脾功能亢进性疾病

PSE操作步骤
❖ 确定穿刺部位 ❖ 消毒与麻醉 ❖ 股动脉穿刺插管及造影
详细了解肝脏大小、脾动脉走形及分级 同时了解肝、胃左及胃十二指肠动脉的走向和分布 间接造影了解有无脾、门静脉血栓
❖ 超选择脾动脉插管
确保避开胰背动脉、胰大动脉、胃短动脉及胃网膜左动脉 经导管推入2%利多卡因10ml，以减轻栓塞时病人的疼痛
PSE操作步骤
❖ 栓塞
➢ 栓塞前更换手术手套 ➢ 透视下栓塞，防止反流 ➢ 观察到血流速度变慢或造影剂消退延迟时停止栓塞 ➢ 栓塞范围50%~80%为佳 ➢ 栓塞后15min复查造影
低压流控法栓塞前
低压流控法栓塞后
脾下 极动 脉栓 塞法 前后 对比
术后处理
❖ 术后病人平卧24h，观察穿刺部位有无出血、渗血、血肿或血栓形成 ❖ 术后5d内应用抗生素，控制肠道细菌进入血循环。一般联合应用两种
理论依据
理论依据
❖ 功能
脾的主要功能为过滤血液，通常脾血流的5%-10%缓慢地流经红髓。在 红髓中分布了较多的巨噬细胞，形成网状的过滤床。缓慢通过红髓的血流如 含有细菌、异物或表面覆盖了抗体及补体的细胞，将充分地与巨噬细胞接触 并被其吞噬。大部分脾血流迅速地从小动 脉经内皮细胞形成的微血管进入静脉窦。 静脉窦内皮细胞形 成许多1-3um的裂孔， 血流通过裂孔才回流到小静脉。红细胞与 白细胞的直径约7-12um，要变形后才能通 过静脉窦的裂孔。所以血流中衰老、受损、 变形能力差的细胞往往不能通过裂孔，从
优点：真丝线段是理想的栓塞材料，此法能有效清除过度增生的脾脏红髓区， 避免破坏白髓区，有利用控制栓塞面积。
不足：缺乏大量临床实践，远期效果有待进一步随防观察。
[1]席嘉元，翟凌云，吕梁，等.真丝线段栓塞脾脏红髓小动脉治疗脾功能亢进的实验研究.中华放射学杂志.1996.30：781-783
❖ 病人准备
❖ CT表现：
临床表现
男性，50岁，脾功能亢进
❖ 血常规所示：
临床表现
男性，50岁，脾功能亢进
危害
❖ 脾脏显著肿大引起明显的压迫症状（胃肠道）； ❖ 贫血（特别是溶血性贫血）； ❖ 出血症（常见上消化道出血）； ❖ 反复感染。
经皮肝 穿门静 脉造影 可见胃 冠状静 脉增粗
迂曲
CTV成 像可见 胃冠状 静脉明 显迂曲
诊断标准
❖脾脏肿大
脾脏肿大程度除依赖一般的体检测量外，必要时，特别是对轻度肿大的 肋缘下未触及的脾脏，还可以超声波、放射性核素显像或电子计算机断层扫 描(CT)等检查手段测定。
❖外周血细胞减少
红细胞、白细胞或血小板1种或多种(2种或3种)同时减少。
❖骨髓造血细胞增生
骨髓增生活跃或明显活跃，部分病例可出现轻度成熟障碍表现(因外周血 细胞大量破坏，骨髓中成熟细胞释放过多，造成类似成熟障碍的现象)。
带来的危害。此法相对安全、有效而并发症少，国内已相继开展且逐渐成为首 选方案。
❖经皮脾内注射无水酒精：可造成部分脾实质无菌性坏死，而获得良好
的疗效。大量脾组织破坏，使脾对血细胞的破坏减少，使外周血细胞升高。操 作简单，安全，并发症少，但国内开展未普及。
脾动脉栓塞术
❖ 解剖
脾的表面有一层致密结缔组织的 被膜。被膜及由被膜伸入脾实质 而形成的小梁共同构成脾的支架。 被膜与小梁之间为脾实质，又称 脾髓，可分为白髓和红髓。白髓 主要由密集淋巴组织构成，呈球 状或长筒形；红髓分布在白髓之 间，由排列成索状的淋巴组织和 血窦构成。
而被机械地阻留下来。
理论依据
❖ 病机
各种原因引起脾大时，经过红髓的血流比例将会增加，从而 使正常或异常的血细胞在脾阻留或破坏增加。
脾大时对白细胞及血小板的阻留作用最大，全血90%的血小 板可阻留在脾。
适应证
❖ 各种原因所致的脾大并发脾功能亢进 ❖ 各种原因所致的脾大、门脉高压、食管胃底静脉曲张 ❖ 儿童脾功能亢进 ❖ 食管、胃底曲张静脉破裂出血后脾静脉血栓形成 ❖ 脾脏破裂出血 ❖ 脾肿瘤 ❖ 肝癌因脾大、脾功能亢进血细胞少而不能行化疗 ❖ 原发性脾功能亢进 ❖ 凡是具有外科手术切除脾指征而由于各种原因不能施行手术者 ❖ 戈谢病等
护理措施
❖ 对患者进行心理疏导，消除思想顾虑。 ❖ 鼓励患者深呼吸，可缓解术后疼痛等并发症状。 ❖ 指导患者注意休息，进食高蛋白、高热量、高维生素易消
化的食物，禁用损害肝脏的药物。
疗效评价
❖ 大多数调查显示PSE后：
➢ 外周血细胞或血小板升至正常 ➢ 血清总蛋白、白蛋白、总胆固醇等肝功能指标的改善也能持续1年
不足：对于栓塞量的大小，由于缺乏精确的计算，术中即时正确判断栓塞的 范围仍是临床上的一个难题。
PSE方法
❖ 部分脾动脉栓塞术（PSE）
➢脾下极动脉栓塞法
将导管头端选择至脾下极的动脉分支，根据造影掌握欲栓塞的脾脏 体积，使用微球、液态栓塞剂或PVA等长效栓塞物质，将脾脏下极动脉 分支彻底栓塞。
优点： ① 此法能准确控制栓塞体积，避免脾脏上极膈面的梗死，从而减少对膈 肌的刺激，使胸膜可肺的并发症及严重疼痛发生率得到明显的降低； ②脾脏下极与 大网膜关系较密切，脾栓塞后的刺激可引起大网膜对梗死部位的包绕 ，限抽炎性反 应；③超选择插管，避免了栓塞物质进入胰腺、胃和网膜动脉的可能性。
❖ 全脾栓塞
采用小颗粒栓塞剂将脾动脉分支全部栓塞，使脾脏血液供血完全 生 率高，且不符合保留部分脾功能的目的，故此法不常采用，只用于脾 脏恶性肿瘤的治疗。
PSE方法
❖ 部分脾动脉栓塞术（PSE）
➢低压流控法
将导管头端置于脾动脉主填下，注入栓塞剂，栓子顺血流随机均 匀阻塞相应口径的脾动脉分支。
抗生素 ❖ 术后出现左上腹疼痛，可使用布桂嗪、哌替啶等药物止痛 ❖ 术后第3d、7d复查血常规，了解血小板、白细胞计数的变化 ❖ 术后2周、4周分别行超声、CT检查，观察脾脏栓塞情况 ❖ 多数病人术后2周即趋于平稳，若仍有腹痛、发热等症状，及时对症
处理。
并发症及其处理
❖ 左上腹疼痛
可放射至左肩部，持续2~4d，必要时可用哌替啶等麻醉性止痛药。极 少数疼痛严重，可行术后48h持续硬膜外麻醉。
以上 ➢ 脾动脉血流减少，门脉高压得到改善（50%~80%#20%~30%） ➢ 明显减轻胃粘膜充血，控制非静脉曲张性胃粘膜出血 ➢ 与PTVE可TIPSS联合，可最大限度降低由门脉高压引起的上消化
道出血的发生率
总结
部分脾动脉栓塞术（PSE）在治疗脾功能亢进、门静脉高 压中的作用已得到了广泛的认可。PSE既保存了部分脾脏执行 免疫功能、又减少了脾功能亢进带来的危害，降低了门静脉压 力，而且PSE创伤小、操作简单、并发症少、安全性好，术后 病人恢复较快，鉴于这些优点，PSE作为脾功能亢进的主要治 疗方法之一已得到确认。
脾功能亢进性疾病的脾动脉栓塞治疗
二0一四年
1
概念
脾功能亢进（简称脾亢）是一种综合征，临床表 现为脾肿大、一种或多种血细胞减少，而骨髓造血细 胞相应增生，可以经过脾切除而得到缓解。本病经治 疗后，一些病例临床表现可减轻。脾脏切除后，症状 可以得到纠正。
发病原因
❖ 原发性脾功能亢进 ❖ 继发性脾功能亢进 ❖ 隐匿性脾功能亢进
❖ 全身感染、脓毒败血症 ❖ 肝硬化严重黄疸 ❖ 凝血酶原时间显著延长 ❖ 肝硬化大量腹水或伴有原发性腹膜炎 ❖ 严重低蛋白血症 ❖ 对碘过敏者
禁忌证
栓塞方法
❖ 脾动脉主干栓塞
用1~3个不锈钢弹簧圈或可脱球囊置于脾动脉主干上，以减少脾 脏的血液供应。此法可作为临床降低门脉压力和短期改善血小板状况 以减少手术出血的措施，且并发症少，但侧支循环很快建立后脾亢恢 复如初。
发病原因
❖ 隐匿性脾功能亢进
无论原发性或继发性脾亢，因骨髓代偿性增生良好，所以周围 血象未显示血细胞减少。但一旦有感染或药物等因素抑制造血功能， 即可导致单一或全血细胞减少症。
临床表现
❖ 脾肿大
可为轻度、中度及重度肿大。血细胞减少与脾脏肿大不成比例。
❖ 外周血细胞减少
常为白细胞、血小板减少。发生全血细胞减少时，各系细胞减少的程度 也并不一致。红细胞减少时，可表现为脸色苍白、头昏、心悸。粒细胞减少 时，患者抵抗力下降，容易感染、发热。血小板减少时则有出血倾向。
不足：脾动脉解剖的复杂不能保证超选择下极动脉插管的成功率，且无法像低 压流控法那样均匀脾脏栓塞外周组织，形成盔甲纤维组织包裹，抑制脾脏的再度增 大尚不清楚。
PSE方法
❖ 部分脾动脉栓塞术（PSE）
➢脾脏供应红髓的动脉栓塞法[1]
用0号手术丝线剪成2mm线段经导管注入脾动脉，随血漂流栓塞供 应红髓的动脉。
（1）一般检查：（实验室检查、心电图） （2）影像学检查：B超、CT等 （3）术前3d应用抗生素预防感染 （4）碘过敏试验 （5）术前4~6h禁食水等
PSE前准备
PSE术前准备
❖ 器械准备
（1）导管、导丝、刀片、剪刀等。 （2）栓塞材料及术中用药：最常用的材料为可吸收性明胶海绵，将其 剪成1mm大小的微粒，浸泡于抗生素溶液中（每100ml生理盐水含青 霉素钠120万U，庆大霉素12万U），因其可通过导管到达脾动脉的外 周小分支，故是栓塞的理想材料。
发病原因
❖ 原发性脾功能亢进
原发性脾亢有所谓原发性脾增生、非热带性特发性脾肿大、 原发性脾性粒细胞减少、原发性脾性全血细胞减少、脾性贫血 或脾性血小板减少症。由于病因不明，很难确定该组疾病系同 一病因引起的不同后果，或系相互无关的独立疾病。
发病原因
❖ 继发性脾功能亢进
①急性感染伴脾肿大，如病毒性肝炎或传染性单核细胞增多症； ②慢性感染，如结核、布氏杆菌病、疟疾等； ③充血性脾肿大（门脉高压），有肝内阻塞性（如门脉性肝硬化、坏死后肝硬化、胆汁性 肝硬化、含铁血黄素沉着症、结节病等）及肝外阻塞性（有门静脉或脾静脉外来压迫或血 栓形成）等； ④炎症性肉芽肿，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、Felty综合征及结节病等； ⑤恶性肿瘤，如淋巴瘤、白血病及癌肿转移等； ⑥慢性溶血性疾病，如遗传性球形细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血及海洋性贫血等； ⑦类脂质沉积症，如戈谢病及尼曼-匹克病； ⑧骨髓增生症，如真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病及骨髓纤维化； ⑨其他，尚有脾动脉瘤及海绵状血管瘤等。