医务人员有效沟通程序步骤_危急值_口头医嘱_等级医院职能部门督导、检查、总结、反馈、改进记录

改进特殊情况下医务人员之间的有效沟通正确执行医嘱

改进特殊情况下医务人员之间的有效沟通正确执
行医嘱
【目的】严格执行在特殊情况下医护人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。

【措施】
1、在通常诊疗活动中医护人员之间要进行有效沟通，护士正确执行医嘱，不执行口头或电话通知的医嘱。

2、如遇紧急情况或抢救的情况下，对医生下达的口头医嘱，护士应向医生重诵一遍，医生确认无误后护士方可执行口头医嘱，抢救结束后医生及时准确地补记医嘱。

3、在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和信息的来源，进行复述确认并及时通知临床医生，以便迅速给予患者有效的干预措施或治疗。

4、利用全院数据库联网，在第一时间通过数据库浏览检查、检验结果，为掌握危重/紧急患者检查结果提供便捷。

医务人员沟通步骤实施方案

医务人员沟通步骤实施方案医务人员沟通是医疗工作中非常重要的一个环节，它关系到患者的治疗效果和医务人员的工作效率。

为了提高医务人员沟通的质量和效果，我制定了以下的沟通步骤实施方案。

第一步：准备阶段医务人员在进行沟通之前，应该充分准备好所需的信息和资料，包括病人的病历资料、检查报告等。

医务人员还要确保自己了解病人的病情和诉求，明确自己的沟通目标和沟通方式。

准备阶段的目的是为了在进行沟通时能够提供准确的信息，回答病人的问题，并且能够获得病人的合作和信任。

第二步：建立良好的沟通环境良好的沟通环境对于医务人员与病人之间的沟通至关重要。

医务人员要选择一个相对安静、私密的地方进行沟通，确保病人能够听到自己的声音，并且自己也能够听到病人的声音。

此外，医务人员还要注意自己的肢体语言和表情，保持微笑和关注的态度，传递给病人的是一种关心和支持的信息。

第三步：倾听和发问在沟通过程中，医务人员应该倾听病人的意见和想法，尊重其感受和需求。

医务人员要耐心地听完病人的陈述，不打断病人，不急于发表自己的观点，然后再根据病人的陈述逐步提问，以帮助自己更好地了解病人的情况。

在发问时，医务人员应该使用简洁明了的语言，确保病人能够准确理解自己的问题，并且能够回答。

第四步：解释和提供建议医务人员要以简洁明了的语言，向病人解释诊断结果和治疗方案，帮助病人理解自己的病情和治疗过程。

解释过程中，医务人员可以使用图片、示意图等辅助工具，以便更好地传达信息。

在解释过程中，医务人员还应该根据病人的情况，提供相应的建议和指导，帮助病人进行预防措施和治疗方案。

第五步：总结和回顾沟通的最后一步是总结和回顾。

医务人员应该向病人简要总结所讨论的内容和沟通的结果，确保双方对沟通内容和治疗方案有一个共同的理解和认识。

医务人员还应该给予病人足够的时间来回顾和思考所讨论的内容，并且鼓励病人提出问题和意见。

同时，医务人员还应该记录和汇总沟通的内容和结果，以便后续的跟进和评估。

医患沟通制度流程

医患沟通制度为保护患者的合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医护人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次上稳步提升医疗质量，制定本制度。

1、沟通的时间方面，包括入院前沟通、入院时沟通、入院3天内沟通、住院期间沟通、出院时沟通。

（1）入院前沟通的内容：门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。

在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。

并将沟通内容记录在门诊病历上。

（2）入院时沟通的内容：病房接诊医师在接受患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或亲属进行疾病沟通。

平诊患者的首次病程记录，应于患者入院后6小时内完成；急诊患者入院后，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后1小时内与患者或患者亲属进行正式沟通。

（3）入院3天内沟通的内容：医护人员在患者入院3天内必须与患者进行正式沟通。

医护人员应向患者或亲属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回答患者提出的有关问题，并要有记录。

（4）住院期间沟通的内容：患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重症患者随疾病的转归及时沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；麻醉前沟通（应由麻醉师完成）；输血前沟通以及医保患者使用医保目录、“新农合”目录以外的诊疗项目或药品前的沟通等。

对于术前的沟通，应明确术前诊断、诊断的依据、是否为手术适应症、手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发症等情况，并明确告知手术风险及术中病情变化的预防措施。

对于麻醉前的沟通，应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容。

对于输血前的沟通，应明确交待输血的适应症及必要性以及可能发生的并发症。

医护沟通制度

医护沟通制度
1.护士在为病人做入院评估时，对所了解的病人的一些有关情况（经济、家庭背景等）均
应及时告诉医生，以便进行有效的护患沟通。

医生在了解患者的一些特殊情况后也应及时通知医生，以便在以后的护患沟通中更好交流和理解。

2.护士在住院病人期间，接到检验科关于患者检验报告的“危急值”电话，应按“危急值”
电话要求填写其内容，并马上通知医生，及时作出处理。

3.护士遵照医嘱对患者进行治疗和给药，一般情况下不执行口头医嘱（除抢救或手术中）。

严禁执行电话医嘱，在执行口头医嘱时，护士应复诵一遍，待医生确认后方可执行，在执行时二人核查，并保留用过的空药瓶，抢救或手术结束医嘱补齐，无误后弃去，执行医嘱者签全名，执行时间为抢救当时时间。

4.护士在与病人沟通时发现病人有不稳定情绪及反常行为应及时告知医生，以便医生加强
与患者交流，更好的为患者实施治疗，并与护士协同解决病人的心理问题，促使病人的康复。

5.医生在诊疗过程中，发现病人的一些特殊情况及需要重点观察的病情及时与护士沟通，
以便护士在工作中及时发现病人的病情变化并通知医生，提高病人的救治率和康复率。

6.护士在工作中发现病人的病情变化或药物不良反应，应马上通知医生，积极处理，医生
根据情况及时调整用药。

7.医生开出出院医嘱前，提早通知护士该病人出院，有利于护士工作的安排。

确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

第三章患者安全第二节确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3.2.2 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头资料目录1.关于印发《医嘱制度与执行流程》和《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》的通知关于印发《医嘱制度与执行流程》和《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》的通知各科室：为进一步落实医嘱制度，规范执行流程，加强医护沟通，保证医嘱及时准确执行，保障患者安全，特印发《医嘱制度与执行流程》和《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》，望遵照执行。

二0一二年十月五日匡河中心卫生院医嘱制度与执行流程一、医嘱制度1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。

2、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。

转抄和整理必须准确，不得涂改。

临时医嘱如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名，同时向护士交代清楚。

医嘱要按时执行。

开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

3、医师写出医嘱后，要复查一遍。

护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。

在紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。

每项医嘱一般只能包含一个内容。

严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。

转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。

5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

7、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。

但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

二、执行医嘱流程：（1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。

确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

.WORD. 格式 .第三章患者安全第二节确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

评审标准评价要点【 C】3.2.1.11. 有开具医嘱相关制度与规范。

2. 医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄按规定开具清后方可执行的流程。

完整的医嘱【 B】符合“ C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，或处方。

有改进措施。

【 A】符合“ B”，并医嘱、处方合格率≥ 95%。

科室：整理人：联系电话：达到结果A二甲办资料目录1.关于印发《医嘱制度与执行流程》和《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》的通知2.模糊医嘱的澄清制度与流程3.处方管理办法4.处方权管理制度5.处方制度关于印发《医嘱制度与执行流程》和《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》的通知各科室：为进一步落实医嘱制度，规范执行流程，加强医护沟通，保证医嘱及时准确执行，保障患者安全，特印发《医嘱制度与执行流程》和《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》，望遵照执行。

二 0 一二年十月五日医嘱制度与执行流程一、医嘱制度1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。

2、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。

转抄和整理必须准确，不得涂改。

临时医嘱如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名，同时向护士交代清楚。

医嘱要按时执行。

开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

3、医师写出医嘱后，要复查一遍。

护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。

在紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。

每项医嘱一般只能包含一个内容。

严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。

转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。

紧急抢救急、危重症患者时口头医嘱执行制度P97,3.2.2.1C123

紧急抢救急、危重症患者时口头医嘱执行制度P97,3.2.2.1C123口头医嘱执行流程医生下达口头医嘱与医生共同核对药物施治疗护理保留空安瓿记录口头医嘱内容医生补开医嘱护士签名紧急情况下口头医嘱制度与执行流程1、在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。

2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。

3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。

4、抢救结束，医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓿，需经两人核对记录后方可弃去。

5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。

6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。

口头医嘱制度1、一般情况下不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行。

2、紧急情况下医生可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确认无误后执行。

3、给药时，须与医生再次核对药物的名称、计量、用法，确保用药安全。

4、保留用过的空安瓿，以备查对。

5、将口头医嘱内容及时登记在抢救用药护理记录单上。

6、抢救结束后6小时内，医生根据抢救用药及时记录补开医嘱。

7、护士再次核对后并在医嘱单上签名。

8、对违反以上规定者，给予处理。

第二篇：3.2.1-3 开具医嘱制度四川奥斯迪康骨医院患者安全在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

按规定开具完整的医嘱或处方。

【C】1.有开具医嘱相关制度与规范。

2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。

开具医嘱相关制度与规范一、医师查房后一般要在上午10点前开出常规医嘱，要求时间、床号、姓名等项目准确无误，内容清楚，层次分明，合乎规范，不得随意涂改。

如须更改或撤销，应用红笔填“取消”字样并签名。

临时医嘱应向护士交代清楚。

开具、执行和取消医嘱必须签名并注明到时、分。

医护人员沟通技巧总结

医护人员沟通技巧总结在医疗环境中，医护人员与患者及其家属之间的有效沟通至关重要。

良好的沟通不仅有助于提高医疗服务的质量和效果，还能建立起信任和良好的医患关系，减少医疗纠纷的发生。

以下是对医护人员沟通技巧的一些总结。

一、倾听技巧倾听是沟通的基础，医护人员要学会用心倾听患者的诉求。

当患者讲述病情时，要保持专注，眼神交流，给予患者充分的时间表达，不要打断他们。

通过倾听患者的话语、语气和情绪，能够更好地理解他们的问题和担忧。

同时，要善于捕捉患者话语中的关键信息，以便更准确地做出诊断和制定治疗方案。

例如，一位患者抱怨治疗过程中的疼痛，医护人员不仅要听到“疼痛”这个词，还要进一步询问疼痛的程度、频率、性质等细节，从而全面了解患者的状况。

二、语言表达技巧1、使用通俗易懂的语言避免使用专业术语和复杂的医学词汇，尽量用简单明了的语言与患者交流。

如果必须使用专业术语，要及时解释其含义，确保患者能够理解。

比如，说“心率不齐”，不如说“心脏跳动的节奏不太规律”，更能让患者明白。

2、语气和语调保持温和、亲切的语气，语调适中，既不要过于生硬，也不要过于随意。

适当的语气和语调能够让患者感受到医护人员的关心和尊重。

3、肯定和鼓励多给予患者肯定和鼓励的话语，增强他们战胜疾病的信心。

比如，“您已经做得很好了，只要再坚持一下，病情会有更大的改善。

”4、提供准确清晰的信息在向患者解释病情和治疗方案时，要条理清晰，逻辑分明，让患者清楚地了解自己的状况和将要采取的措施。

三、非语言沟通技巧1、肢体语言保持良好的姿势，放松但不失专业。

微笑、点头、适当的手势等肢体语言能够传递友好和关注。

同时，要注意与患者保持适当的距离，不要过于亲近或疏远。

2、眼神交流眼神要真诚、友善，注视患者的眼睛，让他们感受到被重视。

但也不要长时间盯着患者，以免让他们感到不适。

3、面部表情根据与患者交流的内容，展现出相应的面部表情。

如患者讲述痛苦经历时，表现出同情和关切；患者病情好转时，表现出喜悦和欣慰。

建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通

建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正
确执行医嘱
1.在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

2.紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医生下达的口头临时医嘱，护士应向医生复述，得到确认一致，在执行时护士、医生双重检查核对药品（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。

3. 对模糊不清、有疑问的医嘱，暂不予执行，执行者必须与开具医嘱的医生确定后方可执行。

4.对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检查（包括医技科室其他检查）结果，接获者必须规范、完整地记录检查结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可提供医师使用。

5.相关制度：（医嘱查对制度）。

医院内部有效沟通制度

医院内部有效沟通制度1 目的规范医院内各部门及科室、医务人员之间的有效沟通管理，促进在医疗活动中可能出现的客户信息、危急值报告、口头医嘱、口头交接班等医疗信息的及时、有效、准确传递，确保医疗活动有序、完整、安全开展，保障医疗安全。

2 范围全院各临床科室。

3 定义内部沟通可以定义为，组织内部人员借助一定的方法和手段，交流与传递组织信息，为决策提供依据，使内部相互协调，增强团队精神，以实现组织确定的目标的一种管理活动。

其具体过程的动态性、结构的复杂性、沟通过程本质的互动性、沟通的推测性、符合性、对环境的依赖性以及自我反省性等特点。

4 职责4.1 医师：应清晰地口述医嘱，审核护士复述的医嘱并确认，必须在抢救结束后6小时内补记所下的口头医嘱，注明下医嘱时间和补记时间。

4.2 护理人员：听取、记录、复述、待医生确认后记录并执行口述医嘱，并于护理记录单上记录执行情形。

4.3 参与客户服务的人员都有与其他科室／部门/人员之间进行危急值电话报告（电话沟通）的责任，都必须按本规定执行。

各科室和部门可在工作安排中明确各时间段内进行电话沟通的责任人，凡未按本规定执行出现医疗差错的，电话沟通人将负全部责任。

5 标准5.1 口头医嘱有效沟通。

5.1.1 一般情况下，医生不得使用口头医嘱，只有在客户病情紧急而急需进行即时处理和抢救、手术过程时才允许执业医生使用口头医嘱。

5.1.2 对于医生下达的口头医嘱，负责执行的护士必须记录并复诵一遍。

5.1.3 下达口头医嘱的医生听取护士的复诵后，确认正确后，护士立即记录并注明时间，同时开始执行医嘱，并记录执行时间。

5.1.4 医生必须在抢救结束后6小时内补记病程记录（包括所下的口头医嘱），注明下医嘱时间和补记时间，并与抢救执行护士核对，双人签全名。

5.1.5 医院禁止使用电话医嘱。

（见《医嘱制度》）5.2 妇产科交接班5.2.1 妇产科医师交接班：执行书面交班、口头交班与床头交班相结合的交班，范围包括：5.2.1.1 危重客户：诊断、简要病情、处理措施、目前情况；5.2.1.2 手术客户：手术指征、手术时间、术中情况、术后诊断、术后病情、生命征情况；5.2.1.3 新入客户：入院诊断、主诉、时间、简要病情、诊疗计划；5.2.1.4 待产客户：诊断、有无产兆、产程进展、其他特殊情况；5.2.1.5 其他客户：包含手术安排、一般客户特殊病情变化及处置。

患者安全总结

患者安全总结大同县人民医院急诊科患者安全管理年终总结为贯彻落实《大同县患者安全目标实施方案》文件精神和按照二级医院评审要求，我科开展了“安全目标”行动工作。

针对《201*年患者十大安全目标》中的要求进行了自查科室内存在的医疗安全隐患，并进行整改，现将201*年自查情况汇总如下：一、确立了在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤制定了在紧急情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。

规定在留观、急诊患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱，护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查,事后及时补记。

接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查结果和检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。

二、加强特殊药物的管理，提高用药安全医务科已按照相关规定授予医师相应的处方权利，输液操作规范，并且建立了药物不良反应观察、报告、登记制度。

三、临床“危急值”报告制度有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目，并根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。

严格执行“危急值”报告制度与流程，临床科室能够通过网络即时收到危急值报告，并能保障危急值的处置及时、有效。

四、妥善处理医疗安全（不良）事件有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途径便于医务人员报告。

建立有医务人员主动报告的激励机制。

定期分析医疗安全信息，改进医疗安全管理。

五、患者参与医疗安全有医务人员履行患者参与医疗安全活动措施。

主动邀请患者参与医疗安全活动。

六、严格执行患者知情同意及签字制度。

医师在患者进行有创检查、特殊治疗之前严格执行了查对制度及谈话制度并签署了知情同意书，医师与患者或患者家属做到了有效沟通，取得了患者及家属的理解和信任为患者实施正确的治疗和操作奠定了良好的基础。

七、严格执行了手卫生规范落实了医院感染控制的基本要求。

在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（推荐五篇）

在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（推荐五篇）第一篇：在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤一、紧急抢救情况下执行口头医嘱流程1、除抢救或手术过程中以外，不得执行口头医嘱。

2、如医生下达口头医嘱，执行者需复述一遍，药物经二人核对准确后立即执行，并保留使用过的空安瓿，待医生补记医嘱后，方可弃去。

3、按要求做好执行口头医嘱记录。

第二篇：特殊情况下医务人员之间的有效沟通范文特殊情况下医务人员之间的有效沟通在紧急抢救患者的情况下，由于时间紧迫，很多操作不能按常规进行，“三查七对”也很难做到，医务人员之间不能有效沟通，因此容易造成医疗事故和诊疗差错，给患者安全带来隐患，所以必须建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通。

主要措施1.紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背述，在执行时有双重检查的要求（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。

2.对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可提供医师使用。

特殊情况下，医务人员之间的有效沟通非常重要，尤其是在紧急抢救危急重症患者的情况下，医生在下达口头医嘱时可能因为紧张等原因出现口误，执行医嘱的医护人员也可能因为某些原因而听错或记错医生下达的医嘱。

措施要求对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背述，一方面可以让医生鉴别护士接受的信息是否正确，有无混淆，另一方面可使医生对下达的医嘱再次进行确认，避免医疗差错。

对于“危急值”或其他重要的检验结果的记录要求，是为了确保“危急值”报告的准确性，避免口头报告所产生的误差。

在临床中，“危急值”的数值不仅直接指导着临床用药，而且关系到患者的生命安危。

如患者血钾浓度过低或过高时都必须及时抢救，否则将发生猝死，类似检验结果的记录必须准确、可靠。

特殊情况下医务人员有效沟通工作流程与规范

立即通知值班医师(或主管医
师),简要报告病人病情,请医师
即刻到现场进一步评估病情:同语言、思路清晰，问题明确，
值班护士（或责任护士）时根据病情立即协助病人保持动作迅速，有条不紊立即通知值班医师（或主合理体位、保持气道通畅,必要
管医师）并做好救治基础时给予吸氧、建立静脉通道并
工作
给予心电监护等处理
值班护士（或责任护士）立即执行医嘱
值班护士（或责任护士）与值班医师（或主管医师）共同观察医嘱执行后患者病情变化，
是否需要进一步救治
参加救治医护人员补记上述口头医嘱并签字，并记录病程记
录和护理记录
项目
工作流程
特殊情况下医务人员有效沟通工作流ຫໍສະໝຸດ 与规范工作规范评价标准
值班护士成任护士巡视病房发按照护理级别巡视病人；反应值班护士（或责任护士）现病人病情突然变化,或接到病迅速，快而不乱。发现病人出现病情变化人或家属呼救时即刻评估病情
作流程与规范
值
班
护
士
（
或
责
任
护
值班护士(或责任护士)根据医制度复述医师口头医属并同时
思路清晰;复述准确，记录迅速
士）；复述并简要记录并随手做简要记录口头医的时间。
取得下达医嘱医师认同和核心内容并取得医师认同。
根据值班医师(或主管医师)口执行医啊准确无误:密切观察病
头医要求(经医护核对后)值班情变化,
值班护士（或责任护士）护士(或责任护士)立即対病人
立即执行医嘱
进
值班护士（或责任护士）
与值班医师（或主管医
语言清晰;注意医患沟通:密切
师）共同观察医嘱执行后行数治,如有用药,注意保留使观察，及时反馈。

患者安全总结

大同县人民医院急诊科患者安全管理年终总结为贯彻落实《大同县患者安全目标实施方案》文件精神与按照二级医院评审要求，我科开展了“安全目标”行动工作。

针对《2012年患者十大安全目标》中的要求进行了自查科室内存在的医疗安全隐患，并进行整改，现将2013年自查情况汇总如下：一、确立了在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤制定了在紧急情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。

规定在留观、急诊患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱，护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查,事后及时补记。

接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查结果与检查（验）结果与报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。

二、加强特殊药物的管理，提高用药安全医务科已按照相关规定授予医师相应的处方权利，输液操作规范，并且建立了药物不良反应观察、报告、登记制度。

三、临床“危急值”报告制度有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目，并根据临床需要与实践总结，更新与完善危急值管理制度、工作流程及项目表。

严格执行“危急值”报告制度与流程，临床科室能够通过网络即时收到危急值报告，并能保障危急值的处置及时、有效。

四、妥善处理医疗安全（不良）事件有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途径便于医务人员报告。

建立有医务人员主动报告的激励机制。

定期分析医疗安全信息，改进医疗安全管理。

五、患者参与医疗安全有医务人员履行患者参与医疗安全活动措施。

主动邀请患者参与医疗安全活动。

六、严格执行患者知情同意及签字制度。

医师在患者进行有创检查、特殊治疗之前严格执行了查对制度及谈话制度并签署了知情同意书，医师与患者或患者家属做到了有效沟通，取得了患者及家属的理解与信任为患者实施正确的治疗与操作奠定了良好的基础。

七、严格执行了手卫生规范落实了医院感染控制的基本要求。

医院医务人员有效沟通制度

医院医务人员有效沟通制度
（一）为建立医务人员间有效沟通机制，规范交接流程，明确交接内容交接人员、交接方式和监管措施、考核办法，提高医务人员之间口头和/或电话沟通的有效性，使患者相关诊疗活动落实到位，结合医院实际，制定本制度。

（二）有效沟通必须做到及时、准确、完整、清晰，并使接受者易于理解。

沟通可以通过电子、口头或书面形式进行。

严格落实首诊负责制、会诊制度、术前讨论制度、疑难危重讨论制度、三级查房制度、交接班制度、危急值报告制度和病历书写规范等患者诊疗全过程工作人员传达信息沟通相关制度与规范。

（三）各岗位医务人员应依据业务交接流程按职履责。

重点做好跨部门跨岗位的衔接，为患者提供安全、连续的医疗服务。

（四）加强跨专业协作，宜采用多学科诊疗模式，为医务人员提供多种沟通方式和沟通渠道，提升医疗团队合作能力。

（五）值班人员不能“一岗双责”，即值班同时出门诊做手术等，急诊手术除外，须有备班制度。

（六）组织开展医务人员沟通方法和技术的培训，提高医务人员沟通技能。

（七）鼓励患者及其家属参与医患沟通。

医务人员有效沟通程序步骤-危急值-口头医嘱-等级医院职能部门督导、检查、总结、反馈、改进记录

职能部门监管记录表
职能部门：医务科督查科室:各科室 1、按规定开具完整医嘱或处方督查内容 2、紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程 3、危急值报告制度与流程。 1、个别医护人员存在非紧急情况下执行口头医嘱情况 2、医嘱与执行时间对应不准确存在问题 3、有极少数的危急值检验科告知临床医生后，
督查反馈医生记录处理不及时
1、加强相关制度学习和再领会，提高认识，加强培训； 2、形成常态化的严格监管，定期组织人员到各临床医技
改进措施
室进行现场督察；
3、对危急值漏登、未处理的科室进行整改。
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督查人员签字:
科室人员签字：督查日期：较前有所改进。
对存在的问题持续改进情况再次督查成效评价
督查人员签字:
科室人员签字：督查日期：

特殊情况下医务人员之间的有效沟通

特殊情况下医务人员之间的有效沟通在紧急抢救患者的情况下，由于时间紧迫，很多操作不能按常规进行，“三查七对”也很难做到，医务人员之间不能有效沟通，因此容易造成医疗事故和诊疗差错，给患者安全带来隐患，所以必须建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通。

1.紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背述，在执行时有双重检查的要求（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。

2.对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可提供医师使用。

特殊情况下，医务人员之间的有效沟通非常重要，尤其是在紧急抢救危急重症患者的情况下，医生在下达口头医嘱时可能因为紧张等原因出现口误，执行医嘱的医护人员也可能因为某些原因而听错或记错医生下达的医嘱。

措施要求对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背述，一方面可以让医生鉴别护士接受的信息是否正确，有无混淆，另一方面可使医生对下达的医嘱再次进行确认，避免医疗差错。

对于“危急值”或其他重要的检验结果的记录要求，是为了确保“危急值”报告的准确性，避免口头报告所产生的误差。

在临床中，“危急值”的数值不仅直接指导着临床用药，而且关系到患者的生命安危。

如患者血钾浓度过低或过高时都必须及时抢救，否则将发生猝死，类似检验结果的记录必须准确、可靠。

临床上，往往由于某些原因，检验结果不能及时被记录，医生多采取事后“补记”的方式，但由于记录不及时，容易发生遗漏。

因此，按照措施之相关规定正确记录重要检验结果，对于保障患者安全尤为重要。

模糊医嘱的处理流程模糊医嘱：医嘱书写不清、医嘱内容违反治疗常规，及药物使用原则、医嘱内容与平时医嘱较大差别，其他错误或疑问。

开医嘱者联系上级上级不在联系值班医生值班医生不能确定联系当日二值班逐级。