神经系统定位诊断分析

神经系统疾病分析诊断

一、分析诊断步骤

1．定向诊断：确定是否为神经系统疾病，有无神经系统的定位体征。

2．定位诊断：病变部位何在，即解剖诊断。是从神经系统损害后出现的症状和体征，结合神经解剖、推断其受损的部位。

3．定性诊断：决定病变的性质和病因，即病因诊断。（血管性、感染性、脱髓鞘性、变性、

外伤性、遗传性、占位性、发育异常等）

A．血管性：急性起病，速达高峰。

B．感染性：急性或亚急性起病，数日至数周发展至高峰。少数暴发性起病，数小时至1天达高峰。伴有感染症状。

C．脱髓鞘性：急性或亚急性起病，缓解~复发。

D．变性：隐袭起病，缓慢进展，但主要侵犯某一系统，如ALS、AD、PD等。

E．外伤性：明确外伤史。

F．肿瘤性：缓慢起病、进行性加重。

G．遗传性：儿童或青春期起病，部分成年期发病。

H．发育异常。

二、分析诊断原则

1．意义：定位诊断是神经系统疾病诊断的核心和基础，是神经系统疾病诊断中最具有特色之

处。

2．原则：神经系统疾病主要临床表现为感觉障碍和运动障碍，临床诊断多从此二大障碍着手

分析。

三、神经系统疾病的症状特征

1．缺损症状：如感觉丧失、肌肉瘫痪等。

2．释放症状：如锥体束损害后瘫痪时肢体的肌张力增高、腱反射亢进和巴彬斯基征阳性；基

底节病变所产生的手足徐动症等。

3．刺激症状：如癫痫、灼性神经痛等。

4．断联休克症状：指中枢神经系统局部发生急性严重损害时，引起在功能上与受损部位有密

切联系的远隔部位神经功能短时丧失。如脑休克、脊髓休克等。

四、定位诊断的步骤

1．归纳：根据病史以及查体所见，归纳提取感觉障碍和/或运动障碍的体征和症状。

2．分析：损伤哪些结构可导致出现这些感觉障碍和/或运动障碍的体征和症状。

3．定位：什么部位损伤最能满足临床所见的感觉障碍和/或运动障碍的结构基础（即在有限

区域内能造成相关结构的同时损伤）。根据中枢神经各部分外部形态和内部结构的特点，推测最为可能的损伤部位；并根据在神经系统不同部位损伤后临床表现的特点不同，推断损伤部

位的高低（阐述做出定位诊断的理论基础）。

4．定性：根据病史等做出大致的定性诊断。

【注意事项：①尽量用一个病灶来解释患者的全部临床表现；②首发症状往往是病变的始发部位；③并非临床上所有的体征均有相应的病灶存在（如颅高压时的外展神经麻痹），头颅MRI有明确的病灶但病人却无相应的症状和体征（如无症状性脑梗塞）。】

五、脑神经损伤症状体征

1．视觉损害的定位：

A．周围性（外侧膝状体前）：视觉障碍+瞳孔对光反射障碍。

B．中枢性（外侧膝状体后）：视觉障碍+瞳孔对光反射正常。

2．Ⅲ动眼、Ⅳ滑车、Ⅵ外展神经

A．典型症状：复视；典型体征：眼球运动障碍。

B．动眼神经麻痹：①上睑下垂；②外斜视和复视；③瞳孔散大；④对光反射消失；⑤眼球向

上、下、向内运动受限。

3．Ⅴ三叉神经

A．中枢性感觉障碍：洋葱皮样缺损，中心部位为脑干的上端，周边部位为脑干的下端。

B．周围性感觉障碍：眼支、上颌支、下颌支的支配范围。

附：角膜反射：三叉神经传入、面神经传出。三叉神经受损角膜反射减弱或消失。

4．面神经周围性中枢性

皱额＋－

皱眉＋－

闭眼＋－

露齿＋＋

鼓腮＋＋

吹哨＋＋

5．Ⅷ位听神经

A．耳蜗神经受损：耳聋、耳鸣。

B．前庭神经受损：眩晕、眼震、平衡失调。

6．Ⅸ舌咽、Ⅹ迷走神经—球麻痹即延髓麻痹

A．三大主要症状：言语困难、发音困难、进食困难。

B．真性球麻痹：是由于Ⅸ、Ⅹ颅神经受损所致，核下性受损特点；假性球麻痹：是双侧皮质

脑干束损害所致,核上性损害的特点

【真假球麻痹的鉴别】

真球假球

病变部位：Ⅸ、Ⅹ双侧皮质脑干束

咽反射：消失存在

病理性脑干反射（掌颌反射）：无有

6．Ⅻ舌下神经

中枢性瘫痪周围性瘫痪

神经元：上运动神经元下运动神经元

病灶：对侧同侧

肌萎缩：—+

肌纤颤：—+

伴发症状：偏瘫不一定

六、感觉障碍的定位诊断

1．末梢型：多发性神经炎时，出现对称性四肢远端的各种感觉障碍，呈手套、袜套样分布。

2．神经干型：受损周围神经所支配的皮肤区出现感觉障碍（如桡神经、尺神经、股外侧皮神

经等）。

3．后根型：根性疼痛。

4．脊髓型：①后角型：分离性感觉障碍；②前连合型：两侧对称的节段型分离性感觉障碍。

(痛、触觉分离)；③后角型和前连合型损害多见于脊髓空洞症或髓内肿瘤早期；④传导束型：

受损节段平面以下的感觉缺失。

5．脑干型：交叉性感觉障碍。病灶侧颅神经感觉障碍和对侧肢体的痛、温觉障碍。

6．丘脑型：对侧偏身深浅感觉缺失。

7．内囊：对侧偏身深浅感觉缺失。

8．皮质型：单肢感觉缺失。皮质型感觉障碍的特点—出现精细性感觉（复合感觉）的障碍。（如形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉等）

七、运动障碍的定位诊断

1．皮质损伤：表现为一个上肢、下肢或面部的瘫痪，称单瘫。杰克逊（Jackson）氏癫痫：当病变为刺激性时，对侧躯体有关的部位出现局限性的阵发性抽搐。

2．内囊损伤：三偏综合征：对侧肢体偏瘫、对侧偏身感觉障碍、对侧同向偏盲。

3．脑干损伤：交叉性瘫痪，即本侧本平面的下运动神经元脑神经瘫痪及对侧身体的上运动神

经元瘫痪。

4．脊髓损伤：不同部位有不同表现。

5．小脑损伤：主要症状为瘫痪。

附：上下运动神经元瘫痪的鉴别

下运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪

损伤结构脊髓前角或脑神经运动核锥体束

瘫痪范围较局限较广泛

肌萎缩明显不明显

肌张力降低增高

腱反射降低或消失增强

病理反射无有

八、中枢损伤的定位诊断

（一）脊髓受损