上肢骨、关节损伤 (PPTminimizer)1

前臂双骨折
Fractures of The Radius and Ulna
解剖要点：
1．尺骨+桡骨组成 2．中间有骨间膜连接，方向： 桡斜向下至尺；中立位两骨间最 宽，骨间膜张力最大 3．上、下尺桡关节，前臂旋 转功能
病因与分类：
1．直接暴力：横折，粉碎骨折，合并 严重地软组织损伤。 2．间接暴力：横折，短斜折（低位尺 骨骨折）。 3．扭转暴力：螺旋骨折，斜折（尺骨 折反高）。
COMPLICATIONS
• Vascular problems • Osteofascial compartment syndrome
Pulselessness, Pallor, Pain, Paraesthesiae, Paralysis
• • • •
Volkmann’s ischaemic contracture Median nerve damage Mal-union Myositis ossificans
尺骨上1/3骨折
可合并桡骨小 头脱位成为孟氏
（Monteggia）
骨折
治疗
（一）手法复位外固定 （1）小夹板固定 （2）石膏固定 （二）切开复位内固定 （1）手术指征 1）手法复位失败 2）受伤时间较短、伤口污染不重的开放性骨折 3）合并神经、血管、肌腱损伤 4)同侧肢体有多发性损伤
（三）功能锻炼
Hale Waihona Puke （三）术后处理无论手法复位或切开复位术后应早期进行手 指屈伸活动，4周后可除去外固定，逐渐开始 腕关节活动。
关 节 脱 位 肩 关 节 脱 位
重 点：关节脱位概念。脱位、半 脱位、关节扭伤。 分 类： 脱位原因：创伤性、先天性、病理性、 习惯性，新鲜、陈旧脱位（3周），闭合性、 开放性（关节腔）。 肩关节脱位分类：前脱位（喙突下、 盂下、锁骨下），后脱位（肩峰下、盂下、 冈下），下脱位（盂下），盂上脱位。前 脱位最重要（多见）。
肱骨干骨折
Fractures of Humeral Shaft
解剖要点： 1．肱骨外科颈下1.0cm-肱骨髁上2.0 cm。 2．肱肌干中、下1/3段交界处后外侧 有桡神经沟。 病因与分类： 1．肱骨上、中1/3骨折多由直接暴力， 呈横折式粉碎骨折。
移位情况：
⑴三角肌止点以上骨折： 近段：胸大肌，背阔肌，大园肌，向 前、内移位。 远段：三角肌，喙肱肌，肱二、三头 肌，向上、外移位。 ⑵三角肌止点以下骨折： 近段：三角肌，向前、外移位。 远段：肱二、三头肌，向上移位。
临床表现： 1．外伤史；2．肿痛；3．方肩畸形； 4．Dugas征阳性；5．X级片：（脱位类型 及有无骨折）。 治 疗： 1．手法复位：⑴ Hippocrates法（足 蹬法）；⑵Kocher法少用；⑶ Stimson法 须持续牵引下进行。 2．手术复位：
肘关节脱位
分 类：肘关节脱位（后、前、内、 外）。 临床表现： 1．外伤史；2．肿痛；3．肘后空虚； 4．肘后三角关系改变（骨折区别）；5．X 线片：脱位类型及合并骨折。 治 疗： 1．手法复位；2．石膏托：90度屈曲 固定；3．功能练习（骨化性肌炎）。
（四）术后治疗
• 无论是手法复位外固定，还是切开复位内 固定，术后应严密观察肢体血循及手的感 觉运动功能。 • 4-6周可进行肘关节屈伸活动；在手术切开 复位，内固定稳定的患者，术后2周即可进 行肘关节活动。
二、展屈曲型肱骨髁上骨折
少见，直接暴力多，跌倒屈肘，肘后 着地，间接暴力少，合并血管神经损伤少。 治疗：与伸直型相似，但复位方向相 反，外固定于屈曲40。-60。，4-6周后开始 主动练习肘关节屈伸活动
骨折移位
⑴桡骨上1/2骨折：骨折位于旋前圆肌止点 以上，近段：肱二、旋后肌→屈曲、旋 后；远段：旋前圆肌、旋前方肌→旋前。 ⑵桡骨下1/2骨折：骨折线位于旋前圆肌止 点以下，近段：旋后肌+旋前圆肌→中立 位；远段：旋前方肌→旋前位。
诊断：
1．外伤史 2．局部肿胀、畸形、压痛、骨摩擦音、 功能障碍、反常活动。 3．X片：可见骨折情况。 *拍片时要包括肘与腕关节，以便了解 有无旋转与上下桡尺关节脱位。
二、外展型骨折 由跌倒手掌着地，间接暴力使患肢外 展所致。折部向内前成角。 诊断： 1．外伤史 2．肩肿，痛，活动功能受限，带有瘀 斑。 3．肱骨上段正侧位X片。 治疗：手法复位，小夹板固定，外展 10。，前屈30。。
三、内收型骨折 跌倒时外力使上肢内收，间接外力所 致，近端外展位，远端段内收，呈向外， 前成角。移位。 诊断： 1．外伤史 2．肩部肿胀，疼痛，活动受限。上臂 呈内收畸形，可有瘀斑，局部压通。 3．X片平片。 治疗：手法复位，小夹板或外展架固 定，外展70。。
四 粉碎型骨折
常发生于强大暴力作用或骨质疏松病人
诊断：1.外伤史
2.疼痛、肿胀、瘀斑程度较前几型更重
3.X-ray 平片
治疗：1.严重粉碎型骨折，若年龄过大，全身情况很 差，用三角巾悬吊，任其自然愈合
2.手法复位难以成功，可采用手术方法治疗 3.对青壮年严重粉碎骨折，可做尺骨鹰嘴外展 位牵引辅以手法复位小夹板固定
(3)肱骨干下1/3骨折多由间接暴力所致， 呈斜折，螺旋骨折。移位多因暴力方向 及前臂位置而异，大多数有成角、缩短 及旋转畸形。
诊断：
1．外伤史 2．局部肿胀、压痛、 反常活动、骨摩音， 骨传导音减弱或消失 等。 3．若合并有桡神经损 伤，可出现垂腕，各 掌指关节不能伸直， 拇指不能伸直以及手 背桡侧皮肤感觉减退 或消失
• Non-union • Deformity
治
1．幼儿青枝骨折： 三角巾悬吊3W。 2．有移位的骨折 手法复位：8字绷带 固定，3-4W，注意 上肢血管、神经压 迫症状，随时调整。 3. Open Reduction & Internal Fixation
疗
肱骨外科颈骨折
Fractures of the Surgical Neck of the Humerus
治疗：
（一）手法复位+后侧石 膏托固定90。120。位，术后应密切观察 患肢血循（疼痛、木感、 皮温、皮肤颜色等） （二）持续骨牵引（鹰 嘴）：伤后时久，明显严 重。3-5天后肿消，再手 法复位，外固定。
（三）手术治疗
（1）手术指征 1）手法复位失败 2）小的开放创口污染不重 3）有血管神经损伤 （2）手术方法 1）麻醉 臂丛或硬膜外阻滞 2）体位 仰卧位，患肢外展置 于手术桌上 3）手术方法 切开复位，直视 下钢板螺钉或交叉克氏针内固 定，若有血管神经损伤应予以 修复或松解
（2）手术方法
1）麻醉 臂丛或高位硬膜外 2）体位 仰卧，上肢外展90°放在手术 桌上
3）切口与暴露 从肱二头肌、肱三头肌 间切口，沿肌间隙暴露骨折端。注意勿伤 桡神经
4）复位与固定 在直视下尽可能达到解 剖复位，用加压钢板或加压髓内针固定。
（3）合并桡神经损伤的处理
对于合并有桡神经损伤的病人，术中 探查神经，若完全断裂，可在一期修 复桡神经。若为挫伤，神经连续性存 在，则切开神经外膜，减轻神经继发 性病理改变
（三）功能锻炼
无论是手法复位，还是切开复位内固定， 术后均应早期进行功能锻炼。复位术后 抬高患肢,主动练习手指屈伸活动。2-3周 后开始主动的腕、肘关节的屈伸活动， 肩关节的外展、内收活动，但活动量不 宜过大。6-8周后加大活动量，并作肩关 节旋转活动。在锻炼过程中，要随时检 查骨折对位、对线及愈合情况。
上肢骨折
王文波 主任医师 博士导师
锁骨骨折
Fracture of the Clavicle
病因与分类：
1．间接暴力所致多，成人→短斜折， 儿童→青枝骨折。 2．直接暴力→粉碎骨。 移位情况：近段→（胸锁乳突肌）向 上、后移。远段（重力）→（胸大肌，斜 方肌）向下、前、内移。
临床表现与诊断：
1．伤后局部肿胀、压痛。触及骨折端。 2．患肢活动障碍。（幼儿呈不愿上肢 活动，穿衣伸手器啼应考虑）。 3．合并刺破皮肤或臂丛神经及锁骨下 血管损伤，少见。
COMPLICATIONS
• Mal-union • Damage to vessels. It is said that Sir Robert
Peel(founder of Metropolitan Police Force)died from this complication after being thrown by his horse.
诊断：
1．外伤史 2．腕部明显肿胀，畸形（呈 银叉型），压痛，功能障碍。 3．X片：确诊，骨折典型。
治
疗
（一）手法复位外固定 （1）超腕关节小夹板固定 （2）石膏固定 （二）切开复位内固定 （1）手术指征 1）严重的粉碎骨折移位明显，桡骨下端 关节面破坏 2）手法复位失败，或复位成功，外固定 不能维持复位
桡骨下端骨折 Fracture of the Distal Radius
解剖要点：
1．桡骨下端3.0cm范围。 2．桡骨下端与尺骨小头构形下桡尺关 节。
3．桡骨下端关节面掌侧倾斜10。-15。， 尺侧倾斜20。-25。。
病因与分类：
间接暴力多 ⑴伸直型Colles’骨折：跌倒，前臂
旋 前、腕背伸，掌着地所致。 ⑵屈曲型Smith骨折：少见，跌倒， 手背着地所致，远折段向掌侧、桡侧移 位。
治疗：
（一）手法复位，外固定 （1） 小夹板外固定 （2） 石膏固定 胸肱石膏或悬垂石膏固定
（二）切开复位内固定
（1）手术指征 1）反复手法复位失败，骨折段对位对线不 良，估计愈合后影响功能 2）骨折有分离移位或骨折端有软组织嵌入 3）合并血管神经损伤 4）陈旧骨折不愈合 5）影响功能的畸形愈合 6）同一肢体有多发性骨折 7）8-12小时以内的污染不重的开放性骨折
Neer’s Classification for Surgical Neck Fracture of Humerus