胆道外科CholehosSu
第四十三章胆道外科课件
通过开腹手术将胆总管结石取出。适 用于较大的胆总管结石或合并胆管狭 窄的患者。
肝内胆管结石的手术治疗
肝部分切除术
切除病变肝段，彻底清除结石。适用于局限于某一肝段的肝内胆管结石。
胆肠吻合术
将肝内胆管与肠道吻合，引流胆汁，减少结石形成。适用于无法清除结石的患 者，可降低复发率。
胆道肿瘤的手术治疗
个性化治疗
02
根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，提高治疗效果。
胆道外科与其他学科的交叉融合
03
加强与其他相关学科的交叉融合，推动胆道外科领域的创新发
展。
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胆道系统能够将胆汁输送 到十二指肠，帮助消化食 物中的脂肪。
调节胆道压力
胆道系统具有调节胆道压 力的功能，保结石病
胆结石是最常见的胆道外 科疾病之一，包括胆囊结 石和胆管结石。
炎症性疾病
胆道感染、胆囊炎等炎症 性疾病也是常见的胆道外 科疾病。
肿瘤性疾病
胆道肿瘤如胆囊癌、胆管 癌等也是胆道外科关注的 重点。
胆道外科疾病的预防与保健
饮食保健
总结词
合理饮食是预防胆道外科疾病的重要措施，应注重营 养均衡、适量摄入脂肪和蛋白质，避免过度摄入高热 量食物。
详细描述
保持健康的饮食习惯，多食用富含膳食纤维的食物， 如蔬菜、水果和全谷类，有助于促进肠道蠕动，降低 胆固醇水平。同时，控制饮食中的脂肪摄入量，尤其 是饱和脂肪和反式脂肪，以降低胆结石形成的风险。 适量摄入蛋白质，选择低脂肪、高纤维的蛋白质来源 ，如瘦肉、鱼类和豆类。避免过度摄入高糖、高盐和 高脂肪的食物，以预防肥胖和慢性疾病的发生。
物。
胆道疾病的诊治进展
目录
• 肝内外胆管结石旳微创治疗 • 胆囊癌旳诊治进展 • 肝内外胆管肿瘤旳诊治进展 • 胆道良性疾病旳诊治进展
解剖学回忆
肝内胆管（intrahepatic ducts）
一级支：肝内部分旳左、右肝管 二级支：右前支、右后支、左外叶支、左内叶支 三级支：各肝段支
III II I
肝胆管切开取石术 肝外胆管联合肝胆管切开取石法
肝胆管切开取石术 肝切除后经肝断面胆管取石法
肝胆管切开取石术 经肝实质肝内胆管切开取石法
肝部分切除术
➢切除病变肝段以最大程度地清除具有结石、狭窄及扩张胆 管旳病灶，是治疗肝内胆管结石旳最有效手段 ➢手术适应证涉及Ⅰ、Ⅱ及Ⅲb型肝胆管结石。需切除旳区域 性毁损病变主要涉及：肝叶或肝段萎缩；难以取净旳多发性 结石；难以纠治旳肝管狭窄或囊性扩张；合并慢性肝脓肿； 合并肝内胆管癌 ➢肝胆管结石旳病变范围是沿病变胆管树呈节段性分布旳， 所以其肝叶切除要求以肝段、肝叶为单位作规则性切除，以 完整切除病变胆管树及所引流旳肝脏区域，这是取得优良疗 效旳基本条件和关键
碎石---基本废弃不用 溶石---CDCA和UDCA，临床上较少使用
优点和不足
• 优点
创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少 术后恢复快、住院时间短 遗留疤痕少
• 不足
术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高（ 目前1-2%，不高），不能完全替代OC
适应症和禁忌症
• 适应症： • 禁忌症
疑有胆囊癌变者 合并有原发性胆管结石或狭窄 腹腔内严重感染和腹膜炎 疑有腹腔广泛粘连 合并妊娠 有出血倾向或凝血功能鄣碍 严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术
狭窄处胆管不经典增生是胆管癌旳癌前病变
强化了肝胆管结石早期治疗旳主要性
胆道外科
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病因： 病因：综合因素 胆汁成分改变： （一）胆汁成分改变： 胆固醇 胆酸 微胶粒 micelle） 卵磷脂 （micelle） 比例失调 胆固醇过饱和 鹅去氧胆酸 成石性胆汁
3
3) 胆囊 为囊性器官 位 于肝脏胆囊窝内 12cm， 长8—12cm，宽 3-12cm 容积40 40-5cm 容积40-60ml 胆囊分： 胆囊分：底、体、 颈三部 ； 颈上部 呈性 扩大称 Hartmann袋 Hartmann袋，胆囊 结石滞 留于此
4
4) 胆囊管
颈 延伸而成，长约2 3cm， 延伸而成，长约2-3cm， 直径0.3cm 直径0.3cm 胆囊三角 Calot 胆囊管、 ：胆囊管、肝总管 、 肝下缘所构成的三角 胆囊动脉、 区。胆囊动脉、肝右 动脉、 动脉、副右肝管在此 区穿过， 区穿过，是胆道手术 极易发生误伤的区域。 极易发生误伤的区域。
﹡腹部平片 ﹡口服法胆囊造影 ﹡静脉法胆道造影 ﹡经皮肝穿刺胆管造影 ﹡内镜逆行胰胆管造影 CT、MRI或 ﹡ CT、MRI或MRCP ﹡术中及术后胆管造影
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3. 核素扫描检查 4. 胆道镜检查 ●术中胆道镜检查 ●术后胆道镜检查 ●术后胆道 5. 十二指肠引流
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胆 石 病 Cholelithiasis
1、左肝比右肝多 取石困难，残石率高（再次手术因） 特殊性 2、取石困难，残石率高（再次手术因） 3、常伴有胆管狭窄
病因复杂:肝内感染, 病因复杂:肝内感染,胆汁 淤积, 淤积,胆道蛔虫 等 病理: 病理:肝外胆管结石的病 理改变 肝内胆管狭窄 胆管炎 肝胆管癌
胆道外科CholehosSur共128页
内窥镜逆行胰胆管造影
endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP
目的:诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠 液、胆汁、胰液、取石。 适应症:
1. Oddi括约肌切开取石，
治疗狭窄和胆道残余结石。 2. 经鼻行胆管内引流，
治疗胆管炎和胰腺炎。
29
胆结石的分类 胆石按其组成成分的不同， 分为三类：
1. 胆固醇结石 占50%以上 2. 胆色素结石 占37% 3. 混合性结石 占6%
30
胆结石的类型
胆固醇结石: 80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质
硬，剖面呈放射状。胆固醇含量＞90%，X 线不显影。
31
胆结石的类型
胆色素结石: 75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或
流行病学
自然人群发病率10% 胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多 于胆色素结石（结石西方化） 男性＞女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见
5F征:Female,Forty,Fatty,Fertility,Family
胆石没有症状即所谓“ 静止结石”，或 很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然 发现，故实际发病率较临床为高。
3
胆囊 gallbladder
4
胆囊管开口变异
5
胆管系统
左右肝管:左肝管长1.5cm，右肝管长1cm，直 径均为0.3cm。 肝总管:长约2～4cm ,直径约为0.4～0.6cm，来 自肝叶(段)的肝胆管可与肝外胆道某处汇合， 即副肝管。术中注意识别。 胆总管:长约4～8cm，直径约为0.6～0.8cm。 在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动 脉右侧下行，70％与胰管汇合成膨大的Vater 壶腹，共同开口于十二指肠乳头，口径约 0.9cm，汇合处有括约肌围绕(称Oddi括约肌) 可控制胆汁、胰液的排出。结石易嵌顿于此。
外科学 胆道疾病精品PPT课件
分类
发病部位
胆囊炎 胆管炎
二．
发病急缓：急性、亚急性、慢性 胆道感染与胆石病互为因果关系
一、急性胆囊炎 急性结石性胆囊炎（95%）
急性非结石性胆囊炎（5%）
病因
胆囊管梗阻 细菌感染：大肠杆菌、厌氧菌 其它因素
病理
一．
二． 三． 四． 五．
六．
急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽性、穿孔性胆囊炎 慢性萎缩性胆囊炎 急性胆管炎 急性胆源性胰腺炎
第四节
一．
胆石病
结石化学成分分类：
胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石
一、胆囊结石 (cholecystolithiasis)
成分：
胆固醇性结石 混合性结石（胆固醇为主）
流行病学：
女性常见（雌激素有关） 男：女=1：3
成因：
胆固醇过饱和
促成核因子
胆囊收缩功能
一． 二． 三． 四．
①十二指肠上段 ②十二指肠后段 ③胰腺段 ④十二指肠内段
一． 二． 三．
(3)胆囊 (4)胆囊管 胆囊三角(Calot三角)由胆囊管、 肝总管、肝下缘所构成的三角区， 胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管 在此区穿过，是胆道手术极易发 生误伤的区域。
生理功能
胆汁的生成、分泌、代谢
B超 MRCP、 ERCP PTC CT
鉴别诊断
– 壶腹周围癌 – 腹痛轻、隐痛 – 无高热、寒战 – 黄疸进行性加重 – 影像学检查 – 肾绞痛 – 肠梗阻
非手术治疗
一． 二． 三． 四． 五．
六．
应用抗生素。 解痉。 利胆。 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。 营养支持。 护肝及纠正凝血功能异常。
最新肝胆外科诊疗指南【范本模板】
目录第一章肝脏疾病 (2)第一节原发性肝癌 (2)第二节继发性肝癌 (7)第三节肝海绵状血管瘤 (8)第四节细菌性肝脓肿 (9)第五节肝包虫病 (12)第六节先天性肝囊肿 (13)第七节肝外伤 (14)第二章胆道疾病 (20)第一节先天性胆道疾病 (20)第二节胆石病 (24)第三节胆道感染 (30)第四节胆道肿瘤 (36)第五节其他胆道疾病 (41)第三章胰腺疾病 (45)第一节胰腺炎症 (45)第二节胰腺囊性病变 (52)第三节胰瘘 (55)第四节胰腺肿瘤 (56)第五节胰腺内分泌肿瘤 (59)第四章脾脏疾病 (63)第一节外伤性脾破裂 (63)第二节脾肿大、脾功能亢进症 (64)第三节脾囊肿 (66)第四节脾脏肿瘤 (67)第五节脾脓肿 (68)第五章门静脉高压症 (70)第六章腔镜与内镜在肝胆外科的应用 (74)第一节腹腔镜胆囊切除术 (74)第二节内镜下逆行胰胆管造影术 (77)第三节内镜下乳头括约肌切开术 (80)第四节胆道镜 (83)第七章肝脏移植 (86)第一章肝脏疾病第一节原发性肝癌一、定义原发性肝癌（primary liver cancer,PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年龄为40~50岁，男女发病比例为2～5:1.我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。
二、诊断1．临床表现1）病史：慢性肝炎、肝硬化(病毒性、酒精性)病史.2）症状:(1)肝区痛:为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛;可为间歇性，亦可为持续性。
病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。
（2）全身和消化道症状:发热、消瘦、无力、上腹部不适，食欲下降，多为中、晚期表现。
（3）某些全身性反应:是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反应、高血钙症等.（4）肝癌自发破裂出血:突发右上腹疼痛,可有循环系统改变.3）体征:（1)肝肿大：中、晚期肝癌最常见的体征。
胆道疾病胰腺疾病
肝内胆管结石的X线表现
①左右肝管一部分不显影 ②肝管有狭窄，扩张胆管内有结石影 ③肝脏不对称肿大，肝门移位（肥大萎 缩综合征）
第三军医大学大坪医院肝胆外科
CT表现
第三军医大学大坪医院肝胆外科
手术中的发现
第三军医大学大坪医院肝胆外科
肝内胆管结石的治疗
肝内胆管结石以手术治疗为主。 原则：解除梗阻，去除病灶，通畅引流。 方法： ①高位胆管切开取石 ②胆肠内引流 ③肝叶切除
第三军医大学大坪医院肝胆外科
胆囊结石伴慢性胆囊炎治疗
手术治疗为主：胆囊切除术 手术方式： 传统的胆囊切除术（Cholecystectomy） 传统的胆囊切除术（Cholecystectomy） 腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic 腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy LC） LC）
第三军医大学大坪医院肝胆外科
肝内胆管结石的发病原因
β-葡萄糖醛酸苷酶(β-G)学说 葡萄糖醛酸苷酶(β-G)学说 当胆道感染，大肠杆菌产生β 当胆道感染，大肠杆菌产生β-G，将结合 胆红素转变为非结合胆红素。非结合胆 红素不溶于水，与胆汁中的钙结合形成 胆色素性结石。 饮食中的脂肪和蛋白低下时，葡萄糖二 酸-1,4-内酯(β-G抑制剂)随之减小，有利 1,4-内酯(β- 抑制剂) 于非结合胆红素增多 。
第三军医大学大坪医院肝胆外科
肝外胆管结石的病理改变
1．胆管梗阻：临床上表现上腹疼痛、黄 疸。 2．继发感染：急性胆管炎。 3．肝脏损害：肝功能异常。 4．胆源性胰腺炎。
第三军医大学大坪医院肝胆外科
肝外胆管结石的临床表现
取决于有无梗阻和感染，平时可无症状 典型的临床表现仍然是Charcot三联征 典型的临床表现仍然是Charcot三联征 腹痛 位于剑突下或右上腹，常为阵发性绞痛 寒战高热 2/3病人出现寒战高热 2/3病人出现寒战高热 黄疸 有无感染决定黄疸的程度和持续的时间 。 上腹部深压痛，肝区叩痛，胆囊肿大。腹膜刺 激征较少见
研究经胆囊后三角解剖入路腹腔镜手术治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎患者临床效果_1
研究经胆囊后三角解剖入路腹腔镜手术治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎患者临床效果发布时间：2022-05-05T05:21:47.319Z 来源：《中国结合医学杂志》2022年4期作者：石百成李丹[导读] 目的：分析经胆囊后三角解剖入路腹腔镜手术对胆囊结石伴慢性胆囊炎患者进行治疗的临床效果石百成李丹孙吴县人民医院 164299摘要：目的：分析经胆囊后三角解剖入路腹腔镜手术对胆囊结石伴慢性胆囊炎患者进行治疗的临床效果。
方法：截取2020年10月-2021年9月我院期间接收的78例胆囊结石伴慢性胆囊炎患者，使用数字表法平均分为常规组和观察组，每组39例。
常规组患者采用常规治疗方法，观察组采用经胆囊后三角解剖入路腹腔镜手术，对比两组患者的治疗有效率。
结果：通过对比两组的实验结果，常规组的治疗有效率是79.49%，观察组是94.87%，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论：使用经胆囊后三角解剖入路腹腔镜手术对胆囊结石伴慢性胆囊炎患者进行治疗效果显著，具有良好的临床推广和应用价值。
关键词：经胆囊后三角解剖入路腹腔镜手术；胆囊结石伴慢性胆囊炎；有效率 Abstract: Objective: to analyze the clinical effect of laparoscopic surgery through the posterior triangular anatomical approach of gallbladder in the treatment of patients with cholecystolithiasis and chronic cholecystitis. Methods: 78 patients with cholecystolithiasis with chronic cholecystitis received in our hospital from October 2020 to September 2021 were divided into routine group and observation group, with 39 cases in each group. The patients in the routine group were treated with routine methods, and the patients in the observation group were treated with laparoscopic surgery through the posterior triangular anatomical approach of the gallbladder. The effective rates of the two groups were compared. Results: by comparing the experimental results of the two groups, the effective rate of the routine group was 79.49%, and that of the observation group was 94.87%, the difference was statistically significant (P < 0.05). Conclusion: laparoscopic surgery through the posterior triangular anatomical approach of gallbladder is effective in the treatment of patients with cholecystolithiasis and chronic cholecystitis, and has good clinical promotion and application value. Key words: laparoscopic surgery via posterior triangular anatomical approach of gallbladder; Cholecystolithiasis with chronic cholecystitis; Efficient胆囊结石属于一种多发性疾病，结石长期刺激会对胆囊黏膜造成损伤，一般患者伴随慢性胆囊炎，对其身体健康产生重大影响【1】。
胆道疾病
手术治疗方法
胆囊造口术： 开腹胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术 （Laparoscopic Cholecystectomy，LC） LC手术的适应症和禁忌证
治 疗
腹腔镜胆囊切除术（LC）
急性无结石性胆囊炎
病因不清，多见于高龄、严重创伤、危 重症、恶性肿瘤、手术后 病情进展迅速，坏死、穿孔率高 临床表现容易被原发病掩盖 治疗：尽快手术治疗 PTGD （percutaneous transhepatic gallbladder drainage）
胆管结石伴急性胆管炎
胆管结石来源： 原发：多见胆色素结石、混合性结石 继发：多见胆固醇性结石 常见部位 肝内：左右叶多发，常见左外叶、右后叶 肝外：胆总管下端
胆管结石病因病理
胆道梗阻 继发感染：胆血返流 肝细胞损害 急性胰腺炎
急性胆管炎临床表现
Charcot三联症：腹痛；寒热；黄疸 体检：上腹部、剑突下深压痛 胆囊增大，触痛 化验检查：血常规 肝功能 B超 尿常规
胆道系统的生理功能
胆汁的生理功能 每日分泌量：600-1000ml/日 由肝细胞（3/4）和胆管细胞（1/4）分泌 主要成分：胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵 磷脂、胆色素等，呈弱碱性 功能：乳化脂肪；抑制细菌及内毒素 刺激肠蠕动；中和胃酸
胆固醇溶于胆盐与卵磷脂形成的微胶粒 胆盐的肠肝循环：95%胆盐在肠道，主 要是回肠被回吸收，保持胆盐池稳定 胆囊的生理功能 浓缩胆汁：5-10倍 排出胆汁：神经、体液调节 分泌功能：白胆汁 调节胆道压力
胆石症（cholelithiasis）的病因
部位：胆囊结石和胆管结石 类型：胆固醇性结石 胆色素性结石 混合性结石
胆道疾病1
胆管结石
胆管结石的分类
1、根据胆管结石发病原因，胆管结石分为原发性胆管结 石（在胆管内形成的结石，以胆色素结石或混合性结石多 见）和继发性胆管结石（胆管内结石来自于胆囊结石者， 以胆固醇结石多见）
2、按部位分类 1）肝外胆管结石 (肝管分叉部以下ห้องสมุดไป่ตู้胆管结石 2）肝内胆管结石（肝管分叉部以上的胆管结石）
；小肠远端广泛切除术，引起胆盐的肝—肠循环障碍 等
胆囊结石患者的日常饮食应注意什么
• 胆囊炎在急性发作期： 忌食油炸、煎的食物，忌食蛋类、肉汤及饮酒；进食
应限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食或半流食， 随着病症的消退可逐渐加入少量脂肪及蛋白食物，如瘦 肉、鱼、蛋、奶和水果及鲜菜等 • 慢性胆囊炎：
胆囊炎的病因
• 梗阻因素: • 感染因素:主要为大肠杆菌 • 化学性因素:高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊 • 其他因素:如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺坏死、
穿孔创伤、手术等
临床表现
• 胆绞痛:脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射
• 胃肠道症状:腹胀、恶心、呕吐、嗳气
• 继发性病变:Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗 阻性黄疸 胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌
胆结石有以下十大诱发因素
(1)经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食 (2)患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病等 (3)女性激素增高者 (4)肥胖及体力活动减少者 (5)胆囊及胆道感染者
胆结石有以下十大诱发因素
(6)身患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲状腺功能低下、 溶血性疾病等
(7)长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸。 (8)情绪：长期精神紧张、抑郁 (9)遗传 (10)手术：如迷走神经切断术，破坏了胆囊的排空功能
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胆总管 common bile duct
长约4 ~ 8cm， 管径0.6~ 0.8cm。 分四段: ①十二指肠上段 ②十二指肠后段 ③胰腺段of Vater)
为十二指肠壁内 段与胰管汇合形 成的膨大，开口 于十二指肠的乳 头。 壶腹癌发生在此
易受利胆剂刺激(利胆)
❖尤在胆囊切除后表现出明显的代偿
分泌粘液
❖保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。
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胆汁
成分: ❖水(97%)，胆盐，胆色素，脂质(胆固醇、卵磷脂、 脂肪酸)，蛋白质和电解质。PH 6.0~8.8
胆汁的分泌: ❖肝脏分泌500~1000ml/d ❖迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠 血管活性肽、肠肝循环促进胆汁分泌。
并发症:急性胰腺炎、胆道炎。
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磁共振胰胆管成像MRCP
Magnetic resonance cholangiopancreatography
显示整个胆道系统图像 无创，成像完整 对胆管扩张、梗阻性黄疸诊断价值大 部分可替代PTC/ERCP
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术中胆道镜
Intraoperative choledochoscopy,IOC 适用于: ❖术前疾病诊断不明 ❖术中发现与术前诊断不符 ❖胆囊造瘘取石术后 ❖腹腔镜取石术后
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内窥镜逆行胰胆管造影
endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP
目的:诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠 液、胆汁、胰液、取石。 适应症:
1. Oddi括约肌切开取石，
治疗狭窄和胆道残余结石。 2. 经鼻行胆管内引流，
治疗胆管炎和胰腺炎。
❖与进食的种类和量有关 ❖小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK)，使胆囊收缩 ❖刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，
使胆汁排入肠道 ❖刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩
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胆管生理功能
输送胆汁:
❖胆管有蠕动作用4次/min
贮存与浓缩胆汁:
❖易渗透Na+、K+、H2O参与胆汁的吸收， ❖主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸
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Oddi括约肌（sphincter of Oddi）
为包绕在肝胰 壶腹周围的平滑 肌。在胆总管和 胰管末段也分别 有胆总管括约肌、 胰管括约肌和壶 腹括约肌包绕。
功能：控制胆管 开口，防止反流。
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肝十二指肠韧带
胆总管
肝固有动脉
门静脉
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胆道系统生理
输送胆汁 调节胆汁流动
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胆囊的生理
浓缩功能:浓缩胆汁5~10倍。 排出胆汁:胆囊收缩素(CCK) 、迷走神经→收缩 分泌粘液:20ml/d，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘 膜。胆囊管梗阻时呈白胆汁、胆囊积液。 胆囊排空
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强回声光团伴声影
X线检查
(一)腹部平片：10-15%胆囊结石 (二)口服胆囊造影：
碘普酸→肠吸收→胆汁排泄→胆囊浓缩 (三)静脉胆管造影
造影剂→静脉 经肝→胆汁排泄→胆管
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CT（computer tomography)
诊断胆结石准确率不如 超声 提供胆道扩张范围 胆道梗阻部位 胆囊、胆道、胰腺肿瘤
胆道外科疾病
BILIARY TRACT SURGICAL DISEASES
山西医科大学第一医院肝胆外科 Department of hepatobiliary surgery the first hospital of Shanxi Medical University
刘建生
肝外胆道应用解剖
2
胆囊 gallbladder
↓ 血胆红素↑ →皮肤、巩膜黄疸
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影像诊断 （Diagnosis of Image）
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超声诊断（ultrasonography)
B超型超声波检查:首选 (一)诊断胆系结石：胆囊内 >95% 肝外胆管 70%左右 肝内胆管 >60% (二)鉴别诊断： 诊断阻塞性黄疸 >90% (三)诊断其他胆道疾病 (四)术中B超：引导穿刺、取石
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经皮肝穿刺胆管造影PTC
Percutaneous transhepatic cholangiography,PTC
目的:了解胆道梗阻及病变部位，必要时PTBD
（Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage）。
并发症:胆汁漏、出血、胆道感染。 禁忌症:碘过敏、出凝血异常、心功不全、急 性胆道感染 治疗：PTBD可解除胆道梗阻， 可置入内支架，治疗胆管狭窄。
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胆囊 gallbladder
4
胆囊管开口变异
5
胆管系统
左右肝管:左肝管长1.5cm，右肝管长1cm，直 径均为0.3cm。 肝总管:长约2～4cm ,直径约为0.4～0.6cm，来 自肝叶(段)的肝胆管可与肝外胆道某处汇合， 即副肝管。术中注意识别。 胆总管:长约4～8cm，直径约为0.6～0.8cm。 在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动 脉右侧下行，70％与胰管汇合成膨大的Vater 壶腹，共同开口于十二指肠乳头，口径约 0.9cm，汇合处有括约肌围绕(称Oddi括约肌) 可控制胆汁、胰液的排出。结石易嵌顿于此。
胆 囊 呈 梨 形 长 7 ～ 9 cm， 宽 2 . 5 ～ 3 . 5 cm， 容 积 3 0 ～ 50ml，分为底、体、颈三部。底部游离，为左右肝 分界点，颈部囊状突起与胆囊管相连，称哈德门 (Hartmann)袋，结石常嵌顿于此。 胆囊管长2～4cm，直径0.3cm ，其内有螺旋式粘膜皱 襞，称海士特(Heister)瓣，调节胆汁出入。胆囊管及 其开口处变异较多，手术中应予以注意。 胆囊动脉来自右肝动脉，静脉由胆囊床流入肝内门V。 胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成 (Calot三角)，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进 行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有 重要意义。
胆汁的作用: ❖乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收 ❖刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁 ❖抑制肠道内细菌和内毒素生成 ❖中和胃酸
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胆汁代谢
胆汁酸(胆盐)随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时 随胆汁排至肠道，90%的胆盐被肠道重吸收至 肝脏，称为肠肝循环。 胆汁酸在肠肝循环的量称胆汁酸池。 胆汁分泌压：30cmH2O(3Kpa) 梗阻→肝外胆汁淤滞→血胆汁酸↑ →皮肤瘙痒