鼻窦压痛诊断详述 - 360文档中心

鼻腔粘膜情况评估报告

报告编号：2023-NM-001评估时间：2023年4月10日评估地点：XX医院耳鼻喉科评估对象：患者姓名：张某某，性别：男，年龄：45岁，身份证号：一、评估背景患者张某某，因鼻塞、流涕、头痛等症状就诊于我院耳鼻喉科。

经初步检查，疑似患有鼻炎，为进一步明确诊断，特进行鼻腔粘膜情况评估。

二、评估方法1. 视诊：观察鼻腔粘膜颜色、肿胀程度、分泌物情况等。

2. 前鼻镜检查：使用前鼻镜观察鼻腔粘膜形态、病变情况。

3. 鼻内镜检查：使用鼻内镜观察鼻腔深部粘膜情况。

4. 实验室检查：检测鼻腔分泌物细菌培养及过敏原检测。

三、评估结果1. 视诊：患者鼻腔粘膜呈苍白、水肿，分泌物为粘液性，无脓性分泌物。

2. 前鼻镜检查：鼻腔粘膜肿胀，下鼻甲肥大，中鼻道通畅。

3. 鼻内镜检查：鼻腔深部粘膜呈苍白、水肿，未见明显异常。

4. 实验室检查：鼻腔分泌物细菌培养结果为阴性，过敏原检测结果为阳性，提示患者可能存在过敏性鼻炎。

四、评估结论根据以上评估结果，患者张某某患有过敏性鼻炎，具体表现为鼻腔粘膜苍白、水肿，分泌物为粘液性，过敏原检测阳性。

五、建议及治疗方案1. 建议患者进行药物治疗，包括抗组胺药物、糖皮质激素等。

2. 建议患者进行过敏原检测，明确过敏原，避免接触过敏原。

3. 建议患者改善生活习惯，保持室内空气流通，避免吸烟、饮酒等不良习惯。

4. 建议患者定期复查，观察病情变化。

六、评估人员评估人员：XX医生，耳鼻喉科主治医师七、评估时间2023年4月10日八、备注1. 本评估报告仅供参考，具体治疗方案需根据患者实际情况进行调整。

2. 患者应遵医嘱，按时用药，定期复查。

3. 如患者病情出现异常，应及时就医。

中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南

。
头痛
慢性鼻窦炎可能引起头痛，多为钝痛或隐痛，有时也可表现为搏动性疼痛。
嗅觉障碍
慢性鼻窦炎可能导致嗅觉障碍，表现为嗅觉减退或消失。
次要症状
01
02
03
咳嗽
耳鸣
视力障碍
慢性鼻窦炎可能导致咳嗽，多为黏液性或黏脓性痰。
慢性鼻窦炎可能导致耳鸣，多为低音调耳鸣。
慢性鼻窦炎可能引起视力障碍，如视力模糊、视力下降等。
并发症表现
01
02
03
急性鼻窦炎
慢性鼻窦炎可能急性发作，出现高热、头痛、流脓涕等症状。
鼻息肉
慢性鼻窦炎可能导致鼻息肉，表现为鼻腔内出现荔枝肉样起鼻窦囊肿，表现为鼻腔内出现球形囊肿。
03
检查和诊断
影像学检查
X线检查
MRI检查
X线鼻窦拍片可以显示鼻窦腔内有无积液、息肉等病变，为慢性鼻窦炎的诊断提供参考。
免疫治疗
01
免疫调节剂
使用免疫调节剂如转移因子、胸腺肽等，增强机体免疫力，
降低鼻窦炎的复发率。
对于伴有过敏性鼻炎的患者，可使用免疫抑制剂如糖皮质激素等
，控制过敏症状。
02
免疫抑制剂
05
慢性鼻窦炎的预防
加强锻炼，增强体质
总结词
锻炼身体可以增强体质，提高身体免疫力，从而预防慢性鼻窦炎的发生。
详细描述
鼻内窥镜检查
通过插入鼻腔的细长镜子，可以观察鼻腔深部的黏膜、鼻道、鼻窦口等部位，发现病变并进行活组织检查。
实验室检查
血常规检查
慢性鼻窦炎患者可能会出现白细胞计数增高，中性粒细胞比例增加等炎症表现。
血清学检查
通过检测血清中的特异性抗体，可以辅助诊断慢性鼻窦炎的病因，如细菌、真菌等感染。

耳鼻咽喉科病历(规范)

一、耳鼻咽喉科病历书写要求（一）病史病史各项要求同一般病历，但在现病史中应按各种症状出现时间的先后，详述发病时间、可能的致病诱因、病情发展过程，有无急性发作史，所经治疗及其效果。

本病应有的症状而尚未出现者，亦应说明。

1.有无鼻阻塞、鼻分泌物过多、喷嚏、鼻痒、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅觉障碍、口呼吸、鼻音、头昏、头痛等症状，并详记上述症状的特性。

2.有无咽喉痛、张口困难、吞咽疼痛、知觉障碍、异物感、言语障碍、声音嘶哑或失音等症状，并应详细记录上述症状的性质、出现时间、与其他因素的关系。

3.有无听力障碍、耳鸣、耳漏、耳痛、耳出血、有无恶心、呕吐、眩晕、站立不稳、步态异常等症状，注意有无耳内胀痛或搏动感觉，有无面部麻木或疼痛，并详记症状的性质。

4.有无呼吸困难（吸气性抑呼气性）、气喘、咳嗽、咯痰、咯血、喘鸣，详记上述症状的性质和出现时间。

有无异物吸入呛咳史，有无异物及腐蚀剂吞入史，有无过敏体质或接触过敏物史。

（二）体格检查全身检查同内科病历要求，但须特别注意有无心血管系统及血液系统疾病、胸腺肥大（幼童），必要时应行X线检查。

专科检查要求如下：1．鼻部检查（1）功能检查注意两侧鼻腔通气程度、嗅觉情况，说话有无鼻音。

（2）外鼻部有无畸形，注意皮肤的颜色、触诊鼻骨的位置及鼻翼处有无发硬、压痛，鼻窦部位有无肿胀、压痛。

（3）鼻前庭部皮肤有无红肿、压痛、溃疡、皲裂、干痂、鼻毛是否脱落、互相粘着。

（4）鼻腔用前鼻镜检查，注意鼻中隔有无偏曲、嵴、棘突（距状突）、血肿、血管扩张、出血、糜烂、溃疡、穿孔、脓痂及新生物；注意下鼻甲粘膜的色泽，有无肿胀、肥厚、萎缩、溃疡，对麻黄碱收缩反应如何，中鼻甲的粘膜粘色泽、有无肥厚、息肉样变性，注意各鼻道的宽窄（以中鼻道及臭裂为重点），有无息肉或肿瘤，有无分泌物，观察分泌物的量、性质、颜色、所在位置。

（5）后鼻孔通常与鼻咽部检查同时进行。

检查鼻中隔后缘及两侧后鼻孔，注意各鼻甲后端粘膜色泽及肥厚、萎缩，后鼻孔有无分泌物积留，注意其所在位置，观察鼻咽顶部及后壁粘膜，有无增殖体肥大及肿瘤，有无溃疡面。

耳鼻喉科病历

第二十二节耳鼻咽喉科病历-----------耳鼻咽喉科病历书写要求（一）病史病史各项要求同一般病历，但在现病史中应按各种症状出现时间的先后，详述发病时间、可能的致病诱因、病情发展过程，有无急性发作史，所经治疗及其效果。

本病应有的症状而尚未出现者，亦应说明。

1.有无鼻阻塞、鼻分泌物过多、喷嚏、鼻痒、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅觉障碍、口呼吸、鼻音、头昏、头痛等症状，并详记上述症状的特性。

2.有无咽喉痛、张口困难、吞咽疼痛、知觉障碍、异物感、言语障碍、声音嘶哑或失音等症状，并应详细记录上述症状的性质、出现时间、与其他因素的关系。

3.有无听力障碍、耳鸣、耳漏、耳痛、耳出血、有无恶心、呕吐、眩晕、站立不稳、步态异常等症状，注意有无耳内胀痛或搏动感觉，有无面部麻木或疼痛，并详记症状的性质。

4.有无呼吸困难（吸气性抑呼气性）、气喘、咳嗽、咯痰、咯血、喘鸣，详记上述症状的性质和出现时间。

有无异物吸入呛咳史，有无异物及腐蚀剂吞入史，有无过敏体质或接触过敏物史。

（二）体格检查全身检查同内科病历要求，但须特别注意有无心血管系统及血液系统疾病、胸腺肥大（幼童），必要时应行X线检查。

专科检查要求如下：1．鼻部检查（1）功能检查注意两侧鼻腔通气程度、嗅觉情况，说话有无鼻音。

（2）外鼻部有无畸形，注意皮肤的颜色、触诊鼻骨的位置及鼻翼处有无发硬、压痛，鼻窦部位有无肿胀、压痛。

（3）鼻前庭部皮肤有无红肿、压痛、溃疡、皲裂、干痂、鼻毛是否脱落、互相粘着。

（4）鼻腔用前鼻镜检查，注意鼻中隔有无偏曲、嵴、棘突（距状突）、血肿、血管扩张、出血、糜烂、溃疡、穿孔、脓痂及新生物；注意下鼻甲粘膜的色泽，有无肿胀、肥厚、萎缩、溃疡，对麻黄碱收缩反应如何，中鼻甲的粘膜粘色泽、有无肥厚、息肉样变性，注意各鼻道的宽窄（以中鼻道及臭裂为重点），有无息肉或肿瘤，有无分泌物，观察分泌物的量、性质、颜色、所在位置。

（5）后鼻孔通常与鼻咽部检查同时进行。

检查鼻中隔后缘及两侧后鼻孔，注意各鼻甲后端粘膜色泽及肥厚、萎缩，后鼻孔有无分泌物积留，注意其所在位置，观察鼻咽顶部及后壁粘膜，有无增殖体肥大及肿瘤，有无溃疡面。

鼻窦炎头痛区别

鼻窦炎根据发病部位不同各自导致的头痛又是不一样的：
1、额窦炎：开始为全头痛，以后逐渐局限在患侧眼眶内上角和前额部。

疼痛有明显的时间规律，每天晨起后发作，渐加重，中午最重，午后逐渐缓解，至晚上头痛消失，次日重复发作。

触压眼眶内上角有明显压痛。

2、筛窦炎：头痛一般较轻，疼痛部位在目内眦或鼻根部，局部压痛明显。

有时眼球后方疼痛，转动眼球时加重，亦可放射至头顶部或枕部。

3、蝶窦炎：疼痛多位于眼球后部，可放射至头顶中央或后枕部，有时为头部深处疼痛。

患者常伴头昏，或走路时感觉外物摇动、头重脚轻、飘飘欲倒。

4、上颌窦炎：前额部或患侧颞部胀痛、压痛，上磨牙疼痛，晨起轻，午后重，仰卧或疼痛侧向上侧臣时，疼痛减轻。

有时能引起同侧眉根和眼球后方疼痛。

慢性鼻窦炎因压力非常短期内增加而是日积月累，病人多已习惯，故头痛较不严重，多以闷胀感为主。

耳鼻喉科病历

第二十二节耳鼻咽喉科病历-----------耳鼻咽喉科病历书写要求（一）病史病史各项要求同一般病历，但在现病史中应按各种症状出现时间的先后，详述发病时间、可能的致病诱因、病情发展过程，有无急性发作史，所经治疗及其效果。

本病应有的症状而尚未出现者，亦应说明。

1.有无鼻阻塞、鼻分泌物过多、喷嚏、鼻痒、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅觉障碍、口呼吸、鼻音、头昏、头痛等症状，并详记上述症状的特性。

2.有无咽喉痛、张口困难、吞咽疼痛、知觉障碍、异物感、言语障碍、声音嘶哑或失音等症状，并应详细记录上述症状的性质、出现时间、与其他因素的关系。

3.有无听力障碍、耳鸣、耳漏、耳痛、耳出血、有无恶心、呕吐、眩晕、站立不稳、步态异常等症状，注意有无耳内胀痛或搏动感觉，有无面部麻木或疼痛，并详记症状的性质。

4.有无呼吸困难（吸气性抑呼气性）、气喘、咳嗽、咯痰、咯血、喘鸣，详记上述症状的性质和出现时间。

有无异物吸入呛咳史，有无异物及腐蚀剂吞入史，有无过敏体质或接触过敏物史。

（二）体格检查全身检查同内科病历要求，但须特别注意有无心血管系统及血液系统疾病、胸腺肥大（幼童），必要时应行X线检查。

专科检查要求如下：1．鼻部检查（1）功能检查注意两侧鼻腔通气程度、嗅觉情况，说话有无鼻音。

（2）外鼻部有无畸形，注意皮肤的颜色、触诊鼻骨的位置及鼻翼处有无发硬、压痛，鼻窦部位有无肿胀、压痛。

（3）鼻前庭部皮肤有无红肿、压痛、溃疡、皲裂、干痂、鼻毛是否脱落、互相粘着。

（4）鼻腔用前鼻镜检查，注意鼻中隔有无偏曲、嵴、棘突（距状突）、血肿、血管扩张、出血、糜烂、溃疡、穿孔、脓痂及新生物；注意下鼻甲粘膜的色泽，有无肿胀、肥厚、萎缩、溃疡，对麻黄碱收缩反应如何，中鼻甲的粘膜粘色泽、有无肥厚、息肉样变性，注意各鼻道的宽窄（以中鼻道及臭裂为重点），有无息肉或肿瘤，有无分泌物，观察分泌物的量、性质、颜色、所在位置。

（5）后鼻孔通常与鼻咽部检查同时进行。

检查鼻中隔后缘及两侧后鼻孔，注意各鼻甲后端粘膜色泽及肥厚、萎缩，后鼻孔有无分泌物积留，注意其所在位置，观察鼻咽顶部及后壁粘膜，有无增殖体肥大及肿瘤，有无溃疡面。

鼻窦炎病例分析报告

鼻窦炎病例分析报告鼻窦炎是鼻窦黏膜的炎症性疾病，可分为急性鼻窦炎和慢性鼻窦炎。

鼻窦炎的发病机制较为复杂，其症状多样，给患者的生活质量带来了较大影响。

本文将对几例鼻窦炎病例进行详细分析，旨在加深对该疾病的认识，为临床诊断和治疗提供参考。

病例一患者，男性，35 岁，因“鼻塞、流脓涕伴头痛 1 周”就诊。

患者 1 周前感冒后出现双侧鼻塞，流脓涕，鼻涕量多且黏稠，伴有前额部头痛，疼痛呈持续性钝痛，在低头时加重。

无发热、咳嗽等其他症状。

体格检查：体温 368℃，脉搏 72 次/分，呼吸 18 次/分，血压 120/80 mmHg。

神志清楚，精神尚可。

双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，中鼻道可见脓性分泌物引流。

鼻窦压痛检查：额窦有明显压痛，上颌窦区轻度压痛。

辅助检查：鼻窦 CT 显示双侧上颌窦、筛窦黏膜增厚，窦腔内可见液平面。

诊断：急性鼻窦炎（上颌窦炎、筛窦炎）治疗：给予阿莫西林克拉维酸钾口服抗感染治疗，同时使用鼻用糖皮质激素喷鼻减轻鼻腔炎症，生理性海盐水冲洗鼻腔以清理鼻腔分泌物。

治疗 1 周后，患者症状明显改善，鼻塞、流涕减轻，头痛消失。

继续治疗 2 周后，症状完全缓解，复查鼻窦 CT 显示鼻窦炎症基本消退。

病例二患者，女性，48 岁，因“反复鼻塞、流脓涕 3 年，加重 1 个月”入院。

患者3 年来经常出现双侧鼻塞，流脓涕，鼻涕有臭味，伴有嗅觉减退。

近 1 个月症状加重，还出现了头痛、头晕、乏力等症状。

体格检查：体温 372℃，脉搏 80 次/分，呼吸 20 次/分，血压 130/85 mmHg。

面色稍苍白，双侧鼻腔黏膜慢性充血、肿胀，中鼻道可见大量脓性分泌物，部分呈干酪样。

鼻窦压痛检查：上颌窦、筛窦、额窦均有压痛。

辅助检查：鼻窦 CT 显示双侧上颌窦、筛窦、额窦内充满软组织密度影，窦壁骨质增厚。

鼻内镜检查可见中鼻道息肉样新生物。

诊断：慢性鼻窦炎（全组鼻窦炎）伴鼻息肉治疗：在全身麻醉下行鼻内镜鼻窦手术，切除鼻息肉，开放鼻窦窦口，清除鼻窦内病变组织。

鼻窦炎影像诊断.pptx

薄 3.骨质增生型:蜂房多少不一，骨间隔明显增
厚，部分间隔过度增生，蜂房融合闭锁 1994年对975例患者CT分型：
空泡型297例30.5％，术后疗效好蜂窝型第135页5/6共例42页3 6 . 5 ％，蜂窝型次之
鼻窦骨壁增生
❖长期慢性炎症刺激 ❖儿童期致鼻窦发育不良和窦腔狭小 ❖骨炎的范围与感染的次数和病史的长短有关 ❖分为硬化和肥厚
鼻息肉平片及CT表现
❖平片无特征，可有鼻腔、鼻窦透光度下降 ❖CT：单侧或双侧鼻腔、鼻窦软组织团块影，
软组织密度 ❖息肉生长处骨壁吸收 ❖少数骨壁增生硬化 ❖病变轻度增强
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术后CT检查
❖半年行CT复查为宜。3月内易出现假阳性，术后粘膜愈合一般在3个月内，消除粘膜肿胀和功能恢复须更长时间，CT不能作为疗效评价的唯一依据
❖开放状况：了解窦口或开窗口的程度 ❖粘膜：粘膜肿胀或纤维化造成假阳性 ❖了解有无残余病灶 ❖并发症：前颅底、眶纸板及视神经管等
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慢性鼻窦炎-平片改变
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慢性鼻窦炎-黏膜改变
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慢性鼻窦炎-黏膜囊肿
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慢性鼻窦炎-积液
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❖术前 CT扫描对判断鼻窦炎鼻内窥镜鼻窦手术预后有重要参考价值
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CT表现
❖ 冠状和水平位及HRCT技术 ❖ 粘膜增厚 ❖ 黏膜囊肿 ❖ 骨质：吸收或硬化肥厚 ❖ 并发症
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CT筛窦炎分型
1.蜂窝型:蜂房密集数量多，骨间隔菲薄 2.空泡型:蜂房少，融合成较大空泡，间隔较
鼻窦炎-骨质增生及脑膜炎
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鼻和鼻窦的体格检查1

（2）客观检查法：嗅觉诱发电位：是由气味剂或电脉冲刺激嗅黏膜，在头皮特定部位记录到的特异性脑电位。临床应用：用于嗅觉障碍的诊断、嗅觉水平的检测和评估
示樟脑、麝香为失嗅带
2.体位引流法：通过判断鼻腔脓性分泌物的来源，确定患者是否有鼻窦炎及发病部位。（1）操作步骤：以1%麻黄碱收敛鼻黏膜，使各窦口（中鼻道及嗅裂等处)通畅；嘱咐患者固定于所要求的位置15分钟，然后进行检查。若疑为上颌窦积脓，则头前倾90°，患侧向上；检查中鼻道后部分泌物引流情况;如为额窦积脓，则头位直立；如疑为前组筛窦积脓，则头位稍向后仰；如疑为后组筛窦积脓，则头位稍向前俯;如疑为蝶窦，则须低头，面向下将额部或鼻尖抵在某一平面。
（1）鼻的解剖结构：CT扫描可以清楚地显示钩突、筛泡、筛漏斗、上颌窦开口、中
鼻甲、中鼻道及额隐窝等解剖结构。正常的鼻窦黏膜菲薄，CT扫描无法显示。（2）钩突异常：包括钩突偏曲，向外侧偏曲，压迫筛隐窝;向内偏曲，累及中鼻道。
也包括钩突气化、钩突肥大、钩突发育不良或缺如。钩突偏曲，气化及骨性增生肥大
将影响前组筛房、额窦及上颌窦正常引流以及纤毛黏液功能。（3）额窦炎：鼻丘气房鼻丘气房位于额窦底的前部，构成额隐窝的前壁。鼻丘气房
器械
检查器械
外鼻检查法
观察：外鼻的形态(如有无外鼻畸形、前鼻孔是否狭窄等)、颜色(如早期酒渣鼻时皮肤潮红等)、活动(如面神经瘫痪时鼻翼塌陷及鼻唇沟变浅)等。触诊：有时需要配合做必要的触诊(如鼻骨骨折时鼻骨的下陷、移位等，鼻窦炎时的压痛点、鼻窦囊肿时的乒乓球样弹性感)。注意：注意患者有无开放性或闭塞性鼻音等
鼻腔检查法
1.徒手检查法：以拇指将鼻尖抬起并左右活动，利用反射的光线观察鼻前庭的情况。另一方法是借助前鼻镜检查，适用于鼻孔狭窄、鼻翼塌陷等患者。 2.前鼻镜检查法：先将前鼻镜的两叶合拢，与鼻腔底平行伸人鼻前庭，勿超过鼻阈，然后将前鼻镜的两叶轻轻上下张开，抬起鼻翼，扩大前鼻孔，按下述三种头位顺序检查。

鼻窦炎病例分析报告

鼻窦炎病例分析报告鼻窦炎是鼻窦黏膜的炎症性疾病，可分为急性鼻窦炎和慢性鼻窦炎。

鼻窦炎的发病机制较为复杂，可能与感染、鼻腔解剖结构异常、变态反应、免疫功能障碍等多种因素有关。

以下将通过对几例鼻窦炎病例的详细分析，深入探讨鼻窦炎的临床表现、诊断方法、治疗策略以及预后情况。

病例一患者姓名 1，男性，35 岁，因“鼻塞、流脓涕伴头痛 1 周”就诊。

患者 1 周前感冒后出现鼻塞，逐渐加重，伴有大量脓性鼻涕，前额部头痛明显，嗅觉减退。

查体：双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，中鼻道可见脓性分泌物引流。

鼻窦 CT 检查显示：双侧上颌窦、筛窦炎症，窦腔内充满低密度影。

诊断：急性鼻窦炎（双侧上颌窦、筛窦炎）治疗：给予阿莫西林克拉维酸钾口服抗感染治疗，同时使用生理性海水鼻腔喷雾剂冲洗鼻腔，糠酸莫米松鼻喷雾剂减轻鼻腔黏膜炎症。

治疗 1 周后，患者症状明显改善，鼻塞减轻，脓性鼻涕减少，头痛缓解。

继续治疗 2 周后，症状完全消失，复查鼻窦 CT 显示鼻窦炎症基本消退。

病例二患者姓名 2，女性，42 岁，因“反复鼻塞、流脓涕 2 年，加重 1 个月”入院。

患者 2 年来经常出现鼻塞、流脓涕，伴有嗅觉下降，曾多次在外院诊断为鼻窦炎，给予药物治疗（具体不详），症状时有反复。

近 1 个月来，症状加重，伴有右侧面部胀痛。

查体：双侧鼻腔黏膜慢性充血，下鼻甲肥大，中鼻道可见脓性分泌物。

鼻窦 CT 检查显示：双侧上颌窦、筛窦、额窦炎症，窦腔内密度增高，部分窦壁骨质增厚。

诊断：慢性鼻窦炎（双侧上颌窦、筛窦、额窦炎）治疗：在完善术前检查后，行鼻内镜下鼻窦开放术。

手术中开放上颌窦、筛窦和额窦，清除窦腔内的病变组织和脓性分泌物，并矫正鼻中隔偏曲。

术后给予抗生素预防感染，鼻腔填塞止血 48 小时后取出。

患者术后恢复良好，鼻塞、流脓涕等症状明显改善，嗅觉逐渐恢复。

出院后定期复查，进行鼻腔清理和换药，随访 1 年，鼻窦炎未复发。

病例三患者姓名 3，儿童，8 岁，因“鼻塞、流涕 3 个月，睡眠打鼾 1 个月”就诊。

慢性鼻窦炎的诊断及鉴别诊断

慢性鼻窦炎的诊断及鉴别诊断作者：张景华李长青来源：《中国社区医师》2011年第17期慢性鼻窦炎较急性鼻窦炎多见，常为多个鼻窦同时受累。

凡累及两个或两个以上鼻窦者谓之多窦炎；当两侧所有鼻窦均受累时则称为全鼻窦炎。

慢性鼻窦炎的诊断：首先应详尽询问患者病史，是否以急性鼻窦炎起病，有无支气管扩张，有无牙源性感染、鼻部异物存留或血块感染等。

其次应通过患者的症状及相关检查。

症状全身症状与急性鼻窦炎相比，慢性鼻窦炎的症状较轻缓或不明显。

一般可有头晕、易倦、精神抑郁、萎靡不振、纳差、失眠、记忆力减退、注意力不集中、工作效率降低等症状。

极少数病例若已成为病灶者，可有持续低热。

局部症状主要有鼻部症状、局部疼痛和头痛及其他症状。

鼻部症状包括流脓涕、鼻塞及嗅觉障碍等症状，慢性者极少发生鼻出血。

①流脓涕：为主要症状之一，其量多少不定，色黄或灰绿。

若脓涕有腐臭气味，多为牙源性上颌窦炎。

乳头状型鼻窦炎者可无脓涕。

前组鼻窦炎的脓涕易从前鼻孔溢出；后组鼻窦炎的脓涕易经后鼻孔流向鼻咽部，须用力向后抽吸，方可经口咳出或咽入胃内；凡偏头或低头时脓涕的量增加者，多为上颌窦炎；若晨起活动后脓涕略增，须虑及额窦炎或筛窦炎；若脓涕积留于下咽部的梨状窝，则病人可有咽异物感。

因脓涕经常流入鼻腔，可有慢性鼻炎症状或导致急性鼻炎发作。

②鼻塞：为慢性鼻窦炎的另一主要症状。

鼻甲黏膜肿胀或已发生息肉样变，鼻息肉形成，脓涕过多或过稠等，均可成为鼻塞原因。

若因脓涕的量特别多而致鼻塞，须将其擤出后方得以暂时通气，则多见于上颌窦炎者。

③嗅觉障碍：表现为嗅觉减退、失嗅或恶嗅觉。

多为暂时性症状，若鼻部病变经久不愈，可使嗅区黏膜发生退行性变，故少数亦可呈永久性失嗅。

嗅觉障碍的主要原因有嗅区黏膜炎性病变，或鼻腔黏膜炎性肿胀及息肉样变，或甚至形成鼻息肉，或因脓涕潴留阻塞嗅裂等。

慢性筛窦炎者累及嗅区黏膜多较广泛。

头痛及其他若慢性鼻窦炎有急性发作时，头痛则较明显；而在一般情况下则并无头痛或不如急性者显著。

精选-耳鼻喉科病历

第二十二节耳鼻咽喉科病历-----------耳鼻咽喉科病历书写要求（一）病史病史各项要求同一般病历，但在现病史中应按各种症状出现时间的先后，详述发病时间、可能的致病诱因、病情发展过程，有无急性发作史，所经治疗及其效果。

本病应有的症状而尚未出现者，亦应说明。

1.有无鼻阻塞、鼻分泌物过多、喷嚏、鼻痒、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅觉障碍、口呼吸、鼻音、头昏、头痛等症状，并详记上述症状的特性。

2.有无咽喉痛、张口困难、吞咽疼痛、知觉障碍、异物感、言语障碍、声音嘶哑或失音等症状，并应详细记录上述症状的性质、出现时间、与其他因素的关系。

3.有无听力障碍、耳鸣、耳漏、耳痛、耳出血、有无恶心、呕吐、眩晕、站立不稳、步态异常等症状，注意有无耳内胀痛或搏动感觉，有无面部麻木或疼痛，并详记症状的性质。

4.有无呼吸困难（吸气性抑呼气性）、气喘、咳嗽、咯痰、咯血、喘鸣，详记上述症状的性质和出现时间。

有无异物吸入呛咳史，有无异物及腐蚀剂吞入史，有无过敏体质或接触过敏物史。

（二）体格检查全身检查同内科病历要求，但须特别注意有无心血管系统及血液系统疾病、胸腺肥大（幼童），必要时应行X线检查。

专科检查要求如下：1．鼻部检查（1）功能检查注意两侧鼻腔通气程度、嗅觉情况，说话有无鼻音。

（2）外鼻部有无畸形，注意皮肤的颜色、触诊鼻骨的位置及鼻翼处有无发硬、压痛，鼻窦部位有无肿胀、压痛。

（3）鼻前庭部皮肤有无红肿、压痛、溃疡、皲裂、干痂、鼻毛是否脱落、互相粘着。

（4）鼻腔用前鼻镜检查，注意鼻中隔有无偏曲、嵴、棘突（距状突）、血肿、血管扩张、出血、糜烂、溃疡、穿孔、脓痂及新生物；注意下鼻甲粘膜的色泽，有无肿胀、肥厚、萎缩、溃疡，对麻黄碱收缩反应如何，中鼻甲的粘膜粘色泽、有无肥厚、息肉样变性，注意各鼻道的宽窄（以中鼻道及臭裂为重点），有无息肉或肿瘤，有无分泌物，观察分泌物的量、性质、颜色、所在位置。

（5）后鼻孔通常与鼻咽部检查同时进行。

检查鼻中隔后缘及两侧后鼻孔，注意各鼻甲后端粘膜色泽及肥厚、萎缩，后鼻孔有无分泌物积留，注意其所在位置，观察鼻咽顶部及后壁粘膜，有无增殖体肥大及肿瘤，有无溃疡面。

耳鼻喉科常规之病案记录

（⼀）病史病史各项要求详见医护记录篇，但在现病史中应详述下列各种症状出现时间的先后，发病时间，可能的致病诱因，病情发展过程，有⽆急性发作史，经过何种治疗，疗效如何。

本病应有的症状⽽尚未出现者，亦应说明，以资参考。

1.有⽆⿐阻塞、⿐分泌物过多、喷嚏、⿐痒、⿐出⾎、⿐⼲燥感、⿐臭、嗅觉障碍、张⼝困难、⿐⾳、头昏、头痛等症状，并详记上述症状的性质。

2.有⽆咽喉痛、张⼝困难、吞咽疼痛、吞咽困难、知觉障碍、异物感、⾔语障碍、声⾳嘶哑或失⾳等症状，并应详记上述症状的性质、出现时间、与其他因素的关系。

3.有⽆听⼒障碍、⽿鸣、⽿漏、⽿痛、⽿出⾎，有⽆恶⼼、呕吐、颈痛、眩晕、站⽴不稳、步态异常等症状，注意有⽆⽿内胀满或搏动感觉，有⽆⾯部⿇⽊或疼痛，并应详记症状的性质。

4.有⽆呼吸困难（吸⽓性抑呼⽓性）、⽓喘、咳嗽、咯⾎、喘鸣，详记上述症状的性质和出现时间。

有⽆异物吸⼊及呛咳史，有⽆异物及腐蚀剂吞⼊史，有⽆过敏体质或接触过敏物史。

（⼆）体格检查全⾝检查同内科病历记载，但须特别注意有⽆⼼、脑⾎管系统疾病，⾎液系统疾病，胸腺肥⼤（幼童），必要时应⾏X线检查。

专科检查要求如下： 1.⿐部检查 ①功能检查：注意两侧⿐腔通⽓程度、嗅觉情况，说话有⽆⿐⾳； ②外⿐部：有⽆畸形，注意⽪肤的颜⾊； ③⿐前庭部：⽪肤有⽆红肿、压痛、溃疡、皲裂、⼲痂，⿐⽑是否脱落、互相粘着，⿐前庭下⽅是否隆起，软或硬，表⾯是否光滑； ④⿐腔：⽤前⿐镜检查，注意⿐中隔有⽆偏曲、棘、嵴突、⾎肿、⾎管扩张、出⾎、糜烂、溃疡、穿孔、脓痂及肿瘤；注意下⿐甲粘膜的⾊泽，有⽆肿胀、肥厚、萎缩、溃疡，对⿇黄素收缩反应如何；中⿐甲粘膜的⾊泽，有⽆肥厚、息⾁样变性；注意各⿐道的宽窄（以中⿐道及嗅裂为重点），有⽆息⾁或肿瘤，有⽆分泌物，观察分泌物的量、性质、颜⾊、所在位置； ⑤后⿐孔：通常与⿐咽部检查同时进⾏；检查⿐中隔后缘及两侧后⿐孔，注意各⿐甲后端粘膜的⾊泽及有⽆肥厚、萎缩；后⿐孔有⽆分泌物积留，注意其所在位置，观察⿐咽顶部及后壁粘膜，有⽆增殖体肥⼤及其他肿瘤，有⽆溃疡⾯；检查侧壁时应注意咽⿎管及咽隐窝有⽆淋巴组织增⽣及肿物；最后检查软腭背⾯及悬雍垂后⾯； ⑥⿐窦：观察⿐窦区有⽆肿胀、压痛；必要时应作透照法检查、上颌窦穿刺检查、⿐窦X线摄⽚检查、⿐内镜检查。

耳鼻咽喉科病历规范参考模板

一、耳鼻咽喉科病历书写要求（一）病史病史各项要求同一般病历，但在现病史中应按各种症状出现时间的先后，详述发病时间、可能的致病诱因、病情发展过程，有无急性发作史，所经治疗及其效果。

本病应有的症状而尚未出现者，亦应说明。

1.有无鼻阻塞、鼻分泌物过多、喷嚏、鼻痒、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅觉障碍、口呼吸、鼻音、头昏、头痛等症状，并详记上述症状的特性。

2.有无咽喉痛、张口困难、吞咽疼痛、知觉障碍、异物感、言语障碍、声音嘶哑或失音等症状，并应详细记录上述症状的性质、出现时间、与其他因素的关系。

3.有无听力障碍、耳鸣、耳漏、耳痛、耳出血、有无恶心、呕吐、眩晕、站立不稳、步态异常等症状，注意有无耳内胀痛或搏动感觉，有无面部麻木或疼痛，并详记症状的性质。

4.有无呼吸困难（吸气性抑呼气性）、气喘、咳嗽、咯痰、咯血、喘鸣，详记上述症状的性质和出现时间。

有无异物吸入呛咳史，有无异物及腐蚀剂吞入史，有无过敏体质或接触过敏物史。

（二）体格检查全身检查同内科病历要求，但须特别注意有无心血管系统及血液系统疾病、胸腺肥大（幼童），必要时应行X线检查。

专科检查要求如下：1．鼻部检查（1）功能检查注意两侧鼻腔通气程度、嗅觉情况，说话有无鼻音。

（2）外鼻部有无畸形，注意皮肤的颜色、触诊鼻骨的位置及鼻翼处有无发硬、压痛，鼻窦部位有无肿胀、压痛。

（3）鼻前庭部皮肤有无红肿、压痛、溃疡、皲裂、干痂、鼻毛是否脱落、互相粘着。

（4）鼻腔用前鼻镜检查，注意鼻中隔有无偏曲、嵴、棘突（距状突）、血肿、血管扩张、出血、糜烂、溃疡、穿孔、脓痂及新生物；注意下鼻甲粘膜的色泽，有无肿胀、肥厚、萎缩、溃疡，对麻黄碱收缩反应如何，中鼻甲的粘膜粘色泽、有无肥厚、息肉样变性，注意各鼻道的宽窄（以中鼻道及臭裂为重点），有无息肉或肿瘤，有无分泌物，观察分泌物的量、性质、颜色、所在位置。

（5）后鼻孔通常与鼻咽部检查同时进行。

检查鼻中隔后缘及两侧后鼻孔，注意各鼻甲后端粘膜色泽及肥厚、萎缩，后鼻孔有无分泌物积留，注意其所在位置，观察鼻咽顶部及后壁粘膜，有无增殖体肥大及肿瘤，有无溃疡面。

鼻窦炎鼻息肉、鼻中隔偏曲病历书写实用模板

鼻窦炎鼻息肉、鼻中隔偏曲病历书写模板鼻中隔偏曲诊治要点鼻中隔偏离中线或不规则的偏曲，并引起鼻堵、鼻出血、头痛等症状，称为鼻中隔偏曲，可分为“C”形、“S”形，若呈尖锥样突起称为骨棘，若呈由前向后的条形山嵴样称为骨嵴，按偏曲方向可分为纵偏和横偏，按偏曲部位可分为前、后、上、下。

1) 诊断要点：症状：鼻堵、鼻出血、头痛、可能激发喷嚏、流涕等症状。

鼻镜检查：鼻中隔偏离中线，可表现为棘突或嵴突。

影响学检查：CT可提示偏曲情况。

2) 治疗原则有明显临床症状者可行鼻中隔粘膜下整形手术。

学习难点1) 准确判断鼻中隔偏曲的类型，特别是暴露较困难的鼻中隔后端偏曲和高位偏曲要引起重视。

2) 如何评估鼻中隔偏曲对邻近器官的影响。

临床操作：鼻内窥镜对鼻中隔偏曲患者的检查鼻中隔偏曲入院病历范例入院病历患者：xxx 男29岁。

余略。

主诉：双侧渐进性鼻堵5年现病史：患者5年前无明显诱因出现双侧间断、交替性鼻堵，伴白粘涕，晨起较多，未行正规检查及治疗，自服“鼻炎康”，效果欠佳，后鼻堵逐渐加重，患者偶有双侧颞部头痛，偶伴鼻出血及涕中带血。

来我院门诊就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，为进一步治疗收入院。

患者发病以来睡眠差、饮食好，二便正常。

既往史：既往体健。

否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。

个人史：足月顺产，母乳喂养，按时添加辅食，按时预防接种。

生于北京，长期居住在京，无长期外地居住史，无疫区居住史。

无烟酒嗜好，无冶游史。

婚育史：未婚。

家族史：父母健在。

否认家族遗传病史，否认家族高血压、心脏病、哮喘病、糖尿病病史。

否认有类似疾病的家族史。

体格检查T：36.5℃ P：75次/分 R：20次/分 BP：110/65mmHg发育正常,营养良好，神志清楚，查体合作。

全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染。

头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

鼻窦炎模板

名称:鼻窦炎主诉：双侧间断性头痛、鼻堵5年余，加重1年现病史：患者5年前感冒后出现双侧头痛，额部较为明显，性质为深部钝痛，伴有双侧间断性鼻堵，流脓涕等症状，在当地医院就诊，诊为“鼻窦炎”，经抗生素、抗组胺药和类固醇激素等药物治疗。

患者近一年来头痛、鼻堵渐加重，伴流黄脓涕，头昏、嗅觉下降。

无涕中带血、视力改变病史。

今为进一步治疗来我院就诊，以“鼻窦炎、鼻息肉”收入院。

病程中饮食、大小便无异常，体重无明显改变。

既往史：平素健康状况良好，否认先天性疾病病史，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，无药物、食物过敏史。

无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。

个人史：于原籍，未去过外地，无放射性工作环境接触史。

家族史:否认有明确家族性传染病及遗传病史.神经系统：脊柱、四肢及神经系统未发现阳性体征。

专科检查：耳部检查：双耳对称，耳郭及外耳道无异常，无牵拉痛。

外耳道通畅未见新生物及分泌物。

鼓膜无充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙质沉着等。

乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕。

粗听力正常。

鼻部检查：外鼻无畸形，皮肤无红肿，前额部疼痛，鼻腔内有大量脓性分泌物，鼻腔高度肿胀，双侧下鼻甲肿大。

鼻中隔轻度不规则偏曲。

咽喉部检查：扁桃体I°突出，表面无分泌物。

咽后壁粘膜稍充血，有少许淋巴滤泡增生。

间接喉镜检查：见舌根淋巴组织增生，会厌、杓状隆突及杓间区无红肿，梨状窝无积液，两室带无肥厚。

两声带表面光滑、无充血，运动好。

颈部检查：颈软无压痛，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结。

辅助检查：鼻窦CT：双侧全组鼻窦高密度影。

诊断依据：1.中年患者，慢性病程，“双侧间断性头痛、鼻堵5年余，加重1年”主诉入院。

2.专科查体：鼻部检查：外鼻无畸形，皮肤无红肿，前额部疼痛，鼻腔内有大量脓性分泌物，鼻腔高度肿胀，双侧下鼻甲肿大。

鼻中隔轻度不规则偏曲。

3.辅助检查：鼻窦CT：双侧全组鼻窦高密度影。

鉴别诊断：1.副鼻窦囊肿：常见粘液囊肿和粘膜下囊肿。