泌尿外科手术麻醉ppt课件

阴茎 阴囊
睾丸
L1和L2 NS
T10-L2
S2-4 NS
NS
S2-4 S2-4
T10-L1
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NS：无明显的伤害感受器功能
泌尿生殖系统的神经支配
肾和腹腔内输尿管
支配肾的交感神经来源于T8-L1节段的节前纤维，在腹腔 丛和主动脉肾神经节处聚集。支配肾的节后神经纤维主要由 腹腔丛和主动脉肾神经节发出。副交感神经支配来源于迷走 神经。 支配输尿管的交感神经纤维起源于T10-L2节段，连接节 后纤维的突触在主动脉肾节和上腹下神经丛、下腹下神经丛。 支配输尿管的副交感神经由S2-4节段传入。伤害性感受器纤 维与交感神经纤维伴行，到达相同的脊髓神经节段。来源于 肾和输尿管的痛觉主要分布于T10-L2躯体节段，即下背部、 腰部、髂腹股沟部和阴囊、阴唇。
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一、特殊泌尿外科手术
（二）经尿道前列腺切除术（TURP）
用于治疗老年男性因良性前列腺肥大所致的尿路梗阻。
1、在术中，前列腺大静脉窦开放可导致冲洗液的吸收。液
体吸收的量还可与以下因素有关： a. 冲洗液静水压，与冲洗液高于病人的液柱高度成正比。 b. 手术技巧：手术时间（灌洗液吸收平均10-30ml/min）、 冲洗液的种类、灌注速度和膀胱镜的型号。 c.静脉窦开放的数量和大小（受前列腺大小的影响）。 d.外周静脉压力（较低的外周静脉压可使吸收增加）。
泌尿生殖系统的感觉神经支配主要是胸腰段和骶部脊
髓，这样的结构非常适合实施区域麻醉。
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泌尿生殖系统的神经支配
泌尿生殖系统的疼痛传导途径和脊髓投射节段
器官 肾 输尿管 膀胱 前列腺 交感神经脊髓节段 T8-L1 T10-L2 T11-L2 T11-L2 副髓水平 T10-L1 T10-L2 T11-L2（顶部）S2-4（颈 部） T11-L2，S2-4
鄯善县人民医院手麻科 万莉萍 2018-1-3
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泌尿生殖系统的神经支配
特殊年龄段患者需要接受肾和泌尿生殖系统手术的机
会频繁一些。老年人除了生理性的老龄化改变外，常 伴发心血管和呼吸系统疾病。询问病史、体格检查和 适当的实验室检查对于评估伴发疾病很有必要。小儿 泌疾病尿患，应仔细询问病史来排除其他非泌尿系统 先天性损害。
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一、特殊泌尿外科手术
（二）经尿道前列腺切除术（TURP） 4、TURP的替代治疗包括药物治疗（α 受体阻滞 剂和激素治疗）和新兴的微创技术（激光消融 术、微波热疗、前列腺支架），最新的一项治 疗技术还包括激光切除前列腺以减少围手术期 的发病率。
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一、特殊泌尿外科手术
（二）经尿道前列腺切除术（TURP）
3、并发症
a TURP综合征：指机体由于吸收了大量的冲洗液所引起的一系列 与神经系统和心血管系统有关的症状和体征可发生在早期 （直接从血管内吸收）和数小时后（从腹膜后间隙和精囊周 围间隙吸收）。 中枢神经系统：恶心、兴奋、意识模糊、视力障碍、抽搐和 昏迷。可能由多种因素所致，并可诱发由低钠血症/低渗透压 导致的脑水肿、高甘氨酸血症及伴有甘氨酸溶解并需同时使 用镇静药的高氨血症。 心血管系统：高血压/低血压、心动过缓、心律失常、肺水肿 心跳骤停；这可能继发于明显的液体转移并可能与电解质紊 乱有关。 告知手术医师，尽快完成手术并维持血流动力学的稳定。利 尿剂（呋塞米）治疗容量超负荷；高张盐水3%治疗低钠血症。
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一、特殊泌尿外科手术
（一）膀胱镜和输尿管镜
2、麻醉
a 根据病人病程不同，可采用表面麻醉，椎管内麻醉和 全身麻醉。虽放置硬性膀胱镜及扩张膀胱和输尿管时 有较大的刺激性，但术后疼痛却较轻微。 b 若选椎管内麻醉，上尿道手术的平面应在T6，下尿道 手术则在T10即可。 c 全麻应选各种短效静脉麻醉药和吸入麻醉药。 d 截石位最常见。
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一、特殊泌尿外科手术
（二）经尿道前列腺切除术（TURP） 3、并发症
b 膀胱穿孔： 腹膜外穿孔：更常见，表现为耻骨上充盈、腹部痉挛， 或耻骨上、腹股沟区或脐周疼痛。 腹膜内穿孔：表现为腹部疼痛或从膈肌向肩部的牵扯痛， 可导致高血压、心动过速和腹部膨隆，随后出现低血压 和心血管虚脱。 c 菌血症：通常与留置尿管或未治愈的前列腺炎有关。 d 失血和凝血障碍：大量冲洗液的稀释，估计失血量困难。 稀释性血小板减少、弥散性血管内凝血或前列腺释放纤 溶酶有关。
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一、特殊泌尿外科手术
（一）膀胱镜和输尿管镜
用于诊断和治疗下尿道（尿道、前列腺、膀胱）和上尿 道（输尿管、肾）疾病。 1、温热的冲洗液可用于改善视野和清除积血、组织和 结实碎块。 a 电解质溶液（生理盐水和乳酸林格液），等张液体， 即使吸收入血也不会导致溶血；液体离子化，手术中 使用电烧是不安全的。 b 灭菌用水 视野清晰不导电，吸收入血后可引起溶血 和低钠血症/低渗透压。 c 非电解质溶液 （甘氨酸、山梨糖醇和甘露醇），可 使视野清晰不导电。大量吸收后也可引起低钠血症， 但因其接近血液渗透压，故可减少溶血。
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泌尿生殖系统的神经支配
膀胱和尿道
支配膀胱和尿道的交感神经来源于T11-L2节段，随上腹 下神经丛行走，向下通过左、右腹下丛神经支配膀胱。副交 感神经自S2-4节段发出，组成副交感神经盆丛，该丛有下腹 神经丛加入。膀胱分支延续到旁观底部，支配膀胱和邻近尿 道。膀胱的运动支配主要来源于副交感神经（膀胱三角除 外），因此数量远比交感神经纤维多。 膀胱牵张和饱胀感的信号是副交感神经传导的，而疼痛、 触觉和温度觉的信号是由交感神经传入。支配膀胱底部和尿 道的交感神经纤维中α肾上腺素能神经占优势，支配膀胱顶 部和侧壁的神经中β肾上腺素能神经占优势。
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一、特殊泌尿外科手术
（二）经尿道前列腺切除术（TURP） 2、麻醉
a 选用全麻，则应避免咳嗽或体动，否则可增加出血危险，
或导致膀胱前列腺包膜穿孔。正压通气可通过增加静脉 压而减少冲洗液的吸收。
b 椎管内麻醉优点：松弛膀胱（改善术野）和防止膀胱痉挛 （术后可更快止血）。清醒病人可早期发现TURP综合征 和膀胱穿孔。为避免膀胱扩张所致疼痛，阻滞平面应达 到T10水平。 c术中监测液体吸收的方法：测定液体出入量容积、称重法。