腹腔镜手术麻醉管理ppt课件
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婴儿腹腔镜手术的麻醉管理-PPT精品课件
两组T2 T3时点心率 血压变化不大，血流动力 学都相对平稳，这也表明轻度的PETCO2升高对 循环系统影响不大
婴儿腹腔镜手术的麻醉管理
腹腔镜手术历史
1901 试验动物腹腔内镜检查 1937 正式命名“腹腔镜检查” 1972 成立“美国妇科腹腔镜医师协会” 1983 腹腔镜阑尾切除术 1987 腹腔镜胆囊切除术 1990s 腹腔镜手术广泛开展
首都儿科研究所附属儿童医院
小儿腔镜手术迅猛发展
首都儿科研究所附属儿童医院
资料与方法
试验设计
前瞻性临床对照研究
一般资料
1～3月腹腔镜手术40例 幽门环肌切开术 胆道探查造影 肝活检
病例分组
PCV组（n＝20） VCV组（n＝20）
麻醉方法
气管插管静吸复合全麻 Blease Focus 8500麻醉机机械通气
小婴儿潮气量小，呼吸死腔/潮气量比值大， CO2易蓄积
婴儿相对体重具更大的腹膜吸收面积，大量吸 收CO2较易产生高碳酸血症
为了维持机体内环境的相对稳定，减少副损伤 的发生，合理的呼吸管理非常重要
首都儿科研究所附属儿童医院
讨论
两组在T2 T3时点均维持了良好的氧合，PaO2两 组无显著性差异， PETCO2 PaCO2升高在可控的 范围内
首都儿科研究所附属儿童医院
小儿腔镜手术迅猛发展
婴儿腹腔镜手术的麻醉管理
腹腔镜手术历史
1901 试验动物腹腔内镜检查 1937 正式命名“腹腔镜检查” 1972 成立“美国妇科腹腔镜医师协会” 1983 腹腔镜阑尾切除术 1987 腹腔镜胆囊切除术 1990s 腹腔镜手术广泛开展
首都儿科研究所附属儿童医院
小儿腔镜手术迅猛发展
首都儿科研究所附属儿童医院
资料与方法
试验设计
前瞻性临床对照研究
一般资料
1～3月腹腔镜手术40例 幽门环肌切开术 胆道探查造影 肝活检
病例分组
PCV组（n＝20） VCV组（n＝20）
麻醉方法
气管插管静吸复合全麻 Blease Focus 8500麻醉机机械通气
小婴儿潮气量小，呼吸死腔/潮气量比值大， CO2易蓄积
婴儿相对体重具更大的腹膜吸收面积，大量吸 收CO2较易产生高碳酸血症
为了维持机体内环境的相对稳定，减少副损伤 的发生，合理的呼吸管理非常重要
首都儿科研究所附属儿童医院
讨论
两组在T2 T3时点均维持了良好的氧合，PaO2两 组无显著性差异， PETCO2 PaCO2升高在可控的 范围内
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小儿腔镜手术迅猛发展
妇科腹腔镜手术的麻醉ppt课件
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12
PETCO2 与PaCO2
正常：相差3-6mmHg，即PETCO2<PaCO2，生理 死腔的稀释作用
肺泡弥散功能障碍：不影响差值。 气腹后：差值引人而异，危重病人尤其是
COPD和呼衰病人，差值可达10-15mmHg 有异常情况时应监测ABG。
.
13
对循环功能的影响
原因
1.气腹；
2.病人体位；
.
15
心输出量CO
CO减少10-30%：回心血量↓、后负荷↑ 多见于气腹的充气期 下降程度与充气速度、气腹压有关 手术应激交感神经兴奋CO可部分代偿 由于胸腔内压增高，CVP和PCWP不能准确反
应心脏前负荷。 处理：扩容、头低位
.
16
外周血管阻力SVR
气腹胸腔压力增高
CO下降引起交感功能兴奋
.
7
气腹对呼吸的影响： 高碳酸血症
原因
百度文库
1.腹腔CO2吸收过多：20-30% ； 2.肺泡通气量下降：肺顺应性下降、代谢增加：麻醉
较浅、气管插管过深、自主呼吸不足通气功能受抑 制；
3.通气/血流比例失调、生理死腔量增加、 心排血量减 少、体位、腹压高。
处理措施
增加肺泡通气量
.
8
PETCO2 监测
缩短手术时. 间。
29
谢谢大家！
.
腹腔镜手术麻醉
பைடு நூலகம்
二、麻醉前准备
1.腹腔镜外科创伤的评估
2.气腹对呼吸功能的影响
腹腔内充如一定压力的气体（如CO N O、氮气），增 加的腹内压（IAP）书膈肌上升，肺低部受压，肺顺应性 降低。同时腹壁膨胀，活动受限，胸壁顺应性下降，气道 压力升高，功能残气量、潮气量及肺泡通气量减少，通气 功能下降，CO2升压上升，程度与IAP相关。
2、 2
注意：气腹可使原本在气管内、内置偏深的导管滑入一侧 支气管，尤其是身材较矮，气管较短的病人
３．气腹对循环功能的影响
增加的IAP在迫使腹内脏器及下腔静脉血液流出 腹腔的同时，又可使下腔静脉阻力上升，妨碍下腔 静脉血的回流。回心血量的变化取决于IAP的高低。 IAP>2.7kPa时，明显压迫下腔静脉，而导致回心血 量减少，中心静脉压与右房压降低。气腹期间外周 血管阻力升高，心脏后负荷增加。
腹腔镜手术麻醉
一、手术麻醉特点
1.手术特点与麻醉要求
该手术完全不同于传统手术，具有创伤小、操作简捷、 术后疼痛轻、恢复快、手术及住院时间短于同类开腹手术等 特点。针对上述特点，要求麻醉深度杀档、肌肉（尤其腹部 手术）松弛、过程平稳、病人安静、术野清晰并尽量消除或 减轻人工气腹对呼吸、循环的影响，保证术中生命体征平稳。
二、麻醉前准备
1.腹腔镜外科创伤的评估
2.气腹对呼吸功能的影响
腹腔内充如一定压力的气体（如CO N O、氮气），增 加的腹内压（IAP）书膈肌上升，肺低部受压，肺顺应性 降低。同时腹壁膨胀，活动受限，胸壁顺应性下降，气道 压力升高，功能残气量、潮气量及肺泡通气量减少，通气 功能下降，CO2升压上升，程度与IAP相关。
2、 2
注意：气腹可使原本在气管内、内置偏深的导管滑入一侧 支气管，尤其是身材较矮，气管较短的病人
３．气腹对循环功能的影响
增加的IAP在迫使腹内脏器及下腔静脉血液流出 腹腔的同时，又可使下腔静脉阻力上升，妨碍下腔 静脉血的回流。回心血量的变化取决于IAP的高低。 IAP>2.7kPa时，明显压迫下腔静脉，而导致回心血 量减少，中心静脉压与右房压降低。气腹期间外周 血管阻力升高，心脏后负荷增加。
腹腔镜手术麻醉
一、手术麻醉特点
1.手术特点与麻醉要求
该手术完全不同于传统手术，具有创伤小、操作简捷、 术后疼痛轻、恢复快、手术及住院时间短于同类开腹手术等 特点。针对上述特点，要求麻醉深度杀档、肌肉（尤其腹部 手术）松弛、过程平稳、病人安静、术野清晰并尽量消除或 减轻人工气腹对呼吸、循环的影响，保证术中生命体征平稳。
腹腔镜手术的麻醉-ppt(精)
心血管系统并发症
CO2-皮下气肿
CO2-皮下气肿是一种意外情况下造成的腹膜 外充气所致的并发症，但在某种需要腹膜外充气 腹腔镜手术操作中也是一种无法避免的并发症， 如腹股沟疝修补术和盆腔淋巴结切除术
处理
皮下气肿如果范围不是很大，程度不是很严重， 一般可以很快自行吸收消散。如果发展很快、范 围大，需及时通知术者停止手术或减小气腹压或 调整充气针的位置
谢谢！
❖
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读感 谢 阅
读
心血管系统的影响
体位改变
腹腔镜胆囊切除：患者常置于头高足低位， 回心血量减少 CVP下降，MAP、CI不变或轻度下降
妇科腹腔镜手术：常采用头低足高位， 可使回心血量增加表现出反向心血管效 应
体位的过度倾斜对老年伴有心脏疾患的病人是不利的
心血管系统的影响
二氧化碳溶解吸收
腹腔内压力越大，手术时间 越长，CO2吸收入血则越多
心血管系统并发症
反流与误吸 • 腹内压增高和体位改变可增加胃内容物反流误吸的危险，
特别是采用非全麻时，全麻中采用喉罩通气亦难完全避免
处理
术前放置胃管可减少反流并能抽吸减压 全麻中采用带套囊气管插管能防止误吸
心血管系统并发症
恶心呕吐
恶心呕吐是术后最常见的并发症，发生率高达40%~ 75%。因腹腔镜手术住院时间短，该并发症尤受重视
导致急性心功能不全，甚至心脏停搏
腹腔镜手术麻醉管理ppt课件
17
腹腔镜手术麻醉的选择
局部麻醉技术
神经阻滞
硬膜外
腰麻
硬膜外+腰麻
硬膜外+LMA
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局部麻醉技术
优点 缺点
恢复迅速
利于镇痛
镇静药用量大
注意对循环呼吸的抑制
减少恶心呕吐
减少阿片类用量
病人不能长时间耐受
无气道损伤
血流动力改变小 早期诊断并发症
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全身麻醉技术
优点
相当的麻醉深度
缺点
恶心呕吐 肌痛 气道损伤 对呼吸有一定影响 对心肌收缩有一定影响
良好的肌松
适当的通气 充分的氧合 有利控制膈肌活动 便于手术操作
20
五、腹腔镜手术常见的并发症***
21
并发症 →CO2皮下气肿
原因： CO2意外地腹膜外充气； 腹腔镜食道裂空疝修补术时，CO2通过纵隔进 入头颈部皮下组织。 症状：PaCO2和Δa-ETCO2升高，难以控制； 处理：暂停手术，降低腹腔内压力(IAP<10mmHg) 预后：CO2易吸收，应密切观察拔管(PACU)
异常情况：恶心呕吐；呛咳。
主要作用部位：“效应器官”
*研究证实：右室流出道和肺是主要的作用部位 *临床资料：心脏和脑少见但是重要致命部位
并发症→气管导管误入支气管
原因：CO2气腹后，膈肌向头侧移位，使得气管隆突 也向头侧移位，使原位于主气管的导管进入支气管 症状：气道压骤然升高、SpO2降低、PaCO2剧烈升高
腹腔镜手术麻醉课件
In patients undergoing laparoscopic procedure with 15 degree head-down tilt, the total pulmonary compliance decreased by 40%.
with 20 degree head-up tilt, the total pulmonary compliance decreased by 20%.
▪ Positioning changes will effect the physiological function.
I. Cardiovascular system
The pressure of pneumopertioneum effect three aspects .
systemic vascularresistance (SVR. Afterloail). venous return (preload). cardiac function.
I. Cardiovascular system
During laparoscopic cholecystectomy
▪ Ifintraabdominalpressure ( IAP) > 1 0 mmHg CVP ↑ PAWP↑ SVR↑ CO and MAP↑
Ifintraabdominalpressure ( IAP) > 2 0 mmHg CVP ↓ SVR↑ ↑ CI CO↓ MAP↑ ↓ ornormal
with 20 degree head-up tilt, the total pulmonary compliance decreased by 20%.
▪ Positioning changes will effect the physiological function.
I. Cardiovascular system
The pressure of pneumopertioneum effect three aspects .
systemic vascularresistance (SVR. Afterloail). venous return (preload). cardiac function.
I. Cardiovascular system
During laparoscopic cholecystectomy
▪ Ifintraabdominalpressure ( IAP) > 1 0 mmHg CVP ↑ PAWP↑ SVR↑ CO and MAP↑
Ifintraabdominalpressure ( IAP) > 2 0 mmHg CVP ↓ SVR↑ ↑ CI CO↓ MAP↑ ↓ ornormal
妇科腹腔镜手术的麻醉ppt课件
处理：减小气腹压力(<10mmHg)
气腹停止后可自行吸收
高碳酸血症纠正后再停止机械通气（尤其
是COPD病人）
气胸、纵膈气肿、心包积气
原因：胸膜破裂、肺大泡破裂 表现：胸肺顺应性↓，气道压↑，PaCO2和 PETCO2↑，纵隔活动异常，听诊或X线可确诊 纵隔气肿：范围大时表现为心律失常、自发气 胸，甚至休克或心跳骤停。应立即停止手术， 穿刺排气。 处理：停止N2O使用PEEP纠正低氧；减小气腹 压，停气腹后30-60min可恢复；肺大泡引起的 气胸禁用PEEP；必要时胸穿。
肺栓塞
ECG：呈频发室性早博或缺氧改变； SpO2：振幅先变宽，继之几乎变为直线； 气道压：无变化； BP：显著下降； PETCO2曲线：1分钟 内陡速下降。
诊断：TEE，PAC(PAP↑)但不是常规监 测项目；
最常用指标是SpO2 、PETCO2↓、ABG， Δa-ETCO2↑；
面罩通气避免胃胀气； 常规监测：SpO2、PETCO2 (ABG)；
缓慢改变体位并检查气管导管位置；
麻醉方法：全麻，首选静脉麻醉；
COPD、气胸史病人可增加RR，N2O不是 禁忌； 短小手术、较瘦病人可选用喉罩。
气腹对呼吸的影响：通气功能
胸廓和肺顺应性↓30-50%； 功能残气量↓； 气道压↑ ；
腹腔镜手术麻醉课件
▪ CO2 is used extensively in clinic. The speed and pressure of the pneumoperitioneum effect the absorption of CO2.
▪ Positioning changes will effect the physiological function.
IPPV or PEEP intrathoracic pressure CO
10
I. Cardiovascular system
▪ The arrhythmias during laparoscopy is approximately 14%, Bradyarrhythemias including bradycardia, nodal rhythm are attributed to a vagal response due to rapid insufflations.
Part II Anesthesia for laparoscopic surgery
23
Ⅰ. Preoperative evaluation and preparation for anesthesia.
1. Evaluation Elderly, obesity, hypertension,
15
3. Carbon dioxide absorption
▪ Positioning changes will effect the physiological function.
IPPV or PEEP intrathoracic pressure CO
10
I. Cardiovascular system
▪ The arrhythmias during laparoscopy is approximately 14%, Bradyarrhythemias including bradycardia, nodal rhythm are attributed to a vagal response due to rapid insufflations.
Part II Anesthesia for laparoscopic surgery
23
Ⅰ. Preoperative evaluation and preparation for anesthesia.
1. Evaluation Elderly, obesity, hypertension,
15
3. Carbon dioxide absorption
腹腔镜手术ppt课件
管损伤。
第26页
置入工作套管
---上 ＊ 躲 开 腹 壁 皮 下 血 管
第27页
第19页
特殊情况下气腹针的穿刺方法
过度肥胖者：
没有落空感 腹壁厚，难以提起，腹膜松弛，腹腔空间小。 进入腹腔后充气，可稍增加气腹压力。 穿刺失败，可直接套管针（trocar）穿刺
研究表明：造成肠管损伤的发生率与气腹形成后再行套管针穿刺 者相同
第20页
过度消瘦者
数据显示：消瘦患者气腹针与Trocar穿刺有较高的并发症发生，
第24页
放置首枚穿刺套管
CO2
第25页
平 置 卧 入 位 导腹 管腔 持镜 续＊ 充确 气信 进 入 腹 腔 后 再 接 上
落 空 感 后 ＊ 45 1cm 旋 转 前 行 ＊ 切 度 忌 前 暴 推 力 ＊ 禁 忌 失 控 巾 钳 夹 牢 ＊ 垂 直 腹 壁 ＊
初 学 者 向 前 45 度
置入工作套管
规格：5mm、10mm、15mm、20mm。 穿刺孔的选择：两个附属穿刺套管(5mm)应放置在腹直肌外
缘耻骨联合上4－5cm水平处，髂嵴水平下3～4cm，深部腹壁下血
管侧方2～3cm。可三个或四个。
透光试验：避开腹壁下动、静脉 直视：这些穿刺套管应在直视下插入以减少腹内脏器、子宫和血
第26页
置入工作套管
---上 ＊ 躲 开 腹 壁 皮 下 血 管
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第19页
特殊情况下气腹针的穿刺方法
过度肥胖者：
没有落空感 腹壁厚，难以提起，腹膜松弛，腹腔空间小。 进入腹腔后充气，可稍增加气腹压力。 穿刺失败，可直接套管针（trocar）穿刺
研究表明：造成肠管损伤的发生率与气腹形成后再行套管针穿刺 者相同
第20页
过度消瘦者
数据显示：消瘦患者气腹针与Trocar穿刺有较高的并发症发生，
第24页
放置首枚穿刺套管
CO2
第25页
平 置 卧 入 位 导腹 管腔 持镜 续＊ 充确 气信 进 入 腹 腔 后 再 接 上
落 空 感 后 ＊ 45 1cm 旋 转 前 行 ＊ 切 度 忌 前 暴 推 力 ＊ 禁 忌 失 控 巾 钳 夹 牢 ＊ 垂 直 腹 壁 ＊
初 学 者 向 前 45 度
置入工作套管
规格：5mm、10mm、15mm、20mm。 穿刺孔的选择：两个附属穿刺套管(5mm)应放置在腹直肌外
缘耻骨联合上4－5cm水平处，髂嵴水平下3～4cm，深部腹壁下血
管侧方2～3cm。可三个或四个。
透光试验：避开腹壁下动、静脉 直视：这些穿刺套管应在直视下插入以减少腹内脏器、子宫和血
妇科腹腔镜手术麻醉PPT课件
人工气腹对呼吸的影响
2、PaCO2上升 吸收后的CO2进入血液中的红细胞，形成碳酸 氢盐，与血红蛋白结合而运输。血中的CO2主 要经肺排除，未排除的暂时贮存在体内，主要 在骨骼肌和骨内，术后逐渐排除。 手术结束腹腔降压后，残留的CO2吸收加快， 能引起一过性CO2呼出增加，加之组织内储留 的CO2逐渐释放进入血液，所以术后短期内 PaCO2仍会偏高，此时麻醉、肌松药的残留作 用对呼吸仍有抑制，故应注意呼吸监测和支持。
人工气腹对循环的影响
4、高危心脏病人的循环变化 轻度心脏病人 在腹腔镜手术中的循环功能变化与健康人差别 不大，但术前心排血量低、中心静脉压低、平 均动脉压高和外周阻力高的病人血流动力学变 化大，所以主张适当扩容，硝酸甘油、尼卡地 平和多巴酚丁胺有一定帮助，因外周阻力的不 良影响占主要地位，尼卡地平的选择性扩张动 脉的作用可降低外周阻力而较少影响回心血量。 腹腔镜手术后的心血管功能恢复至少需要一小 时，所以术后早期充血性心衰的发生仍有可能。 在高危病人用较低的腹腔压力并减慢充气速度 时最重要的。
1、CO2皮下气肿 人工气腹时发生CO2皮下气肿 是最常见的并发症。多数是由于建立人工气腹 时穿刺针没有穿通腹膜进入腹腔，针尖仍停留 在腹壁组织中，注入的气体进人腹壁各层之间 的空隙，即形成气肿。检查可见腹部局限性隆 起，腹部叩诊鼓音不明显，肝浊音界不消失。 这类气肿一般不会引起严重的不良后果，亦无 需特殊处理，这也是人工气腹常用二氧化碳的 原因之一。但皮下气肿严重时，可导致建立人 工气腹失败，影响手术的进行。
腔镜手术的麻醉 ppt课件
ppt课件
10
二、对呼吸系统的影响
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1.膈肌移位
引起肺泡无效腔量增大，FRC下降，肺容量减少，肺顺应 性下降，气道内压上升，气道阻力增大，导致低氧和高 CO2血症
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12
2.体位变化引起V/Q比值失衡
在仰卧头低足高位时，腹腔内脏器官对肺后部压迫，肺前 部换气多于后部 而重力作用下，背侧肺血流多于腹侧，合并小气道和肺泡 萎陷时，通气障碍可更为严重
胃
胃内压升高可引起胃液反流
内分泌及代谢变化
ppt课件
15
第二节 腹腔镜手术的麻醉
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16
一、麻醉前评估与准备
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1．麻醉前评估
重点关注高龄、肥胖、高血压、冠心病等病人，治疗并存 疾患 严重高血压、心功能不全、阻塞性肺部疾患者，对充气的 腹压应十分慎重 对较严重的心肺疾病治疗不满意者应考虑施行剖腹手术
ppt课件 22
2．麻醉实施
Baidu Nhomakorabea
形式多样，药物配合多样化，以诱导和维持平稳，镇痛镇 静完善，肌松满意，苏醒快，负作用小为原则
ppt课件
23
(二)硬膜外麻醉
CEA适用于非气腹下腹腔镜手术及某些下腹部腹腔镜手术 的 麻 醉 ， 术 中 常 需 辅 助 麻 醉 性 镇 痛 药
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