病历高血压
高血压病历
XXXXXX医院病历姓名：XXXXXX 科别（病区）：内床号：20 住院号：2012000223第3 页医疗费用依据病情轻重而不同，最后以实际结算为准。
患者对此前病史记录无异议。
沟通记录患方签字：医师签字：病程记录2012年10月09日12时20分XXX，男，60岁，农民，因反复头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天，于2012年10月09日10时30分一病例特点如下：（一）患者老年男性、起病缓慢、病程长。
（二）现病史：20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。
激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。
在当地医院诊断为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。
1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期）收住院。
（三）既往史“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史，无输血史。
（四）入院查体：T 36.5℃、P60次/分、R 22次/分、BP 150/90mmHg；发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。
颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。
胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。
心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙，心界无扩大，心率60次/分，心律，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音。
(病历)高血压
北京协和医院住院病案首页科别：内科住院号:00092153姓名：王海荣籍贯：性别：女出生：1971年6月年龄：43岁民族：汉现住址：婚姻：已婚工作单位：无职业：无入院日期：2014年11月5日上午9时0分病史陈述者：本人病历完成日期：2014年11月5日可靠程度：可靠过敏史：无主诉：反复头晕、头闷、胸闷十余年年，加重两天现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。
在哈尔滨医院诊为高血压，冠心病。
昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。
以“腔隙性脑梗塞、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。
既往史：既往高血压，糖尿病四年。
否认有肝炎、结核等病。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
系统回顾呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：胸闷、无气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。
消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形。
神经精神系统：头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
病历分析-高血压
病历分析-高血压【病历分析-高血压】
患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
就诊日期：
主诉：
现病史：
既往病史：
家族史：
个人史：
体格检查：
辅助检查：
诊断：
治疗方案：
随访及预后：
1、患者信息
患者姓名：
患者性别：
患者年龄：
就诊日期：
2、主诉
患者主诉高血压相关症状，例如头痛、心悸、视力模糊等。
3、现病史
详细描述患者目前的病情，包括高血压的持续时间、症状的频
率和严重程度等。
4、既往病史
列出患者过去曾经患有的疾病，特别是与高血压相关的疾病，
如糖尿病、心血管疾病等。
5、家族史
记录患者家族中有无高血压病史，以及其他遗传性疾病的情况。
6、个人史
详细描述患者的生活方式，包括饮食习惯、运动情况、吸烟和
饮酒等习惯。
7、体格检查
详细记录患者的身体状况，包括血压、心率、体重、身高等常
规检查项。
8、辅助检查
列出对患者进行的各类辅助检查结果，如血液检查、尿液检查、心电图、超声心动图等。
9、诊断
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，确立高血压的诊断。
10、治疗方案
根据患者的病情，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、生活
方式干预等。
11、随访及预后
记录患者的随访情况，包括随访时间、血压控制情况、症状改
善情况等，并对患者的预后进行评估。
【附件】
- 附件一、辅助检查报告- 附件二、影像学检查报告【法律名词及注释】
- 法律名词一、解释一
- 法律名词二、解释二。
高血压门诊病历范文30份
高血压门诊病历范文高血压是一种常见的心血管疾病，为了更好地管理高血压患者的病情，门诊医生需要认真书写高血压门诊病历。
下面是一份高血压门诊病历范文，供大家参考。
一、病历范文**患者姓名：张三****性别：男****年龄：55 岁****婚姻状况：已婚****职业：工人****就诊时间：2023 年 2 月 15 日****就诊科室：高血压门诊****主诉：头晕、头痛一周****现病史：**患者一周前出现头晕、头痛症状，无明显诱因。
症状主要发生在早晨起床时和晚上睡觉前，伴有耳鸣、口干等症状。
患者平时有高血压病史，一直服用降压药物，但血压控制不佳。
**既往史：**患者有高血压病史 5 年，曾多次就诊，血压最高达到180/110mmHg。
患者有吸烟史 20 年，每天吸一包烟。
患者无其他慢性病史和手术史。
**家族史：**患者父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。
**体格检查：**体温：36.5℃脉搏：75 次/分钟呼吸：18 次/分钟血压：160/95mmHg**心肺听诊：**心肺听诊未发现异常。
**实验室检查：**血常规、尿常规、肝功能、肾功能均未发现异常。
**诊断：**高血压病（三级）**治疗计划：**1. 继续服用降压药物，调整药物剂量和种类；2. 戒烟、限酒，改善生活方式；3. 每周定期测量血压，每月复诊。
**医生签名：李医生****日期：2023 年 2 月 15 日**二、病历记录注意事项1. 病历记录应真实、准确、完整，字迹清晰、工整。
2. 病历记录应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗计划等内容。
3. 病历记录应按照时间顺序书写，每项内容应注明记录时间。
4. 病历记录中涉及患者隐私的内容应保密，不得泄露。
5. 病历记录应由医生签名，并注明日期。
全科医学科 SOAP病历模板 老年人高血压病例
全科医学科 SOAP病历模板老年人高血
压病例
患者信息
- 姓名：XXX
- 年龄：XX岁
- 性别：X
- 就诊日期：XX年XX月XX日
主诉
患者主要症状为头痛、头晕、胸闷，血压偏高。
既往病史
- 高血压病史：患者有多年高血压病史，近期血压波动较大。
- 冠心病：患者有冠心病病史。
- 其他慢性病史：如糖尿病、高血脂等。
家族史
- 高血压家族史：患者的父母均有高血压病史。
体格检查
- 血压：收缩压XXX mmHg，舒张压XXX mmHg。
- 心率：XX次/分钟，有不规则节律。
- 其他体征：...
实验室检查
- 血常规：...
- 尿常规：...
- 肝功能：...
- 肾功能：...
- 血脂：...
- 心电图：...
诊断和治疗计划
- 高血压：根据患者病史、体格检查和实验室检查结果，确诊为高血压。
- 冠心病：需要进一步检查以明确诊断。
- 治疗计划：
- 药物治疗：根据患者情况，给予降压药物控制血压。
- 生活方式调整：建议患者改善饮食结构、增加锻炼、戒烟限酒等。
- 随访计划：定期复诊，监测血压和症状变化。
注意事项
- 定期测量血压，注意控制血压波动。
- 遵医嘱服药，定时定量。
- 坚持生活方式调整，保持良好的饮食和运动惯。
以上为患者的病历记录，请医生参考并制定适合患者的治疗方案。
如有任何问题或需要进一步检查，请及时与患者联系。
高血压病历书写
高血压病历书写病患信息：姓名：李先生性别：男年龄：60岁病历号：2021001初诊日期：2021年1月5日主要症状：1. 头痛：李先生近期经常感到头痛，尤其是早晨起床时头痛明显，且伴随头晕。
2. 失眠：李先生反映夜间睡眠不稳定，经常醒来，难以入睡。
3. 疲劳：李先生感到常常疲劳乏力，无精打采，缺乏精力。
病历记录：李先生于2021年1月5日初次就诊，主要因头痛、失眠和疲劳等症状而来。
经过详细询问症状和个人史后，发现其血压明显升高。
测量血压结果显示收缩压为160mmHg，舒张压为100mmHg，符合高血压诊断标准。
既往病史：1. 高血压：李先生患有长期高血压病史，但未进行规范治疗。
2. 高血脂：李先生近年来血脂偏高，常规检查结果显示总胆固醇为6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇为4.0mmol/L。
3. 糖尿病：李先生患有轻度糖尿病，控制一般。
家族病史：李先生父亲患有高血压和冠心病，母亲患有糖尿病。
两个兄弟姐妹中，有一人患有高血压。
体格检查：1. 血压：收缩压160mmHg，舒张压100mmHg。
2. 体重：体重超标，体质指数（BMI）为28.5。
3. 心率：心率为80次/分钟。
4. 头部检查：未发现异常。
5. 心脏听诊：心音齐，未闻及杂音。
6. 肺部听诊：呼吸音清晰，未闻及异常音。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等指标正常。
2. 尿常规：未见异常。
3. 血生化：血脂偏高，其他指标正常。
4. 心电图：正常窦性心律，未见异常波形。
5. 胸部X线片：未见异常。
诊断：根据李先生的病史、体格检查和辅助检查结果，结合其明显升高的血压，初步诊断李先生为原发性高血压。
治疗方案：1. 生活方式干预：建议李先生改变不良生活习惯，如戒烟、限制饮酒、保持适当体重、均衡饮食、增加体力活动等。
2. 药物治疗：考虑给予降压药物治疗，根据血压水平选择合适的降压药物，并根据病情调整用药剂量。
3. 定期随访：建议李先生定期复诊，监测血压变化及药物疗效，并根据需要进行调整。
高血压病历书写模板范文
高血压病历书写模板范文# 高血压病历一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业，如教师、工人等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉“大夫啊，我这脑袋啊，老是晕乎乎的，就像里面有个小漩涡在转似的，而且有时候感觉心跳得特别快，就像打鼓一样，砰砰直响呢。
这种情况都有一阵子了，我就寻思着是不是血压又高了，以前就有点血压高的毛病。
”三、现病史患者自述在[具体时间，如几个月前或几年前]体检时发现血压偏高，但当时并无明显不适症状，未规律服药治疗。
近期，大约从[开始出现症状的时间]开始，无明显诱因出现头晕症状，呈间断性发作，程度时轻时重。
轻的时候就像喝了点小酒，有点晕乎乎的；重的时候感觉自己都站不稳，像在船上晃悠似的。
同时，伴有心悸症状，发作时能明显感觉到自己的心跳，心里慌慌的。
患者自述在头晕、心悸发作时，没有眼前发黑、肢体活动障碍或者胸痛等其他症状。
日常活动轻度受限，像爬楼梯、快走的时候，这些症状就会明显一些。
休息后症状可稍有缓解，但还是会时不时地发作。
患者发病以来，精神状态尚可，但是因为这个病啊，老是担心自己身体出啥大问题，睡眠质量也不太好，容易醒。
食欲倒是没受太大影响，大小便也正常。
四、既往史1. 高血压病史：患者于[首次发现高血压的时间]体检时发现血压升高，血压最高可达[具体血压数值，如160/100 mmHg]，间断服用过[降压药物名称，如果有]降压药，但未规律监测血压。
2. 否认糖尿病、冠心病等慢性疾病病史。
3. 无重大手术及外伤史。
4. 预防接种史不详。
五、个人史1. 吸烟史：患者有[X]年吸烟史，平均每天吸烟[X]支，目前仍在吸烟。
患者自己也知道吸烟不好，说“我这烟啊，就像个老伙计，想戒但是不好戒啊，现在生病了，也得想办法慢慢戒了。
”2. 饮酒史：有[X]年饮酒史，每周饮酒[X]次，每次饮酒量约为[具体量，如白酒[X]两或啤酒[X]瓶]。
3. 生活习惯：饮食偏咸，爱吃咸菜、腊肉这些腌制食品。
高血压的病历
高血压的病历
一、临床表现
患者男性，54岁，因右侧前臂外展酸痛3个月，发现其血压已高于正常范围，目前高血压已控制在160/90 mmHg，患者未发现心率加快等其他症状。
二、病史
患者体格检查无异常，未发现体型肥胖或血脂异常。
以前无高血压史，不抽烟、不饮酒，每日进行一定强度的体育锻炼。
三、检查及相关检验结果
1.血压测量：收缩压160 mmHg，舒张压90 mmHg，pulse rate 79/min，正常范围以内。
2.全血细胞计数：白细胞正常，血糖正常，血肌酐、总胆红素正常。
3.尿常规检查未发现异常：尿糖正常，尿比重1.020，血沉正常。
4.尿钠正常：尿钠133mmol/L(正常范围为136mmol/L以下)，尿钾正常。
四、诊断
患者符合高血压患者诊断标准“JNC7指南”：收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg，或两者均可。
五、治疗及措施
1.遵医嘱服用降压药：缩支酮类/氨氯地平/非甾体抗炎药的治疗，缩支酮类
2.5mg，氨氯地平2.5mg，一日1次，同时每日服用非甾体抗炎药5mg。
2.调整饮食：改善饮食习惯，多吃新鲜蔬菜，少吃含盐食物，每日盐摄入量小于5克，戒烟限酒；
3.体育锻炼：每日进行心肺锻炼，促进血液循环；
4.定期检查：每月定期进行血压检查，调整治疗方案和用药剂量；
5.定期进行血脂检查、血糖检查，了解病情变化。
高血压大病历模板
高血压大病历模板病历号：******患者信息：姓名：**性别：**年龄：**联系方式：**主诉：患者主诉长期头痛、头晕，血压升高，精神疲劳，食欲减退等不适症状，持续时间约**个月。
现病史：患者**年前开始出现上述不适症状，前期偶有头痛、头晕，但多为自行缓解。
近**个月症状逐渐加重，头痛频繁发作，时有头晕、耳鸣等症状，近期血压测量结果显示高于正常范围。
既往史：1. 糖尿病：否（如有，请注明）家族史：父亲患高血压个人史：吸烟史：无饮酒史：每周饮酒1-2次，饮酒量为每次**两体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神状态一般2. 血压：收缩压** mmHg，舒张压** mmHg3. 心率：**次/分钟4. 体重：**kg5. 身高：**cm7. 体表面积：**m^2辅助检查：1. 完整血常规：血红蛋白**g/dL, 红细胞比容**%，白细胞计数**个/μL, 血小板计数**个/μL2. 尿常规：（未见异常结果可不填写）5. 肾功能：尿素氮**mmol/L，肌酐**umol/L6. 血脂水平：总胆固醇**mmol/L，甘油三酯**mmol/L, 低密度脂蛋白胆固醇**mmol/L, 高密度脂蛋白胆固醇**mmol/L初步诊断：高血压，待进一步检查评估及确诊治疗计划：1. 适当休息，避免剧烈活动。
2. 调整饮食结构，摄入低盐低脂饮食。
3. 增加体育锻炼，有氧运动为主。
4. 药物治疗：开具XX药物，按**用法用量使用。
5. 随访：约定下次随访时间为**，如有不适或血压异常，请及时就诊。
6. 健康宣教：向患者及家属详细介绍高血压的预防及日常护理知识。
备注：1. 肾功能、心电图等常规检查结果正常。
2. 患者需定期测量血压并记录，注意观察可能出现的不适症状。
签名：医生姓名日期：年月日。
全科高血压soap病历范文
全科高血压soap病历范文
主诉:我这几天测血压都测到比较高,请问医生看看是什么原因导致的,如何治疗。
现病史:患者,岁,月日来我院就诊。
患者表示,这两三天他自己用家庭血压计测血压时,静息血压一直在140-150/90-100之间波动,相对之前都是正常的。
没有明显脑幻觉、头晕等症状。
既往史:无特殊既往史。
体格检查:体温36.5°,心率80次/分,呼吸18次/分。
除血压略高外,其他各系统查体无明显异常。
实验室检查:血常规、肝功、肾功、血脂等尚未进行检查。
社会功能:工作型态未见异常,生活功能正常。
诊断性鉴别:1. 暂时性高血压:可能原因未明,需观察随访;2. 恶性高血压:是否存在靶器官损害待进一步检查;3. 基础性高血压:需长期随访确诊。
处理与预后:1. 告知患者高血压危险性及重要性,建议长期定期血压监测;2. 开立甲铵灵片0.1每日一次,观察1周;3. 准备做基础检查尚未进行,建议患者1周后回诊;4. 告知患者饮食控制与运动控制等生活方式调整的重要性。
预后待进一步观察判断。
(完整版)高血压全套病历
姓名毛继康出生地江苏性别男性军兵种地方年龄51 岁职业及工种居民民族汉族入院日期2009年09月07日9：00婚姻状况已婚病史记录日期2009年09月07日9：30工作单位：无家庭地址：252医院西院病情陈述者及可靠程度：患者本人，可靠【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。
【现病史】患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛，不伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。
1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。
今日为求进一步治疗，以“高血压病2级”收入我科。
患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。
【既往史】既往体健；否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
【个人史】生于江苏，久居河北，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史，否认传染病及禽类接触史，嗜少量烟酒史。
适龄结婚，爱人体健。
【家族史】子女体健，家族中无遗传性、传染性病史。
【体格检查】体温37.1℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压120/75mmHg。
发育正常，营养中等，神清语利，自主体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，粗测听力正常。
鼻外观无畸形，鼻前庭无异常分泌物，鼻中隔居中，通气畅，各组副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，口腔粘膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈对称无畸形，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，节律规整，触觉语颤均等，无增强及减弱。
高血压临床大病历
高血压临床大病历一、高血压的定义与分类高血压，通常是指血压持续超过140/90mmHg的一种病症。
根据血压水平可分为轻度高血压、中度高血压和重度高血压。
同时，高血压还可分为原发性高血压和继发性高血压。
原发性高血压病因不明，与遗传、环境和生活方式等多因素有关；继发性高血压则是由于其他疾病或药物引起的高血压。
二、高血压的发病原因与危害高血压的发病原因多样，包括遗传因素、年龄、体重、饮食、生活习惯、心理压力等。
长期高血压会导致心脏、大脑、肾脏和眼部等重要器官受损，引发心衰、中风、肾衰竭和视力减退等严重疾病，甚至危及生命。
三、高血压的诊断与评估高血压的诊断主要依赖血压测量。
医生会根据患者的年龄、病史、家族史、体检结果等综合评估患者的病情，确定高血压的程度和类型。
必要时，还会进行相关检查，如心电图、心脏超声、肾功能检查等，以了解高血压对器官的损害程度。
四、高血压的治疗与生活方式调整高血压的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗。
药物治疗需在医生的指导下进行，选择适合患者的降压药物。
非药物治疗主要包括生活方式调整，如低盐低脂饮食、增加运动、戒烟限酒、保持良好的心理状态等。
患者需根据自身情况，制定个性化的生活方式调整计划。
五、高血压的预防与健康管理预防高血压要从年轻时开始，养成良好的生活习惯。
主要包括：保持健康的饮食，适量摄入盐分、脂肪和糖分；增加运动，每周至少进行150分钟中等强度的有氧运动；戒烟限酒，减少心血管疾病的风险；保持良好的心理状态，学会缓解压力；定期体检，密切关注血压变化。
总之，高血压是一种常见且严重的疾病，患者需重视高血压的诊断、治疗和预防。
在医生的指导下，结合生活方式调整，积极降低血压，保护心脏、大脑、肾脏等器官的健康。
(病历),(高血压)
北京协和医院住院病案首页科别：内科住院号:00092153姓名：王海荣籍贯：性别：女出生：1971年6月年龄：43岁民族：汉现住址：婚姻：已婚工作单位：无职业：无入院日期：2014年11月5日上午9时0分病史陈述者：本人病历完成日期：2014年11月5日可靠程度：可靠过敏史：无主诉：反复头晕、头闷、胸闷十余年年，加重两天现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。
在哈尔滨医院诊为高血压，冠心病。
昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。
以“腔隙性脑梗塞、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。
既往史：既往高血压，糖尿病四年。
否认有肝炎、结核等病。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
系统回顾呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：胸闷、无气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。
消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形。
神经精神系统：头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
高血压中医病历范文
高血压中医病历范文高血压是一种常见的心血管疾病，中医治疗高血压有其独特的理论和方法。
本文将介绍一份高血压中医病历范文，以供参考。
下面是本店铺为大家精心编写的4篇《高血压中医病历范文》，供大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
《高血压中医病历范文》篇1患者姓名：张三性别：男年龄：56 岁职业：干部初诊时间：2019 年 6 月 1 日就诊地点：某中医医院主诉：头痛、头晕、耳鸣、失眠、腰酸腿软等症状，血压高。
现病史：患者于 2 年前检查出血压高，一直服用降压药物，但症状仍有反复。
近日症状加重，故来就诊。
既往史：无重大疾病史，有吸烟史和饮酒史。
家族史：父母有高血压病史。
中医诊断：肝肾阴虚，肝阳上亢。
西医诊断：高血压病。
治疗计划：1. 中药治疗：使用六味地黄丸加减，滋阴养肝，平肝潜阳。
2. 针灸治疗：选取太冲、太溪、风池、曲池等穴位，平补平泻，调节阴阳平衡。
3. 生活方式调整：戒烟限酒，避免过度劳累，保持心情舒畅。
4. 西医治疗：继续服用降压药物，定期复查血压。
随访计划：每周一次，共治疗 4 周。
疗效评估：1. 症状改善：头痛、头晕、耳鸣、失眠、腰酸腿软等症状明显减轻。
2. 血压控制：治疗后血压平稳下降，降至正常范围内。
3. 生活质量提高：患者生活质量明显提高，精神状态良好。
本病历范文展示了中医治疗高血压的诊疗过程和治疗方案，症状和疗效评估等内容。
《高血压中医病历范文》篇2标题：高血压中医病历范文患者姓名：张三性别：男年龄：55 岁职业：干部籍贯：山东省青岛市就诊日期：2023 年 2 月 15 日一、主诉患者主诉：头痛、头晕、耳鸣、失眠一周。
二、现病史患者一周前出现头痛、头晕、耳鸣、失眠等症状，无明显诱因。
曾在当地医院就诊，给予西药降压治疗，症状略有缓解，但仍有反复。
今来我院就诊，要求中医治疗。
三、既往史患者有高血压病史 5 年，曾服用多种西药降压药物，血压控制不佳。
否认其他慢性病史和手术史。
四、家族史患者父母均有高血压病史，否认其他家族遗传病史。
病历分析(原发性高血压)
高血压门诊病历范文
高血压门诊病历范文患者基本信息：姓名，李某性别，男年龄，60岁职业，退休。
主诉，头痛、头晕、心悸3年，加重伴胸闷1周。
现病史：患者3年前无明显诱因出现头痛、头晕、心悸症状，未予重视未就诊，自行服用复方降压片缓解，未规范治疗。
1周前头痛、头晕、心悸加重，伴胸闷，无明显诱因，无明显恶心、呕吐，无活动后加重，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸痛、胸闷，无呼吸困难，无下肢水肿，无尿频、尿急、尿痛，无视物模糊，无四肢乏力，无言语不清，无抽搐，无意识障碍，无尿失禁，无大便次数及性状异常。
门诊以“高血压门诊”收入院。
既往史：1.否认高血压病史及家族史。
2.否认冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等疾病史。
3.否认手术、外伤史。
4.否认输血、过敏史。
个人史：1.饮食，荤素均衡，可进食。
2.睡眠，正常。
3.大小便，正常。
4.体育锻炼，可。
5.吸烟酗酒，否。
6.精神状态，良好。
体格检查：患者神志清楚，表情自如，面色红润，无急促、无呼吸困难，无黄染、无杵状指、无胸廓畸形，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，心率80次/分，心律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，肝、脾未及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：1.血常规、尿常规、血生化，未见明显异常。
2.心电图，窦性心律，T波改变。
3.胸部X线片，未见明显异常。
4.脑CT/MRI，未见明显异常。
5.心脏彩超，左心室肥大，EF 60%。
诊断：1.原发性高血压2级。
2.冠心病。
处理措施：1.控制血压，降低血脂。
2.规范用药，加强心脏保护。
3.生活规律，合理饮食。
4.定期复查，随访。
注意事项：1.避免情绪激动，加重病情。
2.避免剧烈运动，控制体重。
3.定期监测血压、血糖、血脂。
4.遵医嘱，规范用药。
随访计划：1.每月门诊复查一次。
2.定期监测血压、心电图。
3.定期复查心脏彩超。
以上为患者高血压门诊病历范文，希望对您有所帮助。
高血压临床大病历
高血压临床大病历姓名：李先生性别：男年龄：55岁病历号：2023999入院日期：2023年11月15日主诉：李先生主诉头痛、头晕、心悸已有3个月，近期发作频繁，血压偏高。
现病史：于3个月前开始出现头痛、头晕、心悸的症状，最初在家自行测量血压为150/90mmHg，开始并未引起重视。
然而，近期这些症状加重，并伴有视力模糊和气促等不适感。
前往当地医院就诊，在医院血压测量为160/100mmHg。
医生建议住院进一步评估和治疗。
既往病史：既往健康状况良好，无慢性疾病。
无手术史和外伤史。
家族史：父亲患有高血压，母亲患有糖尿病。
个人史：李先生抽烟史15年，平均每天吸烟15支。
饮酒史未提及。
无药物过敏史。
体格检查：一般情况：面色正常，自主呼吸，精神尚可。
生命体征：血压180/110mmHg，脉搏80次/分钟，体温36.5摄氏度，呼吸19次/分钟。
神经系统检查：神志清楚，语言流畅，无面部、四肢瘫痪及感觉异常。
心血管检查：心率规整，无心律不齐，心音有力，无杂音。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数、血红蛋白含量、血小板计数均在正常范围。
2. 尿常规：尿蛋白1+，尿糖阴性。
3. 血生化：血清肌酐、血尿素氮、尿酸、血糖、血脂均在正常范围。
4. 心电图：窦性心律，心率80次/分钟。
5. 胸部X线片：心脏形态大小正常，肺纹理清晰。
6. 腹部B超：脾、肝、胰、肾等腹腔脏器大小形态无明显异常。
初步诊断：初步诊断为原发性高血压。
治疗计划：1. 控制血压：根据李先生的病情，开始口服降压药物，如ACEI或ARB 类药物，并根据血压监测结果调整药物剂量。
2. 饮食调理：推荐低盐、低脂、高纤维的饮食，避免高盐、高脂食物。
3. 生活方式干预：建议戒烟，减少酒精摄入量，适量增加锻炼。
4. 定期随访：定期测量血压并调整治疗方案，了解病情变化。
随访计划：定期复诊，每月一次复查血压，并根据血压控制情况调整治疗方案。
同时，进行相关检查以评估靶器官损害情况，如心脏超声、眼底检查等。
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soap病历书写范文高血压# SOAP病历高血压。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者老张，男，55岁，是个热情豪爽的老大哥，在一家工厂上班，平时工作压力不算特别大，但就是生活习惯有点“糙”。
# （二）现病史。
老张自己说啊，最近这几个月老是感觉头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花似的。
特别是早上刚起床或者下午忙了一阵之后，那头晕就更明显了。
一开始还以为是没休息好，毕竟上了年纪，睡眠质量也不如以前了。
可是连着好多天都是这样，他就有点担心了。
而且啊，有时候还觉得心慌慌的，像是有只小兔子在胸口乱蹦跶。
他说这感觉可不好受，就像自己的身体在偷偷地给自己发警报一样。
# （三）既往史。
老张身体以前还算可以，就是有点小毛病。
年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽个一包多，最近这几年在家人的强烈要求下，慢慢减少到一天半包左右了。
喝酒也比较规律，每天晚饭的时候都要来上一小杯白酒，说是可以活血，这可真是个老观念。
既往没有得过什么大病，就偶尔感冒发烧啥的，吃点药也就好了。
# （四）家族史。
这一问啊，还真发现点问题。
老张的爸爸就是高血压患者，一直在吃药控制着。
老张说他以前没太在意这个，觉得自己还年轻，不会那么容易得高血压的，现在想想真是有点后悔当初没多注意。
# （五）社会心理史。
老张在工厂里人缘特别好，大家都喜欢他。
但是呢，他这个人比较爱操心，家里的大事小事都要管，再加上现在孩子上学、结婚的事也都摆在眼前，经济压力也不小，他心里的那根弦一直绷得紧紧的。
平时休闲活动就是和几个老伙计下下象棋，不过最近因为身体不舒服，连下棋都没什么心思了。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
血压：160/100 mmHg，这血压可有点高了，老张看到这个数字的时候，脸上的表情都有点惊讶。
心率：85次/分，节律还算整齐。
体温：36.8℃，正常范围。
呼吸：18次/分，也比较平稳。
2. 一般状况。
高血压临床大病历
高血压临床大病历（原创版）目录一、高血压的概念和分类二、高血压的病因和症状三、高血压的诊断和检查四、高血压的治疗和预防五、高血压的并发症和注意事项正文一、高血压的概念和分类高血压，即血压高于正常范围（收缩压≥140 毫米汞柱或舒张压≥90 毫米汞柱），是一种常见的慢性病。
根据血压升高的程度，高血压可分为 1 级、2 级和 3 级。
1 级高血压为收缩压 140-159 毫米汞柱或舒张压90-99 毫米汞柱；2 级高血压为收缩压 160-179 毫米汞柱或舒张压100-109 毫米汞柱；3 级高血压为收缩压≥180 毫米汞柱或舒张压≥110 毫米汞柱。
二、高血压的病因和症状高血压的病因多样，包括遗传因素、年龄、肥胖、食盐摄入过多、饮酒、精神紧张等。
症状方面，高血压早期可能无明显表现，随着病程进展，患者可能出现头痛、头晕、眼花、耳鸣等症状。
严重高血压可导致心、脑、肾等器官损害，出现心脏病、脑卒中、肾功能衰竭等并发症。
三、高血压的诊断和检查高血压的诊断主要依据血压测量。
一般建议在安静状态下测量血压，避免在运动、激动、紧张等情况下测量。
诊断高血压后，医生会根据患者的具体情况进行相关检查，如心电图、超声心动图、眼底检查等，以评估病情严重程度和并发症情况。
四、高血压的治疗和预防1.治疗：高血压的治疗主要包括药物治疗和生活方式干预。
药物治疗主要采用利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）、ARB （血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）等药物。
具体的药物选择和用法应由医生根据患者病情进行评估和开处方。
2.预防：预防高血压的关键是养成良好的生活习惯，包括低盐饮食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡等。
同时，定期体检，及时发现血压异常，对高血压进行早期干预和治疗，可降低并发症的风险。
五、高血压的并发症和注意事项高血压的并发症主要包括心脏病、脑卒中、肾功能衰竭等。
高血压患者应密切关注血压变化，定期复查，并遵循医生的建议进行治疗。
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北京协和医院 住院病案首页病史陈述者：本人 可靠程度：可靠病历完成日期：2014年11月5日 过敏史：无主诉：反复头晕、头闷、胸闷十余年年，加重两天现病史：该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维 脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。
在哈尔滨医院诊为高血压，冠心病。
昨天头晕、 头闷及胸闷症状加重， 今日为求系统方便治疗， 故入我院求治。
既往高血压、冠心病史十年,糖尿病史四年。
以 “腔隙性脑梗塞、高血压、n 型糖尿病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。
既往史：既往高血压，糖尿病四年。
否认有肝炎、结核等病。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
系统回顾呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：胸闷、无气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。
消化系统：食欲差、无反酸，无暧气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染， 无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、 性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常， 尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出 血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头 痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮 肤、毛发等改变，无发育畸形。
神经精神系统：头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障 碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天 畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。
个人史：出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。
无烟酒嗜好，否认吸毒史。
婚育史：已婚，家族史：否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体格检查一般情况： 体温：36.5 C,脉搏：75次/分，呼吸：18次/分，血压：160/110mmHg 发育正常， 营养良好， 体型偏胖型， 神志清楚， 自动体位， 面色红润， 步态平稳， 对答切题， 体检合作。
科别：内科 姓名 性别 民族 婚姻 职业 住院号：00092153王海荣 籍贯：女 出生：1971年6月年龄：43岁汉现住址：已婚工作单位：无无 入院日期：2014年11月5日上午9时0分皮肤：皮肤：无苍白、潮红、发绀、黄染，皮肤干裂、弹性差，无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕，毛发稀少。
淋巴结：全身或局部浅表淋巴结{ 颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上}未触及肿大，及压痛。
头部头颅：大小、形状正常，无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕，头发量、色泽、分布如常。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑未见浮肿、下垂、闭合不全。
眼球无突出、凹陷，运动自如，结膜无充血、水肿、苍白、出血点，巩膜瓷白色，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，左直径3mm右直径3mm 对光反射灵敏，调节与辐辏反射灵敏。
耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力双侧正常。
鼻部：无鼻翼煽动，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，副鼻窦区无压痛。
口腔：口唇红润，无疱疹、皲裂、溃疡，有龋齿、义齿、缺牙，无残根，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌质红，未见镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌无震颤，口腔粘膜无溃疡、充血，咽后壁无淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大及脓性分泌物，软腭运动对称，悬雍垂居中。
颈部：对称，活动自如，颈无抵抗，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大、结节、触痛及血管杂音。
胸部胸廓：胸廓如常，无肋间隙增宽或变窄。
弹性差，无压痛，两侧运动对称，无静脉曲张及压痛，双侧乳头对称。
肺脏视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。
触诊：双肺呼吸动度相等，语颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：两肺呈清音，两侧肺下界在大致相同。
听诊：正常呼吸音，两肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。
心脏视诊：心尖搏动位置、范围如常，心前区无异常搏动、隆起。
触诊：心尖搏动最强位于左锁中线第五肋间隙内0.5 cm 处，无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感。
叩诊：心浊音界正常。
锁骨中线距离前正中线8cm。
听诊：心率75 次/分，心律齐，未闻及杂音，无心音分裂、第三、四心音及杂音，无心包摩擦音。
血管桡动脉：脉搏频率75 次/分、节律、强度两侧对称，无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。
周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动。
腹部视诊：腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉显露、怒张、曲张、胃肠型、蠕动波、异常搏动。
触诊：腹柔软，无腹壁水肿、压痛、反跳痛、包快及异常搏动，肝、脾、胆囊未触及肿大和疼痛，肝颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阴性，肾脏无触痛，各输尿管点无压痛。
叩诊：呈鼓音，肝浊音上界位于右锁骨中线第6 肋间，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。
听诊：肠鸣音无增减，胃区无振水音，未闻及血管杂音。
肛门及外生殖器：无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘，直肠指诊未查，尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。
脊柱及四肢脊柱生理弯曲，无压痛、叩击痛，肋脊角无压痛，叩击痛，四肢无畸形，无杵状指（趾）、无水肿、无静脉曲张、未见肌肉萎缩，关节无红肿。
无畸形及运动障碍。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，未见病变。
辅助检查： 1. 血糖餐后11.7 mmoL /L2. 心电图示：冠状动脉供血不足病例摘要：（专科情况）1.反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天2. 血压：160/110mmHg诊断： 1.原发性高血压病期川2.腔隙性脑梗塞稳定劳力型心绞痛3. n型糖尿病诊断依据：1.反复头晕、头闷、胸闷五年，加重一天2. 血压：160/110mmHg3. 既往高血压、脑梗塞，糖尿病四年处理原则：1.扩张心脑血管，改善心脑供血，营养脑细胞2. 抗凝3. 平稳血压、血糖3 .完善相关检查医师：李明喜2014-11-5首次病程记录科另寸：内科住院号: __________入院时间：2012年11月28日9时0分姓名：XXX 性别：女年龄：69岁主诉：反复头晕、头闷、胸闷十年，加重两天现病史：该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。
在临河人民医院诊为高血压，冠心病。
昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。
以“冠心病、高血压、n型糖尿病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。
既往史：既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年。
否认有肝炎、结核等病。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
查体：T 365C P75次/分R 18次/分BP 160/95mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
皮肤湿润，弹性可，无水肿及黄疸，未见皮疹及出血点，毛发分布无异常。
浅表淋巴结未触及肿大及压痛。
头颅无畸形及肿块。
睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
耳无畸形，外耳道无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。
口唇无发绀，齿龈无出血及溢脓。
口腔粘膜无出血点及溃疡，咽不充血，扁桃体不大。
颈软对称，无颈静脉怒张及异常搏动，甲状腺不大，气管居中。
胸廓两侧对称，无局部突出及凹陷，未见胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽或变窄。
两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。
两肺正常呼吸音，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界不大，心率75次/分，律齐。
心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、肠型、及局限性隆起。
腹壁柔软，无压痛及反跳痛，无振水音。
胆囊、肝脏、脾脏及双肾未触及。
肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常，未闻及血管杂音，外生殖器及肛门未查。
脊柱弯曲度正常，无畸形活动自如。
无压痛及叩击痛。
四肢发育正常，无肢体活动障碍。
诊断：1.原发性高血压病期川2. 冠心病—稳定劳力型心绞痛3. n型糖尿病诊断依据：1.反复头晕、头闷、胸闷十年，加重两天2. 血压：160/95mmHg3. 既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年鉴别诊断：诊断明确无需鉴别。
处理原则：1 .扩张心脑血管，改善心脑供血，营养脑细胞2 .抗凝3.平稳血压、血糖4 .完善相关检查医师：xxx2012-11-28病程记录2012年11月29日8时xxx主任医师查房患者晨起精神可，BP150/80mmHg，诉仍感头晕、头闷、胸闷症状，肢体活动自如，化验回报示血糖，肝功、肾功血脂：未见明显异常，XXX主任医师查房指示：嘱其继续口服降压药物配合治疗，注意饮食控制，治疗不变，观察。
医师：xxx2012年11月30日8时患者晨起精神可，BP：140/80mmHg,诉头晕、头闷、胸闷明显好转，查体未见明显异常，继续目前活血化瘀改善心脑供血治疗，观察。
医师 :xxx2012年12月5日8时xxx主治医师查房患者晨起精神可，饮食可，BP:140/80mmHg,诉偶感头晕、头闷、胸闷症状，肢体活动自女口，查体：未见明显异常，XXX主治医师查房指示：目前患者病情控制平稳，继续目前治疗方案，观察。
医师：xxx2012年12月8日8时xxx主任医师查房：患者晨起精神可，饮食可，BP：130/80mmHg,诉偶有头晕、头闷、胸闷症状，肢体活动自女口，查体未见明显异常，XXX主任医生查房指示：患者诊断明确，对症治疗，患者目前病情平稳，可以出院继续口服药物治疗。
出院小结患者xxx，女，69岁。
主因：“反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天”入院■现病史：该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。
在临河人民医院诊为高血压，冠心病。
昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。
以“冠心病、高血压、H型糖尿病”收入院。
经扩张心脑血管，改善心脑供血，营养脑细胞，抗凝，平稳血压、血糖，完善相关检查，对症治疗12天后，患者症状改善较好，可以出院。
住院日期2012-11-28---2012-12-10出院诊断： 1.原发性高血压病期川2.冠心病稳定劳力型心绞痛3.n型糖尿病出院医嘱：继续口服药物治疗，随诊。