护理文件书写规范
护理文件书写规范
护理文件书写规范护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分。
根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理相关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，护理人员必须严肃护理文件书写，严格病历管理，严禁任何人伪造、隐瞒、销毁护理文件等资料。
病历归档中的护理文件包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、专科护理记录单等。
第一节护理文件书写基本原则与要求一、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
二、护理文件书写使用蓝黑墨水或蓝黑中性笔。
记录者须签全名。
未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业护士的审阅、修改并签名。
采取以下方式签名：老师(注册护士)/学生姓名。
三、护理文件书写应使用规范汉字，简体字。
一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
四、护理文件一律采用中华人民共和国法定计量单位：米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（um）、升（L）、毫升（ml）、千克(kg)、克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、毫米汞柱(mmHg)、厘米水柱(cmH2O)。
五、护理文件应使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
文字简明扼要，时间记录到分钟。
六、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有的字迹。
七、各类护理文件眉栏项目包括：患者姓名、科别、诊断、床号和住院病案号。
八、上级护理人员有责任审查、指导下级护理人员书写的护理文件，并注明日期、签全名。
九、护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录，是护理人员通过对患者病情观察、分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属于主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给病人（或其法定代理人）复印、复制。
护理文件书写规范
护理文件书写规范随着医疗健康事业的发展，护理工作扮演着越来越重要的角色。
护理文件作为护理工作中的一部分，起到记录、传递、交流和评估护理过程的重要作用。
在护理文件的书写过程中，需要遵守一定的规范，以确保信息的准确性、保密性和可读性。
本文将介绍护理文件的书写规范，帮助护士提高工作效率和护理质量。
一、书写工具护士在书写护理文件时，应使用合适的书写工具，如黑色或蓝色签字笔、钢笔或者激光打印机。
避免使用红色墨水或者铅笔等容易褪色或模糊的工具，以确保文件长时间内保存的清晰和可读性。
二、书写格式1. 护理记录单的填写护理记录单是护士记录和交流护理信息的重要工具。
在填写护理记录单时，应按照规定的项目进行填写，确保每个项目的准确性和完整性。
同时，应避免使用缩写和口头化语言，以免产生歧义或误解。
如果必须使用缩写，应使用已经统一规定的标准缩写，以确保信息的一致性。
2. 时间的书写在护理文件中，时间的书写十分重要。
应使用24小时制，准确记录护理操作的开始和结束时间。
避免使用模糊的时间词汇，如"刚刚"、"一会儿"等，应使用具体的时间点或时间段，确保信息的准确性。
3. 语言的书写护理文件的书写应使用准确、简洁的语言。
避免使用口头化的词汇或者俚语，以免产生歧义。
尽量使用专业术语和事实陈述，避免主观评价或个人情感的表达。
另外，在书写过程中要注意语法和拼写的正确性，以确保信息的准确性和可读性。
4. 签名和注名护理文件中的签名和注名是护士对护理工作的认可和责任的表达。
护士在填写护理文件时，应在每一次护理操作或者记录的后面签名并注明日期。
签名应清晰、易读，并且与医院或机构的护理签名规定一致。
三、信息的保密性护理文件中包含着患者的个人和隐私信息，护士在书写护理文件时，要认真遵守机构的保密制度。
在书写过程中，应确保文件的保密性，避免将患者的个人信息暴露给未授权的人员。
同时，护士还应妥善保存和处理护理文件，以确保信息的安全性。
护理文件书写规范
护理文件书写规范护理文件书写规范是指在临床实践中，护理人员应规范、准确地记录患者的病情、观察结果、治疗措施等相关信息的要求。
规范的护理文件书写能够提高工作效率、减少错误、保护患者隐私等，因此十分重要。
下面将详细介绍护理文件书写规范的内容。
一、书写工具和格式1. 使用纸质或电子病历，记录完成后及时提交。
2. 使用规范的护理记录单，填写时应按照表头要求填写相关信息。
3. 书写应使用黑色或蓝色水笔，字迹要工整清晰，不要使用钢笔或铅笔。
4. 文件书写要有标题，包括患者姓名、住院号、病区、病床号、日期和时间。
5. 记录内容按照时间顺序书写，不得跳段或错行。
二、书写内容要求1. 描述客观事实：实事求是地进行描述，不夸大或隐瞒病情，不编造记录内容。
2. 准确记录指标：如体温、心率、血压等，要详细记录测量值和单位。
3. 观察结果记录：记录患者的基本情况、生理参数、人体体征、护理措施执行情况等。
4. 描述护理措施：对护理措施的内容应详细描述，包括给药途径、剂量、频次、疗效等。
5. 记录医嘱执行情况：执行医嘱时要准确记录医嘱的内容、执行时间、剂量、途径等。
6. 填写时间和签名：每条记录内容都要写明记录时间和自己的姓名，并在记录的最后签名确认。
三、隐私保护要求1. 注重隐私保密：在书写护理文件时，应尊重患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息。
2. 使用患者标识号：患者的个人信息应使用标识号代替患者的真实姓名，以保护其隐私。
3. 限制查阅范围：护理文件应存放在专门的存档柜中，并规定查阅权限，限制未经授权的人员查阅。
4. 定期销毁过期文件：对于已经不需要保存的护理文件，应及时销毁，以防止信息泄露。
四、注意事项1. 符合法律法规要求：书写内容要符合相关法律法规，不得故意编造或删除信息。
2. 避免留白和涂改：除非有特殊需要，不得在护理文件留白或随意涂改。
3. 统一术语和缩写：使用统一的医学术语和缩写，避免个人理解或误会造成信息混乱。
护理文书规范
护理文书规范护理文书是护士在工作中用于记录和传达护理信息的重要工具。
规范的护理文书可以确保护理信息的准确性、一致性和完整性，帮助提高护理质量。
以下是护理文书规范的一些建议。
一、书写规范1. 使用清晰的字迹。
字迹应该端正、工整，每个字母之间的距离要一致。
2. 使用黑色或蓝色的钢笔或签字笔书写。
避免使用彩色笔或铅笔，以免文字模糊或被擦掉。
3. 使用标点符号和空格。
在句子中使用适当的标点符号，包括逗号、句号和问号。
在单词之间使用适当的空格，以便增加可读性。
4. 审查和修改文书。
在提交文书之前，要仔细审查和修改，确保没有拼写错误、语法错误或逻辑错误。
二、格式规范1. 使用标准的文书格式。
护理文书应该包含标题、时间、地点等基本信息，确保文档的完整性和可追溯性。
2. 使用合适的标题。
标题应该简明扼要地描述该文档的内容，以便读者可以快速了解文档的主题。
3. 使用适当的编号系统。
对于较长或需要分节的文书，可以使用编号系统，以便组织和查找信息。
4. 使用适当的缩写。
为了提高效率和简化书写，可以使用常见的护理缩写。
同时，避免使用过多的缩写，以免造成歧义或不清楚。
5. 使用适当的段落和标题。
使用段落分隔不同的信息内容，使用标题帮助读者快速找到所需的信息。
三、内容规范1. 准确记录信息。
护理文书应该准确地记录患者的基本信息、病情变化、护理措施和护理效果等内容。
确保信息的准确性可以提高患者的安全和护理质量。
2. 使用简洁明了的语言。
避免使用复杂的词汇或术语，使用简洁明了的语言有助于提高阅读和理解的效率。
3. 保护患者隐私权。
在文书中要保护患者的隐私权，不泄露患者的个人信息和隐私内容。
4. 合理组织文书内容。
将信息按照逻辑顺序组织，确保文书内容的连贯性和易读性。
5. 及时更新信息。
对于需要记录和更新的信息，及时进行更新，确保文书的及时性和有效性。
四、保管和归档规范1. 保管文书。
护理文书应该妥善保存，避免遗失或损坏。
可以使用专门的存档盒或文件夹来保管文书。
护理文件书写规范
护理文件书写规范文件书写规则✓记录必须及时、准确、真实、客观、完整。
✓应用医学术语，语言要通畅，内容要简明、扼要。
✓各种表格必须用蓝黑色钢笔或碳素笔填写。
页面整洁、字迹工整。
记录人签名，以明确职责。
✓度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。
✓书写过程中若出现错误，应在错字上用蓝色双线表示并签名，不得任意涂改、或用刀刮、剪帖等方法抹去原来字迹。
✓护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。
未取得职业资格的护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。
进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。
✓因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
✓体温单医嘱单（长期医嘱、临时医嘱）危重患者护理记录单手术护理记录单住院患者病情报告（保留一年）医嘱本（保留两年）体温单书写方法1 体温单主要用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、年龄、科室、床号、入院日期、住院病历号、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
主要由护士填写，住院期体温单排列在病历最前面。
2 一般项目：如姓名、科别、床号、住院病历号、日期等均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。
填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，如2010-7-7，其余6天只填写日期。
如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。
接页时填写月份、日期（一月份不应写元月）。
在40℃—42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间，如“入院于九点三十分”。
转出科室不必填写。
3 病人请假离院须经医师书面签名同意，由护士在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在离院和回院时各测一次体温。
护理文件书写规范及要求
护理文书书写规范及要求一、基本要求(1)护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字．符号，图表等资料，是病历的组成部分。
(2)记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水、碳素墨水书写。
(3)书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
(4)体温单、护理记录单、危重护理记录、手术护理记录、入院评估、健康教育随病案长期保存。
(5)书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(6)护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士书写的记录，应由带教注册护士审阅签名；进修护士应由医院护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后可书写各种护理记录。
(7)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时应当注明修改日期并签名，并保持原记录清楚可辨。
(8)因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后六小时内据实及时补记，并加以注明。
二、护理文件书写规范（一）体温单体温单主要由护士填写，用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其它情况。
住院期间体温单排列在病历最前面。
体温单的书写要求：1．楣栏：用蓝黑墨水，碳素墨水填写(1)病人姓名，年龄，性别。
（2)入院日期。
(3)科室：如：消化内科，肝胆外科。
(4)床号：如：妇科(10病区)8病室21床，床号为10—8—21。
(5)住院号。
2．日期：用蓝黑墨水，碳素墨水笔填写每页第一日填写年、月、日(如：04—8—28)，其余6天，只填写日期，遇到新的月份，应填月、日、遇到新的年度，填写年、月、日。
3．住院天数：依次以蓝墨水笔填写，手术后天数以蓝墨水笔依次填写至第14天，如有2次手术，在2次手术后第一天写成1<2>，括号内的“2”表示第二次手术。
4．体温、脉搏、呼吸的绘制：(1)腋下温度用蓝叉“X”表示，脉搏用红点“.”表示，呼吸用数字表示，8:00点呼吸书写在底下，12:00点呼吸在上边，16:00点呼吸书写在底下， 20:00点在上边。
护理文件书写规范
4.时间：体温单绘制时间一般4小时为一间隔，如：2-10-6，上下午隔开。
2. 如果患者入院直接进入手术室， “入院”与“手术”在体温单上的 表示式举例如下：入院或手术 - 九时 三十分（纵向填写）。 3. 分娩双胎或多胎，体温单上并 列注明分娩时间，如分娩双胎，在 相应时间段内记录：分娩 - 九时三十 分，在下一时间段内记录：分娩 - 九 时三十五分。
医嘱单书写规范
临时医嘱 临时医嘱是指医生根据患者病情需要开出的，
有效时间是24小时之内，一般仅执行一次的书 面医嘱。
– 医嘱签名规范：
护士签名规范：临时医嘱中诊疗类的医嘱单签
名，夜间一个护士上班时所有执行医嘱均单签 名，白班临时医嘱中的注射、服药等治疗类医 嘱双签名，即一个执行护士、一个核对护士， 如张红/李明，张红为查对者，李明为执行者。
5.书写过程中出现错字时，应用双横线画在 错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹，一页修改不可超过 6个字 ，或两处以上改错。否则必须重抄，并在72 小时内完成。 6.签名要求：各种记录结束时应签全名，并 清楚可辨，不能代替他人签名。 7.关于时间的规范化书写：时间记录形式： 统一使用北京时间形式记录（记录的时间不 用加“时”、“分”，文字叙述中的时间要 加“时”、“分”。例如： 2008-1-12-16 ：30，患者于14时35分出现------
入院评估单书写规范
5.护理评估单填写要求无漏项，评估时如
有阳性体征即选择“口有”，而且 要继 续评估，并在后面相应的阳性体征项目 的“口”里填写“√”或者在后面的横线 上填写具体内容。 6.评估时如选“其它”，则在其后的横线 上填写具体的内容。 7.评估睡眠时，如睡眠使用药物时，应详 细写明药名及剂量。
护理文件书写规范
护理文件书写规范一、基本要求（一）护理记录书写内容、关键时间与医疗文件一致。
（二）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（三）护理文件书写应当使用红、黑笔，记录者须签全名。
实习护士、未取得执业证书护士、执业地点未变更到我院的护士，其书写的护理记录应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（黑笔）；护士长或高年资护士审核用黑笔签名。
（四）护理文件书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号应用正确。
（五）书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），并注明修改人姓名、修改时间（月、日，具体时间到分如：09-12 11:32）。
不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，每页修改次数不能超过3处。
（六）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年—月—日，时间采用24小时制，具体到分钟。
如：2012-07-01，17:00，或07-01，17:30、00:00。
（七）护士需要填写护理文书包括：体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、入院须知、健康教育实施评价记录表、手术护理记录单、各种护理评估记录单、交接记录单、专科护理记录单、危重患者抢救记录（急诊科）等。
（八）小儿年龄记录：新生儿精确到天（如未满24小时则精确到小时），婴儿精确到天（如8个月12天）；一岁以上小儿精确到月（如3岁零4月）。
二、各种记录单的记录格式及内容要求（一）体温单1. 电子体温单生成的时间必须与患者入院时间一致，体温单每满一页需填写体重，血压、药物过敏史及其他信息。
2. 40℃横线以上录入内容（1）出院、转科、手术、分娩、请假、拒测、死亡、非医嘱离院、自动出院，除手术、请假、拒测不写时间外，其它均应写出相应时间，要求具体时间到分，竖破折号占两个小格。
（2）患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并将患者的患者请假记录单贴在体温单背后。
护理文书书写规范
4、保持页面整洁，书写过程中出现 错字时，用原色双横划在错字上，需 修改的文字当时在双横线右侧连续书 写，之后修改的用红钢笔画双横线上 方书写，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。每张记录划 改不超过两处，每处不超过3个字。
5、实习护士或试用期护理人员书写的护理文
件，应当经过本院医疗机构合法执业护士或值 班护士长审阅、修改并签全名，并保持原记录 清楚、可辨。进修护士应由接收进修的医疗机 构核定其执业资格后方可书写。 6.上级护理人员有审查、修改下级护理人员书 写的病历的责任。修改时，应当注明日期，修 改人签名，并保持原记录清楚、可辨。 7.护理文件的记录应在患者人院后按要求完成。
3、精神科监护护理记录要求：
(1)精神症状，如言语、思维、行为、情 感等表现。特别是有无消极、冲动、外 走等情况。
(2)躯体情况，如饮食、睡眠、发热、腹 泻、排泄、褥疮、哮喘等。
（3）自理能力，如生活自理情况等。
（4）特殊情况，如肢体约束、静脉输液、 鼻饲、特殊检查及治疗等护理观察。
（5）护理措施及要点。
2、摄入液量及排出量（ml）：记24小 时出入量者，每日早晨七时总结24小时 出入量，并记录前一日相应栏内。根据 护理记录上统计的出入量分别将24小时 入量、出量记录在体温单上前一日相应 栏内。
3、血压的测量：对新入院患者须及时测
量血压（mmHg），以后根据病情及医 嘱测量，并记录于相应栏目内。 4、体重的测量：新入院患者应测体 重 （kg），以后根据病情及医嘱测量，并 记录在当日相应栏内。因病情限制不能测 量体重者，在体重栏内填上“卧床”。
4. 精神科监护：每天三班记录，连记七 天（根据医嘱）。
5.饮食记录要求： （1）稀饭约ml （2）米饭及菜： 男约 400-500g
护理文件书写规范
护理文件书写规范护理文件书写规范护理文件是病历的重要组成部分，记录了护士对患者住院期间护理过程的客观描述。
护理文件包括体温单、医嘱执行单、入院护理评估、临床护理记录单、患者风险评估单等。
护理文件书写的基本要求是客观、真实、准确、及时、完整。
同时，应当使用蓝黑色墨水，使用中文及医学术语，通用的外文缩写可以使用。
文字工整，字迹清晰，表述准确，修改手写文书应当用同色笔双线横行划在错字（句）上，就近写上正确字（句）并签名，不得采用刮、粘、涂改等方法掩盖或去除原来的字迹，同一页面修改不得超过3处，每处不超过5个字。
护理文件应当按照规定的内容进行书写，并有相应护士注明日期并签全名，签名要清晰，可辨。
实、培训、进修及试用期护士书写的护理文件，应当经过执业护士审阅、修改并签名。
因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，记录时间应当具体到分钟。
并注明抢救完成时间和补记时间。
记录日期采用公历制，按年月日顺序书写，时间记录采用24小时制。
体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩）、转科或死亡时间、出入量、血压、体重等。
填写时，眉栏各项包括姓名、科别、床号、住院病历号、日期、手术（分娩）后日数均用蓝黑墨水填写。
填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。
如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。
填写“手术（分娩）后日数”时，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至14天为止。
如在14天内行第二次手术，则不需要填写完14天，而是在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术第一日，再填写至14日。
三次以上手术以此类推。
在40—42℃间相应时间格内，用红墨水纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间，如“入院于九时三十分”，转入时间由转入病区书写。
XXX to take leave from the XXX and have the nurse indicate "leave" in blue or black ink at the 10-15th breath line on the temperature chart。
合适的护理文件写作规范
合适的护理文件写作规范介绍护理文件是医疗机构中非常重要的一种记录形式，它记录了患者的健康状况、治疗过程和护理措施等信息。
为了保证护理文件的规范性和准确性，护理人员需要遵循一定的写作规范。
本文档将介绍合适的护理文件写作规范，以提高护理工作的质量和效率。
护理文件写作规范1. 清晰简洁护理文件应该使用简洁明了的语言，避免使用过于专业或复杂的词汇。
同时，应该尽量使用简短的句子和段落，以便读者能够快速理解文件内容。
2. 准确详细护理文件应该准确地记录患者的病情和护理过程。
具体而详细的描述有助于其他医护人员了解患者的情况，为治疗和护理提供参考依据。
3. 逻辑有序护理文件应该按照时间顺序进行记录，确保护理措施和治疗过程的连贯性。
同时，应该将相关信息进行分类整理，便于查找和阅读。
4. 符合法规要求护理文件的编写应符合相关法规和规范要求。
保护患者隐私和信息安全是护理文件编写的重要原则，护理人员应妥善保管和使用患者的个人信息。
5. 及时完整护理文件应该及时记录患者的病情和护理过程，避免遗漏和延误。
在记录时，应尽量完整地描述患者的情况，包括症状、体征、实施的护理措施和患者的反应等。
6. 文字规范护理文件应使用标准的汉字书写，避免使用拼音或缩写。
同时，应注意字迹清晰、规范，避免模糊或潦草的书写，以免影响文件的可读性。
总结合适的护理文件写作规范对于提高护理工作的质量和效率至关重要。
护理人员应始终遵循清晰简洁、准确详细、逻辑有序、符合法规要求、及时完整和文字规范等写作原则，确保护理文件的规范性和可读性。
这将有助于提高医疗机构的护理服务水平，为患者提供更好的护理和治疗。
护理文件书写规范
四 、脉搏曲线的绘制
1.脉搏以圆点表示，画在当日时间格内，两次之间相 连。心率用圈表示，脉搏短绌时，脉搏与心率之间用 斜平行线填满。
9.体温在35℃以下：把体温符号画在35℃横线上并顶 格用“↓”表示，占两小格。当体温在35℃以下，脉搏 不清时、用×表示画在35℃横线上。竖写：“不清”， 并在“不清”下面用“↓”表示。每日测6次温，连续4 天，体温正常后改为一日一次。
三 、体温曲线的绘制（三）
10.体温与脉搏重叠时，用×表示。 11.病人请假回家、外出、拒测、擅自离院等
4.明日手术患者的病室、床号、诊断、麻醉方式及手 术名称要写清楚。
5.特殊辅助检查，抽血化验的患者有关注意事项也要 书写清楚。
6.个班次均用蓝黑钢笔书写。 7.每班在下班前15-30分钟书写交班报告本。
2.医嘱不明要问清，医生不签字、不注明时间不执行。各班护士执行医嘱后， 必须签字、注明时间。
3.医嘱核对原则：医嘱须经核对后，转抄后方可执行。每日核对当日医嘱并签 名，每周核对病室所有患者医嘱二次，必要时重整医嘱一次。
4.核对内容：核对医嘱时，应将长期医嘱和临时医嘱一起核对。核对医嘱单与 治疗卡是否相符合。录入微机的应予电脑核对。
一、 填写眉栏项目：
1.用蓝黑钢笔填写：姓名、科别、病室、床号、诊断、 住院号、页数、日期、住院日期。
2.日期栏每页第一日应填写年月、日，用横线相连。 3.住院日期：自入院起连续写至出院日。 4.手术后日期：
①填写手术后、分娩日期。 ②以手术（分娩）第一日，依次填写至第十四日为止。 ③如中间行第二次手术，则将第一次手术日期作为分 母，第二次手术日期作为分子填写。
护理书写规范要求
护理文书的格式应统一，包括段落、 标题、表格等，以提高阅读效率和信 息提取的准确性。
书写规范
护理文书的书写应规范，包括字体、 字号、排版、标点符号等，以避免产 生歧义或误解。
内容真实准确
真实反映患者情况
护理文书应真实反映患者的病情 、治疗、护理等情况，不得虚构
或夸大。
准确记录护理过程
护理文书应准确记录护理人员的操 作过程、观察到的病情变化、采取 的护理措施等，以确保信息的准确 性和可靠性。
护理文书应尽量避免使用专业术 语，以免产生歧义或误解。如果 必须使用专业术语，应加以解释
和说明。
02
护理记录书写规范
及时更新信息
护理文书应及时更新，反映患者的 最新情况和护理措施的调整，以确 保信息的时效性。
语言简练清晰
使用简练的语言
护理文书应使用简练的语言，避 免冗长和复杂的句子结构，以提
高阅读效率。
清晰表达意思
护理文书应清晰表达意思，避免 使用模糊或含糊不清的词汇，以 确保信息的准确性和可理解性。
避免使用专业术语
护理书写规范要求
汇报人： 日期:
目录
• 护理文书书写基本要求 • 护理记录书写规范 • 护理交接班书写规范 • 护理评估与计划书写规范 • 护理健康教育书写规范 • 护理不良事件报告书写规范
01
护理文书书写基本要求
书写规范与格式
使用规定的格式和模板
格式统一
护理文书应使用规定的格式和模板， 以确保信息的完整性和一致性。
护理文件书写规范
护理文件书写规范护理文件的书写规范在医疗领域中具有重要的意义，因为它直接关系到病人的安全和医疗质量。
本文将介绍护理文件的书写规范，包括书写要求、格式规范以及常见错误等内容，帮助护士提高书写质量和工作效果。
一、书写要求1. 确保准确性：护理文件应准确记录病人的病情、护理过程、治疗效果等内容，避免出现错误或遗漏。
医学术语应使用正确，不应存在模糊或引起误解的表述。
2. 规范性：护理文件应按照规范的格式编写，统一使用规定的缩写和符号。
所有信息需依照实际操作进行填写，不得敷衍了事或随意涂改。
3. 可追溯性：护理文件应能够确保信息的追溯性，方便他人了解相关情况。
记录的时间、日期、签名等信息应清晰可辨。
二、格式规范1. 文件标题：护理文件的标题应明确地表明病人的姓名、住院号、病区、床位号等信息，以便快速定位。
2. 文件头部：文件头部应包含病人基本信息，包括姓名、性别、年龄、入院时间等。
同时，还应写明护士的姓名或护士站的名称。
3. 相关部门和主诉：根据病人情况，需写明他的诊断科室以及主要病症和症状，如“急诊科就诊主诉：全身乏力、发热”。
4. 护理措施：具体描述护理措施的过程和方法，包括测量生命体征、给药情况、护理操作等内容。
时间和频次需准确填写。
5. 治疗效果评估：根据护理措施的实施，记录病人的治疗效果和身体状况的变化，如体温下降、血压恢复正常等。
6. 护理计划：针对病人的具体情况，制定合理的护理计划，包括护理重点、方法和目标等内容。
需要说明计划的可行性和实施时间。
7. 责任签名：护理文件结束时，需由相关责任护士签名和日期，确保记录的真实性。
其他涉及到护理的医务人员也可以在文件中签名表示确认。
三、常见错误1. 填写不规范：护理文件中使用的缩写和符号应该符合标准规定，不得使用自创词汇或个人习惯。
2. 遗漏关键信息：护理文件应全面记录护理过程中的关键信息，如用药剂量、护理操作具体步骤等。
遗漏的信息可能导致后续护理不完整或出错。
护理文件书写规范
护理文件书写规范
（一）护理文件书写的内容应客观、真实、准确、及时、完整。
（二）各种护理文件除特殊规定外，一律使用黑色中性笔书写。
（三）护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（四）护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
使用规范汉字，杜绝错别字。
书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。
每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。
上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理记录时用红笔，在错误处画双横线，出错的最后一字的右上方写修改字词、标明修改时间（年、月、日、时、分）并签名。
并保持原记录清晰、可辨。
（五）护理记录中不允许有空行。
记录人必须是执行人，任何情况下不得替别人签名。
（六）因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（七）护理记录内容应与医生记录、医嘱统一。
（八）一旦发生医疗纠纷时，应及时按护理文件管理规范要求封存病历。
（九）护理文件书写时间一律用24小时制。
护理文件书写规范
体温单——绘制区以下信息栏
•液体入量：24小时（7:00～次日7:00）统计总量一次，夜班于次日晨7：00 把数字填入前一日栏内。按医嘱要求，记录各种出量，记录在体温单排出量 空白格即尿量下方统一记录出量（ml）。
•一条引流管记录一栏，引流量用词要统一，如“腹腔引流”“胃管引 流”“胸腔引流（左）/（右）” “T管引流”等。医嘱有记出入量、尿量、 各类引流量须计量等需记录在《24小时出入量记录单》或《护理记录单》， 汇总记录在体温单上，新入院或手术后病人记录出入量，首次记录的时间不 足12小时或24小时，在出入量记录单上实时记录其出入量。如10小时出入量 统计为，应在出入量栏内标明1500ml(10小时)。
体温单——生命体征绘制区
•脉搏、心率曲线绘制 ①脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。 ②如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈 画于其外。
③脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线 ④使用心脏起搏器的患者，心率应以“ ”表示，相邻心率用红线相连。
医嘱单——长期医嘱单
• 签名：必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须 在开始行和末行写明日期、时间和签名，中间打双点。如有进修、实习学 生执行医嘱，左上角由带教医师签名，右下角由执行学生签名，中间以斜 线相隔。医嘱如有特殊治疗及护理，须签执行时间及姓名，长期医嘱单如 集中处理医嘱，如医生下医嘱时间不一致，不超过30分钟，护士处理医嘱 执行时间可以统一时间点签名。术前、转科医嘱术前、转科前医嘱电脑自 动停止，护士不用签名，术后根据医嘱执行签名。整理医嘱后执行时间统 一为下医嘱时间，核对医嘱者即执行人，双人核对签名。
护理文件书写规范
LOREM IPSUM 人的病情变化、治疗情况所采取的护理措施等护 理工作的全面记录。 •病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 •医疗文书的重要组成部分，
护理文件书写规范
余均按照24小时制，精确到分钟。转入时间又转入科室填 写，死亡时间应当以“死亡于x时x分”的方式表述。 （2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“x”表 示，
搏、呼吸4次，待体温恢复正常3日后，改为每日测量2 次。
C、手术（含介入）病人，术前一日晚20:00测量体温， 绘制于体温单22:00处，术后每日测量4次，连续3天， 体温恢复正常后改为每天测量2次
（5）体温不升时，可将“不升”两字用红笔写在35 ℃线 以下相应纵格内。
（6）体温≥39 ℃，须采取降温措施，物理或药物降温
蓝黑钢笔打斜线封上。 6、输血病人要认真观察、并按输血安全护理单进行逐项 记录。 7、重症护理记录每日由护士长审核书写质量并签字，及 时纠正书写中存在的问题。 五、病史交接报告 1、填写楣栏及表格上所列的项目：病人总数、入院、转 入、出院、转出、死亡、手术、分娩及危重病人数。 2、交班顺序：先写离开病区的患者（出院、转出、死 亡），在写进入病区的患者（入院、转入），最后写本 班重点患者（手术、分娩、危重及有异常情况的患者）。 3、书写内容、格式正确，字迹清楚、无错别字，无涂改、 签全名。 4书写：日间蓝黑钢笔，夜间红墨水笔书写。
四、一般科室病重（病危）患者记录记录 用于一般科室所有患者的护理记录单 1、新入院、术前、术后当日需每班记录。详细记录患者 围手术处置流程，定期开展围手术期护理评价，改进相关 工作。 2、住院病人首次护理记录内容:入院诊断。进入病室方式、 主诉本次如愿主要的症状），与本次疾病有关的阳性体征、 既往重要病史（尤其是过敏史），专科疾病观察要点、主 要治疗护理措施。 3、有特殊病情变化的、各种特殊治疗、处置的要及时记 录。 4、记录要简明、扼要，体现连续性及专科护理特点。 5、白班（8:00~17:30）使用蓝黑钢笔、夜班（17:30~次 晨8:00）使用红钢笔书写。护理记录单出院或转科应用蓝
护理文件书写规范
错字数不得超过2字。各项数值（字）及意识 障碍描述禁止修改。 （1）书写者当时发现错误，即用蓝钢笔双横 线划在错字上，接着书写修正内容，不用在双 横线上签名：禁进食流质200ml. ( 2 )书写者事后发现错误，用蓝钢笔双横线划 在错字上，在上方书写修正内容，并注明修改 时间，修改人签名。
进2010-10-20 11:10 李明（用蓝钢笔改写） 禁食流质200ml （3）上级人员修改错误，用红钢笔双横线划 在错字上，在上方书写修正内容，并注明修改 时间，修改人签名。 进2010-10-20 11：10 王强（用红钢笔改） 禁食流质200ml
8、实习护士、试用期护士、未取得护士资格 证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本 医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名， 需修改时用红色笔修改并签名。 9、进修护士由接受进修的医疗机构认定其工 作能力后方可书写护理文书。
（3）尿量 ①毫升：（m l）或次/日。 ②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相 应日期栏内，每隔24小时填写1次，（每天统 计前24小时尿量记录于前一天栏目内）。不足 24小时按实际时间记录:量/时间（小时数）， 如1600/15。
③“※”表示小便失禁，导尿以“c”表示， 长期留置尿管（膀胱造瘘术）以“c+”表 示。长期留置尿管尿量记录：量/c+/时间 （小时数），如：2800/c+/20；如：满 24小时则不需写时间，如:3000/c+。
7、特殊项目栏包括:血压、入量、尿量、大便、 引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。 （1）血压 记录频次:新入院患者及时测量血 压并记录，以后每周记录一次或根据患者病情 及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。体 温单栏目内每日可记录3次，若测量超过3次以 上可记录在护理记录单。
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二、规范护理文件书写的 依据、原则及要求 (一)依据
1、《医疗事故处理条例》：从法律上明确提出了体温单，医 嘱单，护理记录单作为法律依据的客观资料，作为护患双方举 证的依据。 2、《病历书写基本规范》：是护理文件书写的指南。 3、《重庆市护理文件书写规范（试行）》 (1)是重庆市卫生行政部门制定的规章，重庆市内有法律效力。 (2)是促进全市护理文件书写的程序化、规范化、标准化。 (3)是遵循卫生部《病历书写基本规范》的原则，结合重庆市护 理实际、简明扼要、便于操作。
二级护理 流质饮食
病重留陪
10%氯化钾10ml tid 10%GS250ml iv gtt 青霉素640万u qd 8-12
3pm
1030 am
李三 但丁
张四 小龙
8-10
吸氧 prn
临
姓名 王西
时
病室 消化内科
医
床号 4
嘱
住院号 234567
日 期
2006 8-10
时间 处方 者
10a m
但丁 小小
开医嘱的要求及注意事项：
1. 用法、途径、上下午时间等均以小写字母书写。 如am pm im ih po iv ivgtt等
2 .日期格式:2006-8-10 3 .未开途径则默认为口服 如：安定5mg qn 4. 临时医嘱开错或要求停止使用,需用红笔取消并签 名,长期医嘱则只需在同一时间开停止医嘱 5 同一时间的医嘱,时间、签名等需要上下封口签 时间和名字
护理文书 书写规范
武黔医院 黄新华
现状
近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计 数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护 理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与 否的重要依据。护理记录是法律允许申请人复 制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有 不容置疑的举证责任。 《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记 录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一 的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上 的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。
（二）体温单的书写规范
为表格式:内容包括患者姓名、科室、床号、住 院号、入院日期、出院日期、手术后天数、体温、 脉膊、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、 住院周数等。 “ 入院、手术、转科、出院、死亡时间” ，用 红笔顶格纵写不超过40℃线。 药物过敏：在机动栏填写过敏的药物名称，转页 时要续写。 血压、体重：常规应每周测量并记录，无法称重 者首次填写“平车”，之后填写“卧床”。
要求归入病历的护理文件
主要有： 体温单 医嘱单 手术护理记录 入院评估单、离院协议书 护理记录 一般患者护理记录 危重患者护理记录
一、规范护理文件书写的 意义和重要性
(一)意义 1法律依据 2考核 3评估 4研究 5教学
（二）重要性
三）其他内容填写或录入 1.数据计量单位 体温（℃）、脉搏（次／分）、心率（次 ／分）、呼吸（次／分）、大便（次）、 出入量（ml）、体重（Kg，新生儿体重以 “g”为单位）、血压（mmHg）。 2.血压、体重数据填写或录入
入院当日应有血压、体重记录，每周至 少记录1次体重。因病情限制不能测量体重 者，在体重栏内填写“平车”或“卧床”。 按医嘱每日测量血压1次，或需每日多次测 量血压者，如已记录在护理记录单上，则 可以不记录在体温单上。儿科患儿5岁以上 入院当日测血压，5岁以下可以免测，其它 特殊情况按医嘱执行。
3.大便次数填写或录入 每隔24小时填写前1天的大便次数。如无大 便，记“0”；如系灌肠后的大便次数，应 于次数后加短斜线写E，如1／E表示灌肠 后大便1次；0／E表示灌肠后未解大便；1 2／E表示灌肠前大便1次，灌肠后大便2次； 3/2E表示灌肠两次后大便3次；“*／E”表 示灌肠后大便10次或以上，“*”表示大便 10次或以上或人工肛门。
（2）辅助呼吸标识，在起始相应时间用蓝色
钢笔在体温单呼吸栏横线上方纵向填写 “呼吸机”，用“↑”标识开始，终止以“↓” 标识；呼吸机设定频率以数字表示，用蓝 色笔在呼吸栏相应时间内填写。
(1)对请假离院病人（自费）
①经医生批准且医生在病程 日志中要有记录，并履行相应 手续后，由护士在体温单上用蓝黑墨水或碳素墨 水注明“请假”。
三、护理文件的书写规范
(一)医嘱执行单的书写规范
1.长期医嘱单和临时医嘱单眉栏及项目应填写齐全，有执 行时间及执行者签名。对于转科、手术、分娩患者或长期 医嘱需整理者，需要停止以前的所有长期医嘱等情况时， 应在长期医嘱单内写明“转科医嘱”、“术后医嘱”、 “产后医嘱”、“整理医嘱”并在下划一红线即表示停止 以上医嘱。整理后医嘱应由第二人核对。 2.过敏试验阳性结果记入临时医嘱单，如“青霉素皮试 （+）”（+号用红笔书写）。 3.长期、临时医嘱执行单（给药单、输液单、治疗单等） 由所在科室装订整齐规范保成致病人出院。
③危重患者无发热者每日测量六次并
记录； ④一般患者无发热者每日测量1次（统 一10:00测量）。 2．脉搏数据录入/曲线绘制 （1）脉搏以红“●”表示，相邻的脉 搏以红线相连。
（2）脉搏与体温重叠一点时，若系口温则
先画蓝“●”表示体温，再将红“○”画于 其外表示脉搏；若系肛温先画蓝“○”表示 体温，其内画红“●”表示脉搏；若系腋温， 则先画蓝“×”表示体温，再将红“○”画 于其外表示脉搏。 3.呼吸数据录入/曲线绘制 （1）呼吸用蓝色●表示。
（2）测量时间要求及数据录入 ①发热患者体温≥38.5℃时每日测量6次； 体温≥39℃以上时半小时后应测量降温措施 后体温。 ②新入或转科且无发热患者每日测量3次连 续测量3天（测量时间为06：00、10:00、 18:00），手术、分娩患者每日测量3次连 续测量3天(只针对是Ⅱ级、Ⅲ级护理病人， 如术后是Ⅰ级护理每日测量6次）。（精神 病院、儿童医院自行规定）
②病人在请假离院期间体温单上不做任 何记录，返回医院后的体温、脉搏、呼吸不 与离院前的体温、脉搏、呼吸线相连。
(2)对擅自离院病人：
①凡未经医生批准，或未履行 相应手续而擅自离院者，护士不得 在体温单上做任何注解，也不得编造 体温、脉膊、呼吸的各项数值。
②病人擅自离院期间，体温单上不做任何记录。 ③对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明 “病人未经同意，于ＸＸ日ＸＸ时间擅自离院，已 报告当班医生或护士长、科主任等”。
4.手术后天数填写或录入 （1）手术当日用红笔在体温单相应栏内填写“手 术”，手术次日开始记数，连续填写或录入数据 10天。 （2）如在10天内又做第二次手术则以“Ⅱ－1” 表示第二次手术后第1天，第三次依此类推。 5.液体出入量填写或录入 如24小时入量、24小时出量、尿量等，记录前1 天的数据。如有专科特殊项目可根据需要填写或 录入相应数据。
（一）眉栏及页数用蓝色笔填写，“住院日期” 记录要求入院的第1天应填写“年、月、日”，每 页第1天应填写“月、日”，其次只填写“日”， 如在7天中遇新的月份或年度，则应填写“月、日” 或“年、月、日”。数字一律用阿拉伯数字表示， 如“11-6”或“2005-11-6”。
（二）40℃横线以上填写内容（用红笔填写） 1.相应时间内，纵向顶格填写入院、急诊手术入 院、急诊手术转科、出院、转科、手术、分娩、 请假、拒试、死亡，除手术、请假、拒试不写时 间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和 分，竖破折号占两个小格。 2.患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相 应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”， 并附“病人请假记录单”，具体标准以政策性医 疗为准。
(3)、病人拒测体温
在体温单上用蓝黑墨水或碳素墨水注明 “拒测”。同时应报告主管医生，并在护 理记录单上注明病人拒测体温的时间，最 好让家属签字。
(三)护理记录的书写规范
护理记录分危重患者护理记录和一般患者 护理记录。
1、危重患者护理记录
(1)危重患者护理记录是指护士根据医嘱对 危重患者住院期间护理过程的客观记录。 记录时间应具体到分钟。
（三）要求
(1)护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水 (2)使用中文书写和医学术语，通用外文缩写； (3) 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确： (4)书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。 (5)实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护 理人员审阅、修改并签名； (6)进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、红笔修改，并注 明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辩。 (7)因抢急危救患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在6小时内 据实补记，并加以注明。 (8)楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、 漏项。 （9）记录页码不分科室，应前后相连续。 (9)书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。
医 尿分析
嘱
执行时间
2006 8-117am 8-11 7am 8-11 7am
20 10 am
签名
阿东 阿东 阿东 小龙
“ “ “
“ “ “
“ “ “
大便常规+隐血 血图 肾功生化 肝功 青霉素皮试（ + ）st
“
8-10
“
10a m
“
但丁 小小
胃复安10mg im sos
安定10mgiv推st取消但丁
1、完整、客观的护理记录，为举证 提供了法律文件。 2、规范护理记录是维护护患双方合法权益。 3、规范护理记录为护士观察病情和实施护 理措施作出了提示，从而使护士观察病人 更有针对性，使护理措施更有侧重点。 4、规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护 理学科的发展。 5、规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量， 保障了护理安全。 6、规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理 资料，为医疗诊治提供证据。