归档住院病历质量管理与持续改进(等级医院评审PDCA参考模版)

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病历分析PDCA-范本模板

我院电子病历现状分析与改进分析1.分析现状、发现问题随着我院2016年11月份电子病历系统的运用，电子病历的质量管理已经成为医院管理的重要内容.电子病历管理的情况标志着医院的管理水平.据此，我院加大电子病历的质控工作,对我院住院病历中出现的问题进行了深度挖掘，发现我院电子病历存在诸多不规范问题,如：病历时效性得不到控制等。

根据国家卫计委《病历书写基本规范》的明确要求：入院记录应在患者入院后24小时内完成,首次病程记录在8小时内完成等。

但医生常常不能按时限要求完成各项病历记录，存在超时现象，甚至在病人转科、出院下发现某些记录未完成,这样往往会埋下医疗纠纷和事故隐患。

故我院应用PDCA循环模式改进我院病历不规范情况,进而提升电子病历质量.2.分析产生问题的原因根据病历书写常出现的问题,找出病历书写不规范的原因。

3.找出问题发生的根本原因运用关联图分析确定非问题的根本原因,如图1—2。

图1—2 关联图分析不规范病历的根本原因如上图所示，病历书写不规范的的根本原因为：（1）.医生责任心不强或对病历书写的意义和重要性认识不足病历不仅是对患者诊治全过程的文字记载，也是临床教学、科研的重要资料,它能比较真实地反映医疗质量、技术水平、工作态度和责任心。

部分医生片面理解医疗质量，认为只要重视临床医疗和手术操作的质量就行，在工作中支注重做，不注重写,特别是在患者多,工作繁忙时,容易忽视病历质量，引起缺项、漏项、甚至遗漏重要病史等。

甚至有张冠李戴,前后不符的现象。

（2）。

电子病历系统设置有缺陷电子病历系统允许对病程记录等信息进行复制和粘贴，这是电子病历的一大特点，也是从书写方式上对传统手写的巨大改变。

客观地讲，信息复制粘贴对于提高医生的病历书写效率发挥了非常重要的作用，但这一给你时典型的“双刃剑",书写过程的复制和粘贴，会造成内容的失真，使病历记录的真实性存在隐患，实践中已经成为影响电子病历记录质量乃至临床医疗质量突出的问题。

等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进PPT课件

制定计划
2
根据分析结果，制定具体
的改进计划，包括改进目
标、措施、时间表等。
资源配置
3 为改进计划的实施提供必
要的资源保障，如人力、物力、财力等。
确保资源的合理分配
评估需求
对改进计划所需资源进行评估，明确各类资源的数量和要求。
资源监管
对资源的使用情况进行监管，确保资源的合理分配和有效利用。
资源整合
实施计划，执行任务，确保计划得到有效执行。
检查阶段（Check）
对执行结果进行检查、评估，发现问题和不足。
Part
02
计划阶段（P）
确定质量改进的目标
01
02
03
目标明确
根据医院实际情况和患者需求，明确质量改进的目标，如提高医疗服务质量、减少医疗差错等。
目标可衡量
确保目标具有可衡量的标准，以便对改进效果进行评估。
PDCA循环强调全面质量管理，注重全员参与和持续改进，是医院评审标准中重要的质量管理体系。
PDCA循环的四个阶段
计划阶段（Plan）
确定质量目标、制定计划和措施，明确工作职责和任务。
行动阶段（Act）
对检查结果进行处理，总结经验教训，采取措施改进工作，并开始新的PDCA循环。
执行阶段（Do）
评估指标应包括医疗服务质量、患者满意度、医疗安全等方面，以确保改进措施的有效性和实用性。
反馈机制应包括内部反馈和外部反馈，及时向相关部门和人员提供反馈信息，以便进行调整和改进。
THANKS
感谢您的观看
目标可行
确保目标符合医院的实际情况，具有可行性。
分析现状，找出问题
全面调查
通过调查、监测等方式全面了解医院当前的医疗服务质量状况。

住院病历提交归档PDCA

出院病历出科情况监控与管理持续改进（PDCA）首先科室质控小组学习如何利用质量管理工具解决实际问题：内一科质控及临床路径管理小组：组长：盛利成员：林云滨张美胡陈辉香质控员：林云滨PDCA 循环进行PDCA循环就是全面质量管理的思想方法和工作步骤，由于是美国人戴明博士首先提出来的，所以也称“戴明环”。

（见图）P是计划，D是实施，C是检查，A是处理。

任何一个有目的有过程的活动都可按照这四个阶段进行。

第一阶段是计划Plan，是计划阶段。

要通过调查、访问等，摸清问题，确定政策、质量目标和质量计划等。

1、现状调查；2、分析；3、确定要因；4、制定计划。

包括方针、目标、活动计划、管理项目等。

第二阶段是实施Do，是设计和执行阶段，即按照计划的要求去干。

实施上一阶段所规定的内容。

根据质量标准进行产品设计、试制、试验及计划执行前的人员培训。

第三阶段是检查check，是检查阶段。

主要是在计划执行过程之中或执行之后，检查执行情况，看是否符合计划的预期结果效果。

检查是否按规定的要求去干，哪些干对了，哪些没有干对，哪些有效果，哪些没有效果，并找出异常情况的原因。

第四阶段是处理Action。

是处理阶段。

主要是根据检查结果，采取相应的措施。

巩固成绩，把成功的经验尽可能纳入标准，进行标准化，遗留问题则转入下一个PDCA循环去解决。

即巩固措施和下一步的打算就是说，要把成功的经验肯定下来，变成标准。

以后就按照这个标准去做。

失败的教训也要加以总结，使它成为标准，防止以后再发生。

没有解决的遗留问题反映到下一个循环中去。

P计划、D实施、C检查、A处理这个过程，不断反复进行，一个循环接着另一个循环，每一次循环都赋予新的内容，好象车轮一样，转动一次工作就前进一步。

整个企业的工作要按PDCA循环进行，企事业单位各部门、班组直到个人的工作，也要根据企事业的总目标、总要求，具体制定出自己单位和个人的PDCA 工作循环，形成大环套小环，一环扣一环；小环保大环，推动大循环。

9月份病历质控检查持续改进PDCA

2016年9月份病历质控情况检查持续改进一、工作计划（P）：本月继续对当月归档病历进行质量检查、分析及督导，根据情况，需将检查发现的问题通过科室会议进行通报，组织讨论，将责任落实到个人，确切地进行整改。

按照上个月检查结果，本月制定的持续改进工作计划如下：1.及时归档率>98%；2.甲级病历比率≥95%；3.质控率>85%；4.入出院诊断符合率>98%；5.住院时间超30天的患者管理制度完成率>98%；6.三级医师查房制度完成率>98%；7.病历书写完整性>98%。

8.月底进行归档病历质控进行随机抽查查并进行分析、通报全科室、落实整改。

二、实施（D）：1.本月不定期开展住院运行病历检查，通过三佳系统检查病历及时书写及书写治疗情况，敦促病历的及时完成及内容规范，着重对病历书写、医嘱、辅助检查等进行检查，发现问题并及时通报改正；2.月底对本月归档病历进行随机抽查，逐份病历交叉检查，对存在的问题进行登记、汇总并进行分析，提出整改意见；3.强调并加强深化学习三级医师查房制度、病历书写基本规范、医嘱制度，并要求知行合一，并落实到具体临床诊疗操作中。

三、检查（C）1、9月份本科室住出院病历数102例，归档率100%，本月不定期抽查归档病历数99份（质控率97%），检查结果符合甲级病历数98份，乙级病历1份，甲级率99%，乙级病历占比 1%。

2、乙级病历1份为：20160012624 陈献起男，65岁，缺出院小结。

3、其他病历存在问题有：①首页项目填写错误（如患者户口地址记录为外地、籍贯及出生地为江西省南昌市安义县）；②首页及入院项目错误（如17岁患者勾选已婚，入院录记录24岁结婚等）；③入院记录及首程现病史描述不全（过于简单，如现病史及主诉部分不符、描述不全；有心动过速病史但“否认高血压病史”；）④入院录与首程辅助检查不一致或者入院录记录而病程记录辅未载明；⑤入院记录、首程及出院记录中患者年龄前后不一致，出院诊断“脑梗塞”在病程中未记录；⑥会诊记录代替病程记录，日常病程记录未记录更换抗生素原因或化验结果未分析等；⑦首程入院诊断、时间与首页不一致；⑧2级及以上手术缺术前讨论，术后3天内无上级医师查房；⑨入院与首程之间复制，病程记录5天记录一次；⑩风险评估缺项或勾选错误（如处置结果未勾选、下肢骨折病人自主能力选正常）；5、本月住院时间超30天的病历5份，均记录阶段小结，抽查病历三级医师查房完成率为 99%，病历书写完整性为99%，均达到预期标准。

医院等级评审中病历质控重点与持续改进（5篇材料）

医院等级评审中病历质控重点与持续改进（5篇材料）第一篇：医院等级评审中病历质控重点与持续改进医院等级评审中病历质控重点与持续改进医院等级评审是对各级医院功能任务、医疗质量、运营效率、服务能力和管理水平的综合评价。

是衡量医院综合实力与整体水平的有效手段。

通过等级评审，可极大地促进医院的规范化建设和内涵建设.全面提升诊疗、服务和管理水平，保障医院可持续发展。

病历文书是医疗工作的集中体现，总结等级评审中病历管理，可以深入认识医疗工作质控重点，促进医院建设全面发展…。

1病历质量指标体系的意义与内涵病历客观记录了患者诊疗全程在评审中.通过审查大量病历获得评价和验证各项指标的客观依据。

1.1病历基本标准共八个项目，其中五项涉及病历内容与病案质量，实行单项一票否决，是进入三级医院的基准线。

1.1.1依法执业要求各类卫生技术人员必须注册和具有执业资格证书，执业人员姓名与病历文书签名应对应。

1.1.2学科技术与人才队伍建设要求临床医师专业技术结构满足“三级检诊”，这不仅是保障医疗技术水平与安全行医的基础.也是人力资源合理配置的根本要求。

1.1.3医院运营效率包括持续优化医疗服务系统与流程.平均住院日不高于14 d。

1.1.4信息化建设要求医院必须有医生工作站、护士工作站、HIS 系统、LIS系统等，运行正常，相关数据、统计报表自动生成。

数据来源与统计结果一致。

调取现架病历与归档病案进行数据统计。

1.1.5社会公益性规范医师处方行为、确保基本药物得到优先合理使用、严格控制医药费用不合理增长，开展健康教育并落实到位等。

1.2病历评价标准评价标准中，涉及病历与病案有4个方面48个条目，其中36项核心指标中20项涉及病历与病案。

1.2.1 医院管理通过检查出院病历及结算清单，核对化验单是否完整，评价医院卫生经济管理是否规范。

通过检查三级以上手术病历.看操作人员是否与授权对应。

通过查科间会诊病历，核实会诊人员资质是否符合要求。

医院医务科完善出入院服务流程PDCA持续质量改进记录表PDCA模板

4.加强转运车队与救护员队伍建设，提高转院患者的医疗安全。
负责人：制定日期：完成日期：
实施(Do)
1.医务科将住院难情况向院领导汇报，院领导班子决定与长庚医院进行尝试性合作谈判，并于3月16-17日在职能科主任与周会临床科主任、护士长两个层面进行民主投票决定。（见附后会议记录）
2.5月14日，医务科针对存在问题，提出“关于建议内科系统增加床位的报告（附后）”，院班子讨论后作了任务分解（具体见5月25日职能科主任会议记录附后）。
平阳县人民医院医疗质量持续改进记录单
年度：科室：医务科院办编号：
计划（Plan）
1.监测目标
完善出入院服务流程
2.预期目标
院长与职能部门采纳质量管理组织提出的持续改进意见与措施，有反馈和响应举措。
3.监测结果
问题叙述
监测结果：住院难问题仍然突出，服务流程与等级要求有差距
问题叙述：1.年前后急诊室病人急骤增加，而内科病房无空床位，存在收治不及时现象，导致急诊病人长时间滞留。
4.据总值班领导反应，转运车队驾驶员与救护员出车及时，未见无故不出车、迟出车现象
处理(Action)
1.内科病区加床计划暂停，等待条件成熟再予以PDCA改进。
2.急诊加床措施到位，予以常态化，并定期监管、保证医疗安全。
3.转院作为减轻医疗压力和安全医疗的方式，规范转院制度，编入《规章制度集》-医疗分册。
2.院领导针对急诊病人收治情况与“安全医疗会议议案”，于2月召开专题会议，协调住院难与急诊留观问题。决定在①内科增加床位②急诊留观室加盖简要房，扩充急诊用房与留观区③成立EICU④将ICU扩展床位，根据等级要求扩展为13张
3.医务科、护理部制定入院制度。增加预约住院制，并制作预约“住院登记本”下发执行。

归档住院病历质量管理与持续改进(等级医院评审PDCA参考模版)

归档住院病历质量管理与持续改进(等级医院评审PDCA参考模版)↓发现问题→整改→无问题→归档PDCA制定改进计划（Plan）1、收集2011年1月1日—2011年4月30日归档病历关于诊断的记2、改善诊断规范书写要因及对策分析进行对策选定。

评价方式：优5分，可3分，差1分，共：5人，总分75分。

以80/20定律，并考虑能使每个要因均有可执行对策，决定以50分以上为实行对策，针对病历书写中诊断不规范问题提出4个对策。

3、设定改善目标目标：入院记录诊断规范性改善前，每周期不规范20.25例目标值：10.125例改善幅度50％目标值＝现况值－改善值＝现况值－（现况值×圈能力）＝20.25－（20.25×50％）＝10.125例改善前柏拉图实施计划（Do）1、加强“三基三严”培训：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。

2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行《病历书写基本规范》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，医务科制订《柯城区人民医院病历书写与管理规范》，下发执行，并要求科主任加强病历质量的管理，每周进行运行病历及归档病历的质控，及时反馈，以便得到及时整改。

3、医务科成立质量管理办公室，每周均组织人员对各科室病历进行抽查，并进行书面反馈，质量跟踪。

4、试运行电子病历管理系统：首先进行模板的规范，减轻医生工作量，并利于质管部门的监控。

监测指标及结果计划的实施并持续改进(Act)：效果确认目标达标率＝(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100％=（6.33-20.25）/（10.125-20.25）×100% =13.92/10.125×100%=137.5%继续改善对策：（时间2011年8月1日---12月31日，监测时间段）1、坚持医生的在岗教育及继续教育和轮转制度，坚持“三基三严培训考核；2、及时维护电子病历系统，加强监控；3、新进员工必须进行《病历书写基本规范》培训与考核，合格后上岗。

病历质量PDCA(推荐文档).doc

质量持续改进记录（ PDCA 改进）项目名称规范骨科住院病历书写与提高病历质量问题陈述分析骨科住院病历书写质量存在的共性问题，借助电子病历的特有功能，制定能持续改进病历质量的具体措施、方案，如：解决病历中的大段粘帖问题、缺项问题、书写及时性问题、分级质控问题等。

预期目标到 2011-6-30 将骨科住院病历书写规范化，质量从格式到具体内容均提高，病历甲级率达到 95％以上。

项目责任人张相弟组员：杨国栋、朱杰鹏、毛文华、费稳杰、徐伟等根本原因分1、原因分析：析（围绕人、项目组成员从人、程序、制度、流程、环境 5 个方面去寻找影制度、流程、响骨科住院病历书写质量的可能原因，并绘画鱼骨图。

工作环境进人：行分析）大病历、首次病程录、病程记录（主治医师、副主任或主任医师查房记录）、疑难病历讨论、术前讨论、术前谈话、病情告知、术前小结、出院记录－经管医师、轮转医师、低年资医师书写：经管医师、轮转医师、低年资医师临床经验及分析能力较弱，致使病历书写内容质量不高，工作量大时，及时性差，大段粘帖后由于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现，直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量。

手术记录、术后首次病程记录－主管医师（组长）书写：基本脱离大病历书写工作，平时也基本少有检查病历、病程记录质量，检验结果不常查看，影像学检查结果经常查看。

病历书写规范掌握欠佳，理解不足。

程序：电子病历系统方面病历系统存在大段粘帖问题、缺项问题。

系统缺乏人性化、易用性，没有自动纠错功能、错误提醒功能，包括质控提醒功能。

病历模板质量不一、模板多、杂，未经科室审定、筛选，统一模板。

环境：医师站不多、电脑不够，临床与计算机中心联系不足，缺少解决临床问题的快速平台。

2、确定主因从鱼骨图中可以得出，影像病历书写规范与质量 X 有：低年资、轮转医师书写，高年资医师极少书写与检查；模板量多质量不齐，未统一；检查制度落实不够；病历书写规范掌握欠佳，如下图：分阶段实施内容起始时间责任人实施措施2011 年 1 月杨国栋1、参照《卫生部印发病历书写基本规范（全文）》份书写标准，完成各级医师的病历书写知识培训2、参照《仙居人民医院病历质量检查与管理试行规定》，进一步提高骨科医师病历书写质量，注重病历质量重点的培训。

9月份病案质量检查持续改进PDCA

9月份病案质量检查持续改进PDCA
摘要
本文档旨在提出9月份病案质量检查的持续改进PDCA（计划、执行、检查、行动）循环。

通过引入持续改进方法，医疗机构可以
识别和解决病案质量问题，增强医疗服务的质量和安全性。

1.引言
病案质量检查是医疗机构管理的重要组成部分，对于保障医疗
质量和安全至关重要。

然而，仅仅进行一次病案质量检查是不够的，持续改进是保证医疗服务质量的关键。

PDCA循环方法提供了一种
结构化的方式来持续改进病案质量。

2.PDCA循环
2.1 计划（Plan）
在计划阶段，医疗机构应制定改进目标和计划。

这包括确定检
查的范围、制定检查方案、明确改进的期望结果等。

2.2 执行（Do）
在执行阶段，医疗机构实施计划，并开展病案质量检查工作。

这包括收集和分析病案数据、评估病案文书的合规性和准确性，识
别存在的质量问题等。

2.3 检查（Check）
在检查阶段，医疗机构评估执行阶段的结果，并与计划阶段的
目标进行比较。

这包括分析病案质量检查的结果，确定已取得的成绩，找出存在的问题，并识别改进的机会。

2.4 行动（Act）
在行动阶段，医疗机构采取措施来解决存在的问题和改进质量。

这包括制定并执行改进方案，监测改进的有效性，持续跟踪病案质
量的改进情况等。

3.结论
病案质量检查的持续改进是医疗机构提升服务质量和保障患者
安全的重要手段。

通过建立PDCA循环，医疗机构可以不断识别和
解决病案质量问题，不断提升病案质量水平，为患者提供更好的医
疗服务。

运用PDCA循环法提高病历书写质量持续改进的效果研究

运用PDCA循环法提高病历书写质量持续改进的效果研究运用PDCA循环法提高病历书写质量持续改进的效果研究摘要,目的通过查找、发现病历书写一系列的问题的进行干预,全面改进我院病历质量,提高医生病历书写水平,并推广相应成功经验。

方法运用PDCA管理基本理论,制定流程图等管理工具,对病历质量存在的问题、影响因素、干预措施及效果评估等进行全方位分析,将病历质量做统计图分析。

结果实施干预措施后我院病历质量得到明显改善,甲级病案率明显提高。

结论 PDCA循环的应用对病历质量的提高有明显的推动作用,医院逐步形成了制度完善、标准规范、监控多元的病历质控体系,病历质量持续改进效果明显关键词,PDCA循环法,病历,书写质量,效果研究病历书写质量是反映医师治疗思路,是医师医疗水平的书面体现,是有法律依据。

病历书写质量的优劣反映整个医院的医疗技术水平,具有相当重要的意义。

目前因住院医师多为大学应届本科毕业生或研究生临床经验不足,导致病历质量偏低1收集资料11.1 F阶段--查找、发现问题收集我科2014年1月、2月、3月三个月运行病历及归档病历,抽查率70%,甲级病案率仅75,85%,见图11.2 O阶段--成立CQI小组召集科室各位医师、病历书写质量持续改进小组成员做病案质量分析1.3 C阶段--明确现行流程和规范,查找最新知识和信息工作流程 2现行病历书写2.1住院医师采集病史2.1.1患者入院后由住院医师核对患者基本信息,详细询问病史,做出初步诊断,鉴别诊断,初步制定诊疗方案2.1.2了解患者基本情况,比如,姓名、性别、婚姻状况、民族、身份证号、职业、住址、患者及家属联系电话,与患者沟通,了解患者的一些需求与目前诊疗的知晓情况,对自身疾病的了解情况2.2归纳、整理思路,住院医师开始书写病历2.2.1根据采集的病史,整理思路,理清顺序,对已有的检查、检验,缺哪些检查,对目前的诊断还需哪些进一步检查2.2.2外院的检查、检验时间、是否为1个月内,如超过时间或病情发展快的需重新检查2.2.3病理是否需会诊或免疫组化或重新取活检,检查部位是否恰当,是否满足要求23上级医师完善修改病历、做出病情分析、给出具体诊疗思路3.1上级医生对住院医师的病史采集提出补充完善病史,争取获得更多有价值的线索,以简化诊疗程序,减少病人经济负担,并能更早确诊及治疗3.2对住院医师的诊疗思路进行分析判断,指出一些遗漏的问题,治疗的方向,修正一些错误。

病历质量PDCA.

评估改进效果
张相弟
本科住院病历书写质量甲级率从2010年12月份的93％，提高达到2011年的95％以上。
标准化和项目分享
通过项目改进，建立了骨科住院病历标准化书写规范：
1．建立结构化通用高质量模板；
2．建立骨科病历质控关键点：失分点，超扣点、及时性、关键签字提醒（高龄、多发伤、多基础疾患病人）
3．定期、不定期抽查质控，并在科务会上反馈，进一步提高病历书写质量。
遗留问题有待进一步解决：
通过改进，本次已基本达到项目目标，但与院部下达的各项相关要求仍有很大差距，特别是病历书写及时性等方面，项目组成员认为，下一阶段重点在提高病历书写及时性等方面，作为下一个PDCA改进项目。
资料保存
表单记录
本科及质控部门检查、评价表单复印件（原件在医教科）
会议记录
PPT文档
√
分阶段实施内容
起始时间
责任人
实施措施
2011年1月份
杨国栋
1、参照《卫生部印发病历书写基本规范（全文）》书写标准，完成各级医师的病历书写知识培训
2、参照《仙居人民医院病历质量检查与管理试行规定》，进一步提高骨科医师病历书写质量，注重病历质量重点的培训。
2011年2月-3月份
朱杰鹏
毛文华
1．收集质控部门有关2010-12至2011-03月病历质量扣分的相关数据及扣分关键点，作为质控监控点和改进重点，
2011年5月起
张相弟
1．每季度评选病历质量书写优胜者和差者，将被扣的奖金将给获胜者。
2．科务会上汇报每月病历质量检查情况及拟改进内容，并紧跟医院质控工作，做好相关培训、学习，分析仍然存在的问题，群策群力，提出改进建议并落实。
3．随机抽查质控：由科主任进行不定期抽查，重点在病历及时性上、关键扣分点上，并在科务会上公布。

归档住院病历质量管理与持续改进(等级医院评审PDCA参考模版.

归档住院病历质量管理与持续改进
(等级医院PDCA参考模版
发问题：
入院记录中诊断不规范
成立改进小组：
组长：a
组员：b、c、d、e
现行的病历质控流程：病人出院
↓
主管医生完成病历书写
↓
主治医师审签
↓科主任审签
↓
科室质控医生和护士审签
↓送病案室
↓
医务科专职人员抽查
↓
发现问题→整改→无问题→归档
PDCA
制定改进计划（Plan）
目标：
入院记录诊断规范性
改善前，每周期不规范20.25例目标值：10.125例改善幅度50％
目标值＝现况值－改善值
＝现况值－（现况值×圈能力）＝20.25－（20.25×50％）＝10.125例
改善前柏拉图
实施计划（Do）
1、加强“三基三严”培训：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。
2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行《病历书写基本规范》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，医务科制订《人民医院病历书写与管理规范》，下发执行，并要求科主任加强病历质量的管理，每周进行运行病历及归档病历的质控，及时反馈，以便得到及时整改。
3、医务科成立质量管理办公室，每周均组织人员对各科室病历进行抽查，并进行书面反馈，质量跟踪。
4、试运行电子病历管理系统：首先进行模板的规范，减轻医生工作量，并利于质管部门的监控。
监测指标及结果
3.5 3 3 95.50% 2.5 2 2 1.5 1 0.5 0 0.33 0 0 0 47.70% 2 68.20% 100% 100% 100% 120.00% 100% 100.00% 80.00% 60.00% 40.00% 20.00% 0.00%每周期平均次数累计百分比断足符断范填诊不断不诊况错规补充据修正不依诊称情缺断主缺名合诊与断符诉诊断主8 7 6 5 4 3 2 1 0不断诊与主7.5诊7诊3 1.25 0.33 1.5 0 0 0.75 0 1.5 2 0.75 0断顺序不规范断符断范填足范主计划的实施并持续改进(Act：效果确认目标达标率＝(改善后-改善前/(目标值-改善前×100％=（6.33-20.25）/（10.125-20.25）×100% =13.92/10.125×100% =137.5%诊改善前数量改善后数量诊诊规错不充正不况据断依补修称情缺缺断名符合诉诊断诊断顺诊序不规

完善出入院服务流程PDCA持续质量改进记录表PDCA模板

4.周会布置改进后的内科住院流程自5月3日开始执行，仇建成副院长为中层培训，下发材料，由科主任次日组长科内培训。
检查(Check)
1. 5月3日执行第一天，检查住院处、急诊科、ICU及内科各病区，发现一些具体问题并予以及时分析整改。（检查记录附后）
2.6月4日收集住院处“内科住院预约分析表”、“ICU转内科转出率”和急诊“72小时留院率”相关材料（具体材料附后），分析：该内科住院流程，有效剔除大部分认为干扰，有限地加强急诊危重病人收治和ICU转出率。从急诊收治病人数明显增加，等待预约时间缩短。ICU转内科平均时间缩短。而平诊病人入院更为困难，投诉率增高。床位过少这一根本问题未解决，无法有效改善住院难问题。
2.医务科针对存在问题，提出“关于建议内科系统增加床位的报告（附后）”，院班子讨论后作了任务分解（具体见职能科主任会议记录附后）。
3.在急诊走廊再加4床留观床，共有留观床6床
4.加强转运车队与救护员队伍建设，检修车辆，提高转院途中患者的安全。
检查(Check)
1.院领导多次与长庚医院方面接触，终因条件不适使该计划搁浅。
3.医务科、护理部制定入院制度。增加预约住院制，并制作预约“住院登记本”下发执行。
检查(Chec个大病房各加1张病床，走廊加3张，共5张，执行部分决议。该情况在医务科检查中发现，也在院领导视察病区发现，理由为护理人员过少。
2.急诊简易房开工兴建，于4月初完成，为急诊室多出2个抢救用房与6张留观床空间。部分缓解急诊留观问题，但患者滞留急诊问题仍严重。
职能部门定期或不定期的对服务流程进行检查与评估、对存在的问题有整改措施
3.监测结果
问题叙述
监测结果：经上一轮PDCA，我院住院难问题仍十分突出
问题叙述：1.经上一轮PDCA，将急诊与内科病区加床日常化，仍不能很好解决住院难问题，尤其是急危重症患者收治问题

病历质控检查持续改进PDCA

2016年9月份病历质控情况检查持续改进一、工作计划P：本月继续对当月归档病历进行质量检查、分析及督导,根据情况,需将检查发现的问题通过科室会议进行通报,组织讨论,将责任落实到个人,确切地进行整改;按照上个月检查结果,本月制定的持续改进工作计划如下：1.及时归档率>98%；2.甲级病历比率≥95%；3.质控率>85%；4.入出院诊断符合率>98%；5.住院时间超30天的患者管理制度完成率>98%；6.三级医师查房制度完成率>98%；7.病历书写完整性>98%;8.月底进行归档病历质控进行随机抽查查并进行分析、通报全科室、落实整改 ;二、实施D：1.本月不定期开展住院运行病历检查,通过三佳系统检查病历及时书写及书写治疗情况,敦促病历的及时完成及内容规范,着重对病历书写、医嘱、辅助检查等进行检查,发现问题并及时通报改正；2.月底对本月归档病历进行随机抽查,逐份病历交叉检查,对存在的问题进行登记、汇总并进行分析,提出整改意见；3.强调并加强深化学习三级医师查房制度、病历书写基本规范、医嘱制度,并要求知行合一,并落实到具体临床诊疗操作中;三、检查C1、9月份本科室住出院病历数102例,归档率100%,本月不定期抽查归档病历数99份质控率97%,检查结果符合甲级病历数98份,乙级病历1份,甲级率99%,乙级病历占比 1%;2、乙级病历1份为：陈献起男,65岁,缺出院小结;3、其他病历存在问题有：①首页项目填写错误如患者户口地址记录为外地、籍贯及出生地为江西省南昌市安义县；②首页及入院项目错误如17岁患者勾选已婚,入院录记录24岁结婚等；③入院记录及首程现病史描述不全过于简单,如现病史及主诉部分不符、描述不全；有心动过速病史但“否认高血压病史”；④入院录与首程辅助检查不一致或者入院录记录而病程记录辅未载明；⑤入院记录、首程及出院记录中患者年龄前后不一致,出院诊断“脑梗塞”在病程中未记录；⑥会诊记录代替病程记录,日常病程记录未记录更换抗生素原因或化验结果未分析等；⑦首程入院诊断、时间与首页不一致；⑧2级及以上手术缺术前讨论,术后3天内无上级医师查房；⑨入院与首程之间复制,病程记录5天记录一次；⑩风险评估缺项或勾选错误如处置结果未勾选、下肢骨折病人自主能力选正常；5、本月住院时间超30天的病历5份,均记录阶段小结,抽查病历三级医师查房完成率为 99%,病历书写完整性为99%,均达到预期标准;四、分析、改进措施A：通过检查汇总分析,9月份本科室归档率、甲级病历比率、三级医师查房完成率、入出院诊断符合率、住院时间超30天的患者管理制度完成率等指标都较前提高,达到预期制定的目标;存在其他不少问题,分析其原因,总结归纳为：1、病历书写质量较前有较大改善,但还是存在粗心大意,书写完成后未对病历进行检查,空项未及时填写,对病历的重要性缺乏认识,缺陷病历反映出医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识,还存在着重治疗,轻视病历的书写,如个别医生在病程记录中,有些时间节点没有精确,手术时间未明确手术记录单与麻醉单不一致,还有往往只记录病人症状,而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断,对检查结果不进行探讨分析,既看不出辅助检查对诊断的帮助,又反映不出对治疗结果的评价,使辅助检查没有发挥应有的作用；还存在病历书写复制黏贴的情形;2、医师工作量大,相关记录不够全面、不够仔细,如主诉与现病史不符,完全依赖模板,现病史部分未按主诉实际症状进行描诉,且描诉过于简单,未记录伴随体征及有鉴别价值的阴性体征;3、医师对三佳电子病历系统不熟悉;个别医生对三佳系统操作不熟悉,记录病历时选择模板错误或找不到记录位置,对表头填写及表格填写不规范等;例如有的病历上级医师查房记录存在两处表头、两处时间,上级医师职务不明等情况;4、病历书写人缺乏基础训练;病历书写人由于种原因,缺乏基础训练,对病历书写规范内容未完全掌握,加之临床工作经验不足和工作量较,书写病历时可能存在急躁情绪,在一定程度上影响病历书写质量;5、三佳电子系统存在漏洞,操作复杂,各种医疗文件模块存在缺陷或缺失,个人模板个性较大,共性不足,未仔细检查,较多相同项目不能自动映射到新的文档,增加工作量,ICD编码不完善等;对于存在问题,建议从以下方面进行整改提升：一明确病历质量管理奖励措施,加强质控力度,增加随机抽检质控病历的次数,科室引起高度重视,科主任要严格要求,质控医师和质控护士要严格把关,各级医务人员要加强责任心;二积极加强业务学习,提高技术素质,严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程,严格按照病历书写基本规范的要求书写病历,全面提高病历书写水平;三加强对三佳电子系统的学习掌握力度,汇总各医师对电子系统有疑问的方面进行科室统一学习操作及掌握,并汇总目前系统存在的缺陷上交职能科室进行修改, 四科主任应加强科内病历三级质控力度,加强三级医师责任意识,组织科内三级级医师各负其责,层层把关,提高病历书写质量;五科室主任及上级医师应加强审核、指导工作,不要把质控病历流于形式,要认真审阅并修改后方可签名,提高病历质量;六学习病历资料法律法规,端正各医师病历书写的主观能动性,加强工作责任心,提高工作素质,做到病历书写规范、客观、真事、准确、及时、完整的原则;。

顾民—等级医院评审与质量持续改进

员收入水平。
•三个提高
提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体
绩效；
提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量
管理；
提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调
动医务人员积极性。
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•管理工具——PDCA原理
•P（Plan）--计划，确定方针和目标， •活动计划； •D（Do）--执行，实地去做，实现 •计划中的内容； •C（Check）--检查，总结执行计划 •的结果，注意效果，找出问题； •A（Act）--行动，对总结结果进行 •处理，成功经验和失败教训。未解 •决的问题放到下一个PDCA循环。
流程 4.9.2.1.C.6 有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。
工作人员知晓相关岗位职责和履职要求
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4.9.2.1.B.1 科室内有定期质量评价 4.9.2.1.B.2 主管部门履行监管职责 4.9.2.1.A.1 转入转出患者与标准的符合率≥90% 4.9.2.1.A.2 抗菌药物合理使用率≥90% 4.9.2.1.A.3 疾病严重程度评估率达100%
4.18.2.3.A.1 有评价结果分析与持续改进措施，提高
影像图像质量
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4.5.7.2医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果
4.5.7.2.C.1 医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标
•合理用药 •临床药学服务
•质量与安全管理
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