(仅供参考)目标导向的液体治疗
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Example: Abdominal hypertension
主张限制输液者的观点（1）
20 例正常的病人，行大肠手术 分组
Î 标准液体输注（≥3 L, 1 L NS, 2 L 5% GS） Î 限制液体输注（≤2 L, 0.5 L NS, 1.5 L 5%GS）
比较终点
Î 体重、尿量、电解质、胃肠动力和其它并发症
病人总数141例，加入随机、双盲对照研究 围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组 限制输液组各种并发症发生率降低
Î 心、肺并发症 7% vs 24% Î 组织愈合并发症 16% vs 31% Î 死亡率 0 vs 4.7%
结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利
Brandstrup B, Pott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial. Annals of Surgery, 2003,238, 641 ~ 648.
Avoidance of fluid overload, rather than fluid restriction, seems to be the key to better postoperative outcome.
Lobo DN. Ann Surg. 2009 Feb; 249(2): 186-8
目标导向液体治疗
100例病人，随机分成常规输液和目标控制输液组 目标控制输液
Î 经食管多普勒监测指导术中补液（FTc, SV） Î 6% HES以200 ml增加，以达到最佳心排血量
进食固体食物的时间分别为4.7 ± 0.5 vs 3.0 ± 0.5天 住院时间分别为7 ± 3 vs 5 ± 3天
开放输液组术后进食早，手术当天符合出院标准和出 院人数明显大于限制输液组
Holte K, et al. Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy, A Randomized, Double-Blind Study. Annals of Surgery, 240(5): 892-899.
细胞外 液减少
用晶体液补充第三间隙液体的丢失
液体治疗的基本策略（3）
1. 生理需要量：晶体液 2. 术前液体丧失量：晶体液 3. 液体再分布：晶体液 4. 麻醉后血管扩张：晶体液或（和）胶体液 5. 术中失血：晶体液、胶体液和血制品
是麻醉科医生输液的准则，但合理吗？
主张限制输液者认为
避免大量的液体进入组织间隙 降低心肺并发症及伤口感染发生率 加速胃肠道功能的恢复 缩短住院时间 降低并发症的发生率与死亡率
Lobo DN, et al. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial. Lancet 2002; 359: 1812–18
体重 静脉补液量
入液总量 尿钠排出量
两组固体和液体食物 排空时间比较
两组并发症和30天死亡人数比较
两组病人终点事件的比较
终点
标准组
限制组 差异 P值
首次肛门排气（天） 4.0（4.0 – 5.0） 3.0（2.0 – 3.0）
2
0.001
首次排便（天）
6.5（5.8 – 8.0） 4.0（3.0 – 4.0） 3 0.001
The authors concluded that the volume overload may have deleterious effects on anastomotic healing and postoperative complications in GI surgery, possible because of a marked bowel wall edema.
观察指标
Î 呼吸、运动能力、心血管激素反应、疼痛、恶心和 呕吐、康复和住院时间
Holte K, et al. Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy, A Randomized, Double-Blind Study. Annals of Surgery, 2004, 240(5): 892-899.
目标导向液体治疗
Goal - directed fluid therapy
复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲
液体治疗的基本策略（1）
Moore（1959）
外科 创伤
应激 反应
应激 激素↑
水钠 潴留
围手术期应当限制液体输入
液体治疗的基本策略（2）
Shires（1961）
第三 间隙
?
大手术
液体 转移
然而，术中输液过多可以导致组织水肿
临床液体治疗的最终目的是
Î 术中液体治疗的最终目标是避免输液不足引起的隐 匿性低血容量和组织低灌注，及输液过多引起的心 功能不全和外周组织水肿
Î 必须保证满意的血容量和适宜的麻醉深度，对抗手 术创伤可能引起的损害，保证组织灌注满意，器官 功能正常
Important perioperative aim: Avoidance of edema
开放输液组术后肺功能和 运动能力都明显优于限制 输液组
Holte K, et al. Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy, A Randomized, Double-Blind Study. Annals of Surgery, 2004, 240(5): 892-899.
择期结直肠手术限制静脉入液量
Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648
术中限制入液量
Î 硬膜外麻醉无液体负荷 Î 没有第三间隙丢失液的标准替代物 Î 失血替代物－HES 1:1
术后引流失液量可以HES 术后根据体重计算补液量 术后优先考虑经口补液
使用Doppler指导液体输注
Many hemodynamic assessment tools
Less invasive
More Powerful More invasive
Palpate pulse NBP ECG Arterial line
Minimally invasive CO/SVV
停止静脉输液（天） 6.0（4.8 – 6.3） 4.0（3.8 – 4.0）
2
0.001
恢复固体食物（天） 6.5（5.5 – 7.0） 4.0（4.0 – 4.3）
2
0.002
术后住院时间（天） 9.0（7.8–14.3） 6.0（5.0 – 7.0）
3
0.001
主张限制输液者的观点（3）
术后
体重变化情况
*
*
*
RS
Day 1
RS
Day 2
RS
Day 3
R = 限量组 S = 标准组
*
*
*
RS
Day 4
RS
Day 5
RS
Day 6
择期结直肠手术限制静脉入液
Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648
静脉补液和体重增加的相关并发症
并发症发生率（ %）
术后需要治疗的严重PONV分别为36% vs 14%
Gan TJ, et al: Goal-directed Intraoperative Fluid Administration Reduces Length of Hospital Stay after Major Surgery. Anesthesiology 2002; 97: 820–6.
择期结直肠手术限制静脉入液量
Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648
7,0
*
6,0 5,0
4,0 3,0补充Fra bibliotek体生理盐水
*
R = 限量组 S = 标准组
经口补充液体 静脉补充 0.9%的盐水 静脉补充 5%葡萄糖 静脉补充 HAES 6% 静脉补充其他或 非特异性液体
Ann. Surg. 2009; 249(2):181-5
The key to better intravenous fluid therapy is to give the right amount of the right fluid at the right time and to try and maintain the patient in a state of zero fluid balance as much as possible
CVP Doppler, TEE PA Cath
目标导向液体治疗
经食管超声多普勒
Î 降主动脉校正血流时间（Corrected flow time，FTc）
Î 心输出量（Cardiac Output）
Meta分析证明
Î 降低围术期并发症的发生 Î 缩短住院时间
Walsh SR, et al. Int J Clin Pract 2008; 62: 466 Abbas SM, et al. Anaesthesia, 2008; 63: 44 Gan TJ, Anesthesiology 2002; 97: 820–6
Glycocalyx Glycocalyx
Fluid
overload
has
to
be
avoided !
Edema
Glycocalyx???
Jacob M, et al. Anesthesiology. 2006; 104:1223-31. Rehm M et al. Anesthesiology 2001; 95: 849-856.
Lobo DN, et al. Lancet 2002; 359: 1812–18 Joshi GP. Anesth Analg. 2005; 101: 601 Brandstrup B. Ann Surg. 2003; 238: 641 ~ 648
主张开放输液者认为
保证有效的组织灌注 术中循环稳定 术后恶心、呕吐减少 术后康复加速……
100
90
输入液体量
80
70
60
50
40
30
20
10 n=51 n=48 n=42
0 <3.5 L 3.5-5.5 L >5.5 L
增加体重
nn==4400 nn==5522 nn==4433
< 0.5 kg 0.5-2.5 >2.5 kg
Endothelial injury following volume overloading
升
2,0
1,0
0 RS
术后期
RS
Day 1
RS
Day 2
RS
Day 3
RS
Day 4
RS
Day 5
RS
Day 6
择期结直肠手术限制静脉入液量
Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648
公斤
7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0
0 RS
围手术期液体治疗的影响因素及预后
有关液体治疗的推论
液体过量有害 液体不足同样有害 猜测往往会误导临床医生，应当评估而不是猜测 液体治疗应采取个体化的原则
Goal Directed Fluid Therapy：using more patient data and fewer assumptions
Holte K, et al. Ann Surg, 2004; 240: 892 Ali SZ, et al. Anaesthesia, 2003, 58, 775–803
支持开放输液者的观点
48例 ASA 1-2级病人，接受LC手术 分成开放输液和限制输液组
Î 开放 40 ml/kg LR Î 限制 15 ml/kg LR
主张限制输液者的观点（1）
20 例正常的病人，行大肠手术 分组
Î 标准液体输注（≥3 L, 1 L NS, 2 L 5% GS） Î 限制液体输注（≤2 L, 0.5 L NS, 1.5 L 5%GS）
比较终点
Î 体重、尿量、电解质、胃肠动力和其它并发症
病人总数141例，加入随机、双盲对照研究 围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组 限制输液组各种并发症发生率降低
Î 心、肺并发症 7% vs 24% Î 组织愈合并发症 16% vs 31% Î 死亡率 0 vs 4.7%
结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利
Brandstrup B, Pott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial. Annals of Surgery, 2003,238, 641 ~ 648.
Avoidance of fluid overload, rather than fluid restriction, seems to be the key to better postoperative outcome.
Lobo DN. Ann Surg. 2009 Feb; 249(2): 186-8
目标导向液体治疗
100例病人，随机分成常规输液和目标控制输液组 目标控制输液
Î 经食管多普勒监测指导术中补液（FTc, SV） Î 6% HES以200 ml增加，以达到最佳心排血量
进食固体食物的时间分别为4.7 ± 0.5 vs 3.0 ± 0.5天 住院时间分别为7 ± 3 vs 5 ± 3天
开放输液组术后进食早，手术当天符合出院标准和出 院人数明显大于限制输液组
Holte K, et al. Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy, A Randomized, Double-Blind Study. Annals of Surgery, 240(5): 892-899.
细胞外 液减少
用晶体液补充第三间隙液体的丢失
液体治疗的基本策略（3）
1. 生理需要量：晶体液 2. 术前液体丧失量：晶体液 3. 液体再分布：晶体液 4. 麻醉后血管扩张：晶体液或（和）胶体液 5. 术中失血：晶体液、胶体液和血制品
是麻醉科医生输液的准则，但合理吗？
主张限制输液者认为
避免大量的液体进入组织间隙 降低心肺并发症及伤口感染发生率 加速胃肠道功能的恢复 缩短住院时间 降低并发症的发生率与死亡率
Lobo DN, et al. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial. Lancet 2002; 359: 1812–18
体重 静脉补液量
入液总量 尿钠排出量
两组固体和液体食物 排空时间比较
两组并发症和30天死亡人数比较
两组病人终点事件的比较
终点
标准组
限制组 差异 P值
首次肛门排气（天） 4.0（4.0 – 5.0） 3.0（2.0 – 3.0）
2
0.001
首次排便（天）
6.5（5.8 – 8.0） 4.0（3.0 – 4.0） 3 0.001
The authors concluded that the volume overload may have deleterious effects on anastomotic healing and postoperative complications in GI surgery, possible because of a marked bowel wall edema.
观察指标
Î 呼吸、运动能力、心血管激素反应、疼痛、恶心和 呕吐、康复和住院时间
Holte K, et al. Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy, A Randomized, Double-Blind Study. Annals of Surgery, 2004, 240(5): 892-899.
目标导向液体治疗
Goal - directed fluid therapy
复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲
液体治疗的基本策略（1）
Moore（1959）
外科 创伤
应激 反应
应激 激素↑
水钠 潴留
围手术期应当限制液体输入
液体治疗的基本策略（2）
Shires（1961）
第三 间隙
?
大手术
液体 转移
然而，术中输液过多可以导致组织水肿
临床液体治疗的最终目的是
Î 术中液体治疗的最终目标是避免输液不足引起的隐 匿性低血容量和组织低灌注，及输液过多引起的心 功能不全和外周组织水肿
Î 必须保证满意的血容量和适宜的麻醉深度，对抗手 术创伤可能引起的损害，保证组织灌注满意，器官 功能正常
Important perioperative aim: Avoidance of edema
开放输液组术后肺功能和 运动能力都明显优于限制 输液组
Holte K, et al. Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy, A Randomized, Double-Blind Study. Annals of Surgery, 2004, 240(5): 892-899.
择期结直肠手术限制静脉入液量
Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648
术中限制入液量
Î 硬膜外麻醉无液体负荷 Î 没有第三间隙丢失液的标准替代物 Î 失血替代物－HES 1:1
术后引流失液量可以HES 术后根据体重计算补液量 术后优先考虑经口补液
使用Doppler指导液体输注
Many hemodynamic assessment tools
Less invasive
More Powerful More invasive
Palpate pulse NBP ECG Arterial line
Minimally invasive CO/SVV
停止静脉输液（天） 6.0（4.8 – 6.3） 4.0（3.8 – 4.0）
2
0.001
恢复固体食物（天） 6.5（5.5 – 7.0） 4.0（4.0 – 4.3）
2
0.002
术后住院时间（天） 9.0（7.8–14.3） 6.0（5.0 – 7.0）
3
0.001
主张限制输液者的观点（3）
术后
体重变化情况
*
*
*
RS
Day 1
RS
Day 2
RS
Day 3
R = 限量组 S = 标准组
*
*
*
RS
Day 4
RS
Day 5
RS
Day 6
择期结直肠手术限制静脉入液
Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648
静脉补液和体重增加的相关并发症
并发症发生率（ %）
术后需要治疗的严重PONV分别为36% vs 14%
Gan TJ, et al: Goal-directed Intraoperative Fluid Administration Reduces Length of Hospital Stay after Major Surgery. Anesthesiology 2002; 97: 820–6.
择期结直肠手术限制静脉入液量
Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648
7,0
*
6,0 5,0
4,0 3,0补充Fra bibliotek体生理盐水
*
R = 限量组 S = 标准组
经口补充液体 静脉补充 0.9%的盐水 静脉补充 5%葡萄糖 静脉补充 HAES 6% 静脉补充其他或 非特异性液体
Ann. Surg. 2009; 249(2):181-5
The key to better intravenous fluid therapy is to give the right amount of the right fluid at the right time and to try and maintain the patient in a state of zero fluid balance as much as possible
CVP Doppler, TEE PA Cath
目标导向液体治疗
经食管超声多普勒
Î 降主动脉校正血流时间（Corrected flow time，FTc）
Î 心输出量（Cardiac Output）
Meta分析证明
Î 降低围术期并发症的发生 Î 缩短住院时间
Walsh SR, et al. Int J Clin Pract 2008; 62: 466 Abbas SM, et al. Anaesthesia, 2008; 63: 44 Gan TJ, Anesthesiology 2002; 97: 820–6
Glycocalyx Glycocalyx
Fluid
overload
has
to
be
avoided !
Edema
Glycocalyx???
Jacob M, et al. Anesthesiology. 2006; 104:1223-31. Rehm M et al. Anesthesiology 2001; 95: 849-856.
Lobo DN, et al. Lancet 2002; 359: 1812–18 Joshi GP. Anesth Analg. 2005; 101: 601 Brandstrup B. Ann Surg. 2003; 238: 641 ~ 648
主张开放输液者认为
保证有效的组织灌注 术中循环稳定 术后恶心、呕吐减少 术后康复加速……
100
90
输入液体量
80
70
60
50
40
30
20
10 n=51 n=48 n=42
0 <3.5 L 3.5-5.5 L >5.5 L
增加体重
nn==4400 nn==5522 nn==4433
< 0.5 kg 0.5-2.5 >2.5 kg
Endothelial injury following volume overloading
升
2,0
1,0
0 RS
术后期
RS
Day 1
RS
Day 2
RS
Day 3
RS
Day 4
RS
Day 5
RS
Day 6
择期结直肠手术限制静脉入液量
Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648
公斤
7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0
0 RS
围手术期液体治疗的影响因素及预后
有关液体治疗的推论
液体过量有害 液体不足同样有害 猜测往往会误导临床医生，应当评估而不是猜测 液体治疗应采取个体化的原则
Goal Directed Fluid Therapy：using more patient data and fewer assumptions
Holte K, et al. Ann Surg, 2004; 240: 892 Ali SZ, et al. Anaesthesia, 2003, 58, 775–803
支持开放输液者的观点
48例 ASA 1-2级病人，接受LC手术 分成开放输液和限制输液组
Î 开放 40 ml/kg LR Î 限制 15 ml/kg LR