胆道应成为微创外科突破口
胆道外科疾病临床诊治进展
的诊 断较 Ｂ超 更 优 ． 发现 率在 ８ ％ 以上 ； 射 性 核 ０ 放 素扫 描不 常用． 其灵 敏度 和 准确 性 可高 于 Ｂ超 ． 殊 特 情况 Ｂ超 不 能诊 断 时可考 虑使 用 。ＭＲ 与 Ｃ 一样 Ｉ Ｔ
胆道 外科 疾 病是 临床 上 的常见 病 、 多发 病。 由于 胆道 系统 固有 的特 点及 胆道 外科 疾 病 治疗上 难 易程 度 的不 同， 展 是不平 衡 的。 创 外科技 术 的临床 应 发 微
用 给胆 囊结 石 、肝外胆 管 结 石的治 疗 带来 了前所 未 有 的疗 效 ； 而对 另一 些胆道 外科 疾 病 ， 如肝 内胆 管结
但比Ｃ Ｔ更 好地 显 示胆 囊结 石 的存 在 ．并可 同时结
合 造 影 ．对 胆管 结 石特别 是 肝外胆 管 结石 的诊 断率
高。对 胆 石症尤 其是 胆 管结 石 的诊 断单项检 查 常不 满意 ，如 能结合 两项 以上 的检 查 ．诊 断准确 率 可达 ９ ％ 以上 。 内镜 下逆 行 胰胆 管造 影 （ｎ ｏｃｐｃ ｒ— ０ ｅ ｄ ｓｏ ｉ ｅ ｔ ｇａ ｅ ｃ ｏａ ｇ ｐ ｎ ｒａｏｒｐ ｙ Ｒ Ｐ 、 磁 共 ｒ ｒｄ ｈ ｌｎｉ ａ ｃｅ ｔ ａ ｈ ，Ｅ Ｃ ） 核 ｏ ｏ ｇ 振 胰胆 管 造 影 （ ａｎ ｔ ｅｏ ａ ｃ ｈ ｌｎ ｉ ａ ｃ— ｍ ｇ ｅ ｃ ｒｓｎ ｎ ｅ ｃ ｏ ｇｏ ｎ ｒ ｉ ａ ｐ ｃｔｇａ ｈ ，ＭＲ Ｐ ａｏｒｐ ｙ Ｃ ）仍 然是 最 重要 的胆 石症 的诊 断 手段 ， 常起 决定 性 的作用 。
确 率较低 ． Ｔ在胆 囊结 石的诊 断 中并没 有优势 ． Ｃ 由于 Ｃ Ｔ扫 描检查 的不连 续性 和 密度 依 赖性 ．常使＜ ｍ １ｃ
的及 密度 与胆 汁相似 的胆 囊 结 石容 易遗漏 ．发 现 率 为 ２ ％～ ０ 但 对 肝 内胆 管结 石和 胆 总管 下段 结 石 ５ ７ ％；
腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石30例临床分析
司匹林和他汀类药 物可 降低 ｈ ｓ—Ｃ Ｐ浓度 ， Ｒ 减少 炎症影 响。 内科健康研究 （ ＨＳ 中对 ｈ —Ｃ Ｐ＞２ １ｍ ／ Ｐ ） ｓ Ｒ ． ｇ Ｌ的人 群 使用 阿司匹林后 ， 将来 发生 ＭＩ 的危 险性 下 降达 ６ ％ 。大量研 究 ０ 证明， 他汀类药 物能稳定炎症和 粥样斑 块 ， 降低 心 、 血管 能 脑 疾病 的发病率和死亡率 。 本研 究提示 ， Ｃ Ａ Ｓ患 者 炎性 标志 物 的表 达 明显 高 于 ｓ Ａ 组和对照组 ， 中与 Ａ Ｓ炎症反应最为密切 的炎 症标志 物是 其 Ｃ Ｃ Ｐ， Ｒ 在肝脏功能正常情况 下 ， Ｒ Ｃ Ｐ是 反映体内炎性活动 的精 确、 可观的指标 。鉴于 Ｃ Ｐ与 冠心病 的密 切关 系 ， 示检 Ｒ 提 测血清 中 ｈ — Ｒ ｓ Ｃ Ｐ的浓度对冠心病 的诊 断 、 病变程度及 预后
共收治 ３ ０例胆囊结 石合并肝外胆管结石 患者 ， 中男 １ ， 其 ０例 女２ ０例 ， 年龄 ２ ８—７ ０岁 ， 平均 ４ ２岁 。病史 １ ～１ ， 有 周 ０年 均
作者单 位 ： ４ ０ ４ ４ ０河南省淮滨县人民医院 ６
通讯作者 ： 明月 李
．
３ ８．
中国医学创新 ２ １ ０ １年 １ 笫 ８卷第 魍 ０月
野无 出血 、 漏及 脏器损伤后 ， 胆 根据胆总管直径将修剪后 的 Ｔ
管经剑突下套鞘置 入胆 总管 ， ３～ 用 ０可 吸收 线缝 合胆 总管
切口， 冲洗无胆漏 。距胆总管 ０ ５ｃ ． ｍ置 ２枚可 吸收生物夹夹
闭胆囊管 ， 切断胆囊管 ， 顺行 切除胆囊 ， 彻底 止血 ， 冲洗 腹腔 ， 于小 网膜孔 放置腹 腔引 流管于 右侧腋 前线 切 口引 出体 外 ， Ｔ 管经右锁骨 中线肋 缘下 切 口引 出体 外并 分别 固定 。将胆 囊 放人标本袋 内由脐孔取 出送病检 。
肝外胆管结石的微创治疗方案选择
肝外胆管结石的微创治疗方案选择肝外胆管结石是一种常见的胆道疾病，严重影响患者的生活质量，甚至会引发严重的并发症，如胆管炎、胰腺炎等。
传统的治疗方法包括手术切除和药物溶石，但这些方法存在一定的手术风险和治疗效果不佳的问题。
近年来，微创治疗方案逐渐成为治疗肝外胆管结石的首选方法，其具有创伤小、恢复快、效果好的优势。
微创治疗方案内镜下胆道镜碎石取石术内镜下胆道镜碎石取石术是一种常用的微创治疗方法，通过内窥镜和碎石器具直接进入胆管，将结石碎裂取出。
这种方法创伤小，恢复迅速，适用于肝外胆管结石较小、数量较少的患者。
经皮经肝胆道镜碎石取石术经皮经肝胆道镜碎石取石术是一种较为新颖的微创治疗方法，手术过程中需要借助影像学技术引导导管进入胆管，再通过碎石器具进行碎石取石。
这种方法适用于肝外胆管结石较大、较多的患者，但手术难度较大。
内窥镜下经口胆道镜碎石取石术内窥镜下经口胆道镜碎石取石术是一种新的微创治疗方法，通过口腔内窥镜进入胆囊和胆管，再通过碎石器具进行碎石取石。
这种方法创伤极小，适用范围广泛，适合于多种类型的肝外胆管结石患者。
微创治疗方案的优势1.创伤小：微创治疗方案相比传统手术切除，创伤更小，术后恢复更快。
2.有效性高：微创治疗方案能够有效清除胆管结石，减少复发风险。
3.适用范围广泛：微创治疗方案适用于不同类型、大小的肝外胆管结石患者，具有较好的通用性。
4.减少并发症：微创治疗方案手术风险小，能够减少术后并发症的发生。
总结肝外胆管结石是一种常见且严重的胆道疾病，微创治疗方案作为现代化的治疗手段，已经成为治疗肝外胆管结石的首选方法。
内镜下胆道镜碎石取石术、经皮经肝胆道镜碎石取石术、内窥镜下经口胆道镜碎石取石术等微创治疗方案各有优势，患者可以根据具体情况选择合适的治疗方法。
在未来，随着医疗技术的不断进步，微创治疗方案将会更加完善，为患者提供更好的治疗体验。
微创胆道外科的现状与反思
显 露是 外 科 医生 用 以达 到病 变 部 位 的途 径 ， 大 部 分手 术创 伤都 发生在 切开 显露 上 。外科 学起 始初 期 就教 导人们 要爱 护组 织 、 少损 伤 ， 减 但外 科 医生无 法 超越 体表屏 障解 决 小 切 口与 充 分 显露 问 的矛 盾 。 用 小一 点 的损 伤来 做 好 腹 部 的 大手 术 ， 是外 科 医 只 生 的愿 望 。在高度 信 息化 的时代 ， 高科 技 的介 入 ， 解 决 了外 科 医生 梦寐 以求 的小 切 口与充 分 显露 之间 的 矛盾 。 微创外 科并 不改 变外科 学 的实 质或外 科 治疗 的 基 本 原则 ， 只是传 统 外科 的一 场 技 术 上 和 观 念 上 它 的革命 。２ ０世 纪 ８ ０年 代 末 期 ， 着 信 息 科 学 的 发 随 展 ， 科学 迎 来 了 以腹 腔 镜 外 科 为 代 表 的 “ 创外 外 微 科 ” Ｍ ｎｍ ｌ ｖｓ ｅＳ ｒｅｙ 时代 ， （ ｉｉ ａｌ Ｉ ａｉ ｕｇｒ） ｙｎ ｖ 给传 统 的外科 技 术 与观念 带来 了革 命 性 的改 变 … 。近 年来 ， 创 微 外 科 的思潮 已渗 透 到外 科 活 动 的各 个 领域 ， 新 概 在 念 的指导下 ， 传统 的外 科 治疗 理 念 进 行 再 评 估 亦 对 将成 为必然 。
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中国微创外科杂志 ｏ 生 旦箜 ！ ７ 鲞箜 塑
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专 题 论 坛 ・
微创胆道 外科 的现状 与反思
巴 明 臣 崔 书 中 陈 积 圣①
（ 州 医 学 院 附 属 肿 瘤 医 院 腹 外 二科 ， 州 广 广 ５０ ９ ） １０ ５
微创手术的发展和应用前景
微创手术的发展和应用前景近年来，微创手术技术得到了广泛关注和应用。
传统的开放手术存在较大的伤口、疼痛和恢复缓慢等问题，而微创手术则凭借其独特的优势在医学领域掀起了一股革命风潮。
本文将从微创手术的定义、历史发展、应用范围以及未来的发展前景等方面进行探讨。
一、微创手术的定义微创手术是指通过非常小的切口或自然孔道，使用先进的器械和影像导航技术来完成手术操作。
相比传统开放手术，微创手术可以减少伤口大小、降低出血量和感染风险，并缩短康复时间。
同时，由于只需要进行很小程度的组织损伤，病人会经历更少的疼痛和不适感。
二、微创手术的历史发展早在20世纪50年代，腹腔镜技术就开始在荷兰被首次应用于胆囊切除手术。
此后，随着医学影像技术和器械的不断发展，微创手术迅速扩大了应用范围。
1987年，美国医生Philippe Mouret首次成功地使用腹腔镜完成胆囊切除手术。
自此之后，微创手术逐渐得到世界范围内的认可和推广。
在过去的几十年里，微创手术发展迅速。
传统的开放手术逐渐被微创技术替代，并成为各个领域中常规的手术方式。
目前，通过微创手术已经可以进行心脏、脑部、胸部、骨科、泌尿外科等多种复杂手术。
三、微创手术的应用1. 心脏微创手术心脏疾病一直是全球主要死因之一，而心脏微创手术则成为治疗心脏疾病的重要突破口。
相比传统开放心脏手术，利用微创技术进行冠状动脉搭桥、二尖瓣修复等操作能够减少伤害并加快康复。
2. 肺部微创手术肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，肺部微创手术通过腔镜技术和机器人辅助手术系统等实现了对肺组织的切除，同时保留了患者的肺功能。
这种方法减少了病人的疼痛和并发症的风险。
3. 脑部微创手术脑部微创手术在治疗多种脑部疾病方面显示出巨大潜力。
通过微小的颅骨开窗和导航技术，医生可以进入脑内进行手术操作。
由于伤口更小，患者恢复迅速，且拥有更好的功能保留。
4. 骨科微创手术传统骨科手术通常需要开放大伤口，并可能导致感染和骨折愈合问题。
达芬奇机器人在肝胆胰外科手术中的应用与前景
!()*+!达芬奇机器人在肝胆胰外科手术中的应用与前景赵之明中国人民解放军总医院肝胆胰外科医学部，北京１００８５３摘要：达芬奇机器人技术自２０００年起正式应用于临床以来发展迅速，特别是近两年来，在国内呈现遍地开花的趋势，得到极大的技术推广与应用。
但达芬奇机器人技术在肝胆胰外科手术领域的应用仍主要集中在国内有限的几个大型医疗中心，其发展明显低于胃肠外科、泌尿外科以及妇科等其他领域，这与肝胆胰外科手术的复杂性及术后较高的并发症风险有一定相关性。
因此，如何在肝胆胰外科领域将达芬奇机器人技术进一步发展应用以及拓展手术的适应证，成为当前肝胆胰外科领域学者探索的重要方向。
关键词：肝肿瘤；胰腺肿瘤；胆道肿瘤；机器人手术中图分类号：Ｒ６５６ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００１－５２５６（２０２０）１２－２６５９－０４ＡｐｐｌｉｃａｔｉｏｎａｎｄｐｒｏｓｐｅｃｔｏｆｄａＶｉｎｃｉｒｏｂｏｔｉｎｈｅｐａｔｏｐａｎｃｒｅａｔｏｂｉｌｉａｒｙｓｕｒｇｅｒｙＺＨＡＯＺｈｉｍｉｎｇ．（ＦａｃｕｌｔｙｏｆＨｅｐａｔｏｐａｎｃｒｅａｔｏｂｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙ，ＣｈｉｎｅｓｅＰＬＡＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００８５３，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｓｉｎｃｅｉｔｓｏｆｆｉｃｉａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｉｎ２０００，ｄａＶｉｎｃｉｒｏｂｏｔｉｃｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙｈａｓｄｅｖｅｌｏｐｅｄｒａｐｉｄｌｙｉｎｒｅｃｅｎｔｔｅｎｙｅａｒｓ，ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙｉｎｔｈｅｌａｓｔｔｗｏｙｅａｒｓ，ｄｕｒｉｎｇｗｈｉｃｈｔｈｉｓｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙｈａｓｂｅｅｎｗｉｄｅｌｙｐｒｏｍｏｔｅｄａｎｄｕｓｅｄｉｎＣｈｉｎａ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｉｎｈｅｐａｔｏｐａｎｃｒｅａｔｏｂｉｌｉ ａｒｙ（ＨＰＢ）ｓｕｒｇｅｒｙ，ｄａＶｉｎｃｉｒｏｂｏｔｉｃｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙｈａｓｏｎｌｙｂｅｅｎａｐｐｌｉｅｄｉｎａｆｅｗｌａｒｇｅｍｅｄｉｃａｌｃｅｎｔｅｒｓｉｎＣｈｉｎａ，ａｎｄｉｔｓａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｉｎＨＰＢｓｕｒｇｅｒｙｉｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｌｉｍｉｔｅｄｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈａｔｉｎｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｕｒｇｅｒｙ，ｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｓｕｒｇｅｒｙ，ａｎｄｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ，ｗｈｉｃｈｍａｙｂｅａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｔｈｅｃｏｍｐｌｅｘｉｔｙｏｆＨＰＢｓｕｒｇｅｒｙａｎｄｔｈｅｈｉｇｈｒｉｓｋｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｈｏｗｔｏｆｕｒｔｈｅｒｐｒｏｍｏｔｅｔｈｅａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｄａＶｉｎｃｉｒｏｂｏｔｉｃｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙｉｎＨＰＢｓｕｒｇｅｒｙａｎｄｅｘｐａｎｄｉｔｓｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓｈａｓｂｅｃｏｍｅａｎｉｍｐｏｒｔａｎｔｄｉｒｅｃｔｉｏｎｆｏｒＨＰＢｓｕｒｇｅｏｎｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｌｉｖｅｒｎｅｏｐｌａｓｍｓ；ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｎｅｏｐｌａｓｍｓ；ｂｉｌｉａｒｙｔｒａｃｔｎｅｏｐｌａｓｍｓ；ｒｏｂｏｔｉｃｓｕｒｇｉｃａｌｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２０．１２．００５收稿日期：２０２０－０９－２０；修回日期：２０２０－０９－２５作者简介：赵之明（１９７１－），男，副主任医师，主要从事肝胆胰外科方面的研究通信作者：赵之明，电子信箱：ｚｈｉｍｉｎｇｚｈａｏ６１６＠１２６．ｃｏｍ 微创外科技术是继器官移植技术后外科领域最大的发展，特别是进入２１世纪后，微创外科技术已成为当代外科的主旋律。
微创外科技术在胆道外科中的应用及展望
镜 联 合技 术 、 入 治疗技 术 等 。 在胆 道 外科 中 的应 介 其
用。 带来 了里程 碑 式 的胆 道 外科技 术 革命 。
１ 腔 镜 外 科 技 术
１１ 胆 囊 良性 疾 病 １ ８ ． ９ ７年 法 国里 昂（ ｙｎ 医生 Ｌｏ） Ｍｏｒｔ完 成 世 界 上 第 一例 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术ｆ — ｕｅ ｌ ａ
ｐ ｒｓｏ ｉ ｃ ｏｅｙｔ ｔｍ ， Ｃ ， 辟 了腹 腔 镜 外 科 ａｏｃ ｐｃ ｈ ｌ ｓ ｃｏ ｙ Ｌ ） 开 ｃ ｅ
１ 胆 管结石 肝 内胆 管结 石 局 限于 一侧 肝 叶 ． ． ２ 伴
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第 ２ ０卷 第 ２期
２０ ０ ８年 ３月
肝
胆
胰
外
科
杂
志
Ｖ０． ０ Ｎｏ２ １２ ．
Ｍａ ．２ ８ ｒ ００
Ｊ ｕ ａ ｆ ｐ ｔｐ ｎ ｒａｏ ｉａｙＳ ｒｅｙ ｏ ｒ ｌ ａｏ ａ ｃｅ ｔｂｌ ｒ ｕｇ ｒ ｎ ｏ Ｈｅ ｉ
分体 现腹 腔镜 外科 微创 优势 。然 而胆 管损伤 仍 时有
发生， 需要 引起 我们高度 重 视 。
易彻底 、 病灶 定位 上 有 困难等 。 在 在技 术 上很 有挑 战 性 ， 且可 能增 加 并发症 的发 生率 。 并 目前 仍处 于探 索
阶段 。 ａａｉｅ Ｐ ｎｖｌ ｌ ｕ等［ 过 回顾 性研 究认 为 ： ３ １ 通 对于合 适 的病 例 ， 以安全地 实施腹 腔镜 胰 十二 指肠切 除术 。 可 并且 能够 取 得 良好 的预 后 。 限性病 变 尤其适 合 。 局 将 创伤 小 的腹 腔镜和 具 有 柔韧性 及触 觉 的开腹 手 术结 合 ， 生手助 腹腔 镜 技术 。 产 可使 腹 腔镜胰 十二指 肠切
肝胆外科发展形势探析
肝胆外科发展形势探析摘要：肝胆外科在国际各国已经获得相应的发展，取得了可观的研究成就，但随着科学技术以及互联网信息技术的迅速发展，肝胆外科的发展形势将会出现新的发展趋势，其发展应当被给予高度的关注。
本篇文章对于肝胆外科进行简单介绍，并简单介绍肝胆外科发展过程以及我国肝胆外科的发展形势。
关键词：肝胆外科；发展简介；本国发展一、肝胆外科简介肝胆外科主要研究肝细胞癌、肝胆管结石、肝炎后肝硬化和重型肝炎所致的急性肝功能衰竭是严重威胁国人健康的重大疾病。
外科医生基本上是在过去30年间学会了成功地施行肝脏外科手术。
几个世纪以来，肝脏因其复杂的解剖,异常多的功能以及超常的再生能力而成为一个神秘的器官。
它巨大的体积和丰富的血液供应使其在多数文明社会和手术示教室内都备受关注。
随着对肝脏解剖学和生理学的了解增多，以及许多外科新技术的出现，使其从神秘莫测的器官形成肝胆外科专业。
就外科重要性方面而言，肝胆外科的腹腔镜胆囊切除术可与langenbuch(他曾于1882年成功地完成第一例胆囊切除术)对开放性手术的贡献相媲美。
腹腔镜胆囊切除术不仅仅为其它新技术的应用开阔了视野。
而且腹腔镜外科的巨大贡献还在于缩短住院期限、降低住院费用和对某些外科准则如手术显露应开阔等的重新思考所具有的重要意义。
二、肝胆外科发展简介肝胆外科的发展终致肝切除和肝移植率上升，及其手术安全性增加。
在较大的医疗中心，大量肝切除术由专门的外科医生施行。
择期肝切除的死亡率由20年前的20%降到不足1%。
这种安全性的增加是基于外科技术的改进和对肝脏解剖学生理学的了解。
随着安全性的提高，增强了对肝脏外科的信心，放宽了肝切除的适应证，其他侵袭性手段如冷冻术和化疗栓塞术也发展起来。
在多数医疗中心部分肝切除的最常见适应症仍然是肿瘤。
Carl Langenbuch(1888)被认为首先施行成功的肝左叶切除，但Langenbuch 的“病人”是一30岁的妇人，因为腹痛而剖腹，他发现在肝左叶上的一肿块，将其蒂部结扎后，切除重370g的组织，术后认为是由于束腰过紧肝受压迫所致，但手术后发生肝门处血管出血，Langenbuch又为其做了第二次手术，病人终归治愈了。
微创技术在肝胆外科的运用前景
［］ ４ 徐彬妮 ． 喉乳 头瘤患儿及 家长心 理卫 生状 况 的调 查分析． 现
代 护理 ，０ ５ １（ ２ ：２ ． ２０ ，１ １ ）９０
【 收稿 日期Ｊ ２１ — ４— ８ ００ ０ ２
微 创 技 术 在 肝 胆 外 科 的 运 用 前 景
耿 静 明
曲靖 市第一人 民医院（ 云南 曲靖 ６５ ０ ） ５０ ０
囊 肿 、 脓 肿 等 。腹 腔 镜 对 肝 脏 的 手 术 ， 要 是 腹 腔 镜 下 肝 部 分 肝 主
的创伤。为此 ， 医学界做了 １０多年 的不 懈努 力 ， 创技术 的发 ０ 微 展， 为微创手术的开展 奠定 了基础 。微创 技术 （ ｎｍ ｌ ｖｓ ｅ ｍｉ ａｙｉ ａｉ ｉ ｌ ｎ ｖ ｔ ｈｉｕ ＭＩ 是指在患者 的诊断 和治疗过 程 中采 用介入超 声 ｅ ｎｑｅ， Ｔ） ｃ 学、 介人放射学 、 内镜 、 胆道 镜和腹腔 镜技术 ， 以期在 达到诊 断和 治疗 目的的前提下 ， 能最 大程度地减 少损伤 ， 维持机体 内环境 稳 定 。１０ ９ １年 Ｋ ｌｎ 报 道 应用 膀胱 镜 检查 狗腹 腔 ，９０年 Ｊｃ— ｅｌ ｇ ｉ １１ ａｏ ｂ ｅｓ １ ａｕ 第 次成功地将这种 方法用 于人体 。Ｋ ｌ １２ ａ ｋ于 ９ ８年开 始
中外 医学 研 究
２１ ０ ０年 ６， 第 ８卷 Ｅ ｌ
第１ １期
Ｃ Ｉ Ｅ Ｅ Ａ ＤＦ Ｒ Ｉ Ｎ Ｍ ＤＣ ＬＲ Ｓ Ａ Ｃ Ｈ Ｎ Ｓ Ｎ Ｏ ＥＧ Ｅ Ｉ Ａ Ｅ Ｅ Ｒ Ｈ
床 ｊ 矿 ｜≯ ≯ 曩 ＿ ≯ ＿ ｜ｊ｜ ｊ 量 ｜ 。 ｜ 。 ： ｜ ｜ ≯ 薯 ＝ ｌ 曩毒 ． ≯ 赞 蔓｜ 季 Ｉ 蔓薯 曩 ＿ 。 ≯
【 摘要】 目的 探 讨微创技术在肝胆 外科 运用的价值 。方法
胆道术后并发症的微创处理
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ｉ ａ ｎ ｓ （ Ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ Ｅ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ
随机 、前瞻性、多中心研究，将 ３ １ ０例早期 胃肠道 肿 瘤Ｅ Ｓ Ｄ 治疗者随机分配到单用 Ｐ Ｐ Ｉ 组和 Ｐ Ｐ Ｉ 联合应用 瑞 巴派特组，结果发现 Ｐ Ｐ Ｉ 联合应用瑞 巴派特组比单 用Ｐ有专家提 出当人工溃疡面积 ＞１ ２ ０ ０ 删 时， Ｅ Ｓ Ｄ术后应联合应用 Ｐ Ｐ Ｉ 和瑞 巴派特 Ｊ 。 总之，Ｅ Ｓ Ｄ 术后溃疡并发 出血和愈合 的影响 因素 涉及 多个方面，术 中出血 主要与病变部位和病 变大小 有关，迟发 出血主要与创 面大小、病变部位、创面处
Ａ ｂ ｄ ｅ ｌ — Ｒ ａ ｏ ｕ ｆ 等【 ３ Ｊ 报道， １ ６ ７ 例术后胆漏患者均经 Ｅ Ｓ Ｔ 、 Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ支架置入治愈。内镜治疗胆道术后胆漏安全、 有 效 、创伤小。笔者认为术前应完善整个 “ 胆道树” 的 评估，术 中仔细操作 ，避免损伤胆管 ，术后对一些高 龄、 营养不 良、 糖尿病、 恶性肿瘤等患者应适 当延长 Ｔ 管拔 出时间， ４ 周 以上可能更为安全 ， 防止拔管后胆漏。 ２ ． 胆管狭窄：胆管狭窄是胆道外科手术 的常见并 术（ Ｐ Ｔ Ｃ Ｄ） 、超 声引导下腹腔穿刺置管术、经皮 经肝 胆道镜 （ Ｐ Ｔ Ｃ Ｓ ） 以及经 Ｔ管瘘管胆道镜 、经 内镜十二 发症之一。随着腹腔镜在胆道手术 中的广泛应用 ，医 指肠乳头括约肌切开术 （ Ｅ Ｓ Ｔ） 等技术 的日益成熟，已 源性胆管损伤后胆管狭窄的发生率也逐 渐增加 。国内 成为一新 的学科领域 ，使胆道术后并发症的治疗也进 外报道其发生率为 ０ ． ５ ％～１ ． ６ ％。对于胆管损伤后和肝 入 了一个微创化治疗的时代。 移植术后胆管狭窄，经 Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ途径及 Ｐ Ｔ Ｃ Ｄ途径行狭 微创技术及应用 窄球囊扩张和内引流方法相对 比较安全 、简便、创伤
胆系疾病中应用微创技术现状与展望
胆系疾病中应用微创技术的现状与展望【摘要】胆系疾病是普外科的常见多发病，胆系疾病谱发生了重大变化，良性疾病在胆系疾病中占大多数。
胆系的解剖学结构特点使微创技术更易开展，新的治疗手段的出现使胆系疾病的大多数病例的微创治疗成为可能，但微创技术的应用并不排除传统手术的作用。
今后在应用微创技术上我们还有很多工作要做：继续转变观念，缩短与国外的差距，加强基础研究及随访观察。
随着疾病诊断的早期化，微创技术具有更广泛的前景。
【关键词】胆系疾病；微创技术胆系疾病是普外科的常见多发病，由于胆系疾病谱的重大变化，胆系解剖学结构的特点和新的治疗手段的出现，使胆系疾病的微创治疗成为众多微创外科领域中的典型。
1 治疗胆系疾病应用微创技术的现状1.1胆系疾病谱已经发生了重大变化：单纯性肝内胆管结石、原发性胆总管结石、肝内外胆管混合性结石和胆道蛔虫症的发病率明显降低；由胆管结石引起的梗阻性化脓性胆管炎和十二指肠乳头狭窄相应减少；单纯性胆囊结石和息肉样病变明显增多；胆源性胰腺炎、肝外胆管癌和胆囊癌有增多趋势，但在就诊时后两者多为晚期；其他胆系疾病（如胆总管囊肿、胆道闭锁等）相对少见。
良性疾病在胆系疾病中占大多数。
1.2 胆系的解剖学结构特点使微创技术更易开展：胆道系统的腔状结构、管状结构的排列和较为表浅的位置，使微创手术入路方便、快捷、安全。
微创技术进入胆道的途径有三：首先是经皮经肝的胆管途径（术前胆道镜技术等），其次是经皮经腹的途径（腹腔镜、胆道镜技术等），第三为经口内镜途径（十二指肠镜技术、胆道子母镜技术）。
三条途径的有机结合能更好地发挥微创技术的作用。
1.3 新的治疗手段的出现使胆系疾病的大多数病例的微创治疗成为可能：①需手术治疗的胆囊良性外科疾病（胆囊结石、胆囊良性隆起样病变，功能障碍的非结石性胆囊炎等）大多数可用腹腔镜胆囊切除术（lc）来治疗；②胆总管结石和十二指肠乳头狭窄的大部分病例可用腹腔镜下胆总管探查取石术或经十二指肠镜的乳头切开（ est）取石术或气囊扩张（ enbd）取石术，若配以碎石技术可提高该技术的成功率；③良性胆道狭窄的可用内镜下气囊扩张术或经皮经肝的胆管内置导管扩张术治疗；④晚期的胆道恶性梗阻可用经十二指肠镜的或经皮经肝的胆管置管内外引流术缓解症状，提高了生活质量；⑤重症胆管炎或胰腺炎常需先行est （或enbd）治疗，部分病例可获得确定性治疗的目的；⑥部分胆肠吻合术后吻合口狭窄病例可用经皮经肝或经十二指肠镜的气囊扩张术治疗；⑦胆道镜技术是治疗肝脏复杂胆管结石、胆道残余结石的重要组成部分。
微创技术在胆道外科中的地位和作用
中 国分 类 号 ： ６７ ４ Ｒ ５ ．
文 献标 识 ： ｃ
文 章 编 号 ：０ ９— ６ ４ ２０ ）９— ８ ７— ２ １０ ６０ （ ０ ７ ０ ０ ４ ０
微 创理 念是 指 在 不 降 低治 疗 效 果 的前 提 下 ， 尽 量 减少 治疗 手段 给患 者带 来 的创 伤和痛 苦 。纵 观 国 内外外 科领 域微 创 技 术 的 发展 ， 大 多数 的传 统 开 绝 腹 手术 已经 可 以通 过 微 创技 术 完 成 ， 在某 些 领 域 并 逐 步 占据 主导 地位 。尽 管 我 国微 创 技 术 起 步 稍 晚 ， 但 发展 迅速 ， 目前在 数量 、 质量 和 手术技 巧 方面 均 已 达 到先 进水 平 。 胆 道 外 科作 为 微 创 技术 的发 祥 地 ， 其 发 生 和 在 发 展历 程 中具有 特 殊 地 位 ， 真 评 价 和 定位 微 创 技 认 术 在胆 道外 科 中 的作 用 和 发 展潜 力 ， 是外 科 同道 共 同关心 的问题 。在 胆 道 外科 领 域 内 的微 创 技 术 ， 主 要 包 括腹腔 镜 、 胆道 镜 、 二 指肠 镜 、 人 治疗 等 技 十 介 术 ， 文仅 以个 人经 验结 合 国 内外 现状 做一 简述 。 本
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中 国微 创 外 科 杂 志 ２ ０ ０ ７年 ９月 第 ７卷 第 ９期
Ｃ ｉ ｎＩｖ ｈｎＪＭｉ ｎ
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８Hale Waihona Puke ４７ ・ ・专 家 笔 谈
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微创技术在胆 道外科 中的地位和作 用
吴硕 东 苏 洋
（ 中国 医 科 大 学 附 属 盛 京 医 院 第 一 微 创胆 道 外 科 ， 阳 １ ０ ０ 沈 １０ ４）
宽。
胆道疾病的内镜微创治疗
急性梗阻性化脓性胆管炎
急性梗阻性化脓性 胆管 炎是 由于 胆
管结石伴随胆 管狭 窄导致胆道梗阻和细
Ｃ） Ｐ 和内镜超声 （ ｕｓ 对 胆总管结石的 Ｅ ） 敏 感性 及特 异性 均超 过 ９ ％，而内镜逆 ０
行 胰 胆 管 造 影 （ ＲＣ ） 是 诊 断 的 金 标 Ｅ Ｐ更
生率约为 ０ ￣－５ 肝移植术后亦可出 ．ｒ ）％， ２ｃ ． ／４
现胆管损伤和胆瘘。胆瘘的症状有疼痛 、
生、 管壁 变厚 ， 腔狭窄 ， 而出现 胆道 管 进
梗阻 、 感染的病理和临床表现 。 ＲＣＰ下 Ｅ
下面为您做一简单介绍 。
胆 总 管 结 石
低热 、 腹部触痛等。胆管损伤 引起狭窄是 术后最严 重的并发症 ，可 引起急性胆 管
内镜放置胆道支架缓解症状 ， 生命 。 挽救 胆囊切除术后综合征
肝胆系统病损为主 ， 并多器官损害的 合 全身严重感染性疾病 ，是急性 胆管炎的 严重形式 。主要表现为腹痛 、 寒战 、 高热
和黄疸。Ｅ Ｐ可 用于明确诊断 ，并经 ＲＣ
近年来 ，我 国胆道疾病的内镜治疗 水平有 了很 大提 高 ， 但就 目前 情况 来看 ， 应用 规模 和技术开 发 等方面仍 显不够 ， 尤其是在操作技 术熟练程度 、 范化 、 规 并 发症预防 等方面与国外差距较大远远不
会。 ＲＣ Ｅ Ｐ下胆 道 、 胰管内支架的应用 能 达到减 黄的 目的 ，提高病人的生存率和
生活质量 。
准 ，但 目前 Ｅ ＲＣＰ多用于胆道结石的治
菌感染 ， 胆管内压升高 ， 胆血屏障受 肝脏
损， 大量 细菌 和毒素进入血循环 ， 造成 以
微小切口胆道外科手术20年回顾
微小切口胆道外科手术20年回顾2009年新版大学本科外科学教材已充分肯定了小切口胆囊切除术（SC或MC）术式［1］，致力于微小切口胆道外科临床研究20年，现结合文献资料，介绍微小切口在胆道外科的应用情况。
微小切口的切口长度及类型微小切口长度及类型国内外无统一标准，国外将MC切口定义长度应<5cm，最小的用2～3cm小口开腹胆囊切除术，多数文献报告为4～6cm。
认为MC切口长度应定为在体表操作，而不是伸4指进腹。
切口长1cm或短1cm对暴露有较大影响，2～3cm仅适合少量绝对适应证者，多数5～6cm可获良好术野，过小的切口术中用力拉钩显露致腹壁的机械性损伤不符合微创。
切口类型及定位多采用右上腹肋缘下斜形或直形切口，少数用横切口。
有人提倡切口做在B超定位的胆囊底部与颈部连线之腹壁上，并将床头及右胸背部略抬高15°～30°。
根据右上腹“直角三角形”标记和肋角宽窄选择切口，即肋角窄适合直切口，肋角宽适合横切口，介于中间适合斜切口，但男性病人横切口多较困难，而宜用斜切口，而且沿皮纹横切口愈合后瘢痕最细小，美容效果最佳。
总之，切口的选择应个体化，以利于在有限的切口下获得最佳的视野显露，而视野显露程度与手术并发症成反比。
微小切口的设备及关键技术照明、基本器械、显露：照明是基本条件，普通手术灯不能满足要求，必须加辅助照明。
其中带光源的深部拉钩和普通手术用深部背灯相当有效。
用各种常见内镜（胃镜、膀胱镜等）的冷光源系统，将光导束放入切口内明显改善了照明。
笔者用的基本器械是3把深而呈直角的小拉钩，拉钩宽度1～4cm，深10～20cm，用不同宽度的普通“S”钩塑型即可，操作中再由切口长度和腹壁厚度精选拉钩宽度和深度。
开腹后腹膜两角缝细线牵引便于显露。
3把直角拉钩放入切口内、上、下3个方向显露手术野。
文献报道，在切口的下方腋前线肋缘做0.5～0.8cm附加孔提高了显露效果并经此孔放引流。
把乳胶手套注水后结扎放入切口下替代腹腔内纱布垫以增加MC的术野显露。
浅谈胆道外科不同手术方式的特点
随着腹腔镜技术水平 的逐 渐提高 以及社会生 活水 平的提高 。 Ｌ Ｃ开始逐 渐取代 Ｏ Ｃ及 ＭＣ成 为切 除胆囊 的首选 术式 Ｊ 。
３ 的客观要求 ， 是历史发
床 电凝 止血 ， 置明胶海绵 ， 不缝合胆囊床 ， 根据周围炎症情 况 决定是 否置引流 ， 皮肤采用 可吸收缝线皮 内缝合 … 。 １ ． ３ 腹 腔镜胆囊切除术 （ Ｌ Ｃ ） ： 全麻 下采用 德 国产 “ ＷＯ Ｌ Ｆ ” 三维腹腔镜 ， 取 Ａ， Ｂ ， Ｃ三 点腹 壁穿刺法 手术 。先建立 气腹 ， 内镜 头置入腹 腔 ， 探查 腹腔 ； 在屏 幕监 视下 ， 游离 胆囊 ； 最后 取 出胆囊 。术毕为 预防感染 或术 中止血钳 满意的放 置引流 ， 放大穿刺器处 的腹膜 可用创可贴黏附伤 口。 ２ 不 同 手 术 方 式 的 特 点 及 优 缺 点 ２ ． １ 传统胆囊切除术 （ Ｏ Ｃ） ： 具有 良好 的术 野 暴露 ， 操 作均 在直视下进行 ， 对 于 复杂 病例 能顺 利 完 成 ， 但 切 口长 、 创 伤 大、 切 口感染率高 、 术 中 出血 量较 多 、 手术 时间也 较长 、 患者 术后下床 活动及 胃肠 功能恢 复和进食较慢 。 ２ ． ２ 小 切 口胆囊 切除术 （ Ｍｃ ） ： 切 口较小 、 损伤轻微 、 手术 时
哈 尔滨 医药 ２ ０ １ ３年第 ３ ３卷第 ５期
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３ ８ ３・
浅 谈胆 道 外科 不 同手术 方 式 的 特 点
陶 苏 红
（ 江 苏省无 锡 市第二 人 民医 院 ， 江苏 无锡 ２ １ ４ ０ ０ ２ ）
［ 中图分 类号］ Ｒ ６ ５ ７ ． ４ 文章编码 ： １ １ ３ ０ １ —８ １ ３ １ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ５— ０ ３ ８ ３— ０ １ ［ 文献标识码 ］ Ｂ
迎接我国微创胆道外科新时代的到来
例 Ｌ 术 ， 死 亡 率 为 ０ ０ ％ ， 管 损 伤 率 为 Ｃ 其 ０ ２ 胆 ０１％， ．９ 胆漏发生 率 为 ０ １ ％ ， 低 于美 国报道 ， ．４ 均 据 此 断 言我 国 Ｌ Ｃ术 已达 到世界 先 进水 平 。但应 该 看 到， 国 Ｌ 我 Ｃ术 起 源 于 云 南 曲 靖 地 区 第二 人 民 医 院
医师完成 第 １ 至今 ， 国 Ｌ 例 我 Ｃ术 已 走 过 整 整 ｌ ０年
好 的医生 。我们 可 以用 一种 模 式 来 治 愈 某 一 疾病 ，
但 由 此 推 断 这 种 疾 病 均 需 用 这 种 手 段 来 治 疗 就分 为腹 腔镜 外科 医师
关 键 词 胆 道 外科 分 类号 擞 创手 术 胆 ｔ蛄石
Ｒ ７ ２ ５５６
胆囊 结石 发 病 的普 遍性 、 道 系 统 特有 的解 剖 胆 学 特点 使微创胆 道 外科 成为现 代 医学 领域发 展最 为 迅 速 的分支 之 一 。腹 腔镜 胆 囊 切 除 术 （ Ｃ） 成 就 Ｌ 的 极 大地 促进着 微创 胆道外 科 的发展 。较小 的手术 切 口、 少的患 者痛 苦 及较 快 的术 后 恢复 使微 刨 胆 道 较 外科 广为 医患 所接 受 。伴随着 ２ 世 纪的到来 ， 国 １ 我 微创 胆道外科 亦迎 来 了一个崭 新 的 时代 。
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我国偏远 省份 的一 个基层 医疗 单位 ， 今 ， 国 迄 我
开展 Ｌ Ｃ术较 好 的单 位 亦 多 为 相对 较 小 的 医 院 ， 这 与我 国总体 医疗 水 平 的现状极 不 相称 。诚 如黄 志强 等 所认 为 ： 疾病 的治 疗 应以患 者为 中心 ， 以最小 的创 伤取 得最好 的 临床 疗 效 ， 不 应 取决 于 医院 所 拥有 而
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胆道应成为微创外科突破口
口服特立围绝经期抑郁症风险
双球囊内镜有助控制小肠出血
心血管药物法舒地尔或可治疗白血病
“胆道学的研究是诸多重要脏器中研究得最少的，而胆结石病又是外科疾病中最多的。对胆囊结石这个百年老问题，要赋予新的治疗理念。”在10月23日闭幕的第三届全国内镜微创保胆学术大会上，我国著名肝胆外科专家黄志强院士提出，胆道应成为今日微创外科的突破口。
据介绍，我国胆囊结石年发病率为1%~3%，其中15%~20%的病人有症状，发生并发症的每年为1%~2%。黄志强报告，美国对691名胆结石病人平均随诊了78个月，其中556名有症状，44%做了手术。无症状者中10%出现胆石症状，7%做了手术，结论是无症状不必切胆。同济大学附属东方医院蔡端教授指出，自1882年Langenbuch施行首例胆囊切除术后，外科手术“一枝独秀”。切胆派认为，胆囊是一个装满石子和污泥、不时发生感染的盲袋，是一个纤维增厚、丧失功能、流通不畅的“淤塞湖”，这样的器官不该保留。保胆取石派认为，胆囊能高效吸水调控胆管压力，制造分泌免疫球蛋白，不可轻易切掉。专家指出，“保胆”是保护胆囊而不单是保留胆囊，在胆囊受到严重损害前保胆十分重要。
北京大学第一医院外科教授张宝善指出，医学科技的飞速发展，使医学上许多观念和定律需要重新认识。如盲目切除扁桃体、阑尾、脾脏、胃，直至切胆囊的观点都在改变。
在由卫生部医管司内镜临床诊疗质量评价专家委员会等主办的本次会议上，黄志强等为落户于上海市东方医院的卫生部肝胆肠外科研究中心上海胆囊疾病研究所揭牌。更多医学资讯尽在爱爱医：