。 否认有肝炎、结核等病。无药物及食物过敏史，无外

伤、手术及输血史。

系统回顾

呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。

循环系统：胸闷、无气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、

肝区疼痛。无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。

消化系统：食欲差、无反酸，无暧气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及

黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染， 无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、 性质的关系及精神因素无影响。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常， 尿的颜色淡黄

色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。

血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出 血点、血肿、淋巴

结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。

内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头 痛、视力障碍、心

悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮 肤、毛发等改变，无发育畸形。

神经精神系统：头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障 碍、感觉异常、性

格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。

肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天 畸形史，无肌肉麻

木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。

个人史：出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。无烟酒嗜好，否认吸毒史。 婚育史：已婚，

家族史：否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体格检查

一般情况： 体温：36.5 C,脉搏：75次/分，呼吸：18次/分，血压：160/110mmHg 发育正常， 营养

良好， 体型偏胖型， 神志清楚， 自动体位， 面色红润， 步态平稳， 对答切题， 体检合作。

科别：内科 姓名 性别 民族 婚姻 职业 住院号：00092153

王海荣 籍贯：

女 出生：1971年6月

年龄：43岁

汉

现住址：

已婚

工作单位：无

无 入院日期：2014年11月5日上午

9时0分

皮肤：皮肤：无苍白、潮红、发绀、黄染，皮肤干裂、弹性差，无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕，毛发稀少。

淋巴结：全身或局部浅表淋巴结{ 颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上}未触及

肿大，及压痛。

头部头颅：大小、形状正常，无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕，头发量、色泽、分布如常。

眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑未见浮肿、下垂、闭合不全。眼球无突出、凹陷，运动自如，结膜无充血、水肿、苍白、出血点，巩膜瓷白色，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，左直径3mm右直径3mm 对光反射灵敏，调节与辐辏反射灵敏。

耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力双侧正常。鼻部：无鼻翼煽动，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，副鼻窦区无压痛。

口腔：口唇红润，无疱疹、皲裂、溃疡，有龋齿、义齿、缺牙，无残根，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌质红，未见镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌无震颤，口腔粘膜无溃疡、充血，咽后壁无淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大及脓性分泌物，软腭运动对称，悬雍垂居中。

颈部：对称，活动自如，颈无抵抗，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大、结节、触痛及血管杂音。

胸部胸廓：胸廓如常，无肋间隙增宽或变窄。弹性差，无压痛，两侧运动对称，无静脉曲张及压痛，双侧乳头对称。

肺脏视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。触诊：双肺呼吸动度相等，语颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：两肺呈清音，两侧肺下界在大致相同。听诊：正常呼吸音，两肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。

心脏视诊：心尖搏动位置、范围如常，心前区无异常搏动、隆起。触诊：心尖搏动最强位于左锁中线第五肋间隙内0.5 cm 处，无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感。

叩诊：心浊音界正常。锁骨中线距离前正中线8cm。

听诊：心率75 次/分，心律齐，未闻及杂音，无心音分裂、第三、四心音及杂音，无心包摩擦音。

血管

桡动脉：脉搏频率75 次/分、节律、强度两侧对称，无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。

周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动。

腹部视诊：腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉显露、怒张、曲张、胃肠型、蠕动波、异常搏动。

触诊：腹柔软，无腹壁水肿、压痛、反跳痛、包快及异常搏动，肝、脾、胆囊未触及

肿大和疼痛，肝颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阴性，肾脏无触痛，各输尿管点无压痛。

叩诊：呈鼓音，肝浊音上界位于右锁骨中线第6 肋间，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。

听诊：肠鸣音无增减，胃区无振水音，未闻及血管杂音。

肛门及外生殖器：无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘，直肠指诊未查，尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。

脊柱及四肢

脊柱生理弯曲，无压痛、叩击痛，肋脊角无压痛，叩击痛，四肢无畸形，无杵状指（趾）、无水肿、无静脉曲张、未见肌肉萎缩，关节无红肿。无畸形及运动障碍。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，未见病变。

辅助检查： 1. 血糖餐后11.7 mmoL /L

2. 心电图示：冠状动脉供血不足

病例摘要：（专科情况）1.反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天

2. 血压：160/110mmHg