目标导向液体容量治疗及进展培训课件
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目标导向液体治疗在危重腹部外科患者中的应用 ppt课件
● 血常规、生化大致正常
ppt课件
16
入院辅助检查-腹平片 目标导向液体管理与术后转归
ppt课件
17
病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
围术期容量变化分析 ——术前容量状态
急性广泛前壁心梗：
限制性容量治疗
机体代偿机制：
SV降低导致交感兴奋 HR，SVR BP维持基本正常 静脉血管张力
潜在容量不足被掩盖
1. 用TEE监测SV 进行优化处理的患者，胃肠功能的恢复更 快，术后恶心和呕吐的发生率较低，住院时间减少。
2. 术中GDT可以改善高危患者手术的预后，降低患者的病死 率和住院时间。
3. 接受重大腹部手术的高危患者，运用SVV指导的GDT治疗， 减少术后并发症和住院时间。
4. 非高危患者接受择期全髋关节置换术和腹部大手术的研 究也得出类似结果。
术中输液过多
术中输液过少
增加心肺并发症
组织低灌注性缺血
不利于胃肠功能恢复→术
后肠梗阻
脏器功能损害
影响组织氧合
延迟伤口愈合
影响凝血功能
增加神经外科脑水肿风险
ppt课件
5
GDT
围 术 期 管 理
ppt课件
6
低风险
患者
ASAⅠ～Ⅱ
预计失血＜500ml
手术：乳腺、口腔科、眼科、
妇科、内分泌科（除嗜铬细胞
ppt课件
12
病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
女性患者，67岁，以广泛前壁心梗2周，急腹症2天收住院。 拟在全身麻醉下行开腹探查术。 入院检查：血压：120/60mmHg, 心率：80bpm, 吸氧下SpO2:95% 听诊双肺：双肺底细湿罗音 UCG: 心室壁运动异常，EF%：45%(入院） 既往病史：冠心病史10年，高血压病史20年，平时药物控制。
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16
入院辅助检查-腹平片 目标导向液体管理与术后转归
ppt课件
17
病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
围术期容量变化分析 ——术前容量状态
急性广泛前壁心梗：
限制性容量治疗
机体代偿机制：
SV降低导致交感兴奋 HR，SVR BP维持基本正常 静脉血管张力
潜在容量不足被掩盖
1. 用TEE监测SV 进行优化处理的患者，胃肠功能的恢复更 快，术后恶心和呕吐的发生率较低，住院时间减少。
2. 术中GDT可以改善高危患者手术的预后，降低患者的病死 率和住院时间。
3. 接受重大腹部手术的高危患者，运用SVV指导的GDT治疗， 减少术后并发症和住院时间。
4. 非高危患者接受择期全髋关节置换术和腹部大手术的研 究也得出类似结果。
术中输液过多
术中输液过少
增加心肺并发症
组织低灌注性缺血
不利于胃肠功能恢复→术
后肠梗阻
脏器功能损害
影响组织氧合
延迟伤口愈合
影响凝血功能
增加神经外科脑水肿风险
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5
GDT
围 术 期 管 理
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6
低风险
患者
ASAⅠ～Ⅱ
预计失血＜500ml
手术：乳腺、口腔科、眼科、
妇科、内分泌科（除嗜铬细胞
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12
病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
女性患者，67岁，以广泛前壁心梗2周，急腹症2天收住院。 拟在全身麻醉下行开腹探查术。 入院检查：血压：120/60mmHg, 心率：80bpm, 吸氧下SpO2:95% 听诊双肺：双肺底细湿罗音 UCG: 心室壁运动异常，EF%：45%(入院） 既往病史：冠心病史10年，高血压病史20年，平时药物控制。
目标导向液体容量治疗及进展
03 目标导向液体容量治疗的 方法
动态监测指标
中心静脉压（CVP）
反映右心前负荷，有助于评估 血容量状态。
脉搏率、血压和毛细血管 再充盈时间
可反映循环血量和血管内容量 。
尿量
可反映肾脏灌注和循环血量。
混合静脉氧饱和度 （SvO₂）
可反映心输出量和组织氧合状 态。
液体选择与输注速度
01
根据患者的病情和需要，选择合 适的晶体液或胶体液进行输注。
未来发展方向
探索新的评估方法
研究更为准确、便捷的评估手段，以便更准确地评估患者容量状 态。
强化个体化治疗
深入研究患者生理、病理特点，制定更为精细的个体化治疗方案。
发展智能化监控系统
利用信息技术和人工智能技术，开发智能化监控系统，实时监测 患者容量状态并自动调整治疗方案。
对临床实践的影响与启示
提高治疗效果
02
根据动态监测指标调整输注速度 ，以维持适当的血容量和组织灌 注。
个体化治疗策略
根据患者的年龄、体重、基础疾病和 生理状态等因素，制定个体化的治疗 策略。
根据患者的反应和监测指标，及时调 整治疗方案，确保治疗效果。
04 目标导向液体容量治疗的 研究进展
临床研究进展
1 2 3
临床应用范围扩大
目标导向液体容量治疗在临床实践中得到了广泛 应用，不仅限于重症监护病房，还扩展到了普通 病房和门诊患者。
和分子水平上探讨了其对机体生理功能的影响。
动物模型研究
02
通过建立动物模型，模拟人类疾病状态下的液体需求和容量状
态，为临床实践提供理论支持和实践依据。
药物作用机制研究
03
对一些常用的治疗药物的作用机制进行了深入研究，以提高药
目标导向的液体治疗
停止静脉输液（天） 6.0（4.8 – 6.3） 4.0（3.8 – 4.0）
2
0.001
恢复固体食物（天） 6.5（5.5 – 7.0） 4.0（4.0 – 4.3）
2
0.002
术后住院时间（天） 9.0（7.8–14.3） 6.0（5.0 – 7.0）
3
0.001
主张限制输液者的观点（3）
Example: Abdominal hypertension
主张限制输液者的观点（1）
20 例正常的病人，行大肠手术 分组
Î 标准液体输注（≥3 L, 1 L NS, 2 L 5% GS） Î 限制液体输注（≤2 L, 0.5 L NS, 1.5 L 5%GS）
比较终点
Î 体重、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ量、电解质、胃肠动力和其它并发症
病人总数141例，加入随机、双盲对照研究 围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组 限制输液组各种并发症发生率降低
Î 心、肺并发症 7% vs 24% Î 组织愈合并发症 16% vs 31% Î 死亡率 0 vs 4.7%
结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利
Brandstrup B, Pott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial. Annals of Surgery, 2003,238, 641 ~ 648.
目标导向液体治疗
围术期目标导向液体治疗PPT
开发新型监测技术
开发更加精确、实时的监测技术，以 提高围术期液体治疗的效果和安全性 。
06
结论
总结
围术期目标导向液体治疗是一种以病人为中心的 治疗方式，通过监测病人的生理指标和液体平衡 状态，调整输液量和速度，以维持病人正常的生 理功能和内环境稳定。
围术期目标导向液体治疗需要医生、护士和病人 之间的密切合作，共同制定治疗方案，并实时监 测和调整治疗方案。
病人应该积极配合医生和护士的治疗 方案，遵守治疗方案的要求，及时报 告不适症状和异常情况。
护士应该密切监测病人的生理指标和 液体平衡状态，及时发现异常情况并 报告医生进行处理。
医疗机构应该提供先进的监测设备和 技术，加强医护人员的培训和管理， 确保围术期目标导向液体治疗的顺利 实施和病人安全。
维持酸碱平衡
通过调节呼吸和药物治疗 ，保持血液酸碱度在正常 范围。
选择合适的液体和输注速率
根据治疗目标选择合适的液体
如晶体液、胶体液或血液制品等。
根据患者的病情和体重确定输注速率
一般从小剂量开始，逐渐增加输注速率以满足治疗需求。
监测和调整治疗方案
监测患者的生命体征
如心率、血压、呼吸等，以及实验室检查结果的变化。
围术期目标导向液体治疗可以减少不必要的输液 ，降低病人发生心肺疾病的风险，提高手术效果 和病人康复质量。
围术期目标导向液体治疗需要使用先进的监测设 备和技术，如中心静脉压监测、脉搏血氧饱和度 监测等，以确保准确监测病人的生理指标和液体 平衡状态。
对临床实践的建议
医生应该根据病人的具体情况和手术 需求，制定个性化的围术期目标导向 液体治疗方案，并实时监测和调整治 疗方案。
。
实验室检查
进行血液和尿液的相关检查，以评 估患者的电解质和酸碱平衡状态。
《液体治疗》PPT课件
• 1998，BMJ，
• 结论：每17例危重病人应用白蛋白，增加1例死亡
2021/6/15
26
▪ 多中心, 随机, 双盲, 对照试验 ▪ 澳大利亚和新西兰16个ICU的7000名患者, ▪ 入选标准: 需要输液治疗 + 1项低血容量的客观指标 ▪ 排除标准: 肝脏移植, 心脏手术, 烧伤 ▪ 4%白蛋白(n = 3499) vs. 生理盐水(n = 3501)
ESICM 2012共识——意见
• 对于严重脓毒症及存在急性肾损伤风险的患者，HES 130/0.4应仅用于临床试验条件下，而非常规临床实践中 （2C）
• 对于存在肾功能衰竭风险或出血的患者，不在临床试验条 件之外使用凝胶（2C）
• 对于严重脓毒症患者，白蛋白可用于复苏治疗（2B） • 不在临床试验条件之外使用高渗溶液进行液体复苏（2C）
ICU患者输注白蛋白或生理盐水的比较
28天病死率(%) ICU住院日(d) 机械通气时间(d) 肾脏替代治疗时间(d) 新发器官功能衰竭
无 1个器官 2个器官 3个器官 4个器官 5个器官
白蛋白 20.9 6.5 6.6 4.5 6.1 0.48 2.28
52.7 30.0 13.9 2.6 0.7 0.1
450KD 0.7 6:1 100% 8-12 因子X +
200KD 130KD 35KD
0.5
0.4
6:1
9:1
103-145% 100%
60%
4-5
4-6
1-2
血液稀释 血液稀释 小
±
±
–
30KD
60% 1-2 小
–
2021/6/15
20
液体选择
液体的选择：晶体液
• 结论：每17例危重病人应用白蛋白，增加1例死亡
2021/6/15
26
▪ 多中心, 随机, 双盲, 对照试验 ▪ 澳大利亚和新西兰16个ICU的7000名患者, ▪ 入选标准: 需要输液治疗 + 1项低血容量的客观指标 ▪ 排除标准: 肝脏移植, 心脏手术, 烧伤 ▪ 4%白蛋白(n = 3499) vs. 生理盐水(n = 3501)
ESICM 2012共识——意见
• 对于严重脓毒症及存在急性肾损伤风险的患者，HES 130/0.4应仅用于临床试验条件下，而非常规临床实践中 （2C）
• 对于存在肾功能衰竭风险或出血的患者，不在临床试验条 件之外使用凝胶（2C）
• 对于严重脓毒症患者，白蛋白可用于复苏治疗（2B） • 不在临床试验条件之外使用高渗溶液进行液体复苏（2C）
ICU患者输注白蛋白或生理盐水的比较
28天病死率(%) ICU住院日(d) 机械通气时间(d) 肾脏替代治疗时间(d) 新发器官功能衰竭
无 1个器官 2个器官 3个器官 4个器官 5个器官
白蛋白 20.9 6.5 6.6 4.5 6.1 0.48 2.28
52.7 30.0 13.9 2.6 0.7 0.1
450KD 0.7 6:1 100% 8-12 因子X +
200KD 130KD 35KD
0.5
0.4
6:1
9:1
103-145% 100%
60%
4-5
4-6
1-2
血液稀释 血液稀释 小
±
±
–
30KD
60% 1-2 小
–
2021/6/15
20
液体选择
液体的选择：晶体液
围术期目标导向液体治疗PPT课件
GDT核心
? GDT从危重患者推广到了ICU、急诊科、围 术期……
?Chest. 1992 Jul;102(1):208-15.
小结1
? GDT的概念从提出至今已经有二十年的时间 ? 以科学的、经过验证的参数指导临床治疗 ? 从危重患者推广到了ICU、急诊科、围术期 ? 维持氧供需平衡，维持组织灌注、保证器官功能
?CCE的计算原理
?收缩功 率函数
?重脉点
?整个心 动周期功 率函数
?i ?j
?Romano SM and Pistolesi M: Assessment of cardiac output from systemic arterial pressure in humans. Crit Care Med 2002; 30:1834-41; Romano SM: Cardiac cycle efficiency: a new parameter able to fully evaluate the dynamic interplay of the cardiovascular system. Int J Cardiol 2012; 155:326-7.
?GOAL DIRECTED THERAPY
围术期目标导向液体治疗
进展与争议
目标导向液体治疗
一、GDT策略回顾
?GDT概念 ?GDT历史起源 ?GDT核心原则 ?GDT决策指标 ?GDT决策树
二、GDT研究进展
? 心脏手术 ? 非心脏手术 ? 液体选择 ? 加速康复外科
三、GDT争议探讨 ? GDT有效性
?N Engl J Med. 1995 Oct 19;333(16):1025-32.
?死
GDT历史
液体治疗目标导向
珠江医院
？？报告
压力与容量性指标 监
测及目标导向性容量治 疗 南方医科大学
珠江医院麻醉科 徐世元 日期： P压力代容积传统监测的不足
CVP、PCWP压力代容积监测的相关研究与病例分 析
容量监测指标—每博量变异度(SVV)、脉搏压变 异度(PPV)、全心舒张末期容积 (GEDV)、胸腔 内血容量 (ITBV)的定义及意义
非压力容积(静止)压力容积与
压力容积(Vs)：静脉系统内产生压力的容量
非压力容积：系统内“静止”的容量(Vu)
“管道”理论---tub analogy： 压力容积与非压力容积的比例改变导致了
CVP 的变化！而并非整体容积的改变！
----导致CVP变化的主要因素！
静脉系统的功能表明压力(CVP) 监测不能准确反映容量状态
内容提要
容量监测指标—每博量变异度(SVV)、 脉搏压变异度(PPV)、全心舒张末期容 积 (GEDV)、胸腔内血容量 (ITBV)的 定义意义与相关研究
我科容量指标监测筛选的初步研究
目标导向性容量治疗的条件与目标
监测方法与参数准确反应全身实 际血容量，理想为直观表达
平衡血容量所作治疗措施依据充 分、得当、有效；可准确监测、反馈
反馈
满足组织器官灌注，并可监测、
内容提要
CVP、PCWP压力代容积 传统监测的不足
问题的提出
以压力代(推测)容积的传统监测指标： CVP、PCWP(PAOP)
入选标准：涉及CVP与血容量关系的临床研究 容量负荷后CVP ，CVP和CI/SV关系的
研究
Marik P E, Baram M, Vahid B, et al Does Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness?A Systematic Review of the Literature and the Tale of Seven Mares CHEST 2008; 134:172–178（July）
？？报告
压力与容量性指标 监
测及目标导向性容量治 疗 南方医科大学
珠江医院麻醉科 徐世元 日期： P压力代容积传统监测的不足
CVP、PCWP压力代容积监测的相关研究与病例分 析
容量监测指标—每博量变异度(SVV)、脉搏压变 异度(PPV)、全心舒张末期容积 (GEDV)、胸腔 内血容量 (ITBV)的定义及意义
非压力容积(静止)压力容积与
压力容积(Vs)：静脉系统内产生压力的容量
非压力容积：系统内“静止”的容量(Vu)
“管道”理论---tub analogy： 压力容积与非压力容积的比例改变导致了
CVP 的变化！而并非整体容积的改变！
----导致CVP变化的主要因素！
静脉系统的功能表明压力(CVP) 监测不能准确反映容量状态
内容提要
容量监测指标—每博量变异度(SVV)、 脉搏压变异度(PPV)、全心舒张末期容 积 (GEDV)、胸腔内血容量 (ITBV)的 定义意义与相关研究
我科容量指标监测筛选的初步研究
目标导向性容量治疗的条件与目标
监测方法与参数准确反应全身实 际血容量，理想为直观表达
平衡血容量所作治疗措施依据充 分、得当、有效；可准确监测、反馈
反馈
满足组织器官灌注，并可监测、
内容提要
CVP、PCWP压力代容积 传统监测的不足
问题的提出
以压力代(推测)容积的传统监测指标： CVP、PCWP(PAOP)
入选标准：涉及CVP与血容量关系的临床研究 容量负荷后CVP ，CVP和CI/SV关系的
研究
Marik P E, Baram M, Vahid B, et al Does Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness?A Systematic Review of the Literature and the Tale of Seven Mares CHEST 2008; 134:172–178（July）
围术期液体治疗培训课件
5
体液分布
体液总量 (占体重60%)
细胞内液(ICF) (40%)
细胞外液(ECF) (20%)
血液(PV) (4%)
组织间液(IFV) (16%)
1/14/2021
围术期液体治疗
6
成人的体液组成（成年男性70KG为例）
总体液量TBW 细胞内液ICF 细胞外液ECF 组织间液IFV 血浆溶液PV
补液基础
麻醉手术期间液体治疗专家共识(2007) 小儿围术期液体和输血管理指南（2009）
补液案例 液体治疗新进展
1/14/2021
围术期液体治疗
1
1/14/2021
围术期液体治疗
2
液体治疗的目标
维持与病人心血管功能状态匹配的循环容 量,获取最佳心输出量、组织灌注和器官功 能。
避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组 织低灌注。
避免输液过多引起的心功能不全和外周组 织水肿, 对抗手术创伤可能引起的损害。
1/14/2021
围术期液体治疗
3
推荐意见1
应重视麻醉手术期间的液体治疗(A级)1/14来自2021围术期液体治疗
4
推荐意见2
掌握人体体液的正常分布有助于制定术中 液体治疗的正确方案( E级) 。
1/14/2021
围术期液体治疗
为1时,血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中,血浆蛋白在微
血管中的δ值超过0.9并保持稳定,但在低氧血症、炎症和组织损伤等病 理生理状态下则明显降低。
• COPMV代表毛细血管内胶体渗透压; • COPT为组织中的胶体渗透压。
1/14/2021
围术期液体治疗
15
儿童液体调节能力
新生儿心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近， 液体过荷易出现全心衰。体液丢失过多，易致低 血容量、低血压，严重者可使肺血流量减少，引 起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能 恢复胎儿循环。
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（ Bundgaard-Nielsen M, Wilson TE. Flow-related techniques for preoperative goal-directed fluid optimization. Br J Anaesth. 2007 ;98(1):38-44）
1/28/2021
液体治疗的目的
液体治疗的目的：维持机体有效循环容量， 保证组织和器官的有效灌注和氧供，维持 体内电解质和酸碱平衡。改善患者预后。
1/28/2021
目标导向液体容量治疗及 1
常用液体治疗标准
一、根据输液速度分类：
限制性补液： ≤5ml/kg/h
标准补液：6-10 11ml/kg/h
开放性补液：≥11ml/kg/h
目标导向液体容量治疗及 12
目标导向的工具
传统压力指标代替容积监测的不足：CVP、 PCWP
容量监测指标：每博量变异度（SVV）、脉 压变异度（PPV）、全心舒张末期容积 （GEDV）、胸腔内血容量、超声心动图、 下腔静脉直径及塌陷率等
被动抬腿试验
1/28/2021
目标导向液体容量治疗及 13
CVP中心静脉压力
是测定胸腔内的上、下腔静脉或右心房内 的压力，衡量右心对排出回心血量能力的 指标。
CVP是血管内容量作用于胸腔大血管壁或右 心房而产生的压力，常用来评估血容量、 前负荷及右心功能。全身血容量增加、回 心血量增加、心脏功能减退和胸腔血管壁 张力增加（如正压通气）导致CVP增加。反 之，容量减少、心脏排血能力增强和胸腔 内1/28压/20力21 减少可目导标导致向液C体V容P减量治少疗及。 14
维持术中PP 最小化也可达到每博量的最大化，实现围术期的GDFT 液体负荷时使△PP 减少10%以下
1/28/2021
目标导向液体容量治疗及 9
指导GDFT的监测方法
PAC肺动脉导管监测 TEE经食道超声心动图 PiCCO连续心排出量监测 Modelflow 其他
1/28/2021
目标导向液体容量治疗及 10
限制性输液方案
手术应激代谢反应可引起水钠潴留 缺点：肾损伤
目标导向性液体治疗（goal-directed fluid therapy,GDFT)
1/28/2021
目标导向液体容量治疗及 7
围术期目标导向液体治疗 （GDFT)
定义：是指在先进的血流动力学监测下进 行个体化液体治疗。血液动力学指标为目 标，通过液体负荷，维持围术期SV最大化 的方案。其基本的原理是容量反应性。当 液体冲击治疗使机体的每博输出量（SV)增 加（∆SV）>10%表明患者具有容量反应性， 患1/28者/20处21 于低血目容标导量向液，体应容量当治疗进及 行适8 当的液体
女性，49岁，60kg，ASA1级， 在全麻下行直肠癌根治术，手 术时间4小时，术中出血400ml，
术中应输液多少？ 根据什么指标决定输液量？
1/28/2021
目标导向液体容量治疗及 5
术前禁食量和术中生理需要量：100×（10+4） =1400ml
术中蒸发量和转移到第三间隙的量： 60×5×4=1200ml
术中出血量：400ml×3=1200ml 胃肠准备的丢失量？ 合计约4000ml
个体差异
重症患者（心脏病、脏器功能不全）
1/28/2021
ห้องสมุดไป่ตู้
目标导向液体容量治疗及 6
输液的不同观点
固定容量输液方案
基于围术期体液重新分布(如分布于“第三间歇” 等)可引起细胞外液体容量的显著降低
缺点：肺水肿、组织水肿
腹内压、心脏泵血功能、静脉压力容积、 回心血量、肺血管阻力、心包压力…….）
机体对容量变化可调控达到维持合适的压 力状态！
液体治疗的目标
临床工作中我们希望达到的最终结果是什么
提供每日基础液体需要量 维持正常的血容量和血液动力学稳定 补偿细胞间质和细胞内液体流失 改善微循环 维持适当的血浆胶体渗透压 防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的高
凝血状态 防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤 保1/28证/20足21 够的氧目运标导输向液体容量治疗及 4
静脉系统的功能表明压力 （CVP）监测不能反应容量状 态
静脉系统“库存”全身血容量的70% 顺应性
是动脉的30倍 对容量变化起缓冲作用
1/28/2021
目标导向液体容量治疗及 15
CVP、PCWP
CVP、PCWP压力指标，不能反应容量状态 对容量负荷反应差
容量改变与∆CVP之间不相关 CVP、PCWP受影响因素多（胸腔内压力、
理想的指导GDFT监测方法
安全 简便 精确 无创或微创 可用于早期监护并适用于整个围术期
1/28/2021
目标导向液体容量治疗及 11
围术期GDFT对术后转归的影响
Bundgaard通过对1966-2006年Medline的文献搜索，有9篇有关围术期 GDFT的文献:
7篇显示住院日减少 2篇显示急诊病床或ICU的时间减少 3篇证明胃肠功能恢复加快 4篇显示术后并发症减少
GDFT的临床实施方案
液体冲击法
以测定的SV对液体冲击的反应决定输液量 10min内给予200ml液体冲击 5min后测定SV
SV迅速 ↑ ＞10% 前负荷过低，重复液体冲击 ＜10% 前负荷/SV达到Starling曲线的平台，停止
液体反应法
机械通气时胸内压变化引起动脉压的变化（△PP) △PP 变化大，病人的 容量状态处于Staring曲线的上升段；如△PP的变化小，容量状态接近或 达到Staring曲线的平台。
二、 根据输液总量分类:
限制性补液：1.5-2L/24h
标准补液：2-3L/24h
开放性补液：≥3l/24h
1/28/2021
目标导向液体容量治疗及 2
常用液体治疗标准
三、根据实际液体需要量计算的标注补液 量
术中液体实际需要量由以下几部分组成：
1禁饮禁食的生理缺失量： （（体重+40） × （kg） × 1（ml/kg/h））× 禁食时间 2手术中的生理需要量： （（体重+40 ）× （kg） × 1（ml/kg/h）） × 手术时间 13/2麻8/2醉021（全麻）目造标导成向的液体血容管量治扩疗张及 引起3 的液体相对
1/28/2021
液体治疗的目的
液体治疗的目的：维持机体有效循环容量， 保证组织和器官的有效灌注和氧供，维持 体内电解质和酸碱平衡。改善患者预后。
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目标导向液体容量治疗及 1
常用液体治疗标准
一、根据输液速度分类：
限制性补液： ≤5ml/kg/h
标准补液：6-10 11ml/kg/h
开放性补液：≥11ml/kg/h
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目标导向的工具
传统压力指标代替容积监测的不足：CVP、 PCWP
容量监测指标：每博量变异度（SVV）、脉 压变异度（PPV）、全心舒张末期容积 （GEDV）、胸腔内血容量、超声心动图、 下腔静脉直径及塌陷率等
被动抬腿试验
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CVP中心静脉压力
是测定胸腔内的上、下腔静脉或右心房内 的压力，衡量右心对排出回心血量能力的 指标。
CVP是血管内容量作用于胸腔大血管壁或右 心房而产生的压力，常用来评估血容量、 前负荷及右心功能。全身血容量增加、回 心血量增加、心脏功能减退和胸腔血管壁 张力增加（如正压通气）导致CVP增加。反 之，容量减少、心脏排血能力增强和胸腔 内1/28压/20力21 减少可目导标导致向液C体V容P减量治少疗及。 14
维持术中PP 最小化也可达到每博量的最大化，实现围术期的GDFT 液体负荷时使△PP 减少10%以下
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指导GDFT的监测方法
PAC肺动脉导管监测 TEE经食道超声心动图 PiCCO连续心排出量监测 Modelflow 其他
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限制性输液方案
手术应激代谢反应可引起水钠潴留 缺点：肾损伤
目标导向性液体治疗（goal-directed fluid therapy,GDFT)
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围术期目标导向液体治疗 （GDFT)
定义：是指在先进的血流动力学监测下进 行个体化液体治疗。血液动力学指标为目 标，通过液体负荷，维持围术期SV最大化 的方案。其基本的原理是容量反应性。当 液体冲击治疗使机体的每博输出量（SV)增 加（∆SV）>10%表明患者具有容量反应性， 患1/28者/20处21 于低血目容标导量向液，体应容量当治疗进及 行适8 当的液体
女性，49岁，60kg，ASA1级， 在全麻下行直肠癌根治术，手 术时间4小时，术中出血400ml，
术中应输液多少？ 根据什么指标决定输液量？
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术前禁食量和术中生理需要量：100×（10+4） =1400ml
术中蒸发量和转移到第三间隙的量： 60×5×4=1200ml
术中出血量：400ml×3=1200ml 胃肠准备的丢失量？ 合计约4000ml
个体差异
重症患者（心脏病、脏器功能不全）
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ห้องสมุดไป่ตู้
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输液的不同观点
固定容量输液方案
基于围术期体液重新分布(如分布于“第三间歇” 等)可引起细胞外液体容量的显著降低
缺点：肺水肿、组织水肿
腹内压、心脏泵血功能、静脉压力容积、 回心血量、肺血管阻力、心包压力…….）
机体对容量变化可调控达到维持合适的压 力状态！
液体治疗的目标
临床工作中我们希望达到的最终结果是什么
提供每日基础液体需要量 维持正常的血容量和血液动力学稳定 补偿细胞间质和细胞内液体流失 改善微循环 维持适当的血浆胶体渗透压 防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的高
凝血状态 防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤 保1/28证/20足21 够的氧目运标导输向液体容量治疗及 4
静脉系统的功能表明压力 （CVP）监测不能反应容量状 态
静脉系统“库存”全身血容量的70% 顺应性
是动脉的30倍 对容量变化起缓冲作用
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CVP、PCWP
CVP、PCWP压力指标，不能反应容量状态 对容量负荷反应差
容量改变与∆CVP之间不相关 CVP、PCWP受影响因素多（胸腔内压力、
理想的指导GDFT监测方法
安全 简便 精确 无创或微创 可用于早期监护并适用于整个围术期
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围术期GDFT对术后转归的影响
Bundgaard通过对1966-2006年Medline的文献搜索，有9篇有关围术期 GDFT的文献:
7篇显示住院日减少 2篇显示急诊病床或ICU的时间减少 3篇证明胃肠功能恢复加快 4篇显示术后并发症减少
GDFT的临床实施方案
液体冲击法
以测定的SV对液体冲击的反应决定输液量 10min内给予200ml液体冲击 5min后测定SV
SV迅速 ↑ ＞10% 前负荷过低，重复液体冲击 ＜10% 前负荷/SV达到Starling曲线的平台，停止
液体反应法
机械通气时胸内压变化引起动脉压的变化（△PP) △PP 变化大，病人的 容量状态处于Staring曲线的上升段；如△PP的变化小，容量状态接近或 达到Staring曲线的平台。
二、 根据输液总量分类:
限制性补液：1.5-2L/24h
标准补液：2-3L/24h
开放性补液：≥3l/24h
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常用液体治疗标准
三、根据实际液体需要量计算的标注补液 量
术中液体实际需要量由以下几部分组成：
1禁饮禁食的生理缺失量： （（体重+40） × （kg） × 1（ml/kg/h））× 禁食时间 2手术中的生理需要量： （（体重+40 ）× （kg） × 1（ml/kg/h）） × 手术时间 13/2麻8/2醉021（全麻）目造标导成向的液体血容管量治扩疗张及 引起3 的液体相对