胆道外科
外科胆道习题
1、胆总管的血液供应主要来自【C】
A、肝固有动脉
B、胆囊动脉
C、胃十二指肠动脉
D、肝右动脉
E、肝左动脉
2、胆囊动脉多源于【D】
A、肝左动脉
B、肝固有动脉
C、胃十二指肠动脉
D、肝右动脉
E、胃右动脉
3、肝外胆道的解剖特点中，下列哪项是错误的【D】
A、胆囊管常有变异
B、胆囊动脉常有变异
C、胆总管末端多与主胰管汇合
D、Oddi括约肌由胆胰管壶腹部括约肌构成
E、胆囊分为颈体底三部
4、B型超声（BUS）对哪种结石诊断准确率高？【A】
A、溃疡病穿孔
B、急性胰腺炎
C、急性胆囊炎
D、胆总管结石
E、高位阑尾炎
29、女性43岁，突发右上腹剧痛并阵发性加剧3天，寒战高热，恶心呕吐。体检：全身黄染，体温39℃，脉搏120次/分，血压80/60mmHg，谵妄，神志不清，剑突偏左腹肌紧张，肝肋下2cm，WBC15×10的9次方/L，中性80%血清总胆红素50μmol/L，本例治疗首选【D】
A、胆囊结石
B、胆总管结石
C、肾结石
D、肝内胆管结石
E、胰腺结石
5、对疑有胆结石所致梗阻性黄疸较深者，应选择哪种检查法较合适？【D】
A、口服胆囊造影
B、静脉胆道造影
C、ERCP
D、PTC
E、气钡对比十二指肠造影
D、经门静脉
E、经胃十二指肠动脉
16、急性胆囊炎最严重的并发症是【C】
A、细菌性肝脓肿
B、胆囊积脓
C、胆囊坏疸穿死致胆汁性腹膜炎
胆道外科疾病临床诊治进展
的诊 断较 Ｂ超 更 优 ． 发现 率在 ８ ％ 以上 ； 射 性 核 ０ 放 素扫 描不 常用． 其灵 敏度 和 准确 性 可高 于 Ｂ超 ． 殊 特 情况 Ｂ超 不 能诊 断 时可考 虑使 用 。ＭＲ 与 Ｃ 一样 Ｉ Ｔ
胆道 外科 疾 病是 临床 上 的常见 病 、 多发 病。 由于 胆道 系统 固有 的特 点及 胆道 外科 疾 病 治疗上 难 易程 度 的不 同， 展 是不平 衡 的。 创 外科技 术 的临床 应 发 微
用 给胆 囊结 石 、肝外胆 管 结 石的治 疗 带来 了前所 未 有 的疗 效 ； 而对 另一 些胆道 外科 疾 病 ， 如肝 内胆 管结
但比Ｃ Ｔ更 好地 显 示胆 囊结 石 的存 在 ．并可 同时结
合 造 影 ．对 胆管 结 石特别 是 肝外胆 管 结石 的诊 断率
高。对 胆 石症尤 其是 胆 管结 石 的诊 断单项检 查 常不 满意 ，如 能结合 两项 以上 的检 查 ．诊 断准确 率 可达 ９ ％ 以上 。 内镜 下逆 行 胰胆 管造 影 （ｎ ｏｃｐｃ ｒ— ０ ｅ ｄ ｓｏ ｉ ｅ ｔ ｇａ ｅ ｃ ｏａ ｇ ｐ ｎ ｒａｏｒｐ ｙ Ｒ Ｐ 、 磁 共 ｒ ｒｄ ｈ ｌｎｉ ａ ｃｅ ｔ ａ ｈ ，Ｅ Ｃ ） 核 ｏ ｏ ｇ 振 胰胆 管 造 影 （ ａｎ ｔ ｅｏ ａ ｃ ｈ ｌｎ ｉ ａ ｃ— ｍ ｇ ｅ ｃ ｒｓｎ ｎ ｅ ｃ ｏ ｇｏ ｎ ｒ ｉ ａ ｐ ｃｔｇａ ｈ ，ＭＲ Ｐ ａｏｒｐ ｙ Ｃ ）仍 然是 最 重要 的胆 石症 的诊 断 手段 ， 常起 决定 性 的作用 。
确 率较低 ． Ｔ在胆 囊结 石的诊 断 中并没 有优势 ． Ｃ 由于 Ｃ Ｔ扫 描检查 的不连 续性 和 密度 依 赖性 ．常使＜ ｍ １ｃ
的及 密度 与胆 汁相似 的胆 囊 结 石容 易遗漏 ．发 现 率 为 ２ ％～ ０ 但 对 肝 内胆 管结 石和 胆 总管 下段 结 石 ５ ７ ％；
胆道外科-胆总管结石ERCP取石术
胆总管结石ERCP取石术临床路径标准住院流程一、适用对象：1、第一诊断为胆总管结石（IC-D10：K80.501）；2、行ERCP取石术（手术码：51.88）。
二、诊断依据：根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2006年12月第一版）1、病史有反复右上腹不适；2、CT/MR或B超提示胆总管结石。
三、选择治疗方案的依据：1、反复反复右上腹不适病史；2、CT/MR或B超提示胆总管结石；3、非手术治疗无效；4、手术：ERCP取石术。
四、临床路径标准住院日为 9 天五、进入路径标准：1、第一诊断必须符合胆总管结石（ICD-10：K80.501）疾病编码；2、当患者同时具有其它疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程时实施时，可以进入路径。
六、术前准备3-4天（指工作日），所必须的检查项目：1、血细胞分析+凝血4项、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB、住院生化、免疫4项、血型鉴定；2、胸部正侧位片、心电图；3、肺功能和心梗五项（老年人或既往有相关病史者）；4、肝胆CT/MR及B超。
七、选择用药：（一）抗生素1、原则上头孢一、二代，首选头孢唑啉半衰期1.5～2h；头孢哌酮1.9～2.45h、其次头孢替坦半衰期3.5h; 头孢尼西半衰期4.4h、头孢呋新半衰期70分钟；头孢西丁半衰期0.68h；2、术前0.5～2小时内或麻醉开始时使用一个剂量，手术时间超过3小时，或失血量大3、明显感染高危因素，可再用1次或数次到24h，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时要有分析记录；4、对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南。
（二）对肝功能异常者长期医嘱中给予护肝退黄治疗；（三）必要时术前应用善得定0.1mg静脉注射1次松弛oddis括约肌预防胰腺炎，术后视情况决定是否使用生长抑素。
八、手术日为入院第4-5天：麻醉方式：静脉复合全麻九、术后住院恢复4-5天，必须复查的检查项目：1、血细胞分析、住院生化、B超；2、根据当时病人情况而定是否复查CT/MR，术后要行经鼻胆管胆道造影。
外科学胆道疾病多选题
外科学胆道疾病多选题1. 大多数胆囊动脉起源于A. 肝左动脉B. 肝右动脉C肝固有动脉D. 胃十二指肠动脉E. 胰十二指肠动脉2. 肝脏每天分泌胆汁的量平均约为：A. 500mlB. 800ml(教科书：肝脏分泌胆汁600-1000ml，占全部胆汁的3/4)C. 1000mlD. 300mlE. 1200ml3. 关于胆囊的解剖，是正确的?A. 约8×3Cm大小，可容胆汁50m1B. 约5×3Cm大小，可容胆汁30m1C. 约10×5Cm大小，可容胆汁80mlD. 约10×6Cm大小，可容胆汁100mlE. 约6×6Cm大小，可容胆汁60m14.关于先天性胆管扩张症，下列哪项是正确的?A. 最常见的是肝内肝外混合型扩张B. 男性发病高于女性C. 典型临床表现是Charcot三联征D.最重要的检查方法是ERCPE. 手术方式为囊肿切除+胆—肠内引流术5.下列哪项是急性胆囊炎的主要病因?A. 胆囊内蛔虫B. 胆囊扭转C. 胆囊结石D. 胆囊管狭窄E. 严重创伤6.关于胆囊癌，下列叙述哪项正确?A. 男性发病高于女性B. 常发生在中年人C. 多发生于胆囊颈部D. 大多数病人合并有胆囊结石E. 大多为鳞状上皮癌7. 关于胆囊结石，下列叙述哪项正确?A. 男性发病多于女性B. 多发生于30岁以下C. 多数病人有黄疸D. 主要治疗方法为非手术治疗E. 最主要的确诊方法是B超8. 一病人因A()SC行胆道探查、胆囊造瘘术，拟再次手术，其手术时间应选择在初次手术后：A. 1个月B. 3个月C. 6个月D. 9个月E. 1年9. 胆管内压达到下列哪项，肝脏分泌胆汁即受抑制?A. 1.47kPa(150mmH2())B. 2.94kPa(300mmH2())C. 4.41kPa(450mmH2())D. 5.88kPa(600mmH2())E. 7.85kPa(800mmH2O)10. 施行胆囊切除术时最重要的解剖部位是：A. Hantmann袋B. Va蛇r壶腹C. 0ddi括约肌D. Calot三角E. Heister瓣11. 典型的胆结石B超图像是：A. 低回声光团，无声影B. 不均匀强回声光田，无声影C. 强回声光团，无声影D. 强回声光团，有声影E. 低回声光团，有声影12. B超对下列哪项诊断最准确?A. 胆囊结石B. 肝外肝管结石C. 肝内胆管结石D. 急、慢性胆囊炎E. 急、慢性胆管炎13. 胆囊三角内有哪些重要结构穿行?A. 门静脉和肝动脉B. 胆囊动脉和肝动脉C. 胆囊动脉和副右肝管D. 肝动脉和副肝管E. 门静脉和副肝管14. 下列哪项符合胆道蛔虫病的早期体征?A. 剑突右下方明显压痛，轻度肌紧张和反跳痛B. 剑突右下方轻压痛，无肌紧张和反跳痛C. 剑突右下方明显压痛，显著肌紧张和反跳痛D. 剑夹右下方明显压痛，肝区明显叩痛E. 剑突右下方明显压痛，伴寒热和黄疸15. 胆道出血的特点是：A. 来势凶猛，出血丝大H. 既往无溃疡史，而有应激因素存在C.置三腔二囊管后可立即止血D. 病情很急，血量不多，以呕血为主E. 周期性发作，很少引起休克16. 正常情况下胆汁在胆囊内被浓缩：A. 10倍B. 15倍C. 20倍D. 25倍E. 30倍17. 胆囊的主要功能是：A. 脂肪的消化与吸收B. 免疫调节C. 分泌粘液D. 浓缩、贮存、排泄胆汁E. 调节胆红素代谢18. 下列哪项为胆汁主要成分?A. 胆固醇、磷脂、无机化合物B. 胆固醇、胆盐、磷脂C. 胆固醇、胆盐、蛋白质D. 胆固醇、磷脂、蛋白质E. 胆固醉、胆盐、无机化合物19. 某患者疑胆管结石行ERCP检查，4小时后剑突下偏左出现持续性疼痛并呕吐。
胆道外科微创治疗进展-2019年华医网继续教育答案
胆道外科微创治疗进展-2019年华医网继续教育答案2019年华医网继续教育答案-390-胆道外科微创治疗进展本文介绍了胆总管结石的内镜治疗，包括ERCP手术的常见开口形态、术后穿孔的预防、术内镜选择、术前人员配置、胰腺炎危险因素、手术体位、禁忌症、造影方法和适应症等方面。
胆总管结石的内镜治疗1、下列哪一项不是胆总管结石ERCP手术的常见开口形态？A、菜花型[正确答案]B、单孔型C、颗粒型D、截石位E、裂口型正确答案是A，菜花型。
2、关于ERCP术后穿孔的说法，下列不正确的是？A、属于严重并发症，死亡率16%～18%B、发生率在0.4%～1%C、不会表现为逐渐加重的腹痛、腰背部疼痛和发热[正确答案]D、复发性胰腺炎E、如发生穿孔，可以选用广谱抗生素预防感染正确答案是C，穿孔会表现为逐渐加重的腹痛、腰背部疼痛和发热。
3、关于ERCP并发症的预防，下列说法不正确的是？A、完善术前谈话，ERCP不是简单的内镜检查B、完善术前谈话，ERCP的风险比手术小[正确答案]C、完善术前谈话，ERCP是微创治疗技术D、完善术前谈话，提前告知可能的风险E、完善术前谈话，尽量不做诊断性ERCP正确答案是B，ERCP的风险比手术小。
4、ERCP术内镜选择，下列说法正确的是？A、诊断性活检孔道3.2mm，治疗性活检孔道4.2mm[正确答案]B、诊断性活检孔道4.2mm，治疗性活检孔道3.2mmC、诊断性活检孔道2.2mm，治疗性活检孔道4.2mmD、诊断性活检孔道5.2mm，治疗性活检孔道4.2mmE、诊断性活检孔道6.2mm，治疗性活检孔道4.2mm正确答案是A，诊断性活检孔道3.2mm，治疗性活检孔道4.2mm。
5、ERCP术前内镜医生、护士、放射科医生至少几人？A、3[正确答案]B、4C、5D、6E、7正确答案是A，至少3人。
6、下列哪一项不是胆总管结石ERCP手术后胰腺炎危险因素？A、造影剂过敏[正确答案]B、胰管显影C、预切开D、复发性胰腺炎E、Oddi括约肌功能紊乱正确答案是A，造影剂过敏不是胰腺炎危险因素。
外科学：胆道疾病
中国医科大学附属盛京医院 肝胆脾外科
一、胆道系统的应用解剖
胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊及 Oddi括约肌等部分。 1、肝内胆管： 2、肝外胆道：
肝外胆道
（1）左、右肝管和肝总管：副右肝管（6%～10%） （2）胆总管, 长约7～9cm，分四段： ①十二指肠上段： ②十二指肠后段： ③胰腺段：
适，黄疸呈进行性加深，较重。一般不伴寒战高热，
腹软无腹膜刺激征，肝大，可扪及大胆囊；晚期可有
腹水及恶病质表现。ERCP、CT检查有助于诊断。
四、治疗
肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。
手术治疗的原则是：
①术中尽可能取尽结石；
②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；
③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。
常用手术方法
（1）腹部平片：有15%胆囊结石可显示，胆
道积气－胆肠内瘘或Oddi括约肌功能失常；
瓷化胆囊。
（2）口服法胆囊造影：
（3）静脉法胆道造影：
放射学检查
（4）经皮肝穿刺胆管造影：PTC、PTCD
（5）内镜逆行胰胆管造影：ERCP、EST
（6）CT、MRI （7）磁共振胆胰管造影：MRCP （8）术中及术后胆管造影
其他检查
3、核素扫描检查
4、胆道镜检查
（1）术中胆道镜检查：
（2）术后胆道镜检查：
5、十二指肠引流
先天性胆管扩张症
先天性胆管扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何
部分，因好发于胆总管，曾称之为先天性胆总管囊 肿。女性多见，男女之比约为1:3～4。幼儿期即可 出现症状，约80%病例在儿童期发病。
一、病 因
③腹腔内严重感染及腹膜炎；
④疑有腹腔广泛粘连；
⑤合并妊娠；
外科学教学课件：胆道疾病 (2)
✓诊断：根据临床表现、B超检查及既往
多次发作史等。
✓治疗：手术治疗：作胆囊切除术
非手术治疗：
急性梗阻性化脓性胆管炎 ：
胆 道
感
✓病因和病理：
染
AOSC: 胆道完全性梗阻并化脓性感染
导致全身性感染和感染性休克。
原因：胆管结石、胆道蛔虫、炎性狭窄和肿瘤
医源性因素
致病菌：主要是G―杆菌
细菌入血与胆道内压力有关。
特
殊
放射学检查 ：
检
查
⑤ERCP：兼有诊断和治疗的作用。
⑥ CT、CTCP：
⑦ MRI、MRCP：
⑧术中及术后胆道造影：
特
殊
放射学检查 ：
检
查
⑤ERCP：兼有诊断和治疗的作用。
⑥ CT、CTCP：
⑦ MRI、MRCP：
⑧术中及术后胆道造影：
特
殊
放射学检查 ：
检
查
⑤ERCP：兼有诊断和治疗的作用。
✓特点：胆囊坏死、穿孔的发生率高
✓注意点：急危重病人，严重创伤、手术
后及长时间TPN病人，出现右
上腹痛时应考虑本病。
✓治疗：尽早手术，胆囊切除、胆囊造瘘或PTGD
慢性胆囊炎：
胆 道
✓病因：急性胆囊炎反复发作的结果， 感
绝大部分合并胆结石
染
✓临床表现：不典型，右上腹和肩背部隐
痛及消化道症状，查体有胆囊区压痛。
④PTC(percutaneous transhepatic
cholangiography)或PTCD：为有创
性检查，兼有诊断和治疗的作用。
特
放射学检查 ：
殊
检
①腹平片：胆囊结石阳性15%
胆道外科疾病临床诊治的进展
临床 采用 微创 疗法 与传 统开 放式 疗法 相辅 相成 ，效 果显 著 ，现报
告 如下 。
表２两组术后并发症及死亡率 比较［ 例（ ％） 】
１ 资 料 与 方 法 １ ． １ 一 般 资料 ：选 择 我 院２ ０ １ ０ 年 一２ ０ １ ２ 年进 行外 科 手术 治 疗 的
６ ９ｌ ２
吉林医学２ ０ １ ３ 年１ １ 月第３ ４ 卷第３ ３ 期
胆道 外科疾 病 临床 诊治 的进展
黄建 春 ，杨娅娟 （ １ ． 广西那坡县中医医院外科 ，广西 那坡 ５ ３ ３ ９ ９ ９ ；２ ． 河北省保定市第 四医院急诊科 ，河北 保定 ０ ７ １ ０ ０ ０ ）
外科技术如腹腔镜的临床应用给肝外胆管结石、胆囊结石的治疗
带 来 了前所 未有 的疗 效 ；而对 另一 些胆 道外 科疾 病 ，如肝 内胆 管
组术后并 发症 及死亡 率 比较见 表２ ，两 组差异 有统计学 意义
（ Ｐ＜Ｏ ． ０ ５）。
结 石 、胆管 癌等 的治 疗仍 然重 重 困难 ，然而 经过 多年 的努 力 ，依 然取 得 了可喜 的成绩 。胆道外 科疾 病初 期一 般无 显著 症状 ，有 的 不 同症型 的患 者有 黄疸 、上腹 疼痛 （ 胆 绞痛 ）、恶 心 、呕吐 、发 热寒 战 ，临床 查体 有些 患者 有肌 紧张 、压 痛 、反 跳 痛 ，长期不 治
【 摘 要】 目的 ：研究胆道外科疾病的ｌ ｌ 缶 床诊治以及研究减少胆道外科疾病并发症和降低死亡率。方法：选择进行外科手术治疗的胆
道外科 疾病 患者 １ ２ ６ 例 ，其 中选择 急诊手 术 的５ ８ 例 （ ４ ６ ． １ ％ ），选 择择 期手 术６ ８ 例 （ ５ ３ ． ９ ％ ），选 择采 用腹 腔镜 治疗 的６ ５ 例 （ ５ １ ． ６ ％ ）， 选 择 开放 式 治疗 的患者 ６ １ 例 （ ４ ８ ． ４ ％ ），有 基础 病 的患 者 ７ ３ 例 （ ５ ７ ． ９ ％ ），有 一种 基 础病 的３ ４ 例 （ ４ ６ ． ６ ％ ），两 种 以上 基础 病 的３ ９ 例
胆道外科的围手术期处理
经验方法 中外健康文摘临床医师 2008年5月第5卷第5期 W orld Health Dige stM edica l Pe ri odica l 胆道外科的围手术期处理■王建民(桃城区赵家圈中心卫生院 053000)【摘要】胆道手术后的并发症很多,如胆管炎、胆汁渗漏、胆道出血、胰腺炎、应激性溃疡、腹腔脓毒症、膈下感染、肝功能不全及肾综合生等,因此,术后应严密监测以便及时发现并予以早期控制。
【关键词】胆道外科;术中;术后;处理【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2008)-05-0100-10 引言随着医学的发展,外科治疗的范围日见扩大,手术的复杂性和难度也日益增加。
以胆道外科来说,在解剖中其畸形发现率高,且涉及的生理学原理甚为复杂,有的还未能完全阐明.因此,要想准确无误地完成手术前并取得良好的治疗效果,就必须对其生理、病理学原理有深刻的理解,清楚其发病原因、临床表现、诊断依据及手术指征,同时还要处理好围手术期的各项工作。
胆道外科疾病手术在普通外科中占很大比例,治疗中误诊、误伤及术后出现严重并发症等情况时有发生,而这些很大程度上都是与围手术期处理不当有关。
本文就这方面的有关问题略述浅见。
1.要做好术前准备。
急性胆囊炎在发病多的情况下,如不及时进行手术而待出现积脓、坏疽或并发严重化脓性胆管炎,则必将导致胆囊穿孔、腹膜炎、毒血症及器官衰竭等危急情况;但若不掌握好时机而贸然手术,因胆囊周围严重充血、水肿,其解剖关系不清,手术时不但出血多,且极易造成胆管误伤。
所以,仔细分析各项检查结果、制定合适的手术方案、准备好各种应急措施等术前准备,在这里就显得非常的重要了。
但有些术者对此不加重视,术前不仔细询问病史,不对患者进行全面的检查,结果往往导致误诊甚至使术后症状反较术前更加严重。
对于其他各种复杂的胆道手术例如:胆管狭窄、高位肝门区胆管癌以及已经多次手术的胆道疾患,要充分考虑手术的难度和病人对手术的耐受程度,术前准备工作也要做得到更加充分,否则,一旦发生意外就会因手足无措而造成严重后果。
外科学 胆道疾病(精品)
精选文本
31
手术治疗
肝外胆管结石现仍以手术治疗主。 原则： ①术中尽可能取净结石。 ②解除胆道狭窄和梗阻。 ③术后保持胆汁引流通畅。
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32
常用手术方法： １．胆总管切开取石、T管引流
术。
２．胆肠吻合术 ３．经内镜下括约肌切开取石术
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33
精选文本
34
精选文本
35
精选文本
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13
第四节 胆石病
结石化学成分分类：
胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石
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14
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15
一、胆囊结石 (cholecystolithiasis)
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16
成分：
➢胆固醇性结石 ➢混合性结石（胆固醇为主）
流行病学：
➢女性常见（雌激素有关） ➢男：女=1：3
成因：
➢胆固醇过饱和
➢ 促成核因子
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4
胆道解剖
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5
胆总管分为四段
①十二指肠上段 ②十二指肠后段 ③胰腺段 ④十二指肠内段
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6
(3)胆囊
(4)胆囊管
胆囊三角(Calot三角)由胆囊管、肝 总管、肝下缘所构成的三角区，胆 囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此 区穿过，是胆道手术极易发生误伤 的区域。
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36
肝内胆管结石
病因病理
①肝内胆管梗阻 ②肝内 胆管炎： ③肝胆管癌
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37
临床表现： 可无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。 主要表现：寒战高热和腹痛。
精选文本
38
诊断； 治疗：
原则：以手术方法为主的综合治疗 手术治疗 (1) 胆管切开及取石 (2)胆肠内引流 (3)肝切除术 (4)残石处理：胆道镜
胆道疾病外科学-PPT
– 了解肝内外胆道情况。
– 注意并发症:出血、胆漏。
•
治疗:PTCD可解除胆道梗阻,
•
可置入内支架,治疗胆管狭窄。
2024/1/6
Biliary Disease
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ERCP
自下而上了解胆道及胰管情况 治疗:1、Oddi括约肌切开取石,
治疗狭窄与胆道残余结石。 2、经鼻行胆管内引流, 治疗胆管炎与胰腺炎。 并发症:急性胰腺炎、急性胆管
2024/1/6
Biliary Disease
休克
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体征
剑突下、右上腹深压痛 肝区叩痛 右上腹触及肿大胆囊 可有右上腹肌紧张
2024/1/6
Biliary Disease
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老年病人AOSC特点
腹肌松弛、痛觉反应差 机体应激反应迟缓 就诊时即可出现休克
少数无胆道病史 体温正常或略↑ 腹部体征不典型
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症状
不典型 厌油腻 嗳气 右上腹隐痛不适 肩背部放射痛
2024/1/6
Biliary Disease
48
体征
不典型 右上腹轻压痛 肝区轻微叩击痛
2024/1/6
Biliary Disease
49
诊断
病史 症状与体征 影像学检查
2024/1/6
Biliary Disease
50
治疗
手术切除胆囊 症状明显 影响正常生活 胆囊壁增厚 年龄>60岁
2024/1/6
Biliary Disease
51
急性梗阻性化脓性胆管炎
病因
胆管结石 胆管结石、肿瘤 炎性狭窄、蛔虫
化脓性感染 大肠杆菌、变形 杆菌、产气杆菌 绿脓杆菌
2024/1/6
外科胆道习题
外科胆道习题单项选择题（每题1分，共40题）1、胆总管的血液供应主要来自【C】A、肝固有动脉B、胆囊动脉C、胃十二指肠动脉D、肝右动脉E、肝左动脉2、胆囊动脉多源于【D】A、肝左动脉B、肝固有动脉C、胃十二指肠动脉D、肝右动脉E、胃右动脉3、肝外胆道的解剖特点中，下列哪项是错误的【D】A、胆囊管常有变异B、胆囊动脉常有变异C、胆总管末端多与主胰管汇合D、Oddi括约肌由胆胰管壶腹部括约肌构成E、胆囊分为颈体底三部4、B型超声（BUS）对哪种结石诊断准确率高？【A】A、胆囊结石B、胆总管结石C、肾结石D、肝内胆管结石E、胰腺结石5、对疑有胆结石所致梗阻性黄疸较深者，应选择哪种检查法较合适？【D】A、口服胆囊造影B、静脉胆道造影C、ERCPD、PTCE、气钡对比十二指肠造影6、梗阻性黄疸时，BUS显示肝内胆管扩张，胆总管直径2cm，进一步明确梗阻部位的检查是【C】A、放射性核素胰腺扫描B、低张十二指肠造影C、PTCD、ERCPE、MRI7、梗阻性黄疸时，BUS显示胆总管和肝内胆管均不扩张，为明确诊断应选择哪项检查【D】A、放射性核素胰腺扫描B、PTCC、低张十二指肠造影D、ERCPE、CT8、胆囊结石临床表现各异，主要取决于【A】A、结石的大小、部位、梗阻与否、有无感染B、结石的大小及部位、嵌顿与否C、体位的改变或静卧状态D、进油腻食物后E、结石嵌顿于胆囊颈部9、Murphy征阳性则提示【E】A、细菌性肝脓肿B、急性胆管炎C、肝总管结石D、左肝管结石E、急性胆囊炎10、诊断胆囊结石的简单而可靠的方法是【A】A、BUSB、ERCPC、PTCD、口服法胆囊造影E、十二指肠引流术来源:中国医学考试网-临床执业医师考试11、引起右上腹胆绞痛及黄疸的最常见的原因是【C】A、胆道虫回虫症B、急性胆囊炎C、胆总管结石D、先天性胆总管扩张E、复发性慢性胰腺炎12、Charcot三联征间歇发作最大的可能是【C】A、壶腹部癌B、肝细胞癌C、胆总管结石D、黄疸型肝炎E、细菌性肝脓肿13、胆管结石和急性胆管炎急性发作的典型症状是【E】A、腹痛、呕吐、寒热B、腹痛、呕吐、黄疸C、腹痛、黄疸、腹泻D、腹痛、腹胀、昏迷E、腹痛、黄疸、寒热14、胆道手术时，下述哪项不是胆总管探查的指征【E】A、胆总管，肝总管、肝胆管结石B、黄疸或黄疸病史C、胰头肿大、变硬D、胆总管增厚变粗E、胆囊积液15、急性胆囊炎致病菌的主要来源于【A】A、肠道逆行入侵胆囊B、淋巴管道C、邻近脏器D、经门静脉E、经胃十二指肠动脉16、急性胆囊炎最严重的并发症是【C】A、细菌性肝脓肿B、胆囊积脓C、胆囊坏疸穿死致胆汁性腹膜炎D、急性胰腺炎E、胆囊十二指肠内瘘17、急性梗阻性化脓性胆管炎最常见的原因是【A】A、胆总管结石B、胆总管末端狭窄C、胆道出血继发感染D、胆总管癌E、先天性胆总管扩张症18、急性梗阻性化脓性胆管炎，最关键的治疗是【D】A、输液、输血维持有效血容量B、纠正代谢性酸中毒C、静脉输入大量抗生素D、胆道减压引流解除梗阻E、急诊行胆囊切除术19、急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗一般不宜采取【A】A、胆囊透口术B、纠正水电解质和酸碱平衡失调C、胆总管探查取石去除病灶D、使用有效足量的抗生素E、及时合理使用多巴胺20、胆道蛔虫症治疗不恰当的是【A】A、胆囊切除术B、针刺足三里C、解痉利胆驱虫D、胆总管探查取虫引流E、手术后驱虫治疗来源:中国医学考试网-临床执业医师考试21、肝外胆管癌发生率最高的部位是【D】A、左肝管B、下段胆管C、中段胆管D、上段胆管E、胆囊管22、Courvoisier征阳性的疾病最可能是【B】A、胆管上段癌B、胆管下端癌C、右肝管Ⅱ级支癌D、胆囊管癌E、胆囊体癌23、男性，50岁，3年前曾行胆总管切开取石术，现持续黄疸一个月，肝大肋下3cm，血清胆红素为70μmol.L，BUS显示胆总管直径2cm，下述何种检查方法是最优：【E】A、口服法胆囊造影术B、静脉法胆道造影术C、低张性十二指肠造影D、CTE、PTC24、女者，49岁，于两年前曾行胆总管探查取石，T形管引流术，术后至今先后发作性右上腹绞痛，黄疸4次，每次均经消炎疗法而愈，此次又发作性疼痛，黄疸，肝大肋下2cm，血清胆红素为20μmol.L，BUS显示直径为1.0cm，为进一步诊断应采用何种方法【B】A、PTCB、ERCPC、低张性十二指肠造影D、MRIE、静脉法胆道造影25、男性，15岁，突发心窝部阵发性钻顶样疼痛6小时，疼痛时大汗淋漓，辗转不安，痛止时又平息如常，体检：剑突偏右方有深在压痛，无腹肌紧张及反跳痛，为明确诊断应采取简单安全的方法是【A】A、BUSB、右上腹X线平片C、测定血清淀粉酶D、十二指肠引流液检查E、ERCP26、女性，42岁，3年来经常夜间上腹部不适，2日前进油腻食，突然右上腹部阵发性绞痛伴恶心，入院时体温38℃，巩膜轻度黄染，右上腹肌紧张，压痛明显，肠鸣音减弱，WBC16×10的9次方/L，血清淀粉酶为128温氏单位，应首先考虑诊断为何种疾病【D】A、高位急性阑尾炎B、急性胰腺炎C、溃疡病穿孔D、急性化脓性胆囊炎E、胆道蛔虫症27、女性，60岁，诊断为急性胆囊炎，经非手术治疗已5天，目前仍疼痛加剧，伴高热，右上腹广泛压痛，反跳痛，腹肌紧张，肠音减弱，体温39℃，白细胞计数18×10的9次方/L，应做【C】A、胆囊切除术B、胆囊切除及胆总管引流C、胆囊造瘘及腹腔引流术D、胆囊切除及腹腔引流术E、胆总管十二指肠引流术28、女性，45岁，突发右上腹及心窝部刀割样绞痛伴阵发性加剧一天，发病后12小时寒战、高热，巩膜黄染，剑突偏右侧深压痛，右上腹轻度肌紧张，体温38℃，WBC14×10的9次方/L血清总胆红素30μmol/L，尿胆元（-），尿胆素（++），应诊断为【D】A、溃疡病穿孔B、急性胰腺炎C、急性胆囊炎D、胆总管结石E、高位阑尾炎29、女性43岁，突发右上腹剧痛并阵发性加剧3天，寒战高热，恶心呕吐。
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3.临床表现
胆绞痛:
脂餐诱发、睡眠时
胃肠道症状:
腹胀、恶心、嗳气
继发性病变:
Mirizzi综合征:
胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌
感染中毒症状:
中毒性休克。 T↑、P↑、WBC↑
胆囊坏疽、穿孔，W编B辑版Cpp＞t 20000/mm3
胆囊炎与胆石症常合并存在。 90％以上胆囊炎属结石性的。
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1. 病因
胆汁成分和理化 性质改变
促成核因子－粘 液糖蛋白及成石 因子
胆囊收缩能力降 低，胆汁淤滞
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2. 病理
胆囊炎病因：梗阻和感染因素
高浓度胆汁酸损害细胞；结石压迫损伤；大肠杆 菌。
病理类型:
急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎 急性穿孔性胆囊炎
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静脉法胆道造影
适应症:
胆管疾病、口服胆囊造 影失败、胆囊已切除者
高脂餐、缓泻剂、碘过敏 试验。
30％胆影葡胺20ml于10分 钟内静脉均匀、缓慢注入， 注入后20、40、60、120分 钟分别拍片。显影后进食 脂肪餐，餐后30-60分钟拍
片。
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经皮肝穿刺胆管造影（PTC）
易受利胆剂刺激(利胆)
尤在胆囊切除后表现出明显的代偿
分泌粘液
保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。
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5、胆汁
成分:
水(97%)，胆盐，胆色素，脂质(胆固醇、卵磷脂、 脂肪酸)，蛋白质和电解质。PH 6.0~8.8
胆汁的分泌:
肝脏分泌800~1200ml/d
迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠 血管活性肽促进胆汁分泌。
胆囊切除术（OC术）
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laparoscopic holecystectomy,LC
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腹腔镜胆囊切除 术
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胆色素结石: 75%位于胆管。
混合性结石: 。⑴、⑵、⑸混合
结石 ⑶胆色素结石 ⑷胆固醇结石
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2.胆石的分类（2）
胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石
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3.胆石的影响
胆道感染 AOSC SIRS MODS
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二、急性结石性胆囊炎
急腹症中仅次于阑尾炎、肠梗阻居第 三位。
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胆道特殊检查 -- ERCP
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CT与MRI检查
可显示肝内 外胆管的扩 张、结石大 小、分布等
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术中术后胆道造影检查
可以确定有无 结石和胆管狭 窄、是否可以 拔除引流管。
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适用于:
术中胆道镜
术前诊断不明
术中与术前诊断不 符
胆囊造瘘取石术后
腹腔镜取石术后
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体征
Murphy征阳性 腹膜刺激征。 可扪及肿大胆囊。 黄疸。
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B超
B超:光团和声影。 准确率96%以上。 术中B超
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胆囊 造影
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病史和体检。 影像学检查 ➢ 首选B超 ➢ CT或MRI
3.诊断
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4.治疗
非手术治疗:
禁食、补液、胃肠减压、抗感染、解痉止 痛、全身支持。
胆囊 胆囊管
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3、胆囊的生理
浓缩功能:浓缩胆汁5~10倍。 分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白
排出胆汁: 食物的种类和量 胆囊收缩素(CCK) 迷走神经兴奋 交感神经抑制
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4、胆管生理
输送胆汁:
胆管有蠕动作用4次/min
贮存与浓缩胆汁:
易渗透Na+、K+、H2O参与胆汁的吸收， 主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸
Heister
LHD
2.5～4 0.3cm
Ampulla of Vater
直径0.9cm
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Common bile duct
7～9cm 0.6～0.8cm
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2、胆囊
胆囊动脉来自右肝 动脉，静脉入肝内 门V。
胆囊三角由胆囊管、 肝总管及肝脏脏面 下缘所形成 (Calot 三角)，其中有胆 囊淋巴结、胆囊动 脉通过。
手术治疗:
开腹手术: 腹腔镜手术:胆囊结石无粘连、胆囊息肉、
慢性胆囊炎
其他：胆囊造瘘、溶石、排石。
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胆囊切除术
适应症：有症状的胆囊结石；无症状者但合 并急慢性胆囊炎、结石＞2cm、曾发生胆源性 胰腺炎。
胆囊切除后，胆管代偿性扩大。 手术方法:
OC术 LC术
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胆汁的作用:
乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收
刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁
抑制肠道内细菌和内毒素生成
中和胃酸
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胆道疾病特殊检查:B超
B超型超声波检查:首选，准确率为92～98%
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口服法胆囊造影
口服碘番酸片， 脂肪餐后可观 察胆囊的收缩 情况。
适应症:慢性 胆囊炎、结石、 息肉、肿瘤
目的:了解胆道梗阻及病变 部位，必要时PTCD。
适应症:梗阻性黄疸ERCP 失败、术后黄疸疑残石或 胆管狭窄、B超肝内胆管 扩张。
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内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）
目的:诊断胆胰疾病、 活检、取石。
适应症:黄疸、疑胆 源性胰腺炎、胆胰 癌、或oddi括约肌切 开、套石。
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术后胆道镜
适用于:
胆道术后残余结 石、蛔虫、狭窄、 肿瘤
胆道出血
单纯检查于术后4 周、取石于术后6周 进行
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一、胆石病概述
cholelithiasis
漯河医专第三附属医院 编辑版ppt
孟凡勇 18
1.流行病学
五十年代以前： 胆色素>50% 八十年代(1983~1985)
胆道疾病编辑版ppt1 Nhomakorabea第一节 概述－解剖生理特点
1、胆管：分为 肝内、肝外。 肝内：毛细胆 管 小叶间 肝段 肝叶 左右肝管
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2
0.3cm RHD
1～3
3～5cm 0.4～0.6cm
Common
hepatic
duct
Hartmann 7～9cmX 2.5～3.5cm
Cholecyst
2～4cm
胆囊结石 (52.8%) : 胆管结石 (36.2%)
1.5 : 1
九十年代（1992）
胆囊结石（80％）：胆管结石（ 10.8%）
7.36 ：1
女性，40岁，肥胖者多见
3F征:Female、Forty、Fat
自然人群发病率1编0辑%版ppt
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2.胆石的分类（1）
胆固醇结石: 80%位于胆囊。