胸痛的鉴别诊断与处理

处理原则
• 对急性胸痛病人的处理应注意这样两个原则： 其一，要快速排除最危险、最紧急的疾病，如 急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性 气胸等； 其二，对不能明确诊断的病人应常规留院观察 病情演变，严防发生离院后猝死这类严重心脏 事件。
处理流程
具体处理流程如下： （1）首先判断病情严重性，对生命体征不稳定的病人，应 立即开始稳定生命体征的治疗；同时开始下一步处理； （2）对生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征； （3）进行有针对性的辅助检查； （4）在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针 对性的病因治疗，如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通治 疗，对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等； （5）对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般多 建议6个小时左右。
1）主动脉病变：最严重的是主动脉夹层，可以表现为剧 烈的胸痛。 2）肺部疾病：如急性肺栓赛、张力性气胸、大叶性肺炎、 肺癌和严重的肺动脉高压等。 3）胸膜疾病：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜 都可以引起胸痛。 4）食管疾病：常见的有食管贲门失弛缓症、返流性食管 炎、食管下段粘膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）等。 5）膈肌病变：食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病 变都可以表现为不同程度的胸痛。
4 诱发和缓解因素 心肌缺血性胸痛，特别是劳力性心绞痛多由劳力或是情绪 激动诱发，而休息或含服硝酸甘油后，由于心脏氧耗需求的减 少，胸痛即可缓解。大多数心绞痛在含服硝酸甘油后3到5分钟 内即可以明显缓解，15分钟以上不缓解的则可能是心肌梗死或 非心肌缺血性胸痛。食管痉挛的胸痛多在进食冷液体时诱发， 有时也可以自行发作，含服硝酸甘油后可以部分缓解，但起效 较心绞痛要慢。除食管痉挛所致的胸痛外，其他非心Байду номын сангаас缺血性 胸痛都无法用硝酸甘油缓解。急性胸膜炎引起的胸痛常与呼吸 和胸部运动有关，深呼吸可以诱发其加重，屏气时可以减轻。 肌肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重。而功能 性胸痛多与情绪低落有关，过度通气性胸痛则由呼吸过快诱发。 Mallory-Weiss综合征则往往在剧烈呕吐后发生。由此可见，了 解胸痛的诱因和缓解因素有助于分析可能的病因。
3 疼痛时限 疼痛持续的时限对胸痛具有较强的鉴别诊断价 值，特别是对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸 痛的鉴别。只是一瞬间或不超过15秒的胸痛，不支 持心肌缺血性胸痛，而更可能为肌肉骨骼神经性疼 痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛。持续2至10 分钟的胸痛，多为稳定性胸痛，而持续10到30分钟 的则多为不稳定心绞痛。持续30分钟以上甚至数小 时的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹 层、带状疱疹、骨骼疼痛，这些疾病的疼痛持续时 间长，不易在短时间内缓解。
心 源 性 胸 痛 非 心 脏 结 构 引 起 的 胸 痛
1）最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤 其是不稳定心绞痛、急性心肌梗死，即急性冠脉 综合征，该类胸痛占急性胸痛病人的大部分，并 且正在逐年增加。 2）另外一种常见的心源性胸痛是急性心包炎。 各种原因引起的纤维素性心包炎均可以引起胸痛， 其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为剧烈。
胸痛的检查
• 体格检查 对于急性胸痛病人，要有针对性、有目的性地根据病人的 病史特征和个人的临床思维分析进行一些重点查体。 • ①首先要注意生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温，怀 疑主动脉夹层时应该测四肢血压，多数血压低的病人常同时 有皮肤湿冷的表现； • ②颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等引起的急性 右心衰； • ③胸部检查自然是重点，要注意胸廓有无单侧隆起，有无局 部皮肤异常，有无触痛压痛；注意肺部呼吸音改变情况、有 无胸膜摩擦音。 • ④心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音是心脏检查的内 容，令人遗憾的是心脏体征在胸痛病人中很少有特异性改变， 因此对鉴别诊断无太多帮助。 • ⑤腹部也需要关注，应注意有无压痛，尤其是剑突下、胆囊 区部位。 • ⑥对怀疑肺栓塞的病人不要忘了检查下肢有无肿胀，是否有 下肢深静脉血栓形成的依据。
二 胸壁组织的疾病
构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨， 以及分布在胸廓的肋间神经在出现炎症、损 伤或感染时，都可以引起胸痛，如肋软骨炎、 带状疱疹等。乳腺疾病也可以引起同侧胸痛。 由胸壁组织病变引起的胸痛有一个共同的特 点，即病变局部常有明显触痛或压痛。反而 言之，对于胸壁局部有压痛的胸痛病人应该 首先考虑胸壁组织的疾病。
病例
• 一男性病人，35岁，诉进食鸡汤后胸痛，如何处 理？ • 一女性病人，45岁，诉左侧胸痛，尤其局部皮肤 烧灼样感，如何判断？ • 一男性病人，65岁，诉胸痛呈持续性伴胸闷，如 何处理？ • 一女性病人，40岁，诉胸痛，咳嗽时加重，伴低 热，如何处理？
• 一男性病人，45岁，诉胸痛伴后背痛，测 BP200/120mmHg，如何处理？ • 一男性病人，19岁，诉打篮球时突然出现 左侧胸痛，呈持续性，如何处理？
胸痛诊断思路与 处理
郑大一附院急诊科 孟醒
急性胸痛的鉴别诊断和处理
• 胸痛是急诊内科经常面对的问题，急性胸痛病人是急 诊内科最常见的病人群。有资料显示以急性胸痛为主 诉的病人占急诊内科病人的5%～20%，在三级医院 里更是占了20%～30%。 • 急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性也 存在着较大的区别，多数情况下可能预示有严重的不 良预后，比如急性冠脉综合征、主动脉夹层等高危疾 病。而越是严重的疾病，其预后就越具有时间依赖性， 即诊断越早，治疗越及时，预后越好，反之亦然，比 如心源性胸痛。对这些预后不良的疾病，倘若误诊或 漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。
• 辅助检查 为了进一步明确和证实病因，有必要进行一些辅助检查。 ①血常规对判断有无感染存在是必不可少的检查， ②心电图、肌钙蛋白、心肌酶学是确诊急性心肌梗死的重要 手段， ③D二聚体对急性肺栓塞的诊断有较好的支持价值， ④动脉血气分析、胸部X线检查有助于判断有无气胸和呼吸 衰竭， ⑤大便潜血检查的主要目的是排除不典型的消化性溃疡， ⑥腹部B超则可以帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变是否存在， ⑦心脏超声、主动脉螺旋CT对主动脉夹层有很高的检出率， ⑧冠状动脉造影对反复胸痛而心电图正常的可疑冠心病病人 是项有价值的检查手段。
• 由此可见，能够引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断带 来了很大的困难。据文献报告，在上述这些胸痛的病因中比 较常见疾病有缺血性心脏病、高血压心脏病、主动脉夹层、 食管胃十二指肠和胆道疾病、植物神经功能紊乱、心脏X综合 征、气胸、颈椎病、肋软骨炎、肋间神经炎、胸膜炎、心包 炎、肺栓塞等十余种。按预后的严重性不同大致可以分为两 类： • 一类是预后不良、可能致命的疾病，主要有不稳定心绞痛、 急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、急性气胸（尤其是张 力性气胸）等。这类胸痛的自然预后不佳，造成死亡的危险 性很高，及早采取积极的干预措施是改善其预后的唯一方案， 因此需要尽快明确诊断。 • 另一类是预后较好，一般情况下不会威胁生命的疾病，如返 流性食管炎、肋软骨炎、带状疱疹、胸膜炎、心神经官能症 等。在急诊科，应该优先关注那些可能迅速致命的胸痛。
2 疼痛性质 相当一部分疾病引起胸痛在疼痛性质上具有一 定的特征性，比如心脏缺血性胸痛。当病人将自己 胸部的不适感描述为压迫性、压榨性、闷涨感或是 “重物压迫感”、“带子捆紧感”时，强烈支持是 心肌缺血性胸痛，最典型的情况是病人通过在胸前 紧紧握拳来描述他的不适感。而刀割样锐、痛往往 支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。主动脉夹层发生时 多表现为突发的撕裂样剧痛，具有较强的特征性。 表现为针扎样或电击样瞬间性疼痛的可见于功能性 胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝。胸壁 的疼痛往往定位明确，而胸腔内脏器病变引起的疼 痛多无法清楚定位。
• 国外有一个回顾性研究发现在最后确诊为急性冠脉 综合征的15608名急性胸痛病人中，有2992人在急 诊科被诊断为非心源性胸痛。另一个研究则显示将 近3%在急诊室被诊断为非心源性胸痛的病人回家后 在30天内发生了恶性心脏事件。反过来，如果把一 些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸 痛则又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其 生活质量，并且会带来不必要的医疗花费。因此， 对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，同时对其危险 性给予准确的评估并作出及时、正确的处置，是目 前急诊医生面临的巨大挑战之一
胸痛的病因
胸部的胸壁组织结构和胸腔内的脏器、组织以 及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、 肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作用下， 都可以引起胸痛这种主观感觉。因此，主要的 病因大体上包括有 胸内结构病变 胸壁病变 膈下脏器病变 功能性疾病等几个方面。
• • • •
一
胸 腔 内 结 构 病 变
三
膈下脏器的疾病 膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸 痛的有胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等。 这些脏器的病变多数表现为腹痛或是胸腹痛， 罕见情况下可以只表现为胸痛，此时容易造 成误诊。结肠脾曲过长时，有些情况下可以 引起左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征。
四 功能性胸痛 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中， 功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心 神经官能症、过度通气综合征等。
5 伴随症状 不同病因引起的胸痛有不同的伴随症状。 ①胸痛伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克可见于急性心肌梗死、 主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞。 ②胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支气管肺癌等呼吸系统疾病。 ③胸痛伴随发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等 急性感染性疾病。 ④胸痛同时伴有明显的呼吸困难时往往提示病变严重累及心肺功 能，如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵 隔气肿等多种情况。 ⑤伴有吞咽困难的胸痛则提示食管疾病的存在。 ⑥当胸痛病人出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时应该想到 心神经官能症等功能性胸痛的可能。
胸痛的特征
• 胸痛的特征主要通过五方面来描述，即 1.疼痛部位与放射部位、 2.疼痛性质、 3.疼痛时限、 4.诱发和缓解因素、 5.伴随症状， 这些特征中往往隐含着具有诊断和鉴别 诊断意义的线索，因此这些特征是医生接诊急 性胸痛病人时需要重点询问的内容。