NCCN成人癌痛指南更新汇总(2013)
NCCN成人癌性疼痛控制指南解读
NCCN成人癌性疼痛控制指南解读车薛华 梁伟民*【摘要】通读2009版NCCN 成人癌痛临床实践指南可以发现:同旧版指南相比,其内容更为全面和细化。
不仅提供了处理癌性疼痛的基本决策思路,也详尽地列举了具体药物处方的基本原则。
在强调全面评估患者的重要性的同时,更为重视对治疗引发的不良反应的预防以及对综合治疗的关注。
从总体上而言,该指南可为临床医师处理癌症疼痛提供良好的指引。
【关键词】癌痛;药物治疗;指南中图分类号:R730.5 文献标识码:B 文章编号:1671-8194(2010)13-0084-02复旦大学附属华山医院麻醉科(200040)*通讯作者美国国立综合癌症治疗网(National Comprehensive Cancer Network ,NCCN )近期公布了2009年成人癌症疼痛治疗指南,下文将对该指南做一简要的解读。
1 结构与框架整部指南包含4个部分。
1.1 更新汇总汇总了同上一部指南(2008年)的差别。
1.2 决策原则以pain-1~pain-5五小部分中的多个决策树的形式清晰地列举了当临床医师面对一位癌痛患者时的基本决策思路和一般处理原则。
这5小部分分别为:一般性筛查和评估;对以往未服用过阿片药物的患者的处理流程;对中重度疼痛及疼痛加剧患者的处理;对疼痛的进一步治疗治疗和后续治疗。
1.3 具体的疼痛处置原则列举了对成人癌性疼痛患者进行治疗中可能面临的具体问题的处理方案和细节,包括13个部分,用PAIN-A ~PAIN-M 的形式命名,分别阐述了疼痛的评估(包括疼痛强度、诊断或治疗性操作相关的疼痛和焦虑、疼痛综合评估);阿片类药物的使用原则、处方、滴定和维持;阿片类药物的副反应的处理;非阿片类药物的使用(包括NSAID 类药物和对乙酰氨基酚的处方及一些用于神经病理性疼痛的药物);非药物干预;心理支持;患者及其家属的宣教等方面的内容。
值得一提的是,在指南的决策原则和具体处理原则之间相互索引,方便了读者快速的查找到适合自己的患者的方案。
NCCN成人癌痛临床实践指南解读
2023年山东麻醉药品授权培训题库精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版一、1、《处方管理办法》第二十五条规定:为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品,每张处方为()日用量(A、1)2、麻醉药品处方颜色是()(D、淡红色)3、NRS疼痛数字评分6分,表示()(C、中度疼痛)二、1、国务院发布的《麻醉药品和精神药品管理条例》共有九章()条(C、八十九)2、麻醉药品和精神药品的年度生产计划由()制定(A、国务院药品监督管理部门)3、我国目前使用的《麻醉药品品种目录》是()(D、2013版)4、储存麻醉药品和第一类精神药品的处方保存期限为()(C、3年)5、取得麻精药品印鉴卡的医疗机构,出现下列情形将被责令限期改正,除外()(B、紧急借用麻醉药品和第一类精神药品后备案)三、1、()负责对造成精神药品流入非法渠道的行为进行查处(C、国务院公安部门)2、第二类精神药品有81个品种,我国生产及使用()个(D、29)3、依据精神药品使人体产生的()和(),分为第一类精神药品和第二类精神药品(B、依赖性,危害人体健康程度)4、精神药品是指直接作用于(),使之兴奋或抑制,连续使用可产生依赖性的药品(A、中枢神经系统)5、安徽省行政区域内精神药品的监督管理工作由()直接负责(B、安徽省药品监督管理部门)四、1、从事第二类精神药品批发业务的企业,将第二类精神药品销售给的企业不包括()(D、从事第二类精神药品零售的药品零售个体企业)2、国家对精神药品实行()制度,未经批准的任何单位和个人不得从事麻醉药品和精神药品经营活动(C、定点经营)3、第二类精神药品一般每张处方不得超过()日常用量,禁止超剂量或者无处方销售第二类精神药品(C、7)4、药品零售连锁企业对其所属的经营第二类精神药品的门店,应当严格执行()、()和()(B、统一进货、统一配送、统一管理)5、对于精神药品的使用,按照国家规定,医疗机构应当对精神药品处方进行专册登记,加强管理。
精神药品处方至少保存()年(A、2)五、1、国际禁毒日全称是禁止药物滥用和非法贩运国际日,即国际反毒品日,为每年的(B、6月26日)2、精神药品是指直接作用于(),使之兴奋或抑制,连续使用能产生依赖性的药品(A、中枢神经系统)3、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》有效期为()(B、三年)4、医疗机构申请《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》,应符合的条件包括(E、以上都是)5、麻精药品的六专管理包括专人负责,专用处方,(),专用窗口,(),专柜(库)加锁(B、专册登记,专用帐册)六、1、1、下列选项中,哌替啶的适应症不包括()(A、贫血)2、ICU常用的阿片类药物包括芬太尼,其镇痛效价是吗啡的()倍(C、100~180)3、阿片类药物中毒的常用解毒剂是()(A、纳洛酮)4、吗啡过量摄入可致急性中毒,成人中毒量为()mg,致死量为250 mg (C、60)5、麻醉性镇痛药传统的给药方式包括:口服、肌肉注射以及()为主(D、静脉注射)七、1、在2013版NCCN成人癌痛指南中,提出要弱化二阶梯,提示癌痛患者避免使用吗啡()(B、错误)2、麻醉药具有对机体生理产生依赖性的能力()(B、错误)3、皮肤给药的特点是()(C、无首过效应)4、根据三阶梯治疗原则,首选给药途径是()(D、口服)5、精神药品是指连续使用后易产生身体依赖性、能成瘾癖的药品()(B、错误)八、1、下列选项中,关于氢吗啡酮的叙述错误的是()(C、30分钟起效)2、下列选项中属于μ、κ 双重受体激动药的是()(D、羟考酮)3、肝功能障碍患者可参考正常用法、用量给药的是()(C、瑞芬太尼)4、下列药品属于κ受体激动μ受体拮抗的是()(D、地佐辛)5、阿片类药物导致患者死亡的主要原因是()(B、呼吸抑制)九、1、芬太尼透皮贴剂的镇痛作用在6~12小时起效,持续()小时(E、72)2、下列不属于苯二氮卓类药物的是()(B、甲丙氨酯)3、下列关于镇静催眠药应用说法有误的是()(D、本药不可通过胎盘,因此妊娠早期可以使用)4、如发生过量使用阿片类导致的严重呼吸抑制,应立即注射0.4mg()(B、纳络酮)5、苯二氮卓类药物的作用有()(B、镇静、催眠作用)十、1、临床常用苯二氮?类药物的主要经()排泄(A、肾脏)2、临床使用苯二氮?类药物最关注的风险是()(A、成瘾性)3、非苯二氮?类药物具有较强的()(E、镇静、催眠作用)4、下列药品属于一类精神药品的是()(A、三唑仑)5、苯二氮?类药物的药理作用不包括()(C、镇痛作用)十一、1、有关麻醉药品和精神药品的描述,不正确的是()(C、麻醉药品不是毒品)2、关于阿片类药物的使用,错误的是()(C、癌症患者慢性疼痛提倡使用哌替啶)3、《处方管理办法》规定,医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为()(A、2年)4、下列关于精神药品的处方管理,错误的是()(B、第一类精神药品处方的印刷用纸为白色)5、下述药品不属于实行特殊管理的药品是()(C、抗组胺药)十二、1、为门(急)诊一般患者开具的麻醉药品.第一类精神药品注射剂处方为一次用量;其他剂型处方不得超过()用量(B、3日)2、关于卫生部对麻醉药品处方的管理办法,不正确的是()(B、药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权)3、根据《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》,专用账册的保存应当是()(D、在药品有效期满后不少于2年)4、吗啡的适应证不包括()(B、早期癌症病人的三阶梯止痛)5、关于精神药品的主要用途,错误的是()(D、苯巴比妥主要用于镇痛)十三、1、废弃液处置时应倒入()(C、黄色医疗废物袋)2、为住院患者开具的麻精药品处方,不可由()取药(C、实习学生)3、销售含麻黄碱类复方制剂,除处方药按处方剂量销售外,一次销售不得超过()个最小包装(A、2)4、我国自2019年()起,对芬太尼类物质整类列管(B、5月1日)5、一般住院患者的麻醉药品处方需( )开具(D、逐日)十四、1、麻醉药品、第一类精神药品周转库的结算要求哪项正确()(A、每天结算)2、下列药物中属于第一类精神药品的是()(A、氯胺酮)3、医疗机构应建立各部门参加的麻醉、第一类精神药品管理机构,其负责人应为()(B、分管负责人)4、医疗机构在麻醉、精神药品发现如下哪种情况,不需立即报告所在地卫生主管部门、公安部门和药品监督管理部门()(B、验收时破损)5、精神药品是指直接作用于中枢神经系统,使之兴奋或抑制,连续使用能产生依赖性的药品,这里所指的依赖性,以下描述正确的是()(C、精神依赖性)十五、1、医疗机构销毁麻醉药品、第一类精神药品,应在哪个部门监督下进行()(C、所在地卫生行政管理部门)2、《处方管理办法》规定:为门急诊患者开具麻醉药品、第一类精神药品注射剂,每张处方为()(D、一次常用量)3、哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时,每张处方不得超过()常用量(C、15日)4、第二类精神药品一般每张处方不得超过()常用量(A、7日)5、第二类精神药品处方印刷用纸为()色,右上角标注“精二”。
2013版乳腺癌_NCCN指南
全身辅助治疗
见激素受体阳性、HER-2阳性乳腺癌的全身辅助治疗
导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌
ER阳性 和/或 PR阳性 ER阴性 和 PR阴性
HER-2阳性 HER-2阴性 HER-2阳性
见激素受体阳性、HER-2阴性乳腺癌的全身辅助治疗 见激素受体阴性、HER-2阳性乳腺癌的全身辅助治疗
HER-2阴性
≥4个阳性腋窝淋巴结
肿块切除加外科 腋窝分期(1类)
1~3个阳性腋窝淋巴结
见全身辅助治疗
或
腋窝淋巴结阴性
全乳切除加外科腋窝分期(1类) ±乳房重建 或 如为T2 或T3 ,且除了肿瘤大 小以外都符合保乳手术的标准
考虑术前化疗指南
仅供内部学习使用
浸润性乳腺癌
临床分期为I、IIA、
仅供内部学习使用
浸润性乳腺癌
分期
• • • • • • • • •
检查
病史和体检 全血细胞计数,血小板计数 肝功能检查和碱性磷酸酶 双侧乳房X线摄片,乳腺超声检查 病理检查 明确肿瘤ER、PR及HER-2状况 遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询 乳腺MRI (可选),特别对于经X线摄片查出的隐匿性肿瘤 必要时进行生育咨询 见局部治疗
考虑辅助内分泌治疗
辅助内分泌治疗 或辅助化疗+曲妥珠单抗序贯内分 泌治疗 辅助内分泌治疗 ±辅助化疗+曲妥珠单抗
组织学类 型: 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌
原发肿瘤>1 cm
辅助内分泌治疗 +辅助化疗+曲妥珠单抗 (1类)
辅助内分泌治疗 +辅助化疗+曲妥珠单抗 (1类)
淋巴结阳性(指1个或多个同侧腋窝 淋巴结有1个或多个>2 mm的转移灶)
【资料】阿片类药物滴定疼痛评估汇编
起始剂量 (第一日)
口服速效 吗啡片 10mg
给药频率 Q4h
60分钟 评估疗效
根据NRS评 分调整剂量
BT次数 <3次
24h总量 次日剂量
计算24小时 吗啡总量换
算成吗啡缓 释片剂量
24h缓释片 总剂量除以
2,换算成 单次剂量,
1次Q12h
仅限内部培训使用
盐酸羟考酮缓释片为滴定起始药物
根据fda指南阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间每日至少口服60mg吗啡30mg羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量仅限内部培训使用起始剂量第一日给药频率60分钟评估疗效bt次数24h总量次日剂量口服速效吗啡片10mgq4h根据nrs评分调整剂量计算24小时吗啡总量换算成吗啡缓释片剂量24h缓释片总剂量除以2换算成单次剂量1次q12h仅限内部培训使用盐酸羟考酮缓释片为滴定起始药物疼痛评分4或疼痛未控制的患者未达到疼痛控制的目标给予10mg口服即释吗啡剂量增加5010024小时后再评估给予10mg口服即释吗啡重复相同剂量初始剂量计算前24小时所需总量转换为等效的盐酸羟考酮缓释片给予总量的10口服盐酸羟考酮缓释片10mg160分钟后再评估疗效和副作用疼痛评分7疼痛评分降至0312个剂量周期后进行后续疼痛的处理和治疗后续疼痛的处理和治疗初步结果显示约60的患者在第1轮评估后疼痛得到满意控制约90的患者仅需12轮滴定即完全无痛无患者滴定超过4轮4小时未使用过阿片类药物的患者阿片类药物耐方法应用举例某患者入院后首次疼痛评分为9分首次早8点给予盐酸羟考酮缓释片20mgq12h1小时后再次评估疼痛评分8分应给予即释吗啡片20mg加量501001小时后再评估评分降为5分给予吗啡片20mg重复相同剂量1小时后疼痛评分2分观察则在晚8点继续给予盐酸羟考酮缓释片20mgq12h
NCCN成人癌痛指南new教学课件ppt
教学反思与改进
教学内容调整
根据学生学习效果反馈和教师教学效果评价结果,对教学内容进行调整和优 化,使其更符合学生的实际需求。
教学方法改进
针对教学中存在的问题,积极探索新的教学方法和策略,提高教学效果和质 量。同时,也可以通过与同行交流、参加专业培训等方式,不断提升自己的 教学能力和水平。
05
nccn成人癌痛指南的未来发展
继续深入开展癌痛机制、肿瘤免疫、分子靶向等方面的研究,为 新药研发和治疗方法提供理论基础。
加强临床研究
开展大规模、多中心、前瞻性的临床研究,比较新旧治疗方法的 效果和安全性,制定更优的治疗方案。
加强患者教育
对患者进行健康教育和生活方式指导,提高患者的自我管理能力和 依从性,更好地控制癌痛症状。
06
学生对癌痛问题的感性认识。
02
分析案例
通过分析案例中患者的临床表现、诊断和治疗过程,帮助学生理解癌
痛的多重性和复杂性,提高学生的临床思维能力和判断能力。
03
总结案例
总结案例中的知识点、重点和难点,帮助学生梳理知识体系,强化学
生对癌痛处理的理解和应用能力。
互动式教学
课堂互动
通过小组讨论、角色扮演、问答等方式,增强学生与教师、学生与学生之间 的互动和交流,促进学生对癌痛问题的认识和理解。
nccn成人癌痛指南new教 学课件ppt
xx年xx月xx日
目录
• nccn成人癌痛指南概述 • nccn成人癌痛指南的教学内容 • nccn成人癌痛指南的教学策略 • nccn成人癌痛指南的教学效果评价 • nccn成人癌痛指南的未来发展 • nccn成人癌痛指南的实践应用
01
nccn成人癌痛指南概述
社区康复服务
NCCN成人癌痛指南解读
患者及家属层面的实施建议
主动报告疼痛情况
01
患者应主动向医护人员报告疼痛情况,包括疼痛部位、程度、
时间等,以便得到及时有效的治疗。
遵循医护人员的治疗建议
02
患者应遵循医护人员的治疗建议,按时服药、定期复诊,并注
意调整生活方式和饮食习惯。
积极参与癌痛管理
03
患者及家属应积极参与癌痛管理,了解疼痛治疗的相关知识和
动态评估
定期评估患者的疼痛情况,以便及 时调整治疗方案。
治疗方法的优选
药物治疗
根据患者的疼痛程度和病因,选择适 当的药物治疗,如非甾体抗炎药、阿 片类药物等。
物理治疗
心理治疗
针对患者的心理状况,采用心理治疗 方法,如认知行为疗法、放松训练等, 缓解患者的疼痛症状。
采用物理治疗手段,如热疗、冷敷、 按摩等,缓解患者的疼痛症状。
学科共同参与的综合治疗模式,以提高治疗效果。
03
关注患者心理
癌痛不仅是一种生理上的痛苦,还可能给患者带来巨大的心理压力。未
来癌痛治疗将更加关注患者的心理需求,提供心理支持和治疗。
THANK YOU
提升患者生活质量
通过提供有效的癌痛治疗方案,该指南有助于减轻患者痛 苦,提高患者的生活质量,使患者能够更好地享受生活。
对未来癌痛治疗的展望
01
创新治疗手段
随着医学技术的不断进步,未来癌痛治疗将更加注重个体化、精准化,
如基因治疗、免疫治疗等新型治疗手段将为癌痛治疗带来更多可能性。
02
综合治疗模式
未来癌痛治疗将更加注重多学科协作,形成以疼痛科为主导,其他相关
建立癌痛评估制度
医疗机构应制定癌痛评估的标准和流程,确保所有患者都能得到 及时、准确的疼痛评估。
2015-NCCN成人癌痛指南更新汇总
*
以上有不当之处,请大家给与批评指正,谢谢 大家!
28
*
维持治疗
2015修正:维持治疗处理更明确
• 对于稳定剂量短效阿片类药物控制良好的慢性持续性疼痛,增加缓释或长效 药物,以提供镇痛背景剂量;转换长效阿片类药物起始剂量为短效日剂量的 50%-100%,取决于可预期的疼痛发展病程
2015新增:强调长效阿片类药物的增量时机 • 如果患者持续需要定期给予按需给药、阿片类药物按时给药未能在药
*
抗抑郁药
抗抑郁药: 用于治疗神经病理性疼痛的剂量 可能比用于治疗抑郁症小 •度洛西丁:2015修正起始剂量为 20-30mg /天 (2014: 30-60mg) • 文拉法辛:2015修正起始剂量 为37.5mg /天 (2014: 50-75mg)
*Leabharlann 非阿片类药物APAP:肝损害 复方阿片制剂(含APAP)谨慎使用或根本不要用 -剂量限制
*
阿片类药物治疗
*
新增“阿片类药物使用相关的术语”
*
阿片类药物处方一般原则
• 适当剂量= 为能减缓疼痛且不造成无法处理的副作用的剂量 • 口服为最常见给药方式 • 减量原则: 10-25%为原则+ 后续评估
Ref: NCCN Guidelines Adult Cancer Pain 2015
9*
• 其他影响阿片转换的因素包括: 费用、保险给付限制、患者状况的改变 (吞
咽困难, NPS status, 管饲)
*
阿片未耐受患者滴定
口服
起始剂量
5-15mg morphine or equiv.
NCCN指南2013 Unlock-antiemesis(止吐2013V1)
Medical oncology Nurse å Pharmacology £ Supportive care including palliative, pain management, pastoral care, and oncology social work Participation in clinical trials is especially *encouraged. Writing committee member
NCCN Guidelines Version 1.2013 Panel Members Antiemesis
David S. Ettinger, MD/Chair † The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins Debra K. Armstrong, RN, OCN # Vanderbilt-Ingram Cancer Center Sally Barbour, PharmD, BCOP, CCP å Duke Cancer Institute Michael J. Berger, PharmD, BCOP å The Ohio State University Comprehensive Cancer Center - James Cancer Hospital and Solove Research Institute
Version 1.2013, 12/06/12 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2012, All rights reserved. The NCCN Guidelines® and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN®.
2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南
2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南作者:杨磊张茂来源:《中华急诊医学杂志》2013年第12期美国危重病学院(American College of Critical Care Medicine)组织了多学科、多单位的20名专家制定ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理的临床实践指南。
指南中证据的级别分为:A (高),B(中),C(低/很低)。
推荐的强度分为:1级(强,推荐),2级(弱,建议),0级(不做推荐,无充足证据或共识无法达成)。
意见包括2类:“+”(支持),“-V”(反对)。
1疼痛与镇痛1.1疼痛发生率内科、外科和创伤ICU内成年患者在休息和ICU诊疗时都会经历疼痛(B)。
疼痛在心脏手术的成年患者中很普遍,但很少得到治疗;且女性患者较男性经历更多的疼痛(B)。
诊疗操作引起的疼痛在ICU成年患者中也很普遍(B)。
1.2疼痛的评估推荐对所有ICU成年患者进行常规的疼痛监测(+1B)。
对于内科、外科术后和创伤(除脑外伤外)的ICU成年患者,如果患者疼痛自我描述受限但运动功能完好、行为可以观察,疼痛行为量表(behavioral pain scale, BPS)和重症监护疼痛观察工具(critical-care pain observation tool,CPOT)是实施疼痛监测的最有效和可靠的行为疼痛量化工具。
但将上述评估工具应用于其他ICU,或者将其翻译为英法之外的语言尚待进一步验证(B)。
不建议单独使用生命体征(或者包含生命体征的疼痛观察量表)对ICU成年患者进行疼痛评估(-2C)。
建议将生命体征作为对这些患者开始进一步疼痛评估的线索(+2C)。
1.3疼痛的治疗对ICU成年患者在胸管拔除之前,推荐使用预先的药物镇痛和/或非药物措施(如放松)以减轻疼痛(+1C)。
对于ICU成年患者在实施其他有创性或潜在致痛性操作前,建议使用预先的药物镇痛和/或非药物措施以减轻疼痛(+2C)。
推荐静脉给予阿片类药物作为治疗危重患者非神经性疼痛的一线选择(+1C)。
美国NCCN成人癌痛指南解读
NCCN指南 包括 各 类 恶性 肿瘤 诊 痛是合理选择镇痛方案的前提 ;②把阿 程度也分为三类 ,即轻 、中及重度疼痛 。
治 指南 、预 防及早期诊断指南 和支持治 片类药物作为癌痛治疗 的核心药物 ,弱 指南 同时强调 在疼痛 评估 时需将患 者
疗 指南 三大部 分。支持 治疗指南 包括 化二 阶梯治疗 ,强调短效阿片类药物在 分为 与肿瘤急 症无关 的疼痛 和与肿 瘤
Journal of China Prescription Drug Vo1.12 No.1 5
分强调再 评估 对于 治疗所 发挥 的指导 疼痛,给予解救 剂量 的短效 阿片类 药物 则需使用多片贴剂。④贴剂的疗效持续
作用 。所有接受滴定治疗后疼痛仍然维 进行 治疗 ,尽量使用 短效 的缓释 阿片类 时 间为 72 h,对 于有些患者可能 只维持
4 巾旧处方药 第l2卷 第1期
·CSCO 临床 肿 瘤 专 版 ·
美国 NCCN成人癌痛指南解读
罗盛 (卫生部 北京 医院疼痛科 ,北京 100730)
美 国 国立综 合 癌症 网络 (National 足 ,因为癌痛 的处理远 比三 阶梯治疗原 时)、病理生理学特点 (躯体性 、内脏性 、
提 到世 界 卫 生组 织 (WHO)确 立 的 三 有 无疼 痛。评估癌 性疼 痛时应遵 循慢 考 虑进行 短效 阿片药物 剂量滴 定 。指
阶梯镇 痛原则 ,WHO的三阶梯镇 痛原 性疾病 的诊 断、评估 程序 ,目的是对疼 南 将 重 度 疼 痛 (疼 痛 评 分 7~ 10分 )
则 是一 个 经典 的癌痛 指南 ,在 临床 实 痛 的性质 和程度做 出诊断 ,包括 :①病 的患者视 为疼痛 急症 患者,要求快速使
NCCN指南中国版.
目录
神经病理性疼痛的辅助镇痛药 非甾体类消炎药和对乙酰氨基酚 非药物治疗 社会心理支持 患者与家属宣教 临床操作相关疼痛与焦虑 专科会诊 介入治疗 讨论
NCCN成人癌痛临床实践指南 (中国版)
徐药物患者的疼痛处理 未使用过阿片药物患者的初始短效阿片药物治疗 阿片类药物耐受患者的疼痛处理 阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗 持续监护 疼痛强度评分,全面疼痛评估 阿片药物的用药原则,滴定,处方和维持 阿片药物的不良反应
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无法控制的持续疼痛(uncontrolled persistent pain):疼痛总是不能被按 时阿片类药物方案控制
再次滴定,调整按时阿片类药物剂量 患者持续需要阿片药物按需给药或按时给药不能在药物峰浓度或剂量间期 末端减轻患者疼痛 可增加缓释药阿片类药物剂量
18
PAIN-E 4of 10&PAIN –E 5of10 曲马多和可待因
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PAIN-E 3 of 10 爆发痛的分类及对治疗方案选择的影响
突发痛(incident pain):疼痛由明确的特殊活动或事件引发 事先给予短效阿片类药物 给药间期末出现的疼痛(end-of-dose failure pain):疼痛反复发生在按时阿片类 药物方案的剂量间期末端 增加按时给药阿片剂量或频率
呼吸抑制: 心肺储备功能较差的患者更为敏感; 高碳酸血症发生于缺氧之前; 如果出现呼吸问题或者由阿片类药 物引起的镇静,考虑使用纳洛酮, 但要谨慎使用拮抗剂; 新增:如果逆转一个半衰期长的阿 片类药物(如美沙酮)或者阿片类 引起的持续性镇静,建议输注纳洛 酮。 新增:在逆转过程中,由于阿片类 药物被代谢,需要严密监视疼痛再 度发生的情况,这也要求小心地给 予额外阿片类药物。
曲马多为弱阿片受体激动剂,有一些去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用, 用于轻中度疼痛。每日最大剂量400mg(只推荐肝肾功能正常的成年患者,老 年患者(≧75岁)或者伴有肝肾功能障碍的患者,推荐降低每日最大用药剂 量。)即使是最大剂量,曲马多的镇痛效果依然不如吗啡。
剂量转化表中删除曲马多的换算 率
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PAIN-H 社会心理支持
1.由于癌痛以及相关症状的复杂性,医护人员应该在支持和教育计 划中预见到患者以及家属的需求; 2.评价每个患者在社会心理支持方面的需求,是疼痛综合评估中必 不可少的组成部分
关于疼痛管理,需教育患者和家属:团队精神对疼痛的综合评估和处理疼 痛影响中,必不可少。 在癌痛管理方面,护理团队可以发挥非常重要的作用。
肿瘤患者可能会经历多种类型的疼痛:
肿瘤相关性疼痛 抗肿瘤治疗相关性疼痛 非肿瘤因素性疼痛
5
PAIN-1 首次明确癌痛诊疗原则
癌痛诊疗原则:
1.越来越多有关肿瘤的的证据证明生存情况与疼痛症状控制情况相关,并且疼痛管理 有助于提高生活质量。疼痛管理是肿瘤治疗中的重要部分 2.所有的患者,每次随访时都必须进行疼痛筛查(See PAIN-2) 3.疼痛控制的目的是提高舒适度和功能 4.患者如果出现疼痛,就必须进行疼痛综合评估(See PAIN-C) 5.由于大部分患者合并多重的病理生理发病机制,因此他们需要进行综合的疼痛管理 6.镇痛治疗方案的确定需要结合考虑患者症状(多重或系列症状),以及癌症治疗本身复 杂的药物治疗方案 7.疼痛强度必须量化,疼痛的性质必须由患者进行特征描述 8.固定明确的随访间隔对患者进行疼痛强度再评估,以确保选择的镇痛方案有最大的临 床获益和最小的副作用 9.持续性癌痛通常需要规则的基础镇痛药和处理爆发痛的额外镇痛药 10.可能需要多学科团队 11.必须提供心理支持(See PAIN-H)。 12.具体的教育材料必须提供给患者和患者家属(See PAIN-I) 13.考虑到疼痛对患者及其家人造成的多方面”痛苦”,在解决这些问题时,需要尊重 文化差异 14.优化综合干预(见Pain-J)
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PAIN-I 1of2 阿片类药物使用成瘾性和耐药
当阿片类药物被用于治疗癌痛时,成瘾性是一个很少见的问题 ,除非在癌痛之前就 已经存在成瘾问题
有处方史、违禁药物史或者酒精依赖/药物滥用史的患者,将会明显增加镇痛药
误用和滥用的风险(见PAIN-L)
有阿片类药物使用/滥用史的患者,更有可能发生耐药,这将需要更高的剂量来优 化疼痛的控制(见PAIN-L)
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PAIN-F 2of3 阿片类药物副作用管理-2
谵妄: 考虑起始使用氟哌啶醇滴定, 0.5-2mg 口服 或者 每4-6小时静脉注 射;或者奥氮平, 2.5-5mg PO 或者 6-8小时舌下含服;或者利培酮, 0.25-0.5mg,每天1-2次。由于这些药 物半衰期很长,长期使用时有必要减 小剂量
对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板 减少或出凝血紊乱高危因素的患者,应当慎用NSAIDs药物 同时处方NSAID可能增加化疗的不良反应(特别是抗血管生成药 物),如血液(血小板减少、凝血病)、肾脏、肝脏和心血管系 统毒性
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PAIN-K 非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚(扑 热息痛)-2
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PAIN-G 2of2 癌痛相关神经病理性疼痛治疗-1
抗抑郁药和抗惊厥药作为辅助用药,联合阿片类药物经常用于神经病理性疼痛
辅助用药联合阿片类药物用于癌痛相关神经病理性疼痛的综述
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辅助用药,对于癌痛相关的神经病理 痛作用,明显弱于非癌痛相关的神经病理 性疼痛
综述的一个重要的发现是:辅助用药 疗效在4-8天内显现,之后即使增加剂量, 疗效不再增加; 建议对大部分的患者,辅助用药低剂 量起始,一周内观察其疗效,如果无效, 可考虑增加剂量,或更换药物
PAIN 1-7 原则、管理、目标
PAIN A-M 临床实践及注意点
与临床相 关的细节
辅助用药和 干预措施
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原则、管理、目标
2014-12-5
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PAIN-1 增加疼痛定义
疼痛定义:
伴随着组织损伤或潜在的组织损伤并由这种损伤引起的一种不愉快 的感觉和情绪体验
(International Association for the Study of Pain ,IASP)1994
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PAIN-2 全面筛查和评估
删除询问疼痛性质
删除了 “脑转移”
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PAIN-2 量化阿片类未耐受和阿片类药物耐受
阿片类药物未耐受 (Opioid Naϊve):
包括没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者,因此也没有表现出明显的耐受。
阿片类药物耐受(Opioid Tolerant):
包括长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者。FDA将每日至少接受60mg吗啡,每 日至少口服30mg羟考酮,或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一 周或更长时间视为耐受;
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PAIN-F 3of3 阿片类药物副作用管理-3
镇静: 在初始或者明显加量的剂量滴定以 后,如果严重或非预期的镇静加重持续 超过1周2-3天
如果病人因为疼痛控制情况差而影 响睡眠,调整镇痛药物以改善疼痛控制 状况也许会发生病人2-3天的“补睡。 因此,可能很难区分出究竟是过度疲劳 引起的嗜睡还是阿片类药物引起的镇静。 如果是与疲劳有关,虽然需要一些努力, 但病人会逐渐被完全唤醒
See the FDA website
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在美国,FDA持续收到使用含对乙酰氨基酚药品引起肝损害的报告; 最严重的风险发生在服用了过量的对乙酰氨基酚,或同时使用了一种以上 的含对乙酰氨基酚的产品,或同时饮用酒精的情况;
2009年6月29-30日,美国FDA专家咨询委员会讨论了对乙酰氨基酚肝损害 及风险管理措施。委员会提出了一系列建议: 1.包括在处方药说明书中加入黑框警告、撤销对乙酰氨基酚的复方制剂、减少 对乙酰氨基酚每剂量单位的药量等; 2.对乙酰氨基酚的处方药说明书正在修订中,加入一个有关严重肝损害的黑框 警告,且在警告部分加强对严重过敏反应(如面部、嘴或喉肿胀、呼吸困难、 痛痒、皮疹)的警示
可待因本身无镇痛作用,发挥作 用需代谢为吗啡,吗啡-6-葡糖苷酸; 10-30%的人群不进行此代谢,可待 因无法发挥作用;对于这类人群应 避免使用可待因。
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PAIN–E 7of10 阿片类使用原则、处方、滴定、维持与安全
2012版 仅与吗啡转 化 2013版 增加一剂 量
对影响芬太尼透皮贴剂吸收的因素,在2012版NCCN癌痛指南:“发热或局部 热疗(如烤灯、电热毯等)或极端的压力可加速芬太尼透皮贴剂的吸收,可能造成 药物过量、达不到标称有效时间等风险,临床应充分考虑这些影响因素!
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临床实践及注意点
副反应处理及心理干预
2014-12-5
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PAIN-F 1of3 阿片类药物副作用处理-1
便秘: 单独使用软便剂(多库酯)对水分充 足的病人可能不能提供帮助;
修改:甲氧氯普胺,10-2015mg 口服, 每天4次;长期使用会导致神经系统 并发症(迟发性运动障碍),特别是 在身体虚弱、老年患者,建议使用不 要超过3个月 恶心: 修改:甲氧氯普胺,10-2015mg 每天 四次按需给药;或者氟哌啶醇,0.51 mg 口服,每6-8小时。长期使用这 些药物会引发迟发性运动障碍,特别 是在身体虚弱的、老年患者中。 新增:考虑奥氮平,2.5-5mg,特别 是对于肠梗阻
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临床实践及注意点
与临床相关的细节
2014-12-5
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PAIN-C 1 of 3 首次明确爆发痛的定义
爆发痛: 目前没有被广为接受的定义、分 类系统或任何确实可靠的评价手 段;报道的发生率范围在19-95%
爆发痛:现有的镇痛方案中 未被控制的发作性疼痛 Episodic pain not controlled with existing pain regimen
肾毒性高危人群
年龄>60岁、体液失衡、多发性骨髓瘤、糖尿病、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使 用其他肾毒性药物(包括环孢素、顺铂)和经肾脏排泄的化疗药物
胃肠道毒性高危人群
年龄>60岁、消化道溃疡病或酗酒史、重要器官功能障碍(包括肝功能衰竭)、长期使 用大剂量NSAIDs、联合应用类固醇类药物
心血管毒性高危人群
PAIN-6 阿片类耐受患者疼痛的后续治疗
1、持续性疼痛通常 需要规律的基础镇痛 药和处理爆发痛的额 外镇痛药;2、便秘 的继续处理;3、优 化综合干预(PAIN-J)