胆道外科CholehosSu
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易受利胆剂刺激(利胆)
❖尤在胆囊切除后表现出明显的代偿
分泌粘液
❖保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。
13
胆汁
成分: ❖水(97%)，胆盐，胆色素，脂质(胆固醇、卵磷脂、 脂肪酸)，蛋白质和电解质。PH 6.0~8.8
胆汁的分泌: ❖肝脏分泌500~1000ml/d ❖迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠 血管活性肽、肠肝循环促进胆汁分泌。
↓ 血胆红素↑ →皮肤、巩膜黄疸
15
影像诊断 （Diagnosis of Image）
16
超声诊断（ultrasonography)
B超型超声波检查:首选 (一)诊断胆系结石：胆囊内 >95% 肝外胆管 70%左右 肝内胆管 >60% (二)鉴别诊断： 诊断阻塞性黄疸 >90% (三)诊断其他胆道疾病 (四)术中B超：引导穿刺、取石
20
经皮肝穿刺胆管造影PTC
Percutaneous transhepatic cholangiography,PTC
目的:了解胆道梗阻及病变部位，必要时PTBD
（Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage）。
并发症:胆汁漏、出血、胆道感染。 禁忌症:碘过敏、出凝血异常、心功不全、急 性胆道感染 治疗：PTBD可解除胆道梗阻， 可置入内支架，治疗胆管狭窄。
胆汁的作用: ❖乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收 ❖刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁 ❖抑制肠道内细菌和内毒素生成 ❖中和胃酸
14
胆汁代谢
胆汁酸(胆盐)随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时 随胆汁排至肠道，90%的胆盐被肠道重吸收至 肝脏，称为肠肝循环。 胆汁酸在肠肝循环的量称胆汁酸池。 胆汁分泌压：30cmH2O(3Kpa) 梗阻→肝外胆汁淤滞→血胆汁酸↑ →皮肤瘙痒
3
胆囊 gallbladder
4
胆囊管开口变异
5
胆管系统
左右肝管:左肝管长1.5cm，右肝管长1cm，直 径均为0.3cm。 肝总管:长约2～4cm ,直径约为0.4～0.6cm，来 自肝叶(段)的肝胆管可与肝外胆道某处汇合， 即副肝管。术中注意识别。 胆总管:长约4～8cm，直径约为0.6～0.8cm。 在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动 脉右侧下行，70％与胰管汇合成膨大的Vater 壶腹，共同开口于十二指肠乳头，口径约 0.9cm，汇合处有括约肌围绕(称Oddi括约肌) 可控制胆汁、胰液的排出。结石易嵌顿于此。
并发症:急性胰腺炎、胆道炎。
22
磁共振胰胆管成像MRCP
Magnetic resonance cholangiopancreatography
显示整个胆道系统图像 无创，成像完整 对胆管扩张、梗阻性黄疸诊断价值大 部分可替代PTC/ERCP
23
术中胆道镜
Intraoperative choledochoscopy,IOC 适用于: ❖术前疾病诊断不明 ❖术中发现与术前诊断不符 ❖胆囊造瘘取石术后 ❖腹腔镜取石术后
17
强回声光团伴声影
X线检查
(一)腹部平片：10-15%胆囊结石 (二)口服胆囊造影：
碘普酸→肠吸收→胆汁排泄→胆囊浓缩 (三)静脉胆管造影
造影剂→静脉 经肝→胆汁排泄→胆管
19
CT（computer tomography)
诊断胆结石准确率不如 超声 提供胆道扩张范围 胆道梗阻部位 胆囊、胆道、胰腺肿瘤
❖与进食的种类和量有关 ❖小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK)，使胆囊收缩 ❖刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，
使胆汁排入肠道 ❖刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩
12
胆管生理功能
输送胆汁:
❖胆管有蠕动作用4次/min
贮存与浓缩胆汁:
❖易渗透Na+、K+、H2O参与胆汁的吸收， ❖主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸
21
内窥镜逆行胰胆管造影
endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP
目的:诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠 液、胆汁、胰液、取石。 适应症:
1. Oddi括约肌切开取石，
治疗狭窄和胆道残余结石。 2. 经鼻行胆管内引流，
治疗胆管炎和胰腺炎。
胆道外科疾病
BILIARY TRACT SURGICAL DISEASES
山西医科大学第一医院肝胆外科 Department of hepatobiliary surgery the first hospital of Shanxi Medical University
刘建生
肝外胆道应用解剖
2
胆囊 gallbladder
8
Oddi括约肌（sphincter of Oddi）
为包绕在肝胰 壶腹周围的平滑 肌。在胆总管和 胰管末段也分别 有胆总管括约肌、 胰管括约肌和壶 腹括约肌包绕。
功能：控制胆管 开口，防止反流。
9
Hale Waihona Puke Baidu
肝十二指肠韧带
胆总管
肝固有动脉
门静脉
10
胆道系统生理
输送胆汁 调节胆汁流动
11
胆囊的生理
浓缩功能:浓缩胆汁5~10倍。 排出胆汁:胆囊收缩素(CCK) 、迷走神经→收缩 分泌粘液:20ml/d，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘 膜。胆囊管梗阻时呈白胆汁、胆囊积液。 胆囊排空
胆 囊 呈 梨 形 长 7 ～ 9 cm， 宽 2 . 5 ～ 3 . 5 cm， 容 积 3 0 ～ 50ml，分为底、体、颈三部。底部游离，为左右肝 分界点，颈部囊状突起与胆囊管相连，称哈德门 (Hartmann)袋，结石常嵌顿于此。 胆囊管长2～4cm，直径0.3cm ，其内有螺旋式粘膜皱 襞，称海士特(Heister)瓣，调节胆汁出入。胆囊管及 其开口处变异较多，手术中应予以注意。 胆囊动脉来自右肝动脉，静脉由胆囊床流入肝内门V。 胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成 (Calot三角)，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进 行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有 重要意义。
6
胆总管 common bile duct
长约4 ~ 8cm， 管径0.6~ 0.8cm。 分四段: ①十二指肠上段 ②十二指肠后段 ③胰腺段 ④十二指肠壁内段
7
Vater壶腹（ampulla of Vater)
为十二指肠壁内 段与胰管汇合形 成的膨大，开口 于十二指肠的乳 头。 壶腹癌发生在此
❖尤在胆囊切除后表现出明显的代偿
分泌粘液
❖保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。
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胆汁
成分: ❖水(97%)，胆盐，胆色素，脂质(胆固醇、卵磷脂、 脂肪酸)，蛋白质和电解质。PH 6.0~8.8
胆汁的分泌: ❖肝脏分泌500~1000ml/d ❖迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠 血管活性肽、肠肝循环促进胆汁分泌。
↓ 血胆红素↑ →皮肤、巩膜黄疸
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影像诊断 （Diagnosis of Image）
16
超声诊断（ultrasonography)
B超型超声波检查:首选 (一)诊断胆系结石：胆囊内 >95% 肝外胆管 70%左右 肝内胆管 >60% (二)鉴别诊断： 诊断阻塞性黄疸 >90% (三)诊断其他胆道疾病 (四)术中B超：引导穿刺、取石
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经皮肝穿刺胆管造影PTC
Percutaneous transhepatic cholangiography,PTC
目的:了解胆道梗阻及病变部位，必要时PTBD
（Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage）。
并发症:胆汁漏、出血、胆道感染。 禁忌症:碘过敏、出凝血异常、心功不全、急 性胆道感染 治疗：PTBD可解除胆道梗阻， 可置入内支架，治疗胆管狭窄。
胆汁的作用: ❖乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收 ❖刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁 ❖抑制肠道内细菌和内毒素生成 ❖中和胃酸
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胆汁代谢
胆汁酸(胆盐)随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时 随胆汁排至肠道，90%的胆盐被肠道重吸收至 肝脏，称为肠肝循环。 胆汁酸在肠肝循环的量称胆汁酸池。 胆汁分泌压：30cmH2O(3Kpa) 梗阻→肝外胆汁淤滞→血胆汁酸↑ →皮肤瘙痒
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胆囊 gallbladder
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胆囊管开口变异
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胆管系统
左右肝管:左肝管长1.5cm，右肝管长1cm，直 径均为0.3cm。 肝总管:长约2～4cm ,直径约为0.4～0.6cm，来 自肝叶(段)的肝胆管可与肝外胆道某处汇合， 即副肝管。术中注意识别。 胆总管:长约4～8cm，直径约为0.6～0.8cm。 在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动 脉右侧下行，70％与胰管汇合成膨大的Vater 壶腹，共同开口于十二指肠乳头，口径约 0.9cm，汇合处有括约肌围绕(称Oddi括约肌) 可控制胆汁、胰液的排出。结石易嵌顿于此。
并发症:急性胰腺炎、胆道炎。
22
磁共振胰胆管成像MRCP
Magnetic resonance cholangiopancreatography
显示整个胆道系统图像 无创，成像完整 对胆管扩张、梗阻性黄疸诊断价值大 部分可替代PTC/ERCP
23
术中胆道镜
Intraoperative choledochoscopy,IOC 适用于: ❖术前疾病诊断不明 ❖术中发现与术前诊断不符 ❖胆囊造瘘取石术后 ❖腹腔镜取石术后
17
强回声光团伴声影
X线检查
(一)腹部平片：10-15%胆囊结石 (二)口服胆囊造影：
碘普酸→肠吸收→胆汁排泄→胆囊浓缩 (三)静脉胆管造影
造影剂→静脉 经肝→胆汁排泄→胆管
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CT（computer tomography)
诊断胆结石准确率不如 超声 提供胆道扩张范围 胆道梗阻部位 胆囊、胆道、胰腺肿瘤
❖与进食的种类和量有关 ❖小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK)，使胆囊收缩 ❖刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，
使胆汁排入肠道 ❖刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩
12
胆管生理功能
输送胆汁:
❖胆管有蠕动作用4次/min
贮存与浓缩胆汁:
❖易渗透Na+、K+、H2O参与胆汁的吸收， ❖主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸
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内窥镜逆行胰胆管造影
endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP
目的:诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠 液、胆汁、胰液、取石。 适应症:
1. Oddi括约肌切开取石，
治疗狭窄和胆道残余结石。 2. 经鼻行胆管内引流，
治疗胆管炎和胰腺炎。
胆道外科疾病
BILIARY TRACT SURGICAL DISEASES
山西医科大学第一医院肝胆外科 Department of hepatobiliary surgery the first hospital of Shanxi Medical University
刘建生
肝外胆道应用解剖
2
胆囊 gallbladder
8
Oddi括约肌（sphincter of Oddi）
为包绕在肝胰 壶腹周围的平滑 肌。在胆总管和 胰管末段也分别 有胆总管括约肌、 胰管括约肌和壶 腹括约肌包绕。
功能：控制胆管 开口，防止反流。
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Hale Waihona Puke Baidu
肝十二指肠韧带
胆总管
肝固有动脉
门静脉
10
胆道系统生理
输送胆汁 调节胆汁流动
11
胆囊的生理
浓缩功能:浓缩胆汁5~10倍。 排出胆汁:胆囊收缩素(CCK) 、迷走神经→收缩 分泌粘液:20ml/d，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘 膜。胆囊管梗阻时呈白胆汁、胆囊积液。 胆囊排空
胆 囊 呈 梨 形 长 7 ～ 9 cm， 宽 2 . 5 ～ 3 . 5 cm， 容 积 3 0 ～ 50ml，分为底、体、颈三部。底部游离，为左右肝 分界点，颈部囊状突起与胆囊管相连，称哈德门 (Hartmann)袋，结石常嵌顿于此。 胆囊管长2～4cm，直径0.3cm ，其内有螺旋式粘膜皱 襞，称海士特(Heister)瓣，调节胆汁出入。胆囊管及 其开口处变异较多，手术中应予以注意。 胆囊动脉来自右肝动脉，静脉由胆囊床流入肝内门V。 胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成 (Calot三角)，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进 行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有 重要意义。
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胆总管 common bile duct
长约4 ~ 8cm， 管径0.6~ 0.8cm。 分四段: ①十二指肠上段 ②十二指肠后段 ③胰腺段 ④十二指肠壁内段
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Vater壶腹（ampulla of Vater)
为十二指肠壁内 段与胰管汇合形 成的膨大，开口 于十二指肠的乳 头。 壶腹癌发生在此