心脏骤停与心脏性猝死课件

心脏骤停与心脏性猝死
心脏骤停是指心脏射血功能突然终止。导致心脏骤 停的病理生理机制最常见为快速性室性心律失常 （室颤和室速），其次为换慢性心律失常或心脏停 搏，较少见的为无脉性电活动（PEA）。心脏骤停 发生后，由于脑血流突然中段，10秒左右患者即可 出现意识丧失，经及时救治可获存活，否则将发生 生物学死亡，罕见自发逆转者。心脏骤停常是心脏 性猝死的直接原因。 心脏性猝死是指急性症状发作后1小时内发生的以 意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死 亡。我国心脏性猝死发生率为41.84/10万。若以13 亿人口推算，我国每年心脏性猝死的总人数约为 54.4万人。心脏性猝死发生率男性高于女性。
（二）呼救：在不延缓实施心肺复苏的同时，应设法（打电 话或呼叫他人打电话）通知并启动急救医疗系统，有条件 时寻找并使用自动体外除颤仪（AED）。
（三）初级心肺复苏：即基础生命活动的支持（BLS），一旦确 立心脏骤停的诊断，应立即进行。首先应使患者仰卧在坚固 的平面上，在患者的一侧进行复苏。主要复苏措施包括人工 胸外按压、开通气道和人工呼吸。强调胸外按压最重要，将 心肺复苏程序由ABC修改为CAB。 1.胸外按压和早期除颤：胸外按压是建立人工循环的主要方 法，胸外按压时，血流产生的原理比较复杂，主要是基于胸 泵机制和心泵机制。通过胸外按压可以使胸内压力升高和直 接按压心脏而维持一定的血液流动，配合人工呼吸可为心脏 和脑等重要器官提供一定含氧的血流。 人工胸外按压时，患者应仰卧平躺于硬质平面，救助者跪在 其旁。若胸外按压在床上进行，应在患者背部垫以硬板。
心脏骤停的处理
心脏骤停的生存率很低，根据不同的情况 ，院外猝死生存率﹤5%。抢救成功的关键 是尽早进行心肺复苏（CPR）和尽早进行复 律治疗。心肺复苏分为初级心肺复苏和高 级心肺复苏，可按照以下顺序进行。
（一）识别心脏骤停：首先需要判断患者的反 应,快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸 （无呼吸或喘息）并以最短时间判断有无脉 搏（10秒内完成）。如判断患者无反应时， 应立即开始初级心肺复苏。
1.通气与氧供：若患者自主呼吸没有恢复应尽早行 气管插管，充分通气的目的示纠正低氧血症。院 外患者通常用面罩、简易球囊维持通气，医院内 的患者常用呼吸机，需要根据血气分析结果进行 呼吸机参数调整。 2.电除颤、复律与起搏治疗：心脏骤停时最常见的 心律失常是室颤。及时的胸外按压和人工呼吸虽 可部分维持心脑功能，但极少能将室颤转为正常 心律，而迅速恢复有效的心律是复苏成功至关重 要的一步。终止室颤最有效的方法是电除颤，时 间是治疗室颤的关键，每延迟除颤1分钟，复苏成 功率下降7%-10%，故尽早除颤可显著提高复苏 成功率。
5cm，儿童和婴儿的按压幅度至少为胸部前 后径的三分之一（儿童约5cm，婴儿约 4cm）。保证按压后胸廓回弹至原来位臵； 尽可能减少胸外按压的中断，若中断也应 将中断控制在10秒内。 胸外按压的并发症主要包括：肋骨骨折、 心包积血或心脏压塞、气胸、血胸、肺挫 伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓塞。应遵循正确 的操作方法，尽量避免并发症发生。
心脏体外电除颤是利用除颤仪在瞬间释放高压电流经胸壁到心 脏，使心肌细胞瞬间同时除极，终止导致心律失常的异常折 返或异位兴奋灶，从而恢复窦性心律。由于室颤是非创伤心 脏骤停患者最常见的心律失常，CPR的关键起始措施示胸外 按压和早期除颤。如果具备AED，应该联合应用CPR和AED。 由于AED便于携带、容易操作，能自动识别心电图并提示进 行除颤，非专业人员也可以操作。尽可能缩短电击前后的胸 外按压中断，每次点击后要立即进行胸外按压。 2.开通气道：保持呼吸道通畅是成功复苏的重要一步，可采 用仰头抬颏法开放气道。方法是：术者将一手臵于患者前额
心脏停搏与无脉电活动电除颤均无益。 除颤电极的位臵：最常用的电极片位臵是指 胸骨电极片臵于患者右锁骨下方，心尖电极片 放在与左乳头齐平的左胸下外侧部。其他位臵 还有左、右外侧旁线处的下胸壁，或者心尖电 极放在标准位臵
郑州市第三人民医院 马婉嫕主任医师
挤压或人工呼吸机进行辅助呼吸与输氧，纠正 低氧血症，但同时应避免过度通气。 （四）高级心肺复苏：即高级生命支持（ALS）， 是在基础生命支持的基础上，应用辅助设备、 特殊技术等建立更为有效的通气和血运循环。 主要措施包括气管插管建立通气、除颤转复 心律成为血流动力学稳定的心律、建立静脉 通路并应用必要的药物维持已恢复的循环。 心电图、血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二 氧化碳分压测定等必须持续监测，必要时还 需要进行有创血流动力学监测。
病理
冠状动脉粥样硬化是最常见的病理表现。 病历研究显示在心脏性猝死患者急性冠脉内 血栓形成的发生率为15%-64%，但有急性 心肌梗死表现者仅为20%左右。 陈旧性心肌梗死亦是常见的病理表现，心 脏性猝死患者也可见左心室肥厚，左心室肥 厚可与急性或慢性心肌缺血同时存在。
病理生理
心脏性猝死主要为致命性快速心律失常所致，它的发生是冠 状动脉血管事件、心肌损伤、心肌代谢异常和（或）自主 神经张力改变等因素相互作用引起的一系列病理生理异常 的结果。但这些因素相互作用产生致死性心律失常的最终 机制尚无定论。 严重缓慢性心律失常和心脏停搏是心脏性猝死的另一重要原 因。其电生理机制是当窦房结和（或）房室结功能异常时， 次级自律细胞不能承担起心脏的起搏功能，常见于病变弥 漫累及心内膜下普肯野纤维的严重心脏疾病。 无脉性电活动，过去称电-机械分离（EMD）是引起心脏性 猝死的相对少见的原因，可见于急性心肌梗死时心室破裂、 大面积肺梗死时。 非心律失常性心脏性猝死所占比例较少，常由心脏破裂、心
用力加压，使头后仰，另一手的示、中两指抬起下颏，使下 颌尖、耳垂的连线与地面呈垂直状态，以通畅气道。应清 除患者口中的异物和呕吐物，若有义齿松动应取下。 3.人工呼吸：开放气道后首先进行2次人工呼吸，每次持 续吹气1秒以上，保证足够的潮气量使胸廓起伏。无论是 否有胸廓起伏，两次人工通气后应该立即胸外按压。 气管内插管是建立人工通气的最好方法。当时间或条件 不允许时，可以采用口对口、口对鼻或口对通气防护装臵 呼吸。 首先要确保气道通畅。术者用臵于患者前额的手拇指与 示指捏住患者鼻孔，吸一口气，用嘴唇把患者的口全罩住， 然后缓慢吹气，每次吹气应持续1秒以上，确保呼吸时有 胸廓起伏。施救者实施人工呼吸前，正常吸气即可，无需 深吸气。无论是单人还是双人进行心肺复苏时，按压和通 气的比例为30：2，交替进行。上述通气方式只是临时性 抢救措施，应争取马上气管内插管，以人工气囊
临床表现
心脏性猝死的临床经过可分为4个时期，即前驱期、终末事 件期、心脏骤停与生物学死亡。 心脏骤停：心脏骤停后脑血流量急剧减少，可导致意识突然 丧失，伴有局部或全身性抽搐。心脏骤停刚发生时脑中尚 存少量含氧的血液，可短暂刺激呼吸中枢，出现呼吸断续， 呈叹息样或短促痉挛性呼吸，随后呼吸停止。皮肤苍白或 发绀，瞳孔散大，二便失禁。 生物学死亡：从心脏骤停至发生生物学死亡时间的长短取决 于原发病的性质以及心脏骤停至复苏开始的时间。心脏骤 停发生后立即实施心肺复苏和尽早除颤，是避免发生生物 学死亡的关键。心脏复苏成功后死亡的最常见的原因是中 枢神经系统的损伤，其他常见原因有继发感染、低心排血 量及心律失常复发等。
病因
绝大多数心脏性猝死发生在有器质性心脏病的患者。 西方国家心脏性猝死中约80%由冠心病及其并发 症引起，这些冠心病患者中约75%有心肌梗死病 史。心肌梗死后LVEF降低示心脏性猝死的主要预 测因素；频发性与复杂性室性期前收缩的存在， 亦可预示心肌梗死存活者发生猝死的危险。各种 心肌病引起的心脏性猝死占5%-15%，示冠心病 易患年龄前（＜35岁）心脏性猝死的主要原因， 如梗阻性肥厚型心肌病、致心律失常型右心室心 肌病。此外还有离子通道病，如长QT综合征、 Brugada综合征等。
胸外按压的部位是胸骨下半部，双乳头之间。用一只 手掌根部放在胸部正中双乳头之间的胸骨上，另一 手平行重叠压在手背上，保证手掌根部横轴与胸骨 长轴方向一致，保证手掌用力在胸骨上，避免发生 肋骨骨折，不要按压剑突。按压时肘关节伸直，依 靠肩部和背部的力量垂直向下按压，放松时双手不 要离开胸壁，按压和放松的时间大致相等。高质量 的胸外按压要求以足够的速率和幅度进行按压，按 压频率至少为100次/分；成人按压胸骨的幅度至少 为