胆囊癌的最新诊治进展

胆囊癌的最新诊治进展胆囊癌的概述胆囊癌分原发性胆囊癌和继发性胆囊癌，后者只占极少一部分，主要来自于消化系肿瘤的侵犯和转移。

原发性胆囊癌是指原发于胆囊及胆囊颈部的恶性肿瘤，是胆道系统中最常见的恶性肿瘤，发病隐匿，主要表现为上腹部疼痛、消化不良、食欲减退或黄疸。

胆囊癌的发病在消化道中仅次于胃癌、食管癌、大肠癌、肝癌及胰腺癌居第6位。

其发病率在我国占全部癌肿的0.76-1.2%。

胆囊癌平均发病年龄为58岁，性别与胆囊癌发病有一定关系，男女发病之比约为1:3－1:4。

一．病因:胆囊癌发生的确切原因尚不清楚，可与下列因素有关：<1>胆石症与慢性胆囊炎在国外有70%-90%的胆囊癌与胆囊结石同时存在，国内近年来报道二者同时存在率为观40%-86%，另外有资料证明在结石手术切除胆囊后，可发现1.5%-6.3%有胆囊癌存在；同时发现结石直径越大，发病率越高，结石直径＜20-22mm和直径＞30mm的发病率分别是直径小于10mm的2.4和10倍。

moosa 指出“隐性结石”在5－20年后有33%-50%可发生胆囊癌，还有学者认为50岁以上的胆囊结石患者中约6% -10%最终可发生胆囊癌，有胆囊结石者发生胆囊癌的危险性较无胆囊结石者高出6-15倍。

在胆石症及慢性胆囊炎中存在着各种类型粘膜上皮增生，而不典型增生是由单纯上皮增生演变而来。

原位癌伴有不典型增生，从而推测胆囊癌的发展过程是：胆石症／胆囊炎→胆囊粘膜上皮增生→部分不典型增生出现→轻者引起原位癌，重度不典型增生则引发浸润癌。

此外研究证明在胆汁代谢过程中，鹅去氧胆酸的产物胆石酸为一致癌物质，胆囊癌病人的胆石酸增加，同时也有人认为胆汁中的胆固醇和胆酸盐，在感染等因素的影响（特别是厌氧菌校形芽胞杆菌感染时），可演变成致癌物质如甲基胆直（methy loholanthrene）等。

可能是刺激胆囊粘膜产生癌症的原因之一。

2>胆囊腺瘤和胆囊腺肌增生症在1977年Leslie就已报道过胆囊腺瘤演变成胆囊原位癌的病例，进一步研究也曾证实所有的胆囊原位癌和19%的浸润癌组织内有腺瘤成分，只提示二者之间的关系；近年来很多资料已公认胆囊腺瘤是胆囊癌的癌前病变，约有10%－30%的胆囊腺瘤可以演变成癌，特别多见于直径大于12mm的腺瘤。

有资料指出腺瘤的癌胚抗原表达与胆囊癌近似，存在同类抗原物质。

从腺瘤→不典型增生→原位癌→浸润癌的过程中，核面积和DNA含量梯度增加，由量变到质变这种变化过程均已被证明。

胆囊腺肌增生症，又称胆囊腺肌瘤，是一种良性疾病，1981年Nakafuli首先报告了1例发生在胆囊肌瘤的胆囊癌，并陆续报道有10例，近年来研究认为，它是具有潜在癌变危险性的疾病。

胆囊腺肌瘤的表面，局限性覆盖含有粘液的粘膜中可有粘液细胞化生区，最易发生恶变。

3>胆囊息肉胆囊息肉可分为胆固醇性息肉、非胆固醇性息肉、息肉型腺癌，分别占息肉总数的50%－60%、40%、10%。

后者可呈腺瘤样，50%伴有胆石；有报道90%－98%的胆囊癌，常见息肉（上述第3种）混在其癌灶中，说明胆囊息肉与胆囊癌可能有一定关系。

二.胆囊癌的预防1.保持愉快的心理状态，养成良好的饮食习惯，禁食辛辣，少食厚腻食品，不要饮烈性酒。

2.对于40岁以上的人，特别是妇女，要定期进行B超检查，发现有胆囊炎、胆结石或息肉等，更应追踪检查，发现病情有变化应及早进行治疗。

3.积极治疗癌病变前，迟早社除可能引起癌变的诱因，如积极治疗胆囊炎，对于有症状的胆结石或较大的结石要尽早行胆囊切除术。

三：临床表现：症状和体征胆囊癌早期无特异性临床表现，或只有慢性胆囊炎的症状，早期诊断很有困难，一旦出现上腹部持续性疼痛、包块、黄疸等，病变已到晚期，其各种检查亦出现异常。

因此，对于胆囊区不适或疼痛的病人，特别是50岁以上的中老年患者有胆囊结石、炎症、息肉者，应进行定期B超检查，以求早日明确诊断。

(1)症状1.右上腹疼痛此症状占84%，由于胆囊癌多与胆囊结石、炎症并存，故疼痛性质与结石性胆囊炎相似，开始为右上腹不适，继之出现持续性隐痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。

2.消化道症状绝大多数（90%）出现消化不良，厌油腻，嗳气，胃纳减少，这是由于胆囊不能对脂肪物质进行消化所致。

3.黄疸黄疸往往在病程晚期出现，占36.5%，多由于癌组织侵犯胆管，引起恶性梗阻所致。

同时伴有消瘦、乏力，甚至出现恶病质，皮肤粘膜黄染，伴难以治疗的皮肤瘙痒。

4.发热25.9%的病人出现发热。

5.右上腹肿块病变发展到晚期，右上腹或上腹部出现肿块，占54.5%。

一是肿瘤迅速增长，阻塞胆管，使胆囊肿大；二是侵犯十二指肠引起的梗阻，并同时出现梗阻症状；另外侵及肝、胃、胰等，也可出现相应部位包块。

(2)体征1.黄疸表现在粘膜、皮肤黄染，黄染较重，多为阻塞性，一旦黄疸出现，病变多已到了晚期。

2.右上腹包块右上腹可触及较为光滑肿大的胆囊,与周围组织无粘连时,移动性大;与周围组织有粘连时,可触及到几个肿块,有时触到肿大的肝脏、十二指肠梗阻的包块等。

四．病理组织学上胆囊癌可分为腺癌、鳞癌、粘液癌、未分化癌、色素癌，75%-90%为分化良好的腺癌，而腺癌又分为以下几种：1.乳头状腺癌可能由乳头状息肉恶变而来，肿瘤向胆囊腔内生长，影响胆囊排空，肿瘤表面有溃疡，易引起感染。

肿瘤如果阻塞胆囊颈，可使胆囊肿大，胆囊壁变薄，类似胆囊脓肿或积液。

2.浸润型腺癌较多见，约占腺癌的70%，可导致胆囊缩小，胆囊壁变硬且增厚。

3.硬化型腺癌可同时伴有胆道硬化，导致胆道任何部位发生梗阻。

4.粘液型腺癌肿瘤松软，容易破溃导致胆囊穿孔。

10%为未分化癌，5%为鳞状上皮细胞癌，恶性程度较高且有生长快和转移早的特点。

五．分期（一）.临床分期（Nevein与Maron根据侵犯胆囊壁的深度及扩散范围所作的分期，1976）Ⅰ期：癌组织仅限于粘膜内，即原位癌。

Ⅱ期：侵及肌层。

Ⅲ期：癌组织侵及胆囊壁全层。

Ⅳ期：侵及胆囊壁全层合并周围淋巴结转移。

Ⅴ期：直接侵及肝脏或转移至其他脏器或远处转移。

(二). TNM分期（UICC，1987）T1 ：肿瘤侵犯胆囊壁。

T1a：肿瘤侵犯粘膜。

T1b：肿瘤侵犯肌肉组织。

T2：肿瘤侵犯肌层及周围组织。

T3：浆膜和（或）1个器官被累及（肝脏浸润≤2cm）。

T4：2个或多个器官累及，或肝脏肿块>2cm。

N1a：胆管、十二指肠韧带淋巴结转移。

N1b：其他区域淋巴结转移。

M0：无远处转移。

M1：有远处转移。

六. 辅助检查1.实验室检查其对胆囊癌的诊断意义不大，无特异性表现。

在晚期，总胆红素可明显增高，多为阻塞性，部分病人可出现胆固醇增高，碱性磷酸酶增高。

长期胆汁淤滞可引起谷草转氨酶及丙转氨酶升高，血沉增快。

2.B超,CT,MRI,MRCP等特异的影像学表现3.细胞学检查细胞学检查有直接取活检和抽取胆汁查癌细胞两种方法。

1.活检（1）B超指引下对胆囊病变部位穿刺，该方法较为简单易行。

（2）胆道子母镜经皮经肝胆囊镜检查（PTCCS）。

（3）经腹腔镜取活检。

七.鉴别诊断1. 小结节型胆囊癌与胆囊息肉、腺瘤及疏松小结石的鉴别：胆囊癌的早期诊断一直存在很大困难，致使能手术切除的患者不多，术后五年生存率更低。

胆囊息肉、腺瘤及疏松小结石等病变，在声像图上均可表现为自囊壁凸向腔内的小光团，后方不伴声影。

但在改变体位作多切面扫查，或以探头在胆囊部位反复快速压放及震动时，疏松小结石可移动，据此可区别于息肉及腺癌。

而后者体积多较小，在0.3～1.0cm之间，基底部窄，表面光整。

小结节型胆囊癌大多在1cm以上，基底宽，表面不光滑。

为提高胆囊癌的早期诊断，一些学者提出“胆囊小隆起性病变”这一术语，系指向胆囊内腔突出的局限性软组织隆起性病变，包括肿瘤性和非肿瘤性、良性和恶性。

白井氏曾把胆囊隆起性病变定为直径为1mm以上从胆囊粘膜明显向上突起的病变。

1985年日本确定胆囊小隆起性病变的最大直径规定在15mm以内，据统计，15mm以上的胆囊隆起性病变几乎都是恶性肿瘤性病变，而15mm以内的病变中虽然含恶性肿瘤性病变，但非肿瘤性病变仍占多数。

对早期胆囊癌的诊断，B超仍缺乏特异性，但若发现胆囊内不伴声影的不移动的软组织结节，其直径大于1cm者，应予高度警惕，做好随访复查。

2.蕈伞型胆囊癌与胆囊内炎性产物堆积、胧团、血块及浓缩胆汁的鉴别：以上病理变化均可在胆囊腔内形成声学界面。

在声像图可表现为腔内不规则形低回声区，后方不伴声影，内部回声可不均匀，分布于胆囊内后壁或颈、体各部位。

鉴别的关键在于细心观察胆囊内低回声与囊壁的关系，是堆积、附着还是囊壁向腔内突出的软组织肿瘤。

在观察其移动度时体位变动时应耐心等待5～10分钟，再复查团块在腔内的相对位置有无改变，不应稍作体位变动就立即下结论。

因为这些病变在粘稠胆汁中较比重大的致密结石对重力所致的位置移动敏感度为低，移动所需时间长，移动时间慢。

此外，诊断还需结合临床资料，如长期食欲不振，进食量减少的各种疾病，可致胆汁萎缩，密度增高，急慢性炎症时，脱落坏死细胞、炎性产物堆积、胧汁等颗粒状物质在胆囊内形成的声学界面，声像图上可显示为低回声，与软组织团类似，常致超声误诊。

对症状及声像图不典型的病例，短期内复查B超，动态观察腔内异常回声的变化，对鉴别诊断有一定价值。

3.厚壁型胆囊癌与慢性萎缩型、增殖型胆囊炎及其他疾病所致的继发性胆囊改变的鉴别：慢性萎缩型、增殖型胆囊炎系因长期反复炎症而致使胆囊壁纤维化、萎缩或增厚，可超过1.5cm，胆囊粘膜腔显著缩小，胆囊体积可缩小至4×1.5×1.5cm，并可与周围组织粘连，其声像图与厚壁型胆囊癌非常相似，其他疾病所致的胆囊壁增厚声像图表现为边界、轮廓清楚，囊壁为均匀一致性增厚，粘膜面清晰、连续，胆囊腔存在。

这些特点有别于呈不均匀性或局限性增厚的胆囊癌的厚壁型胆囊癌。

其他多种胆囊以外的病变，如急慢性肝炎、肝硬化合并腹水、肝坏死、低蛋白血症、肾炎、心衰等，均可致胆囊肿大，胆囊壁水肿，声像图表现为胆囊壁毛糙、增厚，厚度可达0.5～1.5cm，呈双层症。

值得强调的是，一些不宜手术的病例，特别是急慢性肝炎、肝硬化等所致的胆囊壁水肿之继发性改变，若超声误诊为厚壁型胆囊癌或胆囊炎而行外科手术治疗，常可诱发致命的肝功能衰竭！4.胆囊癌侵犯肝脏要和肝方叶癌侵犯胆囊相鉴别，一般说胆囊癌伴胆管扩张的高于肝癌，而肝癌侵犯门静脉伴发门静脉癌栓的又高于胆囊癌。

另外，位于胆囊颈、胆囊管的肿块可引起胆囊肿大、积液，当病灶侵犯肝总管或胆管形成肝门部肿块时，可引起高位胆管梗阻，易误诊为胆管癌，因此，对胆囊肿大积液或高位胆管梗阻者，应作胆囊颈、管部位的多切面仔细扫查。

5.肝管或上段胆管癌与晚期胆囊癌浸润、压迫胆道所致高位胆道梗阻的鉴别：二者声像图改变十分相似，晚期病例很难区分其原发病变，若能观察到正常的胆囊的图像，则更支持肝胆管癌的诊断。