危重症患者护理文书书写规范
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护理记录：危重病人护理文书书写
评估护理效果
通过护理记录，可以评价护理措施 的效果，以便及时调整护理方案， 提升护理质量。
法律依据
在医疗纠纷中，护理记录可以作为 法律依据，保护医疗人员和患者的 合法权益。
书写护理文书的原则与规范
实时性
护理记录应实时进行，避免遗漏重要信息。
客观性
护理记录应客观真实，避免主观臆断。
完整性
护理记录应完整详细，包括病人的病情变化，护理措施， 治疗效果等各个方面。
重要性
护理记录是医疗团队沟通交流的重要桥梁，能为医生的诊断和治疗提供重要参 考，同时也是评价护理质量的重要依据。对于危重病人而言，详细准确的护理 记录更是关乎生命的重要环节。
危重病人护理文书的必要性
监控病情变化
危重病人的病情瞬息万变，详 细的护理记录可以实时反映病 人的病情变化，为医疗团队提
供及时的病人信息。
规范性
护理记录应遵循医疗文书的书写规范，用词准确，语句清 晰，便于查阅和理解。同时，应注意保护患者隐私，避免 泄露患者个人信息。
02
危重病人护理文书的基 本内容
病人基本信息
姓名、性别、年龄、住院号等个人识别信息，确保病人身份 准确无误。
联系方式、地址等，以便与家属或病人本人保持沟通，及时 了解病情变化。
标准化模板
提供标准化的护理记录模 板，确保记录的格式和内 容统一、规范。
鼓励交流
鼓励护理人员之间交流书 写心得和经验，共同提高 书写水平。
护理文书质量改进措施
加强审核
设立专门的审核机制，定期对护理记录进行审核，确保记录的完 整、准确和及时。
引入技术支持
如电子病历系统等，利用现代技术手段提高护理记录的效率和准确 性。
护理文书书写规范
护理记录单填写说明
三、填写内容 （一）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入 测得数值，不需要填写数据单位。 （二）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内 填入测得数值，不需要填写数据单位。 （三）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内 填入测得数值，不需要填写数据单位。 （四）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接 在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单 位。
6、跌倒风险评估
（1）慢性病：选项以外的需在“其他”栏 内描写具体的疾病名称。 （2）其他：对以上评估未涉及内容的补充， 如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风 病史等。
7、疼痛评估
（1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛 程度评分。 （2）疼痛程度：(0分：无痛；1～3分：轻 微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分： 比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9 分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂； 10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状 或被动体位。)
住院期间放在护理病历夹内，出院后装 订并由科室保存3个月。
8、其他：
指在“住院患者首次护理评估单”中未被列 入，但与患者身体情况及疾病相关的内容， 如：张三、急救“120”护送入院不能自己 叙述病情者应在此栏目内注明具体情况
护理记录单填写说明
一、适用范围 （一）病重、病危患者。 （二）病情发生变化、需要监护的患者。 二、眉栏部分 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、 床号、住院病历号、入院日期、诊断。
长期医嘱及临时医嘱单填写说明
5、临时医嘱应由医师填写开具医嘱日期、时间、 临时医嘱内容及医生签全名；由执行临时医嘱的护 士填写执行时间并签全名。 6、一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上， 应视情况将上一页剩下几行放弃，并在日期栏、医 嘱栏和签名栏分别划斜线注销，表示作废，在下一 页填写医嘱。 7、护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、 输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历， 但应由医疗机构保存2年。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。
如诊断较多，写2个主要诊断。
（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
护理文书书写规范及要求
12、 擅自离院或拒测者不描绘体温，不在体温单上写 “外出”、“拒测”，下次体温与上次体温不连线，在 护理记录单上记录真实情况。
13、 体温绘制：口温用“○”，腋温用“ ”，肛温 用“⊙”表示，相邻两次间用同色笔相连。
（1） 新入院、手术（分娩）病人每天测二次（6AM2PM），连续测三天正常后，一天测一次（2PM）。 一般病人一天测一次（2PM）.
2、 在“40℃～42℃”之间的相应栏内，写入院、手 术、分娩、转科、转院、出院、死亡等项目，如以上 项目时间重叠，则先填写发生时间早的，然后在相邻 近的时间格内填写其他项目内容。入院填写时间（具 体到分钟）外，其它项目都不填时间。
3、 入院时所有眉栏用黑笔填写完整，日期用阿拉伯 数字表示，每页第一天用年—月—日（如2007-827），其余的六天不填年—月，只填写日。如在六天 中遇到新的月份或年度开始，应填写月—日或年— 月—日，之后天数只填日。
护理文书书写规范及要求
一、基本要求：
1、 由具有合法的执业护士资格的护理人员 根据 医嘱、病情对患者住院期间的护理过程的客观记录。
2、 护理文书的书写应当客观、真实、准确、及 时、完整，使用黑、蓝墨水笔书写，文字工整、字迹 清晰、不涂改、错处用原色笔在错字上划二道，然后 用红笔在上方修改，并签名及时间，一页上错处不能 超过二处。
（2） 体温在37.0℃—39.0℃之间：每天三次（6AM2PM-6PM），体温正常后一天两次（6AM-2P39.0℃以上（含39.0℃）,体温不升、特护、病危 者每4小时测一次，
（4） 物理降温后：体温降低在同一纵格用红虚线红圈与 降温前的体温相连，下次测的体温与降温前体温相连； 不变者在原体温上加一小蓝圈；升高者用蓝圈蓝虚线在 同一纵格内与降温前的体温相连，下次测的体温与升高 后体温相连；
13、 体温绘制：口温用“○”，腋温用“ ”，肛温 用“⊙”表示，相邻两次间用同色笔相连。
（1） 新入院、手术（分娩）病人每天测二次（6AM2PM），连续测三天正常后，一天测一次（2PM）。 一般病人一天测一次（2PM）.
2、 在“40℃～42℃”之间的相应栏内，写入院、手 术、分娩、转科、转院、出院、死亡等项目，如以上 项目时间重叠，则先填写发生时间早的，然后在相邻 近的时间格内填写其他项目内容。入院填写时间（具 体到分钟）外，其它项目都不填时间。
3、 入院时所有眉栏用黑笔填写完整，日期用阿拉伯 数字表示，每页第一天用年—月—日（如2007-827），其余的六天不填年—月，只填写日。如在六天 中遇到新的月份或年度开始，应填写月—日或年— 月—日，之后天数只填日。
护理文书书写规范及要求
一、基本要求：
1、 由具有合法的执业护士资格的护理人员 根据 医嘱、病情对患者住院期间的护理过程的客观记录。
2、 护理文书的书写应当客观、真实、准确、及 时、完整，使用黑、蓝墨水笔书写，文字工整、字迹 清晰、不涂改、错处用原色笔在错字上划二道，然后 用红笔在上方修改，并签名及时间，一页上错处不能 超过二处。
（2） 体温在37.0℃—39.0℃之间：每天三次（6AM2PM-6PM），体温正常后一天两次（6AM-2P39.0℃以上（含39.0℃）,体温不升、特护、病危 者每4小时测一次，
（4） 物理降温后：体温降低在同一纵格用红虚线红圈与 降温前的体温相连，下次测的体温与降温前体温相连； 不变者在原体温上加一小蓝圈；升高者用蓝圈蓝虚线在 同一纵格内与降温前的体温相连，下次测的体温与升高 后体温相连；
危重病人护理文书
13、使用特殊药物要观察其不良反应：如氨 茶碱观察心率、呼吸，安定要观察神志、 呼吸，生长抑素要观察呕吐物、大便性质， 尿激酶观察有否出血倾向，及时反映病情 变化，地高辛给药前要数心率，大于60次/ 分才能用药，用药后观察心率。
14、动脉血管闭塞不能写抬高双下肢。但要 写观察肢端血运，即能否触及足背动脉及 腘动脉搏动，是否温暖，肿胀。 15、有尿管的病人每天责班都要记一次尿量 及颜色。 16、若病人无特殊，责班每天写一次生命体 征。
谢谢Βιβλιοθήκη 4、每处涂改不能超过2个字，一张纸涂改不 能超过三处。 5、书写神志要与医生记录相符合，神志变 化是一个过程，书写护理记录时要体现神 志变化的过程，并密切观察瞳孔直径大小 及对光反射。 6、使用特殊药物时，需及时记录，如：唑 来磷酸、氨茶碱、地米、甲强龙、肾上腺 素、阿托品、西地兰、速尿等并注意跟踪 使用药物后的效果，症状是否好转或缓解。
10、若病人在不抢救情况下自然死亡，死亡 前30分钟内每十分钟记录一次神志、瞳孔、 血压、脉搏、呼吸，如有变化报告医生并 记录。 11、做胸穿、腹穿、介入术后等，每30分钟 记录一次生命体征，每次大量放胸水、腹 水后都要记录一次生命体征。
12、下病重的病人或转入抢救室的病人，当 天责班写三级护理查房，PN班写二级护理 查房，并要求专科性，重点突出，有针对 性，护士长查房可代替组长查房，但组长 查房不能代替护士长查房，格式为护士长 × × ×或护理组长× × × 、高责护士× × ×查房指示，签名为× × ×/ × × × 。
危重病人护理文书书 写
1、字迹要求清晰、不潦草，使用医学术语， 特别是一撇一捺要书写规范。 2、入院宣教、急抽血、卧床休息等只需记 录一次的术语请不要占用竖排表格，尽量 使用横排的特殊情况记录，需连续观察的 内容才使用竖排表格，如医生临时开具生 长抑素静注请不要写在竖排表格，在横排 表格书写。 3、每一竖排尽量只记录一项护理内容，保 证记录单卷面整齐。
ICU护理文书书写规范
I C U护理文书书写规范-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1护理文书书写规范一、体温单绘制要求：1、新入院病人第一日测三次T、P、R，绘制在晨6点、上午10点、下午14点，如第一天没划够三次，要在第二天画三次。
2.住院病人体温正常常规每日测两次T、P、R。
3.体温在37．5—38．9℃之间一日测4次T、P、R，连测三天正常后改为一日测一次；体温超过39℃以上，要物理降温半小时后复测体温。
4.大便次数：每24小时记录一次，记前1天的大便次数，从入院第二天开始填写，每天记录一次。
5.出入量：记录前一日24小时的总入量和总出量，在前一日晚22点填写，每天记录一次。
不足24小时要记录如：5h600ml6、入院当天应有血压，体重、身高的记录。
病情危重不能测量体重时，用“卧床”表示。
7、进行手术的当天要画术日，第二天会自动生成手术第一天。
二、监测单书写要求：1、进行心电监测的病人要建立心电监测记录单。
2、一般每小时记录一次P、R、BP、SPO2，有病情变化随时记录。
3、.各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象三、一般护理记录书写要求1、入院患者需建立一般护理记录单。
2、护理记录应包括：日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果。
3.病情观察、护理措施及效果均应简明扼要、重点突出、护理措施要体现时效性和个体性，并突出中医特色。
（1）首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次内完成。
主要记录入科时间，主诉，主要症状及体征，心理状态、给予的主要治疗和护理措施、专科护理指导、健康宣教等。
（2）记录应客观的反应护理工作的连续性，并记录患者在住院期间的治疗、护理、病情变化、护理措施和效果等；内容包括（一般护理、病情观察、给药护理、饮食护理、心理护理、健康教育）4.根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录：（1）一级护理患者：除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每天至少记录一次。
急危重症患者护理文书书写规范
药物过敏试验阳性，不但要记在医嘱单上，也 应记于护理记录中，必要时描述皮试阳性的程度。
精品课件
如口腔护理、皮
专科护理
肤、头发护理是否 定时进行，口腔黏 膜、受压部位皮肤 有否损伤、溃烂、 压红（皮肤的动态 评估）等记录
1
如气管切开，各
2
生活护理
种引流管的护理 情况，引流效果， 引流物性状、色 泽、量等记录
精品课件
背景
• 与护理文书有关的法律法规
• 《中华人民共和国民事诉讼法》 国家主席公布，1991年 4月9日施行。 • 《医疗事故处理条例》 国务院颁布，2002年9月1日起实施。 • 《病历书写基本规范》 卫生部颁发，2002年9月1日起实施。 • 《中华人民共和国民事诉讼法》 《关于民事诉讼证据的若干规定》 • 证据包括：物证、书证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔
要求 • 1、危重患者护理记录— 适用范围 有下列情况之一：
2、书写原则： 客观性原则 真实性原则
时效性原则
我院的具体要求是什么？ ① 有病危、病重医嘱者
② 大手术后患者（大手术的
准确性原则 完整性原则
界定，由各专科讨论自定， 可列清单，方便实施）
③ 入住监护室的患者
特色性原则 一致性原则
④ 特级护理患者
必准确记录停止抢救时间；抢救过程中，如不能及时完成记录，应在抢救工作 结束后6小时内及时书写并补全护理记录。
精品课件
我院要求：
手术患者的护理记录：
⑴术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特 殊病情变化等； ⑵术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、 生命体征、术后体位、伤口、引流等情况； ①局麻术后患者，当班护士根据病情做好相关记录，病情发生变化时随时记录； ②静脉复合、臂丛等麻醉术后患者应连续观察2个班次病情变化，并做好相关记 录（白班15:00、夜班23:00），病情发生变化时随时记录；
精品课件
如口腔护理、皮
专科护理
肤、头发护理是否 定时进行，口腔黏 膜、受压部位皮肤 有否损伤、溃烂、 压红（皮肤的动态 评估）等记录
1
如气管切开，各
2
生活护理
种引流管的护理 情况，引流效果， 引流物性状、色 泽、量等记录
精品课件
背景
• 与护理文书有关的法律法规
• 《中华人民共和国民事诉讼法》 国家主席公布，1991年 4月9日施行。 • 《医疗事故处理条例》 国务院颁布，2002年9月1日起实施。 • 《病历书写基本规范》 卫生部颁发，2002年9月1日起实施。 • 《中华人民共和国民事诉讼法》 《关于民事诉讼证据的若干规定》 • 证据包括：物证、书证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔
要求 • 1、危重患者护理记录— 适用范围 有下列情况之一：
2、书写原则： 客观性原则 真实性原则
时效性原则
我院的具体要求是什么？ ① 有病危、病重医嘱者
② 大手术后患者（大手术的
准确性原则 完整性原则
界定，由各专科讨论自定， 可列清单，方便实施）
③ 入住监护室的患者
特色性原则 一致性原则
④ 特级护理患者
必准确记录停止抢救时间；抢救过程中，如不能及时完成记录，应在抢救工作 结束后6小时内及时书写并补全护理记录。
精品课件
我院要求：
手术患者的护理记录：
⑴术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特 殊病情变化等； ⑵术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、 生命体征、术后体位、伤口、引流等情况； ①局麻术后患者，当班护士根据病情做好相关记录，病情发生变化时随时记录； ②静脉复合、臂丛等麻醉术后患者应连续观察2个班次病情变化，并做好相关记 录（白班15:00、夜班23:00），病情发生变化时随时记录；
急危重症患者护理文书书写规范
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背景
• 与护理文书有关的法律法规
• 《中华人民共和国民事诉讼法》 国家主席公布，1991年 4月9日施行。 • 《医疗事故处理条例》 国务院颁布，2002年9月1日起实施。 • 《病历书写基本规范》 卫生部颁发，2002年9月1日起实施。 • 《中华人民共和国民事诉讼法》 《关于民事诉讼证据的若干规定》 • 证据包括：物证、书证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔
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我院要求：
抢救记录应在抢救 结束后6小时内据 实补记。
03
转科患者有“转出 记录”和“转入记 录”。患者转入或 转出科室，应根据 患者病情及转科原 因做好病情小结记 录在护理记录单上。 同时一并填写我院 转科病人交接单。
04
死亡护理记录必须 准确记录患者死亡 的具体时间，精确 到分钟，并与医疗 记录保持一致。应 重点记录抢救时间、 抢救经过及死亡时 间。
化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记 录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 《病历书写 基本规范》 • 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 • 第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时 内据实补记，并加以注明。 • 第三十二条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。 一般患者护理 记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。 • 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
05Leabharlann 手术患者的护理记 录要求。
06
精品PPT
我院要求：
抢救记录的书写
内容： 详细叙述病情变化经过情况，如神志、血压、脉搏、瞳孔等的变化过程；
背景
• 与护理文书有关的法律法规
• 《中华人民共和国民事诉讼法》 国家主席公布，1991年 4月9日施行。 • 《医疗事故处理条例》 国务院颁布，2002年9月1日起实施。 • 《病历书写基本规范》 卫生部颁发，2002年9月1日起实施。 • 《中华人民共和国民事诉讼法》 《关于民事诉讼证据的若干规定》 • 证据包括：物证、书证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔
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我院要求：
抢救记录应在抢救 结束后6小时内据 实补记。
03
转科患者有“转出 记录”和“转入记 录”。患者转入或 转出科室，应根据 患者病情及转科原 因做好病情小结记 录在护理记录单上。 同时一并填写我院 转科病人交接单。
04
死亡护理记录必须 准确记录患者死亡 的具体时间，精确 到分钟，并与医疗 记录保持一致。应 重点记录抢救时间、 抢救经过及死亡时 间。
化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记 录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 《病历书写 基本规范》 • 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 • 第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时 内据实补记，并加以注明。 • 第三十二条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。 一般患者护理 记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。 • 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
05Leabharlann 手术患者的护理记 录要求。
06
精品PPT
我院要求：
抢救记录的书写
内容： 详细叙述病情变化经过情况，如神志、血压、脉搏、瞳孔等的变化过程；
护理文书书写规范
⑶出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录 液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。 ⑷根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结 一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内（大夜班24 小时总结时，总结栏内不写日期，不写签名，仅需写24小 时总结即可）。 ⑸各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。
时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签
名等。
3.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医
嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一
个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医
嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注
“取消”字样并签名。
4.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危 患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢
4.常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、19:00 各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、 15:00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的 时间栏内。 5.发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。如患者体温 在38℃以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测 3次，再改常规测试。 复试：体温骤然上升（1.5℃以上）或突然下降（2℃以上） 或与病情不符时，均应重复测试，无误者在原体温符号右 上方用红笔写上 “√” 。
护理日夜交接班报告用于记录 护士在值班期间病房情况及患 者的病情动态，以便于接班护 士全面掌握、了解病房和患者 情况、注意事项及应有的准备 工作。
1.白班用碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内 容全面、真实、简明扼要、重点突出。 2.楣栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、 手术、备术、分娩、病危、病重、抢救、死亡、 一级护理等患者数。 3.书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科 （入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、 病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、 外出请假及其他有特殊情况的患者。
时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签
名等。
3.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医
嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一
个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医
嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注
“取消”字样并签名。
4.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危 患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢
4.常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、19:00 各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、 15:00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的 时间栏内。 5.发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。如患者体温 在38℃以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测 3次，再改常规测试。 复试：体温骤然上升（1.5℃以上）或突然下降（2℃以上） 或与病情不符时，均应重复测试，无误者在原体温符号右 上方用红笔写上 “√” 。
护理日夜交接班报告用于记录 护士在值班期间病房情况及患 者的病情动态，以便于接班护 士全面掌握、了解病房和患者 情况、注意事项及应有的准备 工作。
1.白班用碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内 容全面、真实、简明扼要、重点突出。 2.楣栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、 手术、备术、分娩、病危、病重、抢救、死亡、 一级护理等患者数。 3.书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科 （入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、 病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、 外出请假及其他有特殊情况的患者。
护理文书书写规范及要求
用红笔签名。
（3）护理记录的重点
护理行为应是记录的重点，即护理措施、护 理观察、护理沟通、健康指导、执行医嘱，但 不应将执行医嘱做核心内容记录，应将心理护 理指导做为一项护理记录内容，体现护理整体 人文观念。
（4）护理记录中必须记录的内容。
①关于患者的不适主诉，与病情有直接关系的症 状和感觉，通过护理查体观察、测量获得的客观 资料。
3、内容简明概要，重点突出，使用医学术语，表达 准确，不主观意断，不随便写主观推断性语言、定测 性的语言及笼统语言，不使用描述忌语。如：通知医 生处理、病情稳定、大量饮水、快速补液、效果待观、 一般尚可、再观、晨护、心内按摩，未在病房（无原 因）、拒测等。
4、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题—处 理—效果”三段式的方法记录。针对问题，保持动态 连续记录，病情变化时按问题重要性调整书写顺序， 先紧急、后常规，先目前状态、后其他状况，先特殊， 后一般。
②病人住院期间病情的转归情况。 ③使用护理方法后，仍不能解除的症状。 ④经治疗或护理后，改善或恶化的症状与征象。 ⑤各种疾病初期症状征象及合并症的先兆。
⑥各器官功能出现障碍的症状与征象。 ⑦情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧。 ⑧意外事件的发生经过。（例如：病人由床上跌落、跳楼自杀等）。 ⑨护理安全防范措施。（例如：已加防护栏、告知用氧安全等）。 ⑩病人请假外出的时间、返回病房的时间及当时的生命体征、病情与情
10、 体重：新入院病人应测体重，因病情不能测 者填“平车”，以后每周测一次并记录相应栏内； 体重在体温单第二页起之后还不能测者填“卧
11、 患者外出（外出做检查等诊疗活动）没测体温者， 应交下一班补测并记录。当日未测者，应据实在35℃ 以下纵向注明“外出”，之间不连线，并在一般护理记 录单上记录。请假者在相应时间35℃以下纵向写“请 假”，之间不连线，并在一般护理记录单上记录。 “日期”，“住院日数”栏天数可累计，如：23号请 假，28号返回，则请假日期为23-27号。
（3）护理记录的重点
护理行为应是记录的重点，即护理措施、护 理观察、护理沟通、健康指导、执行医嘱，但 不应将执行医嘱做核心内容记录，应将心理护 理指导做为一项护理记录内容，体现护理整体 人文观念。
（4）护理记录中必须记录的内容。
①关于患者的不适主诉，与病情有直接关系的症 状和感觉，通过护理查体观察、测量获得的客观 资料。
3、内容简明概要，重点突出，使用医学术语，表达 准确，不主观意断，不随便写主观推断性语言、定测 性的语言及笼统语言，不使用描述忌语。如：通知医 生处理、病情稳定、大量饮水、快速补液、效果待观、 一般尚可、再观、晨护、心内按摩，未在病房（无原 因）、拒测等。
4、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题—处 理—效果”三段式的方法记录。针对问题，保持动态 连续记录，病情变化时按问题重要性调整书写顺序， 先紧急、后常规，先目前状态、后其他状况，先特殊， 后一般。
②病人住院期间病情的转归情况。 ③使用护理方法后，仍不能解除的症状。 ④经治疗或护理后，改善或恶化的症状与征象。 ⑤各种疾病初期症状征象及合并症的先兆。
⑥各器官功能出现障碍的症状与征象。 ⑦情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧。 ⑧意外事件的发生经过。（例如：病人由床上跌落、跳楼自杀等）。 ⑨护理安全防范措施。（例如：已加防护栏、告知用氧安全等）。 ⑩病人请假外出的时间、返回病房的时间及当时的生命体征、病情与情
10、 体重：新入院病人应测体重，因病情不能测 者填“平车”，以后每周测一次并记录相应栏内； 体重在体温单第二页起之后还不能测者填“卧
11、 患者外出（外出做检查等诊疗活动）没测体温者， 应交下一班补测并记录。当日未测者，应据实在35℃ 以下纵向注明“外出”，之间不连线，并在一般护理记 录单上记录。请假者在相应时间35℃以下纵向写“请 假”，之间不连线，并在一般护理记录单上记录。 “日期”，“住院日数”栏天数可累计，如：23号请 假，28号返回，则请假日期为23-27号。
危重症护理文书书写规范3
气囊压力
专用气囊测压表:专用气囊测压表具有注气、 放气、溺压三重功能，监测气囊压力时操作简 单、方法可靠、精确度高，是监测气囊压力的 理想选择。专用气囊测压表能更精确、更敏感 的监测气囊压力，且能有效降低置管并发症的 发生。然而，测量时受患者体位、导管位置、 头部位置、咳嗽、肺部顺应性、气道内和胸腔 内压力的影响。人工气道气囊压力保持在25— 30 cmH20。
皮肤
皮肤情况应详细描述。皮肤破损大小以尺 量为准，性状应做描述。 入院首次评估时皮肤有敷贴保护须记录伤 口情况(骨科固定者除外)。散在出血点和多处 擦伤、淤斑须记录部位。伤口处理后有敷贴保 护应有说明。
重症护理记录单
病情描述
评分：镇静--Ramsay，GLS-每班至少两次 肌力评分--5级 每班至少一次 意识障碍--GLS-每班至少两次 压力监测：气囊压--每班两次，正常值：35-40cmH2O 翻身：医嘱Q2h，特护记录，并描述翻身位臵 记录晨晚间护理
敷料
所有外科切口敷料每班记录一次。
其他
1.置有三腔二囊管的病人须写食道囊／ 胃囊充气量，放气频率及时间。 2.须测腹围及肢体周径的病人，数值记 录在病情处理栏。
其他文书类
感染监测表--转科24小时后开始记录，有夜班 人员记录 感染标本培养单--医嘱有培养项目，应记录 起搏器记录单，血滤记录单
疼痛评估 分值 描述 0 咳嗽时无疼痛 1 咳嗽时有疼痛 2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受 4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受 对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的 病人，可在术前训练病人用5个手指来表达自己从0~4 的选择。
疼痛评估
肌力检查方法
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3、危重患者护理记录—内容要求具体观察要点：体温源自脉搏、A呼吸、血压、
神志、瞳孔
医护措施执行
C
情况
临床表现和检
B
查情况
专科护理
D
生活护理
饮食、出入液量
危重患者护理记录—内容要求（一）
体温、脉搏、呼吸、血压： 记录测量的时间和次数，可按各种重症护理常
规的要求，或根据病情需要和有关医嘱进行测量， 并作好记录 生命体征观察与记录。
危重患者护理记录—新入院患者的首次书写
1）患者的主诉或者是入院的原因，既往史。 （2）转入的方式。 （3）转入时查体及阳性检查结果。（意识、瞳孔大小、自主呼吸情 况、身上伤口情况；身上带有的管路名称、通畅情况、引流情况；痰 液情况、全身皮肤情况；血气、血糖、生化检查。 （4）入院后给予的处理措施：如心电监护，心率、节律，血压，氧 饱和情况，吸氧方式、氧流量或呼吸机工作模式、参数，管道妥善固 定。遵医嘱应用的药物，泵入药物的浓度、速度。 (5)评估患者的皮肤情况，压疮评分。躁动患者记录采取约束的方法。
危重症患者 护理文书书写规范
重症医学科—申玉香
目录
ONTENTS
01
概述与背景
02
书写要求
03 常见问题及分析
04 如何提高书写质量
一、概述与背景
危重患者系指病情危重、处于生 死关头，甚至有猝死危险的患 者。
指护士在护理活动中所记录的文 字、符号等资料的总和。是护士根 据医嘱和病情对患者在住院期间护 理过程的客观记录。
危重患者护理记录—内容要求（二）
临床表现和检查情况：症状、体征、心理活动 的变化情况，各种检查、医疗仪器检测结果的 描述和数据记载
病情变化：指重要的阳性检查结果或患者新出现的症状、体征。包括：情绪、神志、饮食、行动、睡 眠、体温、大小便等症状和体征观察与记录 瞳孔：应记录形状、大小、对称性以及对光反应灵敏度
内容：患者主因**以何方式（平车、轮椅、步行）由急救车/留观室转入，既往 史、目前神志、呼吸节律、给予心电血压监测，供氧的方式（鼻导管、储氧面罩、 流量面罩、有创或无创呼吸机工作模式及参数）、心电示波、目前不适症状及异 常体症、留置针固定位置及穿刺部位情况、执行医嘱及给药情况、各种管路的情 况、治疗和护理效果、压疮评分（难免压疮，告知家属有发生压疮的风险，家属 签字）、皮肤情况及相应措施（带入皮肤问题需家属签字确认）、护士签名。
神志：是否清醒，有无嗜睡、昏睡。如是昏迷患者，则应描述昏迷程度，如是高热患者，注意有无惊 厥、谵妄等 肌力：四肢肌力情况。 精神状态：是愉快、兴奋、平静还是表情淡漠、精神萎靡、烦躁不安或痛苦表情等 面色及皮肤：苍白、蜡黄、潮红、紫绀、有无黄染，触及时有无灼热或湿冷的感觉等。症状和体征观 察与记录 饮食：进食量，食欲好或食欲不振，不能进食，呕吐，恶心等 大小便：除记录次数、量外，尚需描述颜色、性状、有无异常等
录等。 • 在医患纠纷诉讼中，所有病历资料、药品说明书、与医疗行为相关的记录等均属
于书证。
法律支背持景
• 《医疗事故处理条例》
• 第八条：医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定，书写并妥善保管病历资料。 • 第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。 • 《医疗事故处理条例》 • 第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、
我院要求：
抢救记录应在抢救 结束后6小时内据 实补记。
01
转科患者有“转出 记录”和“转入记 录”。患者转入或 转出科室，应根据 患者病情及转科原 因做好病情小结记 录在护理记录单上。 同时一并填写我院 转科病人交接单。
02
死亡护理记录必须 准确记录患者死亡 的具体时间，精确 到分钟，并与医疗 记录保持一致。应 重点记录抢救时间、 抢救经过及死亡时 间。
疼痛：部位、性质，如钝痛、刺痛、压痛、隐痛、绞痛、烧灼痛等，是持续或间歇痛，间隔时间，有 无放射，疼痛时的姿势、卧位等 睡眠：时间、质量、习惯，有无失眠，原因及用药效果等
危重患者护理记录—内容要求（二）
交接班内容： （1）神志（神经科病人查看瞳孔情况）。 （2）呼吸系统：呼吸次数、节律、吸氧流量、呼吸机与人工气道
危重患者护理记录—内容要求（四）
如口腔护理、皮
专科护理
肤、头发护理是否 定时进行，口腔黏 膜、受压部位皮肤 有否损伤、溃烂、 压红（皮肤的动态 评估）等记录
1
如气管切开，各
2
生活护理
种引流管的护理 情况，引流效果， 引流物性状、色 泽、量等记录
饮食、出入液量 的记录
3
对象：心肾疾病、肝硬化腹水、胃 肠道疾病、大面积烧伤、休克以及 大手术后；危重患者； 医生下达医嘱内容： 摄入量：包 括饮水量、食物中的含水量、输液、 输血量以及药物等，患者的饮水容 器固定并测定容量，以便准备记 录 ；排出量：包括大小便、呕吐 物、抽出物(胸腹水)、引流液以及 痰液、呕血、伤口渗血等液量。除 大便记录次数外，液体以毫升记。
危重患者护理记录—新入院患者的首次书写 例如：
患者因车祸1小时伴意识不清由急救车平车入急诊抢救室。于xx点以“诊断”收 入我科，现患者神志不清，昏迷状态，自主呼吸26次/分，呈鼾式呼吸，瞳孔左=3mm， 右=3mm,均对光反应迟钝，四肢末梢凉。立即给予患者心电监护持续血压血氧监护， 心电示波窦律。遵医嘱给予鼻导管吸氧5升/分。留置套管针于左肘正中处，抽血查 xx(每一项都要具体）。开放静脉，遵医嘱给予0.9%盐水500ml静脉泵入500ml/h。压 疮危险因素评分为18分，属于压疮的高危人群，告知家属有发生压疮的危险，家属 表示理解并签字。翻身查看皮肤情况，全身多处擦伤，左眼眶於紫肿胀，为带入， 家属确认签字。询问家属患者无过敏史，向家属行入科宣教。
是病历的重要组成部分， 是医疗事故进行技术鉴定的重 要依据。
背景
• 与护理文书有关的法律法规
• 《中华人民共和国民事诉讼法》 国家主席公布，1991年 4月9日施行。 • 《医疗事故处理条例》 国务院颁布，2002年9月1日起实施。 • 《病历书写基本规范》 卫生部颁发，2002年9月1日起实施。 • 《中华人民共和国民事诉讼法》 《关于民事诉讼证据的若干规定》 • 证据包括：物证、书证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔
药物过敏试验阳性，不但要记在医嘱单上，也 应记于护理记录中，必要时描述皮试阳性的程度。
危重患者护理记录—内容要求（三）
危重患者护理记录包括内容-转入
下方：患者的床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院的病历号、页码、记录时间 与日期
上方：转入时间、体温、呼吸、心率、心脏的节律、血压、瞳孔、氧气吸入的流 量、出入量（输液量、输血量、鼻饲量、尿量、大便量、痰量） 、翻身体位
危重患者护理记录—内容要求（一）
体温/末梢：末梢书写用“暖、温、凉”表示。末梢情况随着病情变化密切观察，随时记录末梢的变化， 有无花斑。体温每天记录6次，特殊情况随时记录，如体温>38.5℃，采取物理降温后一小时后复测一次， 并在特护记录单上记录。 例如： 10:00 患者发热，通知医生，给予物理降温，
的连接方式。 （3）循环系统：四肢末梢情况、CVP、皮肤有无花斑、是否湿冷。 （4）各种管路的名称、引流情况。 （5）皮肤情况、约束情况。 （6）特殊用药的名称、浓度、剂量及泵入的速度。 （7）护理查体所见的异常及给予的治疗。
危重患者护理记录—内容要求（三）
医护措施执行情况：各项医嘱执行的情况，用
危重患者护理记录—内容要求（一）
呼吸次数：用阿拉伯数字记录。 呼吸音（左/右）：呼吸音描述分为“清、低、粗”，以及“痰鸣音、哮鸣音、湿罗音”。 氧合：描述为“多少 %” 给氧方式：经鼻导管吸氧、储氧面罩吸氧、文丘里面罩吸氧，无创呼吸机辅助呼吸、有创呼吸机辅助呼 吸、人工鼻吸氧。 给氧流量：多少L/min。 有创呼吸机辅助呼吸：模式（A/C，SIMV，SPONT)、潮气量（ml）、呼吸频率（次/分）、压力支持、 PEEP、氧浓度。（设置的及病人自己的） 无创呼吸机辅助呼吸：模式、潮气量、呼吸频率、IPAP、EPAP、分钟通气量、氧浓度。（设置的及病 人自己的） 痰：记录痰的颜色、性状、量。
危重患者护理记录—常用护理风险评估工具
三、常见问题及分析
科室应成立护理文书质控小组， 每日，每周，每月进行护理文书 质量质控检查，同时对出现的问 题进行分析整改，并达到持续改 进的效果。
我院要求：
抢救记录的书写
例如： 患者血氧下降，为80%，查血气分析为xx，遵医嘱经口鼻吸痰一次，为黄白痰约 4ml，医生立即给予简易呼吸器外接10升氧气给予通气，行气管插管，插管过程顺 利，气管插管深度距门齿23cm，气囊压力xxcmH2O，听诊确定位置良好，双侧胸廓 起伏一致，固定好，外接有创呼吸机辅助呼吸，模式xx，参数xx. 患者血氧上升，为100%。遵医嘱给予0.9%盐水40ml+力月西50mg/静脉泵入2ml/h。 双上肢给予约束带固定。
持续监测体温变化每小时记录。
10:30 1. 患者体温恢复正常 2. 患者体温稍有下降，持续给予物理降温 3. 患者体温继续上升，通知医生，给予药物降温，密切观察病 情变化
10：00 患者四肢末梢湿冷，给予棉布包裹保暖密切观察。
10:30 患者中心热四肢末梢凉，给予中心降温，四肢保暖。
心率：用阿拉伯数字填写。 血压：测量后记录。血压异常及时通知医生，遵医嘱给予相应措施并记录。
体温：
A
发热患者应描述热型，有无
发冷、寒战、降温方法及效
果、在班时间体温波动范围
等
C 呼吸：
呼吸的速率、深浅度和节律。 呼吸困难时是表现为深大呼 吸还是浅表呼吸，有无呼吸 急促、鼻翼扇动、三凹症、 发绀等症状
B 脉搏： 记录脉率、搏动的强弱、节 律等
D 血压： 有无高血压或血压过低，波 动幅度、脉压数值等