护理不良事件培训
某人民医院护理不良事件安全管理培训
某人民医院护理不良事件安全管理培训一、培训目的本次培训的主要目的是帮助护士了解护理不良事件的发生原因和危害，掌握处理护理不良事件的基本流程和方法，提高对护理质量和患者安全的重视。
二、培训内容1. 护理不良事件的定义和分类：通过案例分析，介绍了护理不良事件的具体定义和分类，包括医疗操作不当、药品输错、感染控制不力等常见的事件类型。
2. 护理不良事件的危害分析：结合实际案例，分析了护理不良事件可能给患者带来的危害，包括加重病情、延误治疗、造成残疾甚至死亡等严重后果。
3. 护理不良事件的预防和处理：介绍了护理不良事件的预防措施，包括规范操作流程、加强交流沟通、建立良好的团队协作氛围等方面的方法。
同时，详细讲解了处理护理不良事件的流程和注意事项，帮助护士们掌握应对事件的技巧和方法。
4. 患者安全意识的提升：通过小组讨论和角色扮演等形式，培训了护士对患者安全的认识，提醒他们时刻保持警惕，严谨细致地进行护理工作。
三、培训效果通过本次培训，参训护士对护理不良事件的理解更加深入，了解了预防和处理护理不良事件的基本方法，同时也提高了对患者安全的重视程度。
相信在今后的工作中，他们能够更加严格地要求自己，做到不断提高护理质量，确保患者的安全和健康。
四、培训后的跟进措施为了确保培训效果的持续和落实，我们将采取以下跟进措施：1. 制定相关政策：我们将制定具体的护理不良事件处理政策，并要求所有护士全面了解并遵守。
2. 定期演练：定期组织护理不良事件的处理演练，加强护士们的实战能力和应对能力。
3. 定期评估：通过定期对护理工作的评估，发现存在的问题和不足，及时进行纠正和改进。
4. 建立激励机制：设立相关奖励机制，激励护士积极投入到护理工作中，保证患者的安全。
通过上述的跟进措施，我们相信护理不良事件的发生率将会明显下降，患者的安全和健康得到更好地保障。
五、结语护理是医疗保健工作中的重要组成部分，而护理不良事件的发生严重影响了医院的声誉和患者的安全。
不良事件报告培训小结
不良事件报告培训小结随着医疗行业的不断发展，患者安全问题日益受到关注。
为了提高医疗服务质量，保障患者安全，医院必须建立健全不良事件报告制度。
为此，我参加了医院举办的不良事件报告培训，现将培训内容进行总结。
一、不良事件报告制度的重要性培训开始，主讲人详细阐述了不良事件报告制度的重要性。
不良事件报告制度是医疗质量安全管理的重要组成部分，通过及时、准确地报告不良事件，可以发现医院在医疗服务过程中存在的问题，从而采取措施进行整改，降低医疗风险，保障患者安全。
二、不良事件的定义和分类培训中，主讲人对不良事件的定义和分类进行了详细讲解。
不良事件是指在医疗活动中，由于各种原因导致的可能影响患者安全、增加患者痛苦和负担的事件。
不良事件可分为医疗技术性事件、药品不良反应、医疗设备故障、护理不良事件、医院感染事件等。
三、不良事件报告的程序和时限培训中，主讲人详细介绍了不良事件报告的程序和时限。
根据规定，医院职工在发现不良事件后，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人在24小时内将事件报告给医务处或护理部。
医务处或护理部在接到报告后，应在48小时内进行调查、核实，并根据事件性质和严重程度，决定是否上报上级卫生行政部门。
四、不良事件报告的注意事项培训中，主讲人强调了不良事件报告的注意事项。
首先，报告者应保持客观、真实，不得隐瞒、虚报。
其次，报告内容应详细，包括事件发生的时间、地点、涉及人员、事件经过、患者病情等。
最后，报告者应积极配合医院对事件的调查和处理，提供相关资料。
五、不良事件报告的奖励和惩罚为了鼓励医院职工积极报告不良事件，培训中介绍了医院制定的奖励和惩罚制度。
对于主动报告不良事件且积极整改的职工，医院将视情节轻重给予奖励。
对于隐瞒不报或阻碍不良事件报告的职工，将视情节轻重给予处罚。
六、不良事件报告在医院管理中的应用培训最后，主讲人通过实际案例分析了不良事件报告在医院管理中的应用。
通过对不良事件的分析、整改，医院可以不断完善医疗质量安全管理体系，提高医疗服务质量，保障患者安全。
护理安全不良事件培训记录
护理安全不良事件培训记录一、培训背景随着医疗水平的不断提高，患者对护理服务的要求也越来越高。
然而，在护理工作中，不良事件的发生仍然难以完全避免。
为了提高护理人员的安全意识和风险防范能力，提升护理服务质量，预防和减少不良事件的发生，保障患者安全，我院护理部于2021年10月20日组织了一次护理安全不良事件培训。
二、培训目的1. 提高护理人员对护理安全不良事件的认知，增强安全意识。
2. 分析护理安全不良事件的原因，提出预防和控制措施。
3. 规范护理不良事件的报告、处理和分析流程。
4. 提高护理人员应对护理安全不良事件的应急处理能力。
三、培训内容1. 护理安全不良事件的定义与分类培训师详细介绍了护理安全不良事件的定义，包括给药错误、跌倒、坠床、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件。
同时，对不良事件的分类进行了讲解，以便于护理人员对不良事件进行准确识别和报告。
2. 护理安全不良事件的原因分析培训师通过分析典型案例，深入剖析了护理安全不良事件发生的原因，包括：（1）护理人员对药物知识掌握不足，对药物的适应症、禁忌症、不良反应了解不够。
（2）护理人员对患者病情评估不足，未能及时发现患者存在的风险因素。
（3）护理人员对护理操作规程执行不严格，违反操作规程导致不良事件的发生。
（4）护理人员沟通不足，导致信息传递不准确、不及时。
（5）护理人员对患者及家属的健康教育不到位，患者及家属对护理操作不理解、不配合。
3. 护理安全不良事件的预防与控制措施针对不良事件的原因，培训师提出了以下预防和控制措施：（1）加强护理人员培训，提高护理人员对药物知识、病情评估、操作规程等方面的掌握。
（2）建立完善的风险评估制度，对患者进行全面的病情评估，及时发现风险因素并采取措施。
（3）严格执行护理操作规程，加强护理过程的监控和管理。
（4）加强护理人员与患者及家属的沟通，提高患者及家属对护理操作的理解和配合。
2024年护理不良事件培训课件
促进医院持续改进和高质量发 展。
02 识别与评估护理不良事 件
识别方法及技巧
观察法
通过直接观察患者的病情变化、 护理操作过程以及护理人员的行 为举止，及时发现潜在的护理不
良事件。
询问法
主动与患者、家属及医护人员沟通 ，了解他们对护理工作的看法和意 见，从中发现可能存在的问题。
记录法
认真查阅患者的病历资料、护理记 录及交接班报告等，分析其中是否 存在护理不良事件的线索。
预防措施 加强护士责任心教育，提高对患者安全的重视程度。
合理配置护士人力，减轻工作负担，提高工作效率。
预防措施与重要性
01
加强护理人员培训，提高技术水 平和判断能力。
02
完善相关制度和流程，加强监督 和检查。
预防措施与重要性
01
重要性
02
03
04
保障患者安全，提高护理质量 。
减少医疗纠纷和投诉，维护医 院声誉。
持续跟踪和评估
医院应建立护理不良事件跟踪和评估机制，定期对改进措施的执行情况进行检查和评估， 确保改进措施的有效性和可持续性。同时，医院应积极收集护士和患者的反馈意见，不断 完善和优化改进措施。
04 案例分析：典型护理不 良事件解读
案例一：跌倒/坠床事件
• 事件描述：患者李某，78岁，因骨质疏松导致行动不便。在某 医院住院期间，夜间起床上厕所时不慎从床上跌落，导致髋部 骨折。
2024年护理不良事 件培训课件
汇报人：XXX
2024-01-22
目录
CONTENTS
• 护理不良事件概述 • 识别与评估护理不良事件 • 应对与处理护理不良事件 • 案例分析：典型护理不良事件解读 • 法律法规与职业道德在护理不良事件中
护理安全不良事件培训小结
护理安全不良事件培训小结
护理安全是医疗工作中非常重要的一环, 它关系到患者的生命安全和健康。
然而, 由于各种原因, 护理安全不良事件时有发生。
为了提高护理人员的安全意识和技能, 减少护理安全不良事件的发生, 我们进行了一次护理安全不良事件培训。
我们介绍了护理安全不良事件的定义和分类。
护理安全不良事件是指在护理过程中, 由于护理人员的疏忽、不当操作或其他原因, 导致患者受到伤害或损失的事件。
根据事件的性质和严重程度, 护理安全不良事件可以分为轻微事件、一般事件、严重事件和重大事件。
我们详细介绍了护理安全不良事件的常见类型和原因。
常见的护理安全不良事件包括药物错误、输液错误、跌倒、烫伤、误吸等。
这些事件的原因主要包括护理人员的疏忽、不当操作、缺乏安全意识、工作压力过大等。
我们介绍了预防护理安全不良事件的措施。
预防护理安全不良事件的关键是提高护理人员的安全意识和技能。
具体措施包括: 加强护理人员的培训和教育, 提高护理人员的专业水平和技能；建立完善的护理安全管理制度, 规范护理操作流程；加强护理人员的沟通和协作, 避免信息传递不畅和工作重复等。
通过本次护理安全不良事件培训, 我们深刻认识到护理安全的重要性, 掌握了预防护理安全不良事件的措施, 提高了护理人员的安全意识和技能。
我们相信, 在今后的工作中, 我们一定能够更加注重护理安全, 为患者提供更加安全、高效、优质的护理服务。
护理不良事件上报流程及制度(科内培训)
加强沟通与协作
鼓励护理人员之间加强沟通与协作，共同 分析不良事件发生的原因和教训，提出改 进措施，降低类似事件的再次发生风险。
严格执行制度
要求护理人员严格按照护理不良事件上报 制度执行，确保每一起不良事件都能得到 及时、准确的上报和处理。
持续改进
定期对护理不良事件上报情况进行汇总分 析，总结经验教训，不断完善上报流程和 制度，提高护理质量和患者安全。
详细展示如何填写护理不良事件报告，包括患者信息、事件描 述、发生时间、地点、涉及人员等关键信息的录入。
演示在填写完报告后，如何进行提交操作，并讲解提交后的处 理流程。
展示如何查询已提交的护理不良事件报告，以及如何进行后续 追踪和处理。
典型案例剖析
案例一
跌倒事件。分析一起患者跌倒事 件的经过、原因、处理措施及上 报流程，强调预防跌倒的重要性
下一步工作计划
持续开展培训
针对护理不良事件上报及处理的相关知识和技能，定期开展科内 培训，提高护理人员的业务水平和应对能力。
完善上报流程
根据实际工作中出现的问题和参训人员的反馈意见，不断完善护 理不良事件上报流程，提高上报效率和质量。
加强监督检查
定期对科内护理不良事件上报情况进行监督检查，发现问题及时 整改，确保上报工作的规范有序进行。
2023
PART 06
培训效果评估与总结
REPORTING
培训效果评估方法介绍
01
02
03
问卷调查法
通过向参训人员发放问卷 ，收集他们对培训内容、 方式、效果等方面的意见 和建议。
考试测评法
针对培训内容设置考试题 目，通过参训人员的考试 成绩来评估培训效果。
实际操作评估法
护理不良事件培训计划
护理不良事件培训计划一、培训目标本次培训的目标是帮助护理人员了解并认识护理不良事件，掌握相应的预防和处理方法，提高护理质量，保障患者的安全和健康。
二、培训内容1. 护理不良事件的定义和分类2. 护理不良事件的危害和影响3. 护理不良事件的常见原因4. 护理不良事件的预防措施5. 护理不良事件的处理流程三、培训目标人群本次培训的目标人群为全院护理人员，包括护士、护士长、护理组长等。
四、培训方式本次培训采用多种方式，包括讲座、案例分析、小组讨论、现场演练等。
五、培训计划本次培训计划分为三个阶段，分别是准备阶段、实施阶段和总结阶段。
1. 准备阶段在培训开始之前，需要做好准备工作。
首先是确定培训的时间、地点和人员。
其次是准备培训材料，包括讲义、案例分析材料、现场演练所需道具等。
2. 实施阶段培训正式开始时，首先由专业的护理管理人员进行开场致辞，介绍本次培训的目的和意义。
然后由专家讲师进行护理不良事件的讲解，包括定义和分类、危害和影响、常见原因、预防措施、处理流程等内容。
接着进行案例分析，让学员通过实际案例来了解护理不良事件的处理方法。
最后进行小组讨论和现场演练，让学员亲身体验和掌握相应的技能。
3. 总结阶段培训结束后，需要进行总结和评估。
首先是由专业的护理管理人员进行总结发言，回顾本次培训的内容和收获。
然后进行学员的评估，了解学员对本次培训的满意度和培训效果。
最后制定下一步的学习计划，提出培训改进建议。
六、培训效果评估为了确保培训效果，需要对培训进行评估。
评估内容包括学员的知识掌握情况、技能运用情况和培训满意度等方面。
根据评估结果，及时调整和改进培训方案，提高培训的针对性和实用性。
七、培训后跟进培训结束之后，需要做好培训的跟进工作。
包括对学员的学习情况进行跟进，及时发现问题并解决；对学员的实际操作进行监督和指导，确保学员将培训所学运用到实际工作中。
八、培训改进建议通过本次培训的评估和跟进，总结出培训的改进建议。
护理不良事件业务学习
2 护理不良事件的分级
护理不良事件的分类
护理不良事件可以分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
一级不良事件
一级不良事件：这类事件是指已发生，并造成病 人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加 重病情、延迟康复的事件。或者出现以下情况： 护理过错行为引发的有效投诉或纠纷；医院感染 暴发；手术身份部位识别错误；体内遗留手术器 械；病人因意外事件死亡等。
3 护理不良事件的分享
护理不良事件案例
一位患者在接受手术治疗后，需要使用抗生素进行治疗。然而，由于护士的疏忽，将另一位患者的药物给予 了该患者，导致该患者出现了过敏反应。经过及时抢救，患者最终脱离了危险。
一位老年患者在住院期间，因为地面湿滑而跌倒，导致骨折。事后调查发现，该患者所在的病房地面 存在清洁不彻底、防滑措施不到位等问题。
Step 02
Step 03
发生不良事件后，护理人员应 立即采取措施，减少或消除不 良后果，并及时向当班医生、 护士长报告。
护士长接到报告后，应组织人员 进行调查核实，了解事件经过、 原因及后果，并在24小时内向科 护士长、护理部报告。严重不良 事件应立即报告护理部及科主任， 护理部视性质、后果等情况上报 分管院长。
一位长期卧床的患者在住院期间，因为护士未及时协助患者翻身，导致患者出现了压疮。经过治疗和 护理，压疮得到了控制，但增加了患者的痛苦和治疗成本。
4 护理不良事件原因分析
护理不良事件原因分析
护理人员因素
➢ 责任心不强：部分护理人员在工作中可能表现出责任心不强，导致在执行护理任务时出现疏 忽或错误。
➢ 查对制度不严格：未严格遵循查对制度，如在给药、输液、输血等操作时未核对患者信息， 可能导致用药错误、输错血等严重后果。
护理不良事件相关内容培训
2021/11/14
53
导管护理风险衡量与评价
▪ 评估内容：留置时间、部位、深度、固定 、是否通畅、局部情况、护理措施、安康 宣教等
▪ 评价：对于各种导管至少每班评估记录一 次，有情况随时评估、记录
▪ 评估内容应及时记录于病情护理记录单上 ，发生导管滑脱，拔除各类导管必须及时 记录
2021/11/14
禁食
2021/11/14
32
护理观察缺陷
1
2
3
4
观察病情不 细致
病情变化发 现不及时
延误病情者
交接班 发现问题 不认真 报告不及时
未按要求 巡视观察
主观臆断 监测数据
不真实 不准确
护理观察 项目 遗漏
2021/11/14
33
护理记录缺陷
1
2
资料收集不准确
资料收集要求客观 准确及时真实完整
医疗记录与护理记录不 一致 临床护理记录不仅是检 查衡量护理质量的重要 资料，也是医生观察诊 疗效果，调整治疗方案 的重要依据
2021/11/14
50
2.常见管道的护理
▪ 胆道引流管(T管) ▪ 胸腔闭式引流管 ▪ 鼻胃肠减压管 ▪ 导尿管 ▪ 中心静脉导管〔PICC〕 ▪ 脑室引流管
2021/11/14
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导管护理风险识别
按管道滑脱对病人病情或生命影响大小而分
高危导管：气管插管、气管切开套管 、T管、脑室引流管、胸腔引流管、动 脉留置针、透析管、漂浮导管、心包 引流管，尿道术后的导尿管等
▪ 是指通过专用性管道来引流出体内的气体和液 体等,常作为治疗和判断预后的指标。如：胃肠 减压管、胸腔闭式引流管、留置尿管、各类外 科手术引流管等。
护理不良事件知识培训
护理不良事件知识培训一、护理不良事件的定义护理不良事件是指在护理过程中因为医务人员的过失、疏忽、技术不当、用药错误、仪器故障等而引起的患者不良后果。
包括严重的误输液、压疮、药物过敏反应、导管引起的感染等。
护理不良事件对患者的健康造成严重危害，甚至可能导致患者死亡。
二、护理不良事件的原因1. 医务人员的技术不足：医务人员在护理过程中，因为技术不足、操作不当，可能导致护理不良事件的发生。
2.用药错误：在给患者使用药物时，医务人员如果用药不当，药物剂量过大或过小，可能导致患者出现不良后果。
3. 仪器故障：医疗仪器的故障可能导致对患者的不良影响，如输液泵的故障可能导致误输液等。
4. 疾病的复杂性：某些疾病的治疗和护理过程非常复杂，容易出现护理不良事件。
5. 护理操作规范不足：在护理过程中，护士如果不按照规范操作，可能导致护理不良事件的发生。
三、护理不良事件的预防和处理1. 护理不良事件的预防：护理不良事件的预防是医务人员的责任，可以通过以下措施来预防护理不良事件的发生：(1)加强护理知识的培训：提高医务人员的专业技能和护理知识水平，充分了解护理过程中可能出现的风险和问题，做到心中有数。
(2)规范操作流程：医务人员在护理过程中，要按照规范的操作流程和操作规范进行操作，避免因为不当操作引发护理不良事件。
(3)强化用药管理：医务人员在用药过程中要认真核对药品的名称、剂量和用法用量，避免用药错误。
(4)定期检查仪器设备：医务人员要定期检查医疗仪器的运行情况，做到发现问题及时处理，避免因为仪器故障引发护理不良事件。
2. 护理不良事件的处理：当出现护理不良事件时，医务人员应该及时采取措施处理，并进行记录和报告：(1)及时救治：当患者出现不良后果时，医务人员应当立即采取措施进行抢救和治疗，保障患者的生命安全。
(2)及时报告：医务人员应该及时向上级主管或者医疗管理部门报告护理不良事件，做好记录和备案工作。
(3)深入调查：对于护理不良事件的发生，医务人员要深入调查，找出事件的原因和责任，从而做出合理解释和处理。
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6、发生护理不良事件后的报告时间：当事 人应立即报告值班医师、科护士长、区护 士长和科领导。由病区护士长当日报护理 部，并交书面报表。
7、各科室应认真填写“护理不良事件报告单” ， 由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、 后果，以及本人对不良事件的认识和建议。 护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及 时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行 调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管 理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提 出改进意见或方案。 护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交护理 部。 不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发 现，均需填写“压疮报告单”。
怎样上报-不良事件报告制度
1、在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生 管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护 理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 2、各护理单元有防范处理护理不良事件的 预案，预防其发生。 3、各护理单元应建立护理不良事件登记本， 及时据实登记。
4、发生护理不良事件后，要及时评估事件 发生后的影响，如实上报，并积极采取挽 救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 5、发生护理不良事件后，有关的记录、标 本、化验结果及相关药品、器械均应妥善 保管，不得擅自涂改、销毁。
不良事件的分类-按严重度
广东省护理管理工作规范： Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件） 与中国医院协会分类一样
不良事件的分类-按类别
管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误
坠床 分娩意外 识别错误 患者自杀 烫伤 其他
护理不良事件的防范对策
1、加强培训与教育。 2、护士树立护理不良事件的防范意识。 3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行 各项操作规程和三查七对制度。 4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有 效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病 人告知书、住院病人跌倒危险因子评估表、住 院病人压力性溃疡告知书Braden评分表等)
8、对发生的护理不良事件，护理部组织护理质量管理 委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影 响时，应做好有关善后工作。 9、发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素 及管理等各个环节应做认真的分析，确定根本原因， 及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定 期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱 环节制定相关的防范措施。 10、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报 告，有意隐满，事后经领导或他人发现，须按情节严 重程度给予处理。 11、护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。
护理不良事件的防范对策
5、如有疑问（病人或家属），一定要核查 清楚才能执行，不要主观臆断。 6、加强自身业务与能力的培养与学习，包 括带教的方式、方法。 7、加强带教老师的工作责任心。 8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。
护理不良事件主动报告奖罚机制
一、自愿报告制度依据保密性、自愿性和 非处罚性为处理原则,鼓励护理人员主动报 告。 二、报告者可以报告自己发生的问题,也可 以报告所见他人发生的问题。如原报告系 统采取了匿名的形式,护理部对报告人应严 格保密。 三、自愿报告者应遵循真实、本人亲身经 历的原则陈述事件,不得故意编造虚假情况, 不得诽谤他人,否则将根据其造成的后果和 影响,承担相关的行政和法律责任。
发生在我们身边的事
给药错误：1、药液未加就接瓶了 2、接错瓶 3、加错药 4、提前拔针 执行医嘱错误：量过错，漏过，多过。 出现压疮 管道脱落
发生在我们身边的事
使用胰岛素未注意患者血糖。 术前未认真核对，出现未备皮或备错皮就 送手术室，造成耽误手术。 护士帮病人拔罐，出现不良结局：多个小 水泡。
护理不良事件培训
谢丽琼 2013-8-20
核心制度：护理不良事件报告制度 发生不良事件为什么要报告？ 报告内容是哪些？ 怎样来报告？
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、 未预计到的或通常不希望发生的事件，包 括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、 走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安 全相关的、非正常的护理意外事件。
主动上报有何意义？
广东省卫生厅是要求我们的医院要 有非惩罚护理不良事件报告制度---鼓励上报不良事件，积极上报者 不惩罚，不上报在质量检查中被发 现后，给予惩罚
1、当事人积极主动上报，对事件起因、 经过、结果比较熟悉，能比较真实的记 录事件过程，找到发生的根本原因。 2、出现不良事件能够得到及时有效的 处理。 3、通过及时的与大家分享错误，避免 了同行发生类似错误。 4、为管理者提供医疗安全管理的真实 依据。
护理不良事件主动报告奖罚机制
四、报告中违反相关规定和制度的行为,属 于非主观故意,未造成后果的免于处罚。 五、自愿报告人员为消除护理安全隐患提 出合理化建议的,对保障护理安全有贡的以200-500元奖励。 六、如不按规定报告、有意隐瞒、事后经 领导或他人发现者，须按情节轻重给予每 例扣200元或给予相应的处理。
下例情况属于护理不良事件吗？
1) 口服药错发，但能及时发现，未造成后 果。 2) 静脉注射：药外漏，面积<5cm；错配， 造成药液浪费，但能及时发现，未造成后 果。 3) 留取标本：时间延误，但没影响检验结 果。 4) 病人发生压疮：Ⅰ度压疮。 5) 执行医嘱：没有及时执行，但能及时发 现，未造成后果。
导尿：违反了操作规程，在没有见尿后直 接打入生理盐水，导致病人后尿道粘膜撕 裂，出血不止。 导尿：护士说是见尿后才打的水，无证。 但病人一个晚上都烦燥不安，要拔尿管。 不排除是病人反复的操作而拔出尿管引起 后尿道损伤。 教训：导尿时要严格遵守操作规程，在没 有做好前一步时，后一步是不能操作的。 同时见尿后要再插入5-7CM。 宣教特别重要。