护理不良事件安全警示教育 ppt课件

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护理不良事件警示教育课件

护理不良事件警示教育课件

沟通技巧和团队协作能力培养
有效沟通技巧培训
教育护理人员掌握与患者、家属和同事沟通的技巧和方法,提高 沟通效率。
团队协作意识培养
强化护理人员的团队协作意识,鼓励其积极参与团队活动,共同 解决工作中遇到的问题。
应对冲突和压力管理
培训护理人员学会应对工作中的冲突和压力,保持积极的心态和 良好的工作状态。
02 护理安全流程规范
规范护理操作流程,减少护理过程中的安全隐患 。
03 护理安全培训与教育
定期开展护理安全培训,提高护理人员安全意识 ,防范不良事件发生。
护理风险评估与防范措施
01 护理风险评估
对患者进行全面评估,识别潜在的护理风险,制 定针对性防范措施。
02 高危患者管理
对高危患者进行重点管理,加强巡视和观察,确 保患者安全。
通过宣传栏、宣传册等多种形式宣传 护理安全文化,营造浓厚的安全氛围 。
04
护理人员素质提升与培训
护理人员职业道德教育
树立正确的职业价值观
01
强化护理人员的职业认同感,培养其对护理工作的热爱和敬业
精神。
遵守职业道德规范
02
教育护理人员遵守医德医风,尊重患者权益,保护患者隐私,
维护医疗秩序。
提高职业素养
案例三:压疮事件
原因分析 患者长期卧床且存在营养不良状况,增加了压疮发生的风险。
护理人员对患者皮肤状况评估不足且未及时采取预防措施。
案例三:压疮事件
• 医院床单位设置不合理且缺乏有效减压装置。
案例三:压疮事件
01
教训与启示
02 加强患者皮肤状况评估及压疮风险评估工 作。
03
对高风险患者采取针对性预防措施如定时 翻身、使用减压床垫等。

护理安全不良事件警示教育ppt参考课件

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案例1
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护理安全与不良事件
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安全与不良事件
安全(不良)事件: 是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任 何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛 苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故, 以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人 身安全的因素和事件。
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善于主动学习和借鉴他人经验
别人流血得到教训,这是代价最小的教训 自己流血得到教训,这是代价最大的教训 自己流血别人得到教训,自己还没有得到教训,
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护理安全的重要性
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2020/4/26
护理安全的重要性
护理安全是管理的重点,是护理质量的重要标 志之一,其重要性体现在以下三个方面:
(一) 护理安全直接关系医疗效果 (二)护理安全直接影响医院 (三)护理安全是衡量医院医疗管理水平的重 要标志
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(一)护理安全直接关系治疗效果
护理工作存在许多不安全因素,这些不安全因素直接 影响治疗效果,有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转,不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化,如 疾病恶化,甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见, 护理安全与治疗效果存在因果关系,安全生产生高质 量的治疗效果,治疗效果体现医疗安全。
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落实核心制度
杜绝“说起来重要、
做起来次要、
忙起来不要”
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护理不良事件
美国对护理不良事件的定义:因护理导致的伤 害,延长了病人的住院时间,导致了残疾或者 两者皆有。
国内对护理不良事件的定义:指与护理相关的 损伤,在诊疗护理过程中,任何可能影响病人 的诊疗结果,增加病人痛苦和负担并可能引发 护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、 用药错误、误吸或窒息、烫伤等。
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护理安全警示教育案例---ppt课件精选全文

护理安全警示教育案例---ppt课件精选全文

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专家调查分析结论:
新生儿科建筑布局和工作流程不合理,人流与物流相互交 叉;对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方 法;医务人员没有规范地进行手卫生;用于新生儿的肝素 封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房 物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口 等进行检测,发现细菌超标严重,有金黄色葡萄球菌、肺 炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医院感染事件。
病例介绍;
患者A,女性,74岁,因急性上消化道出血、失血性休克 在家神志不清,由“120”接急诊室抢救。在抢救过程中 患 者 出 现 间 断 性 呕 吐 鲜 血 200ml , 给 予 胃 肠 减 压 引 出 600ml血性胃内容物,根据病情扩容输入红细胞悬液,据 医嘱查血常规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另 一位低血糖休克的B患者,也抽了血常规标本未及时送检。 一实习护士匆忙之中取错标本将B患者的标本给A患者检验, 因检验结果与化验单诊断不符,检验师提出怀疑,电话通 知当班护士,经查对发现送错标本,后给A患者重抽血检 验避免了一起差错事件的发生。
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事件分析:
此案例属于间接护理风险,由于患者的违医行为所致。 (1)为了保障患者安全,规定患者自入院后所有的生活及
治疗在病房进行,一般不得外出。 (2)本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的,患者
脱离医护人员的视野,发生病情变化及其他意外(如摔跤) 医务人员不能控制。 (3)护理人员要进行有效的宣教,告知住院期间的一切须 知,包括不能外出。 (4)科室制定该类事件的应急预案并进行演练。
一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难 一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸 一份电文翻译错误造成一场战役的失败 一个错误可能造成病人损伤甚至死亡 ……。

护理安全(不良)事件报告 ppt课件

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不良事件报告及管理制度
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主动及时上报
快乐工作! 认真学习!
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上报意义
及时发现潜在的缺陷,修订流程, 制定改善措施
提升护士安全隐患意识,前 瞻性的预防护理差错和不良 事件发生
快乐工作! 认真学习!
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处理原则
立即报告护士长、值班医生 保护患者,密切观察病情 积极采取补救措施,将对患者
快乐工作! 认真学习!
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网络上报
点击目标监测
点击“目标监 测”
登录“医疗安 全不良事件网 页”
快乐工作! 认真学习!
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输入 用户名及密码
进入界面
网络上报
用户名 密码
快乐工作! 认真学习!
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不良事件
网络上报
点击不良事件 旁边“+”号
快乐工作! 认真学习!
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包括病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、导管滑 脱、用药(输血)错误、走失、自杀、误吸或窒息、 烫伤以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外 事件。
快乐工作! 认真学习!
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护理安全不良事件分级
护 理1 安 全2 不 分四级 良 事 件
Ⅰ级事件(警告事件) Ⅱ级事件(不良后果事件)
Ⅲ级事件(未造成后果事件
快乐工作! 认真学习!
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报告原则
I级和II级事件属于强制性报告范畴 III、IV级事件报告本着自愿性、保密性、激励性、 公开性 和非处罚性的原则进行上报和处理
2
快乐工作! 认真学习!
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护理不良事件护理讲课教育培训PPT课件

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护理不良事件
护理不良事件
是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
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请输入你的内容 请输入你的内容
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请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
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主要内容
药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全, 抽药不彻底,造成瓶内余药液浪费。
概念:
是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到 的或通常不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌 倒∕坠床、静脉输液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒 息、烫伤、意外脱管、意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、 约束具使用问题、转运过程问题以及其他与病人安全相关 的,非正常的护理意外事件,均属于护理不良事件。
PART 04
护理不良事件的 防范对策

护理不良事件发生特点分析
01
02
03
护理不良事件的防范对策
护理不良事件的防范对策
计划阶段
如有疑问(病人或家属),一定 要核查清楚才能执行,不要主观 臆断
处理阶段
加强带教老师的工作责任心。 做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。
设计和执行阶段
如有疑问(病人或家属),一定 要核查清楚才能执行,不要主观 臆断。
PART 03
案例分析启示
科室案例(一)
髋关节置换术后小腿疼痛正常吗?
患者 李某,女,72岁,患者因左髋部疼痛收入院,入院 诊断:左股骨头坏死,入院完善各项术前准备后送手术室 在腰硬联合麻下行左全髋关节置换术。术后患者恢复良好, 予助行器下床行走。术后第六天查看患肢少许肿胀。B超 示:左下肢静脉栓塞

护理不良事件安全警示教育PPT精选文档34页PPT

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1、不要轻言放弃,否则对不起自己。
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人,常是愿意 去做,并愿意去冒险的人。“稳妥”之船,从未能从岸边走远。-戴尔.卡耐基。
梦 境
3、人生就却有 久久不会退去的余香。
护理不良事件安全警示教育PPT精选文档 4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美,我宁愿选择无悔,不管来生多么美丽,我不愿失 去今生对你的记忆,我不求天长地久的美景,我只要生生世世的轮 回里有你。
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人,越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智,自知者明。胜人者有力,自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利

护理不良事件安全警示教育PPT课件

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护理不良事件分级
Ⅰ级事件(警告事件):非预期的死亡,或是非 疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中 是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功 能损害。
Ⅲ级事件(未造成后果事件):三染发生了错误 事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或 有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
护理不良事件安全警示教育
许春月 十七病区 2015年8月
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护理安全的重要性
护理安全是指在实施护理的全过程中,病人不发生法律 和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功 能上的损害、障碍、缺陷或死亡。护理安全是护理管理 的重点,是护理质量的重要标志之一,其重要性主要体 现在以下三个方面:
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(一)护理安全直接关系护理效果
手术及检查者; 洗胃操作不当造成胃穿孔; 给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
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主要表现
护士不严于职守,责任心不强 ,年轻护士缺乏护理经 验 表现在值夜班睡觉,离岗,不及时巡视病房,对病人 不负责,工作时思想不集中,而造成严重后果;另外, 护士由于年轻经验不足,对有些药物在不同途径的治疗 目的和效果不了解,对发生的病情变化不能及时判断和 反应,出现一些不应发生的错误。
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预防护理不良事件措施
定时检查各种急救药品、物品,急救设备,严格交接, 保证功能良好齐全,使抢救顺利进行。
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主要表现
护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 :由于 护理工作平凡琐碎,技术与服务要求高,精神高度紧张, 思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理,表现出思想 不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠,与医生和病人 缺乏交流而造成不良事件发生。
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预防护理不良事件措施
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一个人上班, 也要对清楚。
工作责任心 和慎独精神
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下面这些好习惯你能做到吗?
下班前想想都做 好了吗?
按规范做,一 步都不能错!
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细节决定品质,细节决定成败
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加强关键问题的管理
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跌倒/坠床典型案例分析
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跌倒(Falls)是指突发、不自主、 非故意的体位改变,倒在地上或 更低的平面。
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跌倒∕坠床不良事件发生原因分析
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跌倒∕坠床整改及防范措施
➢做好预防措施(防滑垫) ➢重点科室高度关注(老年病科、内科等),其他 同样重视 ➢重点时段高度关注(凌晨21:00-8:00,8:00-18:00) ➢重点“入厕”高度关注,加强告知,强调家属陪 同
➢Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观 察及轻微处理
➢Ⅲ级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步 临床观察及简单处理
➢Ⅳ级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理 级别及紧急处理
➢Ⅴ级:永久性功能丧失
➢Ⅵ级:死亡
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护理不良事件原因分析
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找找下面这些坏习惯我有吗?
1床,打针了。
乱七八糟
同学!把药发了。
李医生让我给5床打 针,等会补医嘱。
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下面这些好习惯你能做到吗?
上过的药都勾了!
防止遗 忘性错 误
1床伯伯,请问您 叫什么名字?
勤整理,对起 来方便。(6S)
防止 混乱 中出错
防止患者 身份错误
发生严重的不良事件后,要积极 采取补救措施,各种有关记录、 检查报告及造成事故的药品、物 品、器械均英妥善保管,不得擅
自涂改、销毁,以备鉴定。
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2017年护理不良事件截止10月上报
26例
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排 名 前 三
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4 LOREM
科室对不良事件发生的原因及性质进行认真分析讨论, 提出处理意见,制定防范措施。
5 LOREM 护理部每季度对全院安全工作进行总结分析,定期在护士长会议上讲评。
6 LOREM
护理部负责对全院护理人员进行护理安全教育及不良 事件报告知识培训。
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谢 谢!
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跌倒∕坠床整改及防范ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ施
➢重视重点人群( >60岁) ➢开拓有效告知的方法,监督患者或家属的行为, 提高患者依从性 ➢加强对科室工作人员(医、护、患、后勤等)进 行防跌倒知识培训,全员动员,关注跌倒,降低跌 倒发生率
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非计划性拔管分析
(狭义)护理不良事件是指在护理过程中发生的、不
在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,
包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、
误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常
的护理意外事件
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护理不良事件的分级
➢0级:事件在执行前被制止
➢Ⅰ级:事件发生并已执行,但未造成伤害
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➢合理选择固定工具及方法,制定标准
➢对烦躁患者做好镇静、约束
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查对不严分析
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找找下面这些坏习惯我有吗?
今天医嘱只对新病人 的,老病人不对了。
Xxx药都是5mg 一颗的,没问题。
工作责 任心不 强、偷 懒
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经验性 错误
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护理不良事件遵循由当事人→护士长→护理部的逐级上 报制度。严重的不良事件要立即报告有关部门;Ⅲ、Ⅳ级 护理不良事件(事件发生时间、地点、事情经过、不良后果 等)正常上班时间报告护理部,非正常上班时间报告护理总 值班,通过书面、电话、网络三种形式上报。
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不良事件发生后,不及时报告,虽 然未形成医疗纠纷,但 被职能部门 检查发现的,给予处罚50--100元/次。
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(二)护理不良事件处理制度
1 LOREM
各护理单元均应建立护理不良事件登记本,对不良事件发生的经过、 原因、后果、当事人及整改措施做详细记录。
2 LOREM
对发生的不良事件,应立即组织抢救或采取补救措施, 尽量减轻或消除不良后果。
3 LOREM
科室对不良事件发生的原因及性质进行认真分析讨论,提出处理意 见,制定防范措施。
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非计划性拔管整改及预防措施
➢加强人员培训
➢制定管理方案:加强健康宣教,做好心理护理,
加强护患沟通,及早预防拔管
➢及时评估,做好二次固定,做好交接班,及时检
查;进行护理操作时,做好各种管道标识、刻度,
加强病人监测,针对性的方案制定
护理不良事件
护理部
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护理不良事件定义
(广义)在护理服务中出现的由于护理以及患 者等方面原因导或者患者伤害的事件
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坚持非惩罚性、主动、保密性报告的原则。
护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件, 包括报告 本人的或本科室的, 也可以报告他人的或其他科室的, 可以 实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有 关信息, 护理部将严格保密。
报告时限及形式
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