目标导向液体容量治疗及进展

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目标导向液体治疗监测指标在胸科手术中的研究进展

1.2 中心静脉血氧饱和度（ScvO2）
1 GDFT 监测指标
目前，临床上常用于胸科手术的ＧＤＦＴ监测指标包括：每搏量变异率（ｓｔｒｏｋｅｖｏｌｕｍｅｖａｒｉａｔｉｏｎ，ＳＶＶ）、中心静脉血氧饱、心指数（ＣＩ）、中心静脉压（ＣＶＰ）、胸腔内血容和度（ＳｃｖＯ２）积指数（ＩＴＢＶＩ）、血管外肺水指数（ＥＶＬＷＩ）等。下面将对各个监测指标进行介绍。
1.1 每搏量变异率吸周期中左心室每搏量（ｓｔｒｏｋｅｖｏｌｕｍｅ，ＳＶ）的变异度，机械通气时，胸腔内压随着呼吸发生规律变化，从而导致ＳＶ出现波动，即：ＳＶ在呼气时下降，吸气时升高。ＳＶＶ可通过经外周动脉波形分析以及脉搏波形分析、经食管超声心动图、经肺热稀释＋脉搏轮廓分析等技术进行测量。ＳＶＶ是反应心脏前负荷的重要指标之一，能够预测输液反应和判断患者容量状态，属于功能性血流动力学指标。目前，临床上用于测定ＳＶＶ微创监测的常用方法有Ｆｌｏｔｒａｃ／Ｖｉｇｉｌｅｏ系统和ＰｉＣＣＯｐｌｕｓ系统，而Ｆｌｏｔｒａｃ／Ｖｉｇｉｌｅｏ与ＰｉＣＣＯｐｌｕｓ相比，在预测容量治疗反应方面的敏感性更高［３］。故临床上更常使用Ｆｌｏｔｒａｃ／Ｖｉｇｉｌｅｏ系统。每搏量变异度的计算方法为：在机械通气的每个周期中，每搏量的最大值（ＳＶｍａｘ）与每搏量的最小值（ＳＶｍｉｎ）之差与每搏量的平均值（ＳＶｍｅａｎ）的比值，计算公式为ＳＶＶ＝（ＳＶｍａｘ - ＳＶｍｉｎ）／ＳＶｍｅａｎ ×１００％，其中ＳＶｍｅａｎ＝（ＳＶｍａｘ＋ＳＶｍｉｎ）／２。ＳＶＶ的变异程度越大，表明有效血容量不足程度越严重。有研究证实，ＳＶＶ能够准确预测胸腔闭合状态下机体对但在心胸外科手术中，开胸或者改变体位容量治疗的反应［４］，后心脏前负荷或左心室后负荷和静脉回流的改变是否会影响ＳＶＶ的测定结果是临床实践关注的重点之一。项舒玮［５］，不同体位时ＳＶＶ对容唐亮［６］等人均证实了在开胸手术中，量治疗反应的准确性没有影响。谢芳华［７］等人以及Ｈａａｓ［７］投稿邮箱：ｓｊｚｘｙｘ８８＠１２６．ｃｏｍ

目标导向液体治疗临床新进展

一
管测量混合静脉血液饱和度，输液使其ＳＯ６％，ｖ＞０结果发现肠道吻合口周围组织氧分压各组有统计学差异，目标导向羟乙基
淀粉组为２５，４％目标导向乳酸林格液组为１７，酸林格液４％乳
组仅为ｌ６，明ＧＦ＇％表１ＰＩ可提高小肠黏膜的氧分压，好的微更循环灌注、组织氧合及更高的代谢水平。Ｖｎｅｎ等对预计 …血量＞０ｌ大型手术在经食道多普勒（ｅｏｈｇａＤｐｌ，５０ｍ的ＯｓｐａｅｌｏｐｒｅＯ监测下术中采用血浆扩容维持最大Ｓ与常规液体治疗进Ｄ）Ｖ
及Ｈｈｂａｄ等为腹部手术的实验猪实施ＧＦ用肺动脉导ｉｅｒｎＰＴ，
有效Ｉ容量，仃Ｌ保证微循环灌注和组织氧供，又可避免组织水肿，
减少发症，短住院天数。但各种研究中达到目标所采用的缩评估指标、测方法、监实施方案、液体治疗种类各不相同，文就本 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 内外最新的研究成果作一综述。
微循环，少胃肠道并发症，快恢复等。减加四、ＤＧＴ使用的液体种类
量监护仪，留置颈内静脉或锁骨下静脉及股动脉导管，深静需经脉导管快速推注冰盐水，Ｐｃｏ南ｉ动脉导管测量动脉管内温度ｃ的变化，测得Ｓ方法也属有创，律失常时南于动脉波形不Ｖ心规则可导致其测定值的不准确，相对复杂，造价也较高。经食道超声心动图测定降主动脉单位时间的血流量即心排量，此方法无创，而且有研究报道经食道超声心动图与Ｓａ．ａｚ定ｗｎＧｎ测

围术期目标导向液体治疗

Crit Care.
2009;13(3):211.
传统指标CVP与PAWP
Chest. 2008
Jul;134(1):172-8. N Engl J Med. 2006 May 25;354(21):2213-24. Lancet. 2005 Aug 6-12;366(9484):472-7.
GDT历史
2001年Emanuel
Rivers重新定义早期目标导向液体治疗EGDT
应用于脓毒症休克患者降低住院期间、28天后、
60天后死亡率
N Engl
J Med. 2001 345(19), 1368-1377.
GDT核心
GDT从危重患者推广到了ICU、急诊科、围
术期……
Chest. 1992
CV
P与
传统指标CVP与PAWP
以
N Engl
J Med. 2003 Jan 2;348(1):5-14.
基于血流的参数
每搏量（SV）和心输出量（CO）
CO“金标准”肺动脉导管PAC 微创/无创持续监测设备：
动脉波形描记：Vigileo，PiCCO，LiDCO；经食道多普勒超声；
传统指标MAP
提高MAP并不代表着能够提高组织灌注和氧
合
Crit Care
Med. 2000 Aug;28(8):2729-32. Crit Care Med. 2005 Apr;33(4):780-6.
提高MAP，
传统指标UOP
少尿（<0.5ml/kg/h）并不是一个非常可靠的
血容量低、急性肾损伤的指标手术应激造成的神经内分泌反应需与其他指标联合使用
PiCCO-GDT降低正性肌力/缩血管药物用量

围手术期目标导向液体治疗对患者预后影响的研究进展解析

㊃综述㊃ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５２９⁃５８１５．２０１６．１２．０１７作者单位：３１００１３杭州，浙江医院重症医学科通信作者：虞意华，Ｅｍａｉｌ：ｙｕｙｉｈｕａ２０１４＠１６３．ｃｏｍ围手术期目标导向液体治疗对患者预后影响的研究进展赵静㊀虞意华㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀液体治疗是围手术期非常重要的一部分，也是争论最多的问题㊂该文回顾了近年的相关研究及各项大型Ｍｅｔａ分析结果，探讨围手术期液体治疗的评价指标㊁新方法和进展，以及对预后的影响等㊂围手术期目标导向液体治疗这一优化的液体管理策略给围手术期患者带来了更好的预后，已成为围手术期治疗的重要措施㊂ʌ关键词ɔ㊀围手术期；㊀补液疗法；㊀血流动力学Ｐｒｏｇｒｅｓｓｏｆｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｇｏａｌ⁃ｄｉｒｅｃｔｅｄｆｌｕｉｄｔｈｅｒａｐｙｏｎｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ㊀ＺｈａｏＪｉｎｇ，ＹｕＹｉｈｕａＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＵｎｉｔ，ＺｈｅｊｉａｎｇＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｈａｎｇｚｈｏｕ３１００１３，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＹｕＹｉｈｕａ，Ｅｍａｉｌ：ｙｕｙｉｈｕａ２０１４＠１６３ｃｏｍʌＡｂｓｔｒａｃｔɔ㊀Ｆｌｕｉｄｔｈｅｒａｐｙｉｓａｎｉｍｐｏｒｔａｎｔｐａｒｔｏｆｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｅｒｉｏｄ，ａｌｓｏｏｎｅｏｆｔｈｅｍｏｓｔｃｏｎｔｒｏｖｅｒｓｉａｌｉｓｓｕｅｓＨａｖｉｎｇｒｅｖｉｅｗｅｄｔｈｅｒｅｌｅｖａｎｔｒｅｓｅａｒｃｈｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓａｓｗｅｌｌａｓｔｈｅｌａｒｇｅ⁃ｓｃａｌｅｍｅｔａ⁃ａｎａｌｙｓｉｓ，ｔｈｅｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｇｏａｌ⁃ｄｉｒｅｃｔｅｄｆｌｕｉｄｔｈｅｒａｐｙｈａｓｂｅｅｎｄｉｓｃｕｓｓｅｄｆｒｏｍｔｈｅａｓｐｅｃｔｓｏｆｅｖａｌｕａｔｉｎｇｉｎｄｉｃａｔｏｒｓ，ｎｅｗｍｅｔｈｏｄｓａｎｄｌａｔｅｓｔｐｒｏｇｒｅｓｓ，ａｎｄｔｈｅｉｍｐａｃｔｏｎｔｈｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓＩｔｍａｎｉｆｅｓｔｓｔｈａｔｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｇｏａｌ⁃ｄｉｒｅｃｔｅｄｆｌｕｉｄｔｈｅｒａｐｙｍａｋｅｓａｂｅｔｔｅｒｐｒｏｇｎｏｓｉｓｔｈａｎｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌｆｌｕｉｄｔｈｅｒａｐｙ，ｔｈｅｒｅｆｏｒｅｉｔｈａｓａｌｓｏｂｅｃａｍｅａｎｉｍｐｏｒｔａｎｔｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｔｒａｔｅｇｙʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔ㊀Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ；㊀Ｆｌｕｉｄｔｈｅｒａｐｙ；㊀Ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｓ㊀㊀围手术期目标导向液体治疗（ｇｏａｌ⁃ｄｉｒｅｃｔｅｄｆｌｕｉｄｔｈｅｒａｐｙ，ＧＤＦＴ）近年来已取得较大进展，发展为根据围手术期不断变化的液体需求进行个体化补液，优化患者围手术期血流动力学，预防围手术期潜在的循环容量不足或过量，以期降低术后并发症发生率和病死率［１］㊂目前ＧＤＦＴ已成为围手术期治疗的重要策略，越来越多的研究者在关注围手术期ＧＤＦＴ对患者预后的影响，但仍有很多实际问题亟待解决［２⁃３］㊂一㊁围手术期ＧＤＦＴ的评价指标目前，通过有创或无创的监测技术获得并用于指导ＧＤＦＴ的监测指标有很多，一类是反映机体氧输送的指标，分为静态的流量指标，如心排血量（ｃａｒｄｉａｃｏｕｔｐｕｔ，ＣＯ）㊁每搏量（ｓｔｒｏｋｅｖｏｌｕｍｅ，ＳＶ）等，以及动态的容量反应性指标，如每搏量变异度（ｓｔｒｏｋｅｖｏｌｕｍｅｖａｒｉａｔｉｏｎ，ＳＶＶ）㊁每搏量增加率（ｉｎｃｒｅａｓｅｉｎｓｔｒｏｋｅｖｏｌｕｍｅ，ΔＳＶ）㊁脉压变异度（ｐｕｌｓｅｐｒｅｓｓｕｒｅｖａｒｉａｔｉｏｎ，ＰＰＶ）和脉搏灌注指数变异（ｐｌｅｔｈｖａｒｉａｂｉｌｉｔｙｉｎｄｅｘ，ＰＶＩ）等；另一类反映器官氧供指标，如中心静脉血氧饱和度（ｃｅｎｔｒａｌｖｅｎｏｕｓｏｘｙｇｅｎｓａｔｕｒａｔｉｏｎ，ＳｃｖＯ２）㊁混合静脉血氧饱和度（ｏｘｙｇｅｎｓａｔｕｒａｔｉｏｎｏｆｍｉｘｅｄｖｅｎｏｓｅｂｌｏｏｄ，ＳｖＯ２）㊁组织血氧饱和度（ｔｉｓｓｕｅｏｘｙｇｅｎｓａｔｕｒａｔｉｏｎ，ＳｔＯ２）和乳酸等㊂１ＣＯ监测：肺动脉导管（ｐｕｌｍｏｎａｒｙａｒｔｅｒｉａｌｃａｔｈｅｔｅｒｓ，ＰＡＣ）可进行心脏及肺血管压力㊁ＣＯ等多项参数的测定㊂ＰＡＣ以往被认为是监测ＣＯ的金标准，但后续研究结果显示使用ＰＡＣ后并发症增多，随着微创ＣＯ监测技术在临床上的广泛应用，ＰＡＣ的使用受到了很大限制［４］㊂脉搏指数连续心排血量监测（ｐｕｌｓｅ⁃ｉｎｄｉｃａｔｅｄｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｃａｒｄｉａｃｏｕｔｐｕｔ，ＰＩＣＣＯ）是一种基于动脉波形的微创ＣＯ监测技术，已广泛应用于围手术期液体治疗㊂与经典方法相比，锂稀释法测ＣＯ和ＰＩＣＣＯ均可有效预测容量反应性，降低术后并发症发生率，缩短机械通气时间㊁入住ＩＣＵ及总住院时间［５］㊂但基于动脉波形的微创ＣＯ监测仪测量结果的准确度受患者心律失常㊁主动脉瓣病变及动脉疾病的影响，在开胸手术中尚不能准确反映心脏前负荷状态，因此在心胸外科手术中的应用受到限制㊂至今为止，采用动脉波形分析指导围手术期ＧＤＦＴ试验均为小样本㊁单中心研究，未涉及患者生活质量㊁医疗资源的消耗及远期预后㊂近期一项多中心随机对照试验拟纳入５４２例高危腹部手术患者（２０１２年３月至２０１６年招募），使用基于动脉波形的微创ＣＯ监测仪分析患者在ＧＤＦＴ治疗后并发症发生率㊁生活质量及医疗费用的情况，期待这项研究能带来更高级别的循证医学证据［６］㊂经食管超声心动图（ｔｒａｎｓｅｓｏｐｈａｇｅａｌｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ，ＴＥＥ）作为一种常用的监测ＣＯ的手段，在指导围手术期ＧＤＦＴ中获得了良好效果㊂英国国家卫生与临床优化研究所在２０１１年公布的‘食管超声监测指南“中推荐高风险外科手术患者使用ＴＥＥ［７］㊂目前有许多完全无创的技术可监测ＣＯ，如生物阻抗法或生物电抗法㊁体积描记法㊁胸骨上多普勒超声［８］，但目前尚缺乏临床应用研究结果来证实这些新技术可以改善预后㊂２容量反应性指标：容量反应性阳性是指液体治疗后ＣＯ或ＳＶ增加１０％１５％㊂动脉波形分析监测仪的主要优势之一是能够获得准确预测容量反应性的指标，如ＳＶＶ㊁ＰＰＶ等㊂有研究结果证实，在液体治疗中，动态的容量反应性指标预测容量反应性的灵敏度和特异度均明显优于静态指标［９⁃１０］㊂Ｐｏｌｄｅｒｍａｎ和Ｖａｒｏｎ［１１］认为，ＳＶＶ在９％１３％时，预测容量反应性不够准确，当ＳＶＶȡ１４％时可准确预测容量反应性㊂有关优化心血管管理改善手术预后的研究中，研究者对用ＳＶＶ和ＰＰＶ预测容量反应性提出质疑，两个变量在术中及术后的特异度都不高（预测值为０６４０７０）［１２］㊂ＰＶＩ和脉搏血氧波形振幅变异率（ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｖａｒｉａｔｉｏｎｓｉｎｔｈｅｐｕｌｓｅｏｘｉｍｅｔｒｙｐｌｅｔｈｙｓｍｏｇｒａｐｈｉｃｗａｖｅｆｏｒｍａｍｐｌｉｔｕｄｅ，ΔＰＯＰ）是基于ＰＰＶ和ＳＶＶ类似原理的无创动态监测指标㊂ＰＶＩ是在一个或多个完整的呼吸周期期间发生的灌注指数动态变化的衡量指标，所显示的变化可反映胸腔内压和血管内容量之间的平衡关系㊂一项包含１８项研究６６５例受试者的Ｍｅｔａ分析结果显示，ＰＶＩ可帮助临床医师评估在手术室和ＩＣＵ中进行机械通气的窦性节律正常患者的容量反应性［１３］㊂另一类通过容量负荷试验和被动抬腿试验（ｐａｓｓｉｖｅｌｅｇ⁃ｒｉｓｉｎｇｔｅｓｔ，ＰＬＲ）测定的ΔＳＶ反映患者的容量反应性，ΔＳＶ不受呼吸模式和心律失常的影响，可用于自主呼吸患者，但通过容量负荷测定的ΔＳＶ会增加对容量负荷无反应患者发生肺水肿的风险，且ＰＬＲ在手术室中的实用性有限，但在ＩＣＵ中有一定的应用价值［１４］㊂对于ＳＶＶ㊁ＰＰＶ㊁ＰＶＩ等容量反应性指标监测处于临界状态的患者，可以考虑联合使用ΔＳＶ以更精准地判定患者的容量反应性㊂３氧代谢指标：经ＰＡＣ测定和通过中心静脉导管监测的ＳｃｖＯ２是反映全身氧摄取较敏感的指标，能较乳酸更早地反映组织氧供情况㊂众多研究结果表明，ＳｃｖＯ２与ＳｖＯ２之间具有良好的相关性，将预先确定的ＳｖＯ２／ＳｃｖＯ２作为治疗目标已广泛用于指导ＩＣＵ脓毒症患者液体复苏及围手术期ＧＤＦＴ，但目前仍有争议［１５⁃１７］㊂２０１５年的一项临床研究结果显示，对平均动脉压（ｍｅａｎａｒｔｅｒｉａｌｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＭＡＰ）＜６０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０１３３ｋＰａ）的腹部术后患者进行围手术期补液治疗，ＳｃｖＯ２指导的ＧＤＦＴ（ＳｃｖＯ２＜７５％或ＳｃｖＯ２下降＞３％时干预）较中心静脉压指导的ＧＤＦＴ（ＣＶＰ＜８ｍｍＨｇ时干预）术后患者氧合指数和２８ｄ生存率均明显增高［１８］㊂目前已有持续监测ＳｃｖＯ２的技术，为围手术期ＧＤＦＴ的实施提供便捷的观察方法［１９］㊂围手术期监测ＧＤＦＴ的最终目的是评价组织器官是否获得充分的灌注和氧供㊂乳酸是无氧酵解的特异性代谢产物，可反映疾病的严重程度和预后㊂乳酸浓度增加常与组织低灌注㊁氧供不足㊁氧摄取减少及肝脏乳酸清除率下降有关㊂Ｇａｏ等［２０］进行了一项临床随机对照实验，发现早期目标导向容量治疗可以显著降低血清乳酸水平㊂Ｗｉｌｍｓ等［２１］回顾性分析了近年ＧＤＦＴ的监测方法和评价指标的应用情况，在众多指标中，中心静脉血乳酸能有效指导液体治疗，提供高质量的证据支持㊂二㊁围手术期ＧＤＦＴ的方法及进展尽管目前数据已显示出围手术期ＧＤＦＴ应用的临床和经济益处［２２］，但治疗方案的多样性使ＧＤＦＴ临床应用的实际有效性变得复杂和不确定㊂理论上围手术期的集束化治疗符合逻辑，但我们无法确认集束化管理中的哪个个体因素与临床获益相关㊂此外，相关数据显示目前ＧＤＦＴ治疗的临床依从性不足５０％［２３］㊂在决定使用何种ＧＤＦＴ方案时，均无足够的安全性和有效性相关证据能够指导临床医师［２４］，临床选择遵循哪种方法主要依赖于所使用的监测设备㊂大量围手术期ＧＤＦＴ的初始研究主要集中在应用静脉输液滴定法使ＣＯ最大化，反复重复此法直至ＣＯ或ＳＶ不再增加，最大化氧输送将减轻组织缺氧程度㊂但多数研究结果表明，ＧＤＦＴ组的液体量更大㊂一项关于结直肠外科手术患者ＧＤＦＴ的研究结果显示，部分有氧适应组患者应用了该干预措施后预后更差［２５］㊂２００１年Ｒｉｖｅｒｓ等［２６］提出早期目标导向治疗（ｅａｒｌｙｇｏａｌｄｉｒｅｃｔｅｄｔｈｅｒａｐｙ，ＥＧＤＴ）的概念，应用中心静脉导管实施ＥＧＤＴ的大型多中心研究结果均未能显示其可明显改善脓毒症患者的预后［１５⁃１７］，液体过负荷的危害获得广泛认识，对心输出量的定位现由最大化向最佳化转变［２７］㊂随着计算机的广泛应用，自动化管理围手术期液体治疗的闭环辅助围手术期ＧＤＦＴ系统应运而生㊂Ｒｉｎｅｈａｒｔ等［２８］研发了一个完全自动化的大型闭环输液系统以协助麻醉师完成自动化ＧＤＦＴ，该系统能集成分析临床得出的大量数据，通过反馈的方式来指导调整干预措施㊁评估液体治疗，不仅可以更稳定地监测血液动力学指标和更早的发现液体需求变化，使患者更快达到Ｆｒａｎｋ⁃Ｓｔａｒｌｉｎｇ曲线的平台期［２９⁃３１］，还可以减少个体化差异对ＧＤＦＴ的影响进而规范整个临床体系的ＧＤＦＴ方案，大大缩小临床误差㊂为了验证闭环系统的可行性，有两项临床研究分别针对高危［３２］和中危［２４］手术患者，采用连接微创或无创ＣＯ监测技术指导完成闭环式ＧＤＦＴ㊂目标为患者术中８５％的时间都能够达到ＰＰＶ＜１３％并且心指数＞２５Ｌ㊃ｍｉｎ－１㊃ｍ－２㊂闭环ＧＤＦＴ系统是未来围手术期ＧＤＦＴ的发展趋势，在一定程度上可以帮助临床医师更有效的工作，但是仍需要进一步验证此项新的系统对临床预后的影响㊂另外，应用血管活性药物作为ＧＤＦＴ方案的一部分仍存在争议㊂２０１４年一项包括英国１７家医院的７３４例患者的研究中，以胃肠外科高危手术患者的血液动力学管理为目标，干预措施包括静脉输注负荷量的胶体获得ＳＶ最大化和输注固定剂量的多培沙明㊂结果显示，干预组３０ｄ病死率为３６６％，常规治疗组为４３４％，差异无统计学意义，３０ｄ内术后并发症的发生率亦未降低［３３］㊂在另一项研究中，单独液体治疗不能达到血流动力学目标时允许应用血管活性药如多巴酚丁胺，与对照组相比，两组输液量相近，ＧＤＦＴ组术中和术后应用多巴酚丁胺的比例分别为２５％和１９４％，对照组分别为１４％和０，ＧＤＦＴ组未见改善预后的作用［３４］㊂使用血管活性药物从理论上增加了发生不良反应的风险，但最近的一项Ｍｅｔａ分析结果显示，非心脏手术的高危患者接受血管活性药物发生心源性并发症的风险降低，认为液体管理和血管活性药物管理并重才能取得最大的获益［３５］㊂三㊁围手术期目标导向液体治疗对预后的影响迄今发表的有关围手术期ＧＤＦＴ的研究，多以高风险的手术患者为目标［９，３６］㊂Ｃｅｃｃｏｎｉ等［３７］基于对照组的病死率情况，将２８０８例围手术期ＧＤＦＴ患者分为中危（０４９％）㊁高危（５％１９９％）和极高危（ȡ２０％）三组，极高危组围手术期ＧＤＦＴ的病死率改善情况最明显，中危组无改善；但三组的并发症发生率均下降㊂一项关于高危手术患者ＧＤＦＴ相关心脏并发症的Ｍｅｔａ分析结果显示，高危手术患者围手术期ＧＤＦＴ的心血管并发症和严重心律失常的发生风险大大降低［３５］㊂关于外科手术后患者应用ＧＤＦＴ的多系统回顾和Ｍｅｔａ分析结果表明，ＧＤＦＴ可降低病死率和严重并发症发病率［３８⁃３９］㊂一个包括３８项试验的Ｍｅｔａ分析结果表明，应用ＣＯ监测仪指导围手术期ＧＤＦＴ可以明显降低术后并发症的发生率（３１５％比４１６％），但病死率无改善［３３］㊂在心脏和血管外科应用ＧＤＦＴ亦发现了相似的研究结果［４０］㊂最近一个样本量相对较小的Ｍｅｔａ分析结果显示，与传统液体治疗组相比，应用ＧＤＦＴ组的围手术期病死率显著下降，但两组围手术期并发症发生率无差异［４１］㊂围手术期ＧＤＦＴ的应用已经在各种大型外科手术中显示出益处，虽然多为单中心小样本量研究，对不同类型患者进行回顾性分析得出的围手术期ＧＤＦＴ使用证据相对有限，需注意Ｍｅｔａ分析中偏倚的影响，有待于更多的低偏倚风险的大型试验以提供循证医学依据㊂目前，关于围手术期ＧＤＦＴ的研究虽然受基础条件㊁研究人群等因素的影响，但多数研究的结论都倾向于能带给患者更积极的治疗效果㊂另外，合并的治疗措施如血管活性药物的应用也在不断的争议中以期带给患者更大的获益㊂疾病的常规治疗手段始终在不断改进，提高术后康复计划的开展，新的围手术期治疗方案（即在术前㊁术中和术后３０ｄ中组织多学科综合治疗小组提供最佳的治疗方案）及ＷＨＯ手术安全计划方案的实施，都导致围手术期ＧＤＦＴ的评估更加困难㊂‘外科病人围手术期液体治疗专家共识（２０１５）“［４２］指出，液体治疗的良好结局有赖于明确的治疗目标及其对患者治疗时机㊁治疗液体类型的正确评价和选择，提倡开展更加广泛和深入的临床研究，客观评价不同液体治疗方案的作用㊂四㊁结论围手术期ＧＤＦＴ是一项减少术后并发症的重要干预措施，目前已在临床上获得广泛接受和实施㊂在提倡增强术后恢复的背景下，今后需要开展大型围手术期ＧＤＦＴ实用性试验，以明确围手术期ＧＤＦＴ的临床有效性㊂将来的临床研究趋势是利用现代监测和计算机技术，依据不同疾病的病理生理状态，综合考虑临床获益与患者利益各方面因素，建立简单㊁安全㊁经济㊁微创的容量治疗评估临床路径，制定涵盖各个年龄阶段㊁各种临床情况下的液体治疗指导目标，以期更精确地指导围手术期的液体治疗，实现围手术期最优化的液体管理㊂参考文献［１］ＲｕｓｃｏｎｉＡＭ，ＢｏｓｓｉＩ，ＬａｍｐａｒｄＪＧ，ｅｔａｌ．Ｅａｒｌｙｇｏａｌ⁃ｄｉｒｅｃｔｅｄｔｈｅｒａｐｙｖｓｕｓｕａｌｃａｒｅｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｅｖｅｒｅｓｅｐｓｉｓａｎｄｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ⁃ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＩｎｔｅｒｎＥｍｅｒｇＭｅｄ，２０１５，１０（６）：７３１⁃７４３．［２］ＯᶄＮｅａｌＪＢ，ＳｈａｗＡＤ．Ｇｏａｌ⁃ｄｉｒｅｃｔｅｄｔｈｅｒａｐｙ：ｗｈａｔｗｅｋｎｏｗａｎｄｗｈａｔｗｅｎｅｅｄｔｏｋｎｏｗ［Ｊ］．ＰｅｒｉｏｐｅｒＭｅｄ（Ｌｏｎｄ），２０１５，４（１）：１．［３］ＪｏｏｓｔｅｎＡ，ＡｌｅｘａｎｄｅｒＢ，ＤｅｌａｐｏｒｔｅＡ，ｅｔａｌ．Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｇｏａｌｄｉｒｅｃｔｅｄｔｈｅｒａｐｙｕｓｉｎｇａｕｔｏｍａｔｅｄｃｌｏｓｅｄ⁃ｌｏｏｐｆｌｕｉｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔ：ｔｈｅｆｕｔｕｒｅ？［Ｊ］．ＡｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌＩｎｔｅｎｓｉｖｅＴｈｅｒ，２０１５，４７（５）：５１７⁃５２３．［４］ＭａｒｉｋＰＥ．Ｏｂｉｔｕａｒｙ：ｐｕｌｍｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｃａｔｈｅｔｅｒ１９７０ｔｏ２０１３［Ｊ］．ＡｎｎＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅ，２０１３，３（１）：３８．［５］ＫａｐｏｏｒＰＭ，ＫａｋａｎｉＭ，ＣｈｏｗｄｈｕｒｙＵ，ｅｔａｌ．Ｅａｒｌｙｇｏａｌ⁃ｄｉｒｅｃｔｅｄｔｈｅｒａｐｙｉｎｍｏｄｅｒａｔｅｔｏｈｉｇｈ⁃ｒｉｓｋｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＡｎｎＣａｒｄＡｎａｅｓｔｈ，２００８，１１（１）：２７⁃３４．［６］ＭｏｎｔｅｎｉｊＬ，ｄｅＷａａｌＥ，ＦｒａｎｋＭ，ｅｔａｌ．Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｆｅａｒｌｙｇｏａｌ⁃ｄｉｒｅｃｔｅｄｔｈｅｒａｐｙｕｓｉｎｇａｒｔｅｒｉａｌｗａｖｅｆｏｒｍａｎａｌｙｓｉｓｏｎｍａｊｏｒｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｆｔｅｒｈｉｇｈ⁃ｒｉｓｋａｂｄｏｍｉｎａｌｓｕｒｇｅｒｙ：ｓｔｕｄｙｐｒｏｔｏｃｏｌｆｏｒａｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｓｕｐｅｒｉｏｒｉｔｙｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｔｒｉａｌｓ，２０１４，１５：３６０．［７］ＧｈｏｓｈＳ，ＡｒｔｈｕｒＢ，ＫｌｅｉｎＡＡ．ＮＩＣＥｇｕｉｄａｎｃｅｏｎＣａｒｄｉｏＱ（ＴＭ）ｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌＤｏｐｐｌｅｒｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ［Ｊ］．Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉａ，２０１１，６６（１２）：１０８１⁃１０８３．［８］ＷａｌｄｒｏｎＮＨ，ＭｉｌｌｅｒＴＥ，ＴｈａｃｋｅｒＪＫ，ｅｔａｌ．ＡｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆａｎｏｎｉｎｖａｓｉｖｅｃａｒｄｉａｃｏｕｔｐｕｔｍｏｎｉｔｏｒｖｅｒｓｕｓｅｓｏｐｈａｇｅａｌＤｏｐｐｌｅｒｍｏｎｉｔｏｒｆｏｒｇｏａｌ⁃ｄｉｒｅｃｔｅｄｆｌｕｉｄｔｈｅｒａｐｙｉｎｃｏｌｏｒｅｃｔａｌｓｕｒｇｅｒｙｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，２０１４，１１８（５）：９６６⁃９７５．［９］ＢｅｎｅｓＪ，ＣｈｙｔｒａＩ，ＡｌｔｍａｎｎＰ，ｅｔａｌ．Ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｆｌｕｉｄｏｐｔｉｍｉｚａｔｉｏｎｕｓｉｎｇｓｔｒｏｋｅｖｏｌｕｍｅｖａｒｉａｔｉｏｎｉｎｈｉｇｈｒｉｓｋｓｕｒｇｉｃａｌｐａｔｉｅｎｔｓ：ｒｅｓｕｌｔｓｏｆｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＣｒｉｔＣａｒｅ，２０１０，１４（３）：Ｒ１１８．［１０］ＦｏｒｇｅｔＰ，ＬｏｉｓＦ，ｄｅＫｏｃｋＭ．Ｇｏａｌ⁃ｄｉｒｅｃｔｅｄｆｌｕｉｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｐｕｌｓｅｏｘｉｍｅｔｅｒ⁃ｄｅｒｉｖｅｄｐｌｅｔｈｖａｒｉａｂｉｌｉｔｙｉｎｄｅｘｒｅｄｕｃｅｓｌａｃｔａｔｅｌｅｖｅｌｓａｎｄｉｍｐｒｏｖｅｓｆｌｕｉｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，２０１０，１１１（４）：９１０⁃９１４．［１１］ＰｏｌｄｅｒｍａｎＫＨ，ＶａｒｏｎＪ．Ｄｏｎｏｔｄｒｏｗｎｔｈｅｐａｔｉｅｎｔ：ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅｆｌｕｉｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｉｎｃｒｉｔｉｃａｌｉｌｌｎｅｓｓ［Ｊ］．ＡｍＪＥｍｅｒｇＭｅｄ，２０１５，３３（３）：４４８⁃４５０．［１２］ＭａｃＤｏｎａｌｄＮ，ＡｈｍａｄＴ，ＭｏｈｒＯ，ｅｔａｌ．Ｄｙｎａｍｉｃｐｒｅｌｏａｄｍａｒｋｅｒｓｔｏｐｒｅｄｉｃｔｆｌｕｉｄｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅｎｅｓｓｄｕｒｉｎｇａｎｄａｆｔｅｒｍａｊｏｒｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｕｒｇｅｒｙ：ａｎｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌｓｕｂｓｔｕｄｙｏｆｔｈｅＯＰＴＩＭＩＳＥｔｒｉａｌ［Ｊ］．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２０１５，１１４（４）：５９８⁃６０４．［１３］ＣｈｕＨ，ＷａｎｇＹ，ＳｕｎＹ，ｅｔａｌ．Ａｃｃｕｒａｃｙｏｆｐｌｅｔｈｖａｒｉａｂｉｌｉｔｙｉｎｄｅｘｔｏｐｒｅｄｉｃｔｆｌｕｉｄｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅｎｅｓｓｉｎｍｅｃｈａｎｉｃａｌｌｙｖｅｎｔｉｌａｔｅｄｐａｔｉｅｎｔｓ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ⁃ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＭｏｎｉｔＣｏｍｐｕｔ，２０１６，３０（３）：２６５⁃２７４．［１４］ＭｏｎｎｅｔＸ，ＴｅｂｏｕｌＪＬ．Ｐａｓｓｉｖｅｌｅｇｒａｉｓｉｎｇ：ｆｉｖｅｒｕｌｅｓ，ｎｏｔａｄｒｏｐｏｆｆｌｕｉｄ！［Ｊ］．ＣｒｉｔＣａｒｅ，２０１５，１９：１８．［１５］ＰｅａｋｅＳＬ，ＤｅｌａｎｅｙＡ，ＢａｉｌｅｙＭ，ｅｔａｌ．Ｇｏａｌ⁃ｄｉｒｅｃｔｅｄｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｅａｒｌｙｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ［Ｊ］．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，２０１４，３７１（１６）：１４９６⁃１５０６．［１６］ＹｅａｌｙＤＭ，ＫｅｌｌｕｍＪＡ，ＨｕａｎｇＤＴ，ｅｔａｌ．Ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌｏｆｐｒｏｔｏｃｏｌ⁃ｂａｓｅｄｃａｒｅｆｏｒｅａｒｌｙｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ［Ｊ］．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，２０１４，３７０（１８）：１６８３⁃１６９３．［１７］ＭｏｕｎｃｅｙＰＲ，ＯｓｂｏｒｎＴＭ，ＰｏｗｅｒＧＳ，ｅｔａｌ．Ｔｒｉａｌｏｆｅａｒｌｙ，ｇｏａｌ⁃ｄｉｒｅｃｔｅｄｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎｆｏｒｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ［Ｊ］．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，２０１５，３７２（１４）：１３０１⁃１３１１．［１８］ＭｉｋｏｒＡ，ＴｒáｓｙＤ，ＮéｍｅｔｈＭＦ，ｅｔａｌ．Ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｃｅｎｔｒａｌｖｅｎｏｕｓｏｘｙｇｅｎｓａｔｕｒａｔｉｏｎａｓｓｉｓｔｅｄｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｍａｎａｇｅｍｅｎｔｄｕｒｉｎｇｍａｊｏｒａｂｄｏｍｉｎａｌｓｕｒｇｅｒｙ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ［Ｊ］．ＢＭＣＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，２０１５，１５：８２．［１９］ＲｅｉｎｈａｒｔＫ，ＫｕｈｎＨＪ，ＨａｒｔｏｇＣ，ｅｔａｌ．Ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｃｅｎｔｒａｌｖｅｎｏｕｓａｎｄｐｕｌｍｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｏｘｙｇｅｎｓａｔｕｒａｔｉｏｎｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｉｎｔｈｅｃｒｉｔｉｃａｌｌｙｉｌｌ［Ｊ］．ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＭｅｄ，２００４，３０（８）：１５７２⁃１５７８．［２０］ＧａｏＴ，ＬｉＮ，ＺｈａｎｇＪＪ，ｅｔａｌ．Ｒｅｓｔｒｉｃｔｅｄｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｆｌｕｉｄｒｅｇｉｍｅｎｒｅｄｕｃｅｓｔｈｅｒａｔｅｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄａｌｔｅｒｓｉｍｍｕｎｏｌｏｇｉｃａｌａｃｔｉｖｉｔｙｏｆｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｓｏｐｅｒａｔｅｄｆｏｒａｂｄｏｍｉｎａｌｃａｎｃｅｒ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｌｉｎｉｃａｌｔｒａｉｌ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＪＳｕｒｇ，２０１２，３６（５）：９９３⁃１００２．［２１］ＷｉｌｍｓＨ，ＭｉｔｔａｌＡ，ＨａｙｄｏｃｋＭＤ，ｅｔａｌ．Ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗｏｆｇｏａｌｄｉｒｅｃｔｅｄｆｌｕｉｄｔｈｅｒａｐｙ：ｒａｔｉｎｇｏｆｅｖｉｄｅｎｃｅｆｏｒｇｏａｌｓａｎｄｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｍｅｔｈｏｄｓ［Ｊ］．ＪＣｒｉｔＣａｒｅ，２０１４，２９（２）：２０４⁃２０９．［２２］ＥｂｍＣＣ，ＳｕｔｔｏｎＬ，ＲｈｏｄｅｓＡ，ｅｔａｌ．Ｃｏｓｔ⁃ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓｉｎｇｏａｌ⁃ｄｉｒｅｃｔｅｄｔｈｅｒａｐｙ：ａｒｅｔｈｅｄｏｌｌａｒｓｓｐｅｎｔｗｏｒｔｈｔｈｅｖａｌｕｅ？［Ｊ］．ＪＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃＶａｓｃＡｎｅｓｔｈ，２０１４，２８（６）：１６６０⁃１６６６．［２３］ＢａｋｅｒＲ，Ｃａｍｏｓｓｏ⁃ＳｔｅｆｉｎｏｖｉｃＪ，ＧｉｌｌｉｅｓＣ，ｅｔａｌ．Ｔａｉｌｏｒｅｄｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓｔｏｏｖｅｒｃｏｍｅｉｄｅｎｔｉｆｉｅｄｂａｒｒｉｅｒｓｔｏｃｈａｎｇｅ：ｅｆｆｅｃｔｓｏｎｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｐｒａｃｔｉｃｅａｎｄｈｅａｌｔｈｃａｒｅｏｕｔｃｏｍｅｓ［Ｊ］．ＣｏｃｈｒａｎｅＤａｔａｂａｓｅＳｙｓｔＲｅｖ，２０１０，（３）：ＣＤ００５４７０．［２４］ＪｏｏｓｔｅｎＡ，ＨｕｙｎｈＴ，ＳｕｅｈｉｒｏＫ，ｅｔａｌ．Ｇｏａｌ⁃Ｄｉｒｅｃｔｅｄｆｌｕｉｄｔｈｅｒａｐｙｗｉｔｈｃｌｏｓｅｄ⁃ｌｏｏｐａｓｓｉｓｔａｎｃｅｄｕｒｉｎｇｍｏｄｅｒａｔｅｒｉｓｋｓｕｒｇｅｒｙｕｓｉｎｇｎｏｎｉｎｖａｓｉｖｅｃａｒｄｉａｃｏｕｔｐｕｔｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ：Ａｐｉｌｏｔｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２０１５，１１４（６）：８８６⁃８９２．［２５］ＣｈａｌｌａｎｄＣ，ＳｔｒｕｔｈｅｒｓＲ，ＳｎｅｙｄＪＲ，ｅｔａｌ．Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｏｆｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｇｏａｌ⁃ｄｉｒｅｃｔｅｄｆｌｕｉｄｔｈｅｒａｐｙｉｎａｅｒｏｂｉｃａｌｌｙｆｉｔａｎｄｕｎｆｉｔｐａｔｉｅｎｔｓｈａｖｉｎｇｍａｊｏｒｃｏｌｏｒｅｃｔａｌｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２０１２，１０８（１）：５３⁃６２．［２６］ＲｉｖｅｒｓＥ，ＮｇｕｙｅｎＢ，ＨａｖｓｔａｄＳ，ｅｔａｌ．Ｅａｒｌｙｇｏａｌ⁃ｄｉｒｅｃｔｅｄｔｈｅｒａｐｙｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｅｖｅｒｅｓｅｐｓｉｓａｎｄｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ［Ｊ］．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，２００１，３４５（１９）：１３６８⁃１３７７．［２７］ＢｏｕｌａｉｎＴ，ＣｅｃｃｏｎｉＭ．Ｃａｎｏｎｅｓｉｚｅｆｉｔａｌｌ？Ｔｈｅｆｉｎｅｌｉｎｅｂｅｔｗｅｅｎｆｌｕｉｄｏｖｅｒｌｏａｄａｎｄｈｙｐｏｖｏｌｅｍｉａ［Ｊ］．ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＭｅｄ，２０１５，４１（３）：５４４⁃５４６．［２８］ＲｉｎｅｈａｒｔＪ，ＬｉｕＮ，ＡｌｅｘａｎｄｅｒＢ，ｅｔａｌ．Ｒｅｖｉｅｗａｒｔｉｃｌｅ：ｃｌｏｓｅｄ⁃ｌｏｏｐｓｙｓｔｅｍｓｉｎａｎｅｓｔｈｅｓｉａ：ｉｓｔｈｅｒｅａｐｏｔｅｎｔｉａｌｆｏｒｃｌｏｓｅｄ⁃ｌｏｏｐｆｌｕｉｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔａｎｄｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｏｐｔｉｍｉｚａｔｉｏｎ？［Ｊ］．ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，２０１２，１１４（１）：１３０⁃１４３．［２９］ＲｉｎｅｈａｒｔＪ，ＣｈｕｎｇＥ，ＣａｎａｌｅｓＣ，ｅｔａｌ．Ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｓｔｒｏｋｅｖｏｌｕｍｅｏｐｔｉｍｉｚａｔｉｏｎｕｓｉｎｇｓｔｒｏｋｅｖｏｌｕｍｅ，ａｒｔｅｒｉａｌｐｒｅｓｓｕｒｅ，ａｎｄｈｅａｒｔｒａｔｅ：ｃｌｏｓｅｄ⁃ｌｏｏｐ（ｌｅａｒｎｉｎｇｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｏｒ）ｖｅｒｓｕｓａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｉｓｔｓ［Ｊ］．ＪＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃＶａｓｃＡｎｅｓｔｈ，２０１２，２６（５）：９３３⁃９３９．［３０］ＲｉｎｅｈａｒｔＪ，ＡｌｅｘａｎｄｅｒＢ，ＬｅＭＹ，ｅｔａｌ．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆａｎｏｖｅｌｃｌｏｓｅｄ⁃ｌｏｏｐｆｌｕｉｄ⁃ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎｓｙｓｔｅｍｂａｓｅｄｏｎｄｙｎａｍｉｃｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓｏｆｆｌｕｉｄｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅｎｅｓｓ：ａｎｉｎｓｉｌｉｃｏｓｉｍｕｌａｔｉｏｎｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＣｒｉｔＣａｒｅ，２０１１，１５（６）：Ｒ２７８．［３１］ＲｉｎｅｈａｒｔＪ，ＬｅｅＣ，ＣａｎａｌｅｓＣ，ｅｔａｌ．Ｃｌｏｓｅｄ⁃ｌｏｏｐｆｌｕｉｄａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎｃｏｍｐａｒｅｄｔｏａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｉｓｔｍａｎａｇｅｍｅｎｔｆｏｒｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｏｐｔｉｍｉｚａｔｉｏｎａｎｄｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇｓｕｒｇｅｒｙ：ａｎｉｎｖｉｖｏｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，２０１３，１１７（５）：１１１９⁃１１２９．［３２］ＲｉｎｅｈａｒｔＪ，ＬｅＭＹ，ＤｏｕｉｒｉＨ，ｅｔａｌ．Ｆｉｒｓｔｃｌｏｓｅｄ⁃ｌｏｏｐｇｏａｌｄｉｒｅｃｔｅｄｆｌｕｉｄｔｈｅｒａｐｙｄｕｒｉｎｇｓｕｒｇｅｒｙ：ａｐｉｌｏｔｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＡｎｎＦｒＡｎｅｓｔｈＲｅａｎｉｍ，２０１４，３３（３）：ｅ３５⁃ｅ４１．［３３］ＰｅａｒｓｅＲＭ，ＨａｒｒｉｓｏｎＤＡ，ＭａｃＤｏｎａｌｄＮ，ｅｔａｌ．Ｅｆｆｅｃｔｏｆａｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ，ｃａｒｄｉａｃｏｕｔｐｕｔ⁃ｇｕｉｄｅｄｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｔｈｅｒａｐｙａｌｇｏｒｉｔｈｍｏｎｏｕｔｃｏｍｅｓｆｏｌｌｏｗｉｎｇｍａｊｏｒｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｕｒｇｅｒｙ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌａｎｄｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．ＪＡＭＡ，２０１４，３１１（２１）：２１８１⁃２１９０．［３４］ＰｅｓｔａñａＤ，ＥｓｐｉｎｏｓａＥ，ＥｄｅｎＡ，ｅｔａｌ．Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｇｏａｌ⁃ｄｉｒｅｃｔｅｄｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｏｐｔｉｍｉｚａｔｉｏｎｕｓｉｎｇｎｏｎｉｎｖａｓｉｖｅｃａｒｄｉａｃｏｕｔｐｕｔｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｉｎｍａｊｏｒａｂｄｏｍｉｎａｌｓｕｒｇｅｒｙ：ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ，ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ，ｐｒａｇｍａｔｉｃｔｒｉａｌ：ＰＯＥＭＡＳＳｔｕｄｙ（ＰｅｒｉＯｐｅｒａｔｉｖｅｇｏａｌ⁃ｄｉｒｅｃｔｅｄｔｈＥｒａｐｙｉｎＭａｊｏｒＡｂｄｏｍｉｎａｌＳｕｒｇｅｒｙ）［Ｊ］．ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，２０１４，１１９（３）：５７９⁃５８７．［３５］ＡｒｕｌｋｕｍａｒａｎＮ，ＣｏｒｒｅｄｏｒＣ，ＨａｍｉｌｔｏｎＭＡ，ｅｔａｌ．Ｃａｒｄｉａｃｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｇｏａｌ⁃ｄｉｒｅｃｔｅｄｔｈｅｒａｐｙｉｎｈｉｇｈ⁃ｒｉｓｋｓｕｒｇｉｃａｌｐａｔｉｅｎｔｓ：ａｍｅｔａ⁃ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２０１４，１１２（４）：６４８⁃６５９．［３６］ＷａｌｄｒｏｎＮＨ，ＭｉｌｌｅｒＴＥ，ＧａｎＴＪ．Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｇｏａｌ⁃ｄｉｒｅｃｔｅｄｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．ＪＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃＶａｓｃＡｎｅｓｔｈ，２０１４，２８（６）：１６３５⁃１６４１．［３７］ＣｅｃｃｏｎｉＭ，ＣｏｒｒｅｄｏｒＣ，ＡｒｕｌｋｕｍａｒａｎＮ，ｅｔａｌ．Ｃｌｉｎｉｃａｌｒｅｖｉｅｗ：Ｇｏａｌ⁃ｄｉｒｅｃｔｅｄｔｈｅｒａｐｙ⁃ｗｈａｔｉｓｔｈｅｅｖｉｄｅｎｃｅｉｎｓｕｒｇｉｃａｌｐａｔｉｅｎｔｓ？Ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｎｄｉｆｆｅｒｅｎｔｒｉｓｋｇｒｏｕｐｓ［Ｊ］．ＣｒｉｔＣａｒｅ，２０１３，１７（２）：２０９．［３８］ＢｅｎｅｓＪ，ＧｉｇｌｉｏＭ，ＢｒｉｅｎｚａＮ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆｇｏａｌ⁃ｄｉｒｅｃｔｅｄｆｌｕｉｄｔｈｅｒａｐｙｂａｓｅｄｏｎｄｙｎａｍｉｃｐａｒａｍｅｔｅｒｓｏｎｐｏｓｔ⁃ｓｕｒｇｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅ：ａｍｅｔａ⁃ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｓ［Ｊ］．ＣｒｉｔＣａｒｅ，２０１４，１８（５）：５８４．［３９］ＣｏｒｃｏｒａｎＴ，ＲｈｏｄｅｓＪＥ，ＣｌａｒｋｅＳ，ｅｔａｌ．Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｆｌｕｉｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｓｔｒａｔｅｇｉｅｓｉｎｍａｊｏｒｓｕｒｇｅｒｙ：ａｓｔｒａｔｉｆｉｅｄｍｅｔａ⁃ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，２０１２，１１４（３）：６４０⁃６５１．［４０］ＧｉｇｌｉｏＭ，ＤａｌｆｉｎｏＬ，ＰｕｎｔｉｌｌｏＦ，ｅｔａｌ．Ｈａｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｇｏａｌ⁃ｄｉｒｅｃｔｅｄｔｈｅｒａｐｙｉｎｃａｒｄｉａｃａｎｄｖａｓｃｕｌａｒｓｕｒｇｅｒｙ．Ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ⁃ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＩｎｔｅｒａｃｔＣａｒｄｉｏｖａｓｃＴｈｏｒａｃＳｕｒｇ，２０１２，１５（５）：８７８⁃８８７．［４１］Ｒｉｐｏｌｌéｓ⁃ＭｅｌｃｈｏｒＪ，ＥｓｐｉｎｏｓａＡ，Ｍａｒｔíｎｅｚ⁃ＨｕｒｔａｄｏＥ，ｅｔａｌ．Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｇｏａｌ⁃ｄｉｒｅｃｔｅｄｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｔｈｅｒａｐｙｉｎｎｏｎｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ⁃ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈ，２０１６，２８：１０５⁃１１５．［４２］中华医学会外科学分会．外科病人围手术期液体治疗专家共识（２０１５）．中国实用外科杂志，２０１５，３５（９）：９６０⁃９６６．（收稿日期：２０１６⁃０３⁃１３）（本文编辑：温悦萌）。

目标导向液体容量治疗及进展

03 目标导向液体容量治疗的方法
动态监测指标
中心静脉压（CVP）
反映右心前负荷，有助于评估血容量状态。
脉搏率、血压和毛细血管再充盈时间
可反映循环血量和血管内容量。
尿量
可反映肾脏灌注和循环血量。
混合静脉氧饱和度（SvO₂）
可反映心输出量和组织氧合状态。
液体选择与输注速度
01
根据患者的病情和需要，选择合适的晶体液或胶体液进行输注。
未来发展方向
探索新的评估方法
研究更为准确、便捷的评估手段，以便更准确地评估患者容量状态。
强化个体化治疗
深入研究患者生理、病理特点，制定更为精细的个体化治疗方案。
发展智能化监控系统
利用信息技术和人工智能技术，开发智能化监控系统，实时监测患者容量状态并自动调整治疗方案。
对临床实践的影响与启示
提高治疗效果
02
根据动态监测指标调整输注速度，以维持适当的血容量和组织灌注。
个体化治疗策略
根据患者的年龄、体重、基础疾病和生理状态等因素，制定个体化的治疗策略。
根据患者的反应和监测指标，及时调整治疗方案，确保治疗效果。
04 目标导向液体容量治疗的研究进展
临床研究进展
1 2 3
临床应用范围扩大
目标导向液体容量治疗在临床实践中得到了广泛应用，不仅限于重症监护病房，还扩展到了普通病房和门诊患者。
和分子水平上探讨了其对机体生理功能的影响。
动物模型研究
02
通过建立动物模型，模拟人类疾病状态下的液体需求和容量状
态，为临床实践提供理论支持和实践依据。
药物作用机制研究
03
对一些常用的治疗药物的作用机制进行了深入研究，以提高药

目标导向的液体治疗

停止静脉输液（天） 6.0（4.8 – 6.3） 4.0（3.8 – 4.0）
2
0.001
恢复固体食物（天） 6.5（5.5 – 7.0） 4.0（4.0 – 4.3）
2
0.002
术后住院时间（天） 9.0（7.8–14.3） 6.0（5.0 – 7.0）
3
0.001
主张限制输液者的观点（3）
Example: Abdominal hypertension
主张限制输液者的观点（1）
20 例正常的病人，行大肠手术分组
Î 标准液体输注（≥3 L, 1 L NS, 2 L 5% GS） Î 限制液体输注（≤2 L, 0.5 L NS, 1.5 L 5%GS）
比较终点
Î 体重、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ量、电解质、胃肠动力和其它并发症
病人总数141例，加入随机、双盲对照研究围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组限制输液组各种并发症发生率降低
Î 心、肺并发症 7% vs 24% Î 组织愈合并发症 16% vs 31% Î 死亡率 0 vs 4.7%
结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利
Brandstrup B, Pott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial. Annals of Surgery, 2003,238, 641 ~ 648.
目标导向液体治疗

ecmo的液体管理策略

ecmo的液体管理策略
ECMO（体外膜氧合）是一种重症患者危急情况下用于维持心脏或肺功能的治疗方法。

在ECMO治疗中，液体管理非常重要，液体管理策略旨在维持患者的循环稳定和体液平衡。

以下是一些常见的液体管理策略：
1.（目标导向的液体管理：
•根据患者的临床情况和监测指标，制定具体的目标，例如血压、心输出量、尿量等，以便调整液体管理策略。

2.（限制性液体管理策略：
•在ECMO治疗中，通常会采取限制性液体管理策略，即避免液体过度积聚。

通过控制液体输入，包括静脉输液、输血和输注血液制品等，以及促进液体的利尿排液。

3.（血容量监测和调节：
•定期监测患者的血容量状态，包括中心静脉压、肺动脉嵌顿压和血流动力学指标等，根据监测结果调整液体管理方案。

4.（维持适当的循环和灌注：
•保持适当的血流动力学和灌注，确保器官和组织获得足够的血液供应和氧合，同时避免循环不稳定和水肿。

5.（失血和凝血管理：
•针对可能的失血风险进行监测和处理，并确保患者凝血功能正常，以防止出现凝血功能障碍。

6.（个体化治疗：
•根据每个患者的特殊情况，如基础疾病、年龄、病情严重程度等，制定个性化的液体管理方案。

这些策略并非固定的，应根据患者的临床情况、监测结果和治疗反应进行调整。

ECMO治疗需要多学科团队合作，以有效管理患者的液体情况，同时监测和预防潜在的并发症。

围术期液体治疗进展

围术期液体治疗进展谢郁华【摘要】Perioperative fluid therapy is an important part of clinical anesthesia and has become a vital treatment of perioperative hemorrhagic shock. Crystalloid and colloid fluids,widely used in clinical,have been playing a crucial role in the microcirculation perfusion and tissue and organ function restore. With the goal-directed fluid therapy strategy emerging and the stroke volume variability applied,the perioperative fluid therapy has made great progress, serving as a good guidance for the clinical transfusion.%围术期液体治疗是临床麻醉工作中的重要组成部分,已经成为围术期防治低血容量性休克的一项重要治疗手段.晶体液和胶体液在临床中广泛应用,对于改善微循环灌注,恢复组织器官功能都起到了积极的作用.随着目标导向液体治疗策略的诞生,每搏量变异度等监测指标的应用,围术期液体治疗已经取得了很大的进展,对于临床输液起到很好的指导作用.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2012(018)016【总页数】3页(P2631-2633)【关键词】晶体液;胶体液;围术期;目标导向液体治疗【作者】谢郁华【作者单位】昆明医学院第二附属医院麻醉科,昆明,650106【正文语种】中文【中图分类】R614在临床工作中，一些外科疾病(如肠梗阻、急性外伤性大出血等)、术前肠道准备(如反复清洁灌肠、术前禁食等)均可以引起机体体液的丢失，手术过程中麻醉药物的心血管作用以及术中的失血、失液等都可使机体体液发生进一步的丢失，导致血容量不足。

围术期目标导向液体治疗PPT

开发新型监测技术
开发更加精确、实时的监测技术，以提高围术期液体治疗的效果和安全性。
06
结论
总结
围术期目标导向液体治疗是一种以病人为中心的治疗方式，通过监测病人的生理指标和液体平衡状态，调整输液量和速度，以维持病人正常的生理功能和内环境稳定。
围术期目标导向液体治疗需要医生、护士和病人之间的密切合作，共同制定治疗方案，并实时监测和调整治疗方案。
病人应该积极配合医生和护士的治疗方案，遵守治疗方案的要求，及时报告不适症状和异常情况。
护士应该密切监测病人的生理指标和液体平衡状态，及时发现异常情况并报告医生进行处理。
医疗机构应该提供先进的监测设备和技术，加强医护人员的培训和管理，确保围术期目标导向液体治疗的顺利实施和病人安全。
维持酸碱平衡
通过调节呼吸和药物治疗，保持血液酸碱度在正常范围。
选择合适的液体和输注速率
根据治疗目标选择合适的液体
如晶体液、胶体液或血液制品等。
根据患者的病情和体重确定输注速率
一般从小剂量开始，逐渐增加输注速率以满足治疗需求。
监测和调整治疗方案
监测患者的生命体征
如心率、血压、呼吸等，以及实验室检查结果的变化。
围术期目标导向液体治疗可以减少不必要的输液，降低病人发生心肺疾病的风险，提高手术效果和病人康复质量。
围术期目标导向液体治疗需要使用先进的监测设备和技术，如中心静脉压监测、脉搏血氧饱和度监测等，以确保准确监测病人的生理指标和液体平衡状态。
对临床实践的建议
医生应该根据病人的具体情况和手术需求，制定个性化的围术期目标导向液体治疗方案，并实时监测和调整治疗方案。
。
实验室检查
进行血液和尿液的相关检查，以评估患者的电解质和酸碱平衡状态。

目标导向的液体治疗(吴新海)

扩容利尿
血管活性药：去甲肾上腺素或硝酸甘油
目标导向液体治疗（GDFT ）

目的：维持器官适度灌注
方法：参数监测指导输液，反馈模式
特点：个性化治疗

意义：容量治疗新理念，改善患者的转归
GDFT的临床效果
1985年-2010年研究预先目标化血流动力学管理的 29项RCT临床研究，4805例患者，合并死亡率6.7%
∆SV ∆P
呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点
左心前负荷
∆P = 每次机械通气引起前负荷的变化
脉压变异（PPV）
Pulse Pessure=k.
Stroke Volume
arterial compliance
在动脉的顺应性无瞬间变化的条件下，一个呼吸周期中PP的变化可以反应SV的变化
图1 两组患者的Kaplan-Meier生存率分析
Intensive Care Med (2010) 36:1327–1332
根据患者28天后是否存在严重并发症随机分组的生存率分析：a 任何并发症 b 心脏并发症 c 呼吸系统并发症 d肾脏并发症
随机分组28天后两组之间的生存率分析
围术期GDFT的实施

液体冲击法

10min内给予200ml液体冲击，观察SV的变化，如SV迅速升高超过10%；重复液体冲击直到 SV的升高<10%，此时病人的每博量即为最大SV
围术期GDFT的实施

液体反应法（ fluid responsiveness strategy）

通过测定可反映SV变化的其他血流动力学指标对液体负荷的反应实现GDFT的方法，如机械通气周期动脉脉压的变化（△PP）、每博量变异度(SVV)、脉搏压变异度(PPV)

围手术期目标导向液体治疗的研究进展

围手术期目标导向液体治疗的研究进展液体治疗是临床工作的重点，也是难点。

临床常用的静脉输注液体作为一种药物，在输注时应和应用普通药物一样，考虑液体输注的适应证、并发症以及输注的液体的种类和剂量。

研究显示，适宜的液体输注可减少50%的围手术期并发症，而过多或过少的液体输注均与不良临床结局有关。

在临床实际工作中，医师常需要面对数量庞大的患者，而不同患者所患疾病不同，即使为同一疾病，所处疾病阶段不同，其病理生理改变也不尽相同，因此，患者可能处于低血容量状态，也可能处于高血容量状态。

然而，目前临床尚无“标准”的液体治疗方案。

既往的液体治疗方案包括开放性液体治疗和限制性液体治疗，但何种液体输注方案更有利于改善患者的临床结局仍是一个具有争议的问题。

目标导向液体治疗（goal-directed fluid therapy，GDFT）是近年临床研究的热点，该方案是根据特定的反映患者容量状态的生理学指标指导个体化液体治疗，并在改善患者预后方面表现出明显优势。

现就围手术期GDFT及相关问题的研究进展予以综述。

1.围手术期患者容量状态监测容量状态是指单位时间内经心血管系统进行循环的容量，不包括储存于肝脾及停滞于毛细血管等部位的血量，在不同病理生理状态下患者的容量状态不一样。

对于外科手术患者，虽然手术应激会增加抗利尿激素的分泌，从而起到保水的作用，但术前长时间禁饮禁食、胃肠液丢失所致的血管内液体分布异常以及发热等导致的不显性蒸发增加均会使患者发生低血容量。

研究发现，容量不足会导致血管收缩、组织灌注降低以及细胞氧供不足，最终导致器官功能障碍；但给予过多液体也会导致循环超负荷、胃肠道水肿、术后切口愈合不良、切口感染增加等。

因此，临床医师需要对患者的容量状态进行精准评估，针对患者的病理生理状态实施个体化治疗。

2.液体治疗人体内的液体称为体液，体液约占人体体重的60%，适宜的体液量是各组织器官正常运作的基础。

围手术期实施液体治疗的最终目的是通过静脉输注适量的液体，以达到满意的血容量，保证组织血流灌注充足，维持稳定的电解质和酸碱平衡，维护各器官功能正常，但是何种输液方式对改善患者的预后更为有利目前仍存在争议。

液体治疗目标导向

珠江医院
？？报告
压力与容量性指标监
测及目标导向性容量治疗南方医科大学
珠江医院麻醉科徐世元日期： P压力代容积传统监测的不足
CVP、PCWP压力代容积监测的相关研究与病例分析
容量监测指标—每博量变异度(SVV)、脉搏压变异度(PPV)、全心舒张末期容积 (GEDV)、胸腔内血容量 (ITBV)的定义及意义
非压力容积(静止)压力容积与
压力容积(Vs)：静脉系统内产生压力的容量
非压力容积：系统内“静止”的容量(Vu)
“管道”理论---tub analogy：压力容积与非压力容积的比例改变导致了
CVP 的变化！而并非整体容积的改变！
----导致CVP变化的主要因素！
静脉系统的功能表明压力(CVP) 监测不能准确反映容量状态
内容提要
容量监测指标—每博量变异度(SVV)、脉搏压变异度(PPV)、全心舒张末期容积 (GEDV)、胸腔内血容量 (ITBV)的定义意义与相关研究
我科容量指标监测筛选的初步研究
目标导向性容量治疗的条件与目标
监测方法与参数准确反应全身实际血容量，理想为直观表达
平衡血容量所作治疗措施依据充分、得当、有效；可准确监测、反馈
反馈
满足组织器官灌注，并可监测、
内容提要
CVP、PCWP压力代容积传统监测的不足
问题的提出
以压力代(推测)容积的传统监测指标： CVP、PCWP(PAOP)
入选标准：涉及CVP与血容量关系的临床研究容量负荷后CVP ，CVP和CI/SV关系的
研究
Marik P E, Baram M, Vahid B, et al Does Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness?A Systematic Review of the Literature and the Tale of Seven Mares CHEST 2008; 134:172–178（July）

目标导向液体治疗

目标导向液体治疗目标导向液体治疗是一种针对病人的液体治疗方法，旨在根据病人的特定需求和目标来制定液体治疗计划。

这种治疗方法的核心理念是根据病人的病情和治疗目标，精确计算并给予恰当的液体治疗，以提高治疗效果和病人的生存率。

目标导向液体治疗将液体管理视为一种个体化的治疗方法，强调根据病人的病情和治疗目标，精确计算和定制液体治疗计划。

一般而言，液体治疗的目标包括维持循环稳定、维持心脏和肺功能、改善肾功能和保护胃肠功能。

根据病人的具体情况，液体治疗的具体目标可能有所不同。

在目标导向液体治疗中，医生会根据病人的病情和治疗目标，采用一系列的临床评估工具和技术来确定液体治疗方案。

这些评估包括监测病人的体液平衡、血压、心排血指数、尿量等指标，以及评估病人的体重变化、呼吸频率、心率等情况。

通过对这些指标的评估和监测，医生可以了解病人的液体需求和状态，并据此制定液体治疗计划。

目标导向液体治疗的关键是根据病人的特定需求和目标，采取恰当的液体治疗措施。

例如，在维持循环稳定方面，医生可以通过输注血浆、胶体或盐水等来维持循环血容量和血压稳定；在维持心脏和肺功能方面，医生可以通过适当调整液体的输注速度和容量来减少心脏和肺水肿的风险；在改善肾功能方面，医生可以根据病人的尿量和血清肌酐等指标来调整液体的输注量和类型，以避免肾功能恶化；在保护胃肠功能方面，医生可以通过调整液体的输注速度和类型，以减少胃肠黏膜的损伤和风险。

目标导向液体治疗可以帮助医生更加精确和有效地管理病人的液体状态，提高治疗效果和病人的生存率。

然而，这种治疗方法也有一些局限性，比如依赖于临床评估的准确性和医生的经验水平，还有可能存在液体过多或过少的风险。

因此，在实施目标导向液体治疗时，医生需要充分了解病人的病情和治疗目标，并密切监测病人的液体状态和反应，以避免潜在的风险和并发症。

目标导向液体容量治疗及进展

充分补液
低
正常
血容量不足
适当补充液
高
低
心功能不全或血容量相对过多
强心，利尿，纠正酸中毒，舒张血管
高
正常
容量血管过度收缩心功能不全
舒张血管
正常
低
心功能不全或血容量不足
强心，补液试验，血容量不足时适当补液
01
03
05
容量监测指标
目标导向的工具
每博量变异是一种时刻发生的自然现象：由于负压通气（自主呼吸时）继发的胸内压变化，动脉压在吸气时降低（由于肺膨胀因此从肺静脉回流到左心室的血量减少，左心室的搏出量平均减少7%，动脉收缩压压相应平均降低3%，在此瞬间桡动脉搏动减弱），在呼气时增加（肺脏恢复原状从肺静脉回流到左心室血量增多，如此随呼吸周期性改变）。正常的自主呼吸病人的动脉压变异范围为5-10mmHg，通常摸不出来，脉搏无明显变化。
传统压力指标代替容积监测的不足：CVP、PCWP
01
容量监测指标：每博量变异度（SVV）、脉压变异度（PPV）、全心舒张末期容积（GEDV）、胸腔内血容量、超声心动图、下腔静脉直径及塌陷率等
02
被动抬腿试验
03
目标导向的工具
01
03
02
CVP中心静脉压力
01
02
03
04
静脉系统的功能表明压力（CVP）监测不能反应容量状态
02
目前，临床常采用经食管超声多普勒监测主动脉血流流速的变化，通过脉搏指数连续心排量实时监测每博输出量及脉压的变化等。
03
被动抬腿试验PLR
优点简单/可重复/不需要额外增加容量/安全
01
局限：一、机械通气患者存在腹水或其他腹腔压力高的因素会减少其容量反应性的可靠性

目标导向的液体治疗

目标导向的液体治疗
目标导向液体治疗Goal -directed fluid therapy 复旦大学附属中山医院麻醉科薛张纲
主张限制输液者认为
避免大量的液体进入组织间隙
降低心肺并发症及伤口感染发生率
加速胃肠道功能的恢复
缩短住院时间
降低并发症的发生率与死亡率
Lobo DN, et al. Lancet 2002; 359: 1812–18 Joshi GP. Anesth Analg. 2005; 101: 601 Brandstrup B. Ann Surg. 2003; 238: 641 ~ 648 主张开放输液者认为
保证有效的组织灌注
术中循环稳定
术后恶心、呕吐减少
术后康复加速……
Holte K, et al. Ann Surg, 2004; 240: 892
Ali SZ, et al. Anaesthesia, 2003, 58, 775–803
开放输液组术后进食早，手术当天符合出院标准和出院人数明显大于限制输液组
然而，术中输液过多可以导致组织水肿
临床液体治疗的最终目的是
术中液体治疗的最终目标是避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注，及输液过多引起的心
功能不全和外周组织水肿
必须保证满意的血容量和适宜的麻醉深度，对抗手术创伤可能引起的损害，保证组织灌注满意，器官
功能正常
Important perioperative aim: Avoidance of edema
Example: Abdominal hypertension
体重
静脉补液量
入液总量尿钠排出量。

围术期目标导向液体治疗研究新进展

增加，表明患者循环容量不足，需要进一步补液。当患者的前负荷与ＳＶ关系处于Ｆｒａｎｋ — ｓｔａｒｒｉｎｇ曲线的平台，机械通气周期ＰＰＶ的变化小，液体负荷
图１基于ＰＰＶ／ｓＶＶ及ＳＶ监测的目标导向液体治疗
液体治疗是围术期手术麻醉非常重要的一部分，也是争论最多的问题之一。由于围术期液体治疗方案很难有统一的标准，以往的液体治疗方案常常导致组织灌注不足、器官功能不全，甚至急性肺水肿等一系列相关并发症，进而导致住院时间延长，甚至增加术后死亡率。因此，如何优化围术期液体治疗来改善患者预后是今后围术期处理的一
１６３．ｃｏｎｒ
的临床实施方案主要有：液体冲击法和容量反应
法。液体冲击法是通过直接测定ＳＶ或ＣＯ对液体冲击的反应来决定输液量的方法。其理论基础是：如１０ｍｉｎ内给予约２００ｍＬ液体冲击，ＳＶ迅速升
个重点研究方向。围术期目标导向液体治疗（ｇｏａｌ —
ｄｉｒｅｃｔｅｄｆｌｕｉｄｔｈｅｒａｐｙ，ＧＤＦＴ）是根据围术期不断变化的液体需求进行个体化补液，优化患者围术期