留守儿童登记表
学校留守儿童学生登记表
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学五年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
1 / 151 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学四年级一班 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
2 / 152 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学四年级二班 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
3 / 153 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
4 / 154 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
5 / 155 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
三(10)班留守孩基本情况登记表
民 族 是否登记 户口 汉
是
州市于都县 州市于都县 无
是否学校 否 寄宿 （ ）中职（ ）； 辍学（ ）； 不在学（ ） 无 出生日期 无 出生日期 于都县 无 联系电话 联系电话 15970029731 无 父亲（） 母亲（） 父子
无
是（√） 否（） 无监护 能力 刘有生 与被监护 人关系 ）
户籍所在地 现居住地址 健康（ √ ） 残疾（ 身体情况
其他（√）
享受低保（ ）
临时救助（√ ）
住房救助（ ）
其他救助
填表人（签名）：刘有生 复核人（签名）： 单位负责人（签名） 注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生 岁农村户籍未成年人。
登记表
32198308176536
于都县实验小学旁 委托监护人监护能力不足（ ）
况较好（
亲朋接济（ ）
其他（√）
住房救助（ ）
其他救助（ ）
单位负责人（签名）： 能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周
附件1
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）
姓 留守儿童 个人基本 情况 名 刘志荣 2007/2/28 出生日期 性 别 公民身份 号码 男 360731200702286535 江西省赣州市于都县 江西省赣州市于都县 ）
填报日期：
残疾类别 无 患病类型 及等级 幼儿园（ ）未入园( )； 小学（ ）初中（ ）高中（ ）中职（ ）； 辍学（ ）； 就学情况 刘六房 无 祖父姓名 出生日期 1959/6/2 祖母姓名 外祖父姓 外祖母姓 出生日期 名 名 当前务工 家庭情况 父亲姓名 刘有生 出生日期 1983/8/17 于都县 地点 当前务工 无 母亲姓名 无 出生日期 无 地点 父亲公民身份号码 362132198308176536 母亲公民身份号码 父母一方外出、另一 父母双方 是（） 否（√） 是（√） 否（） 方 同时外出 是（ ） 否（√ ） 受委托监护 实际监护 父母外出有无委托其他监护人 人姓名 情况 受委托监 公民身份 15970029731 362132198308176536 护人电话 号码 居住地地址 江西省赣州市于都县实验小学旁 无人监护（ ） 父或母无监护能力（ ） 受委托监护人监护能力不足（ ） 监护类型 监护情况一般（ √ ） 监护情况较好（ ） 家庭经济 来源 救助帮扶 情况 打工收入（ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 以上选项可多选 医疗救助（ ） 亲朋接济（ ）
留守儿童登记表
留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲性别姓名 出生年月年级民族外出时间、外出地点详细地址帮扶教师姓名电话/手机联系电话/手机联系电话/手机 姓名与学生的关系实际监护人情况是否在校寄宿关注的主要问题 注：此表学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲性别姓名 出生年月年级民族外出时间、外出地点详细地址帮扶教师姓名电话/手机联系电话/手机联系电话/手机 姓名与学生的关系实际监护人情况是否在校寄宿关注的主要问题注：此表学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲性别姓名 出生年月年级民族外出时间、外出地点详细地址帮扶教师姓名电话/手机联系电话/手机联系电话/手机 姓名与学生的关系实际监护人情况是否在校寄宿关注的主要问题注：此表学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲实际监护人情况性别姓名 出生年月年级民族外出时间、外出地点详细地址联系电话/手机联系电话/手机姓名与学生的关系 是否在校寄宿关注的主要问题帮扶教师姓名电话/手机 注：此表学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲实际监护人情况性别姓名 出生年月年级民族外出时间、外出地点详细地址联系电话/手机联系电话/手机姓名与学生的关系
留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲性别姓名 出生年月年级民族出时间、外出地点详细地址帮扶教师姓名电话/手机联系电话/手机联系电话/手机 姓名与学生的关系实际监护人情况是否在校寄宿关注的主要问题 注：此表学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲性别姓名 出生年月年级民族外出时间、外出地点详细地址帮扶教师姓名电话/手机联系电话/手机联系电话/手机 姓名与学生的关系实际监护人情况是否在校寄宿关注的主要问题 注：此表学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲性别姓名 出生年月年级民族外出时间、外出地点详细地址帮扶教师姓名电话/手机联系电话/手机联系电话/手机 姓名与学生的关系实际监护人情况是否在校寄宿关注的主要问题 注：此表学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲性别姓名 出生年月年级民族外出时间、外出地点详细地址帮扶教师姓名电话/手机联系电话/手机联系电话/手机 姓名与学生的关系实际监护人情况是否在校寄宿关注的主要问题 注：此表学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲性别姓名 出生年月年级民族外出时间、外出地点详细地址帮扶教师姓名电话/手机联系电话/手机联系电话/手机 姓名与学生的关系实际监护人情况是否在校寄宿关注的主要问题 注：此表学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童情况登记表
附件1
留守儿童基本情况登记表
填报学校：（盖章） 填报日期：
填表人（签名）：留守办主任（签名）：学校负责人（签名）：
注：1.留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.各年龄段留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（ ）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.父母外出务工地点填写到XXX省XXX市。
7.本表填写规范完善后，装入留守儿童成长档案袋中保存。
留守儿童登记表模板
留守儿童登记表模板
留守儿童登记表
学校名称：___________________
班级：______________________
日期：______________________
学生信息：
姓名：______________________
性别：______________________
家庭住址：__________________
监护人姓名：________________
监护人联系电话：____________
监护人工作单位：____________
是否为留守儿童：
是（）否（）
留守原因（如果是留守儿童）：___________________________________________ 监护人关系（如果不是父母）：_______________________________________
监护人是否定期探望留守儿童：
是（）否（）
留守儿童监护情况：
1. 留守儿童的监护人是否能及时照顾孩子的日常生活和学习需求？
是（）否（）
2. 留守儿童是否经常感到孤独、无依无靠？
是（）否（）
3. 留守儿童是否有安全隐患的情况（如独自在家、放任不管等）？
是（）否（）
4. 留守儿童的身心健康状况如何？
良好（）一般（）较差（）
备注：_____________________________________________________________ 请监护人填写以上内容，并签字确认。
谢谢合作！
监护人签名：_____________________
日期：_____________________。
留守儿童基本情况登记表
填表单位：时间：年月日
姓名
性别
出生年月
家庭住址
联系电话
就读学校
就读班级
班主任姓名
联系电话
父母情况
家长姓名
年龄
务工地点
工作情况
联系电话
家 庭
其他成员
姓名
年龄
与留守儿童关系
工作或学习情况
监护人
情 况
姓名
性别
年龄
与留守儿童关系
监护方式
联系电话
代理家长
姓名
性别
年龄
工作单位
联系电话
学习情况
生活情况
说明：1.本表所统计的留守儿童是父母双方或一方外出到城市打工，孩子留在户籍所在地生活的0-16岁儿童。
2.工作情况指在务工所在城市打工或不同住
留守儿童登记表-空表-每张80人-2016.4
学校（幼儿园）学生人，其中留守儿童人（其中男人、女人），寄宿在校的留守儿童人，双亲外出 人，单亲外出
学校（幼儿园）学生人，其中留守儿童人（其中男人、女人），寄宿在校的留守儿童人，双亲外出 人，单亲外出
学校（幼儿园）学生人，其中留守儿童人（其中男人、女人），寄宿在校的留守儿童人，双亲外出 人，单亲外出
学校（幼儿园）学生人，其中留守儿童人（其中男人、女人），寄宿在校的留守儿童人，双亲外出 人，单亲外出
学校（幼儿园）学生人，其中留守儿童人（其中男人、女人），寄宿在校的留守儿童人，双亲外出 人，单亲外出
学校（幼儿园）学生人，其中留守儿童人（其中男人、女人），寄宿在校的留守儿童人，双亲外出 人，单亲外出
学校（幼儿园）学生人，其中留守儿童人（其中男人、女人），寄宿在校的留守儿童人，双亲外出 人，单亲外出
学校（幼儿园）学生人，其中留守儿童人（其中男人、女人），寄宿在校的留守儿童人，双亲外出 人，单亲外出
备注：①此表于4月26日前发到lbjisuguanli@邮箱；②本表以学校为单位登记（中心校汇总乡镇各小学的数字）；③登记对象为不满十六周岁农村留守儿童，年龄计算截止为2016年7月31日；④父母双方外出或一方外出的均登记；⑤无监护能力是指留守在家的父亲或母亲因病重、重残等原因丧失监护能力。
留守儿童统计表
填表人：
填表说明：1、留守儿童是指年龄在3-16周岁以下且在幼儿园和义务教育阶段就读、父母双方外出打工半年以上、自己留在农村生活的儿童。
2、父母一方外出的，监护人情况一栏可不填。
3、登记表信息要求资料真实准确，以乡为单位统一上报，电子版形式报教育局教育股.
留守儿童基本情况登记表
单位：（盖章）
1、留守儿童是指年龄在3-16周岁以下且在幼儿园和义务教育阶段就读、父母双方外出打工半年以上、自己留在农村生活的儿童。
2、父母一方外出的，监护人情况一栏可不填。
3、登记表信息要求资料真实准确，以乡为单位统一上报，电子版形式报教育局教育股.。
留守儿童登记表
4
联系时说的内容
学习（％）
身体（％）
让我听话（％）
5
在学习之外做家务情况
常做（％）
一般（％）
不做（%）
6
居住地
在校（%）
在家（%）
在外（%）
7ห้องสมุดไป่ตู้
每天看电视时间
3小时（%）
2个小时（%）
1个小时以内（%）
8
有人监管你看电视吗
有人（%）
管一点（%）
没有（%）
9
学习成绩在班里位置
上等（%）
中等（%）
附件2
肥城市义务教育学校“留守儿童”登记表
学校名称（盖章）填报时间：年月日
留守儿童情况
家长情况
监护人情况
姓名
性别
出生年月
就读班级
家庭详细
地址
父母姓名
务工地点
家庭经济
收入
联系电话
姓名
与留守儿童关系
年龄
职业
联系电话
说明：1、此表以学校为单位统计填写，一式三份，学校、教办和教育局各存一份。2、每学期开学两周内请将此表报教育局基础教育科。
暴躁（%）
柔弱（%）
16
学习态度
积极好学（%）
厌学（%）
逃课（%）
17
人际关系情况
爱和同学交往（%）
和不良青年交往（%）
不爱交往孤僻（%）
18
父母打工影响
起好作用（%）
起坏作用（％）
没有影响（％）
个案说明
说明：此表以学校为单位填写，于每年11月份报教育局基础教育科。
填表人：填表日期：年月日
填表人：填表日期：年月日
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附件1：
纳雍县 龙场 乡镇留守儿童登记表
填报单位（盖章）： 龙场中学 填报人：王家武 审核人：李秋阳 填表时间：2013年10月28日
说明：1、根据《中国教育监测与评价统计指标体系》定义，农村留守儿童指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母
属监护应接受义务教育的适龄儿童少年；2、校外适龄儿童在备注栏注明“辍学在家”等字样；3、帮扶落实情况之帮扶情况由教育局或教育管理中心动踪抽查后按实际情况填写。
8日
父、母单方或其他亲育局或教育管理中心动态跟。