(仅供参考)目标导向的液体治疗
麻醉手术期间液体治疗专家共识_(2014版中国麻醉学的指南与专家共识)
麻醉手术期间液体治疗专家共识（2014）于布为王俊科邓小明叶铁虎许幸（共同执笔人）吴新民（负责人）岳云徐建国黄文起（共同执笔人）薛张纲一、概述液体治疗是麻醉手术期间保证循环血容量正常.确保麻醉深度适宜.避免手术伤害性刺激对机体造成不良影响.维持良好的组织灌注.内环境和生命体征稳定的重要措施。
为适应近年来科学研究与医疗实践的进展.特对《麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007）》进行修订。
二、人体液体分布人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF）.由细胞膜所分隔。
通过细胞膜上Na+/K+ATP泵的调节.使细胞内液的容量和成分保持恒定。
细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成（见附件1）.并随年龄增加有一定变化（见附件2）.其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。
细胞内液以K+为主.细胞外液以Na+为主.Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。
维持正常的细胞外液容量.尤其是有效循环血容量.是液体治疗的关键。
血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成.其中15％分布于动脉系统.85％分布于静脉系统。
血浆中含有无机离子（主要是Na+ 和Cl- ）和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素）.白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。
组织间液分布于血管与细胞之间.机体代谢产物可在其间进行交换.过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。
正常血管内皮允许水分子和小分子物质（如Na+和Cl- ）自由通过.但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过.从而使其保留在血管内。
决定血管内液体向血管外流动的因素可通过Starling-Lardis 公式表示：Jv=KhA[ (PMV-PT)-δ（COPMV-COPT)].Jv代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh代表水的液压传导率.即毛细血管壁对液体的通透性.普通毛细血管动脉端的Kh值较静脉端高4倍；A为毛细血管表面积；PMV代表毛细血管静水压；PT为组织静水压；δ为血浆蛋白反应系数.当δ为0时.血浆蛋白分子可自由通过细胞膜.当δ为1时.血浆蛋白分子不能通过细胞膜。
早期目标导向治疗
EGDT
实现目标的步骤： 4 终点目标——中心静脉血氧饱和度或混合 静脉血氧饱和度≥70 %
恢复氧供和氧耗之间的平衡
EGDT
• Early— • Goal—出现灌注不足或缺氧状 况，即应开始积极补充液体恢复容量，保 证组织灌注。对不同性质的休克，早期容 量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容 目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌 量。 注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收
EGDT
实现目标的步骤： 2 如果通过补液使得CVP 达到8—12mmHg 而平 均动脉压仍然低于65mmHg 可应用血管活性药物使平均动脉压≥65mmHg 首选的血管活性药物： 去甲肾上腺素 多巴胺
EGDT
实现目标的步骤： 3 如果通过补液使得CVP 达到8—12mmHg、 平均动脉压≥65mmHg而中心静脉血氧饱和 度ScvO2或混合静脉血氧饱和度SvO2没达到 70 % 可输注浓缩红细胞悬液使Hct ≥30 % 输注多巴酚丁胺2.5—20ug/（kg· min）
EGDT
早期复苏目标： • CVP ：8—12mmHg • 平均动脉压≥65mmHg • 尿量≥0.5mL/ ( kg· h) • 中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70 %
EGDT
实现目标的步骤： 1 液体疗法 • 即在30分钟内，给予500—1000ml 的晶体液 或300—500ml的胶体液 ，同时观察病人的 反应性（血压/尿量）和对补液的耐受性 （血管内容量负荷）来决定是否再次进行快 速补液。补液量至少20—30ml/kg。
缩压≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L开始 在血流动力学监测下指导的液体复苏血流 动力学监测手段包括压力监测、容量监测 ，直至血流动力学目标达到—— 及组织灌注监测。 尿量 >0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP 包括输注不同液体（晶体、胶体），使用
术前禁食禁饮与围术期液体管理
术前禁食禁饮与围术期液体管理合理术前禁食禁饮与围术期液体管理密切相关，二者对于病人术后加速康复均非常重要，与病人术后并发症的发生率、胃肠道功能的恢复、能否早期康复锻炼等方面均密切相关。
近年来，术前禁食禁饮策略与液体管理策略与之前的临床实践均有较多改进。
总体来说，在液体管理策略上包括三个时段:术前合理禁食禁饮，术中液体输注以及术后进食和液体管理。
一、术前禁食禁饮以往对病人术前禁食禁饮的时间均规定为术前8～10小时不得饮食和饮水，甚至要求病人术前一天22:00以后即不能饮水，其原因为全身麻醉或深度镇静的病人，食管括约肌松弛，若胃未完全排空，胃内容物易反流到口咽部，增加误吸入呼吸道的风险，导致呼吸道梗阻、吸入性肺炎等。
但临床研究和循证医学的证据均显示，从凌晨即禁食禁饮并不减少胃内容物的容量，也不升高胃液pH值，而将禁饮时间缩短到术前2小时给予病人含碳水化合物的清饮料，并不增加反流误吸风险，也不增加相关并发症和死亡率，还可减少术后胰岛素抵抗。
并且，术前过长时间禁食禁饮可导致病人不同程度脱水、口渴不适感、低血糖等，对病人术后康复不利。
1.对病人反流误吸风险的术前评估虽然目前的指南均建议缩短术前禁食禁饮时间，但仍然需要术前充分评估反流误吸风险，以制定个体化的禁食禁饮时间。
在问诊病史时需特别关注病人是否合并有胃食管反流性疾病、吞咽困难、胃肠道功能紊乱、已明确或潜在困难气道以及糖尿病等增加反流误吸风险的疾病。
并且需详细告诉病人其禁食禁饮时间，并在术前确认是否已遵从要求禁食禁饮。
对于未按照要求禁食禁饮的病人，需根据其进食的食物种类和具体身体状况，评估风险和收益，以计划适宜的手术时机。
2.清饮料清饮料包括清水、碳酸饮料、茶、糖水、黑咖啡、无渣果汁等，且均不能含有酒精。
ASA指南推荐择期手术病人，无论其麻醉方式为全身麻醉、神经阻滞麻醉、或麻醉监测等，均应在术前2小时饮清饮料。
3.淀粉类食物单纯的淀粉类食物如稀饭、馒头等，在胃内的排空时间约为4小时，因此术前4小时内进食淀粉类食物是安全的。
EGDT早期液体复苏
6997位住ＩＣＵ的病人分成 3497位接受4%白蛋白,3500位 接受NS, 28天后再观察两组
病人的死亡率。
28天后,兩組的死亡人數分別是726 (白蛋白組)和729(NS組),器官衰竭 的比例、住ICU和住院天數、机械通 气,肾脏替代治疗的天數均沒有差别。
重症病人在使用4% 白蛋白跟NS, 28天 的临床結果没有差
• 首次液体负荷量后即联合升压药维 持MAP，同时继续补液
目标： MAP≥65mmHg
第3步：评估适当的组织氧合 • 评估ScvO2或SvO2 目标： ScvO2 ≥70％
SvO2≥65％ （ScvO2 与 SvO2等效）
当前3页，共19页，星期一。
早期液体复苏
液体复苏的方法：
补液试验（20~40 ml/kg）
只有心脏功能获得改善，才有可能使低容量得到纠正
脓毒症病人：外周血管床扩大
正常容量肯定是负荷不足，与其匹配的容量是绝对的高容量
只有脓毒症得到控制，才有可能使容量恢复到正常
低容量血症，如不存在心血管状况的异常，可直接恢复到正常容量 水平
当前5页，共19页，星期一。
液体治疗
推荐意见1：应用天然（人工）胶体或晶体液进行液体复苏，
导致－
• 组织水肿/坏死 • 屏障作用崩溃
• 更多介质被激活
后果－
• 影响器官功能、伤口愈合延迟
严重感染时微循环灌注减少
Verdant & De Backer， Curr Opin Crit Care 2005
当前10页，共19页，星期一。
显微镜下的微血管渗漏
Mc Donald et al., Microcirculation,1999
液体复苏原则
液体复苏原则
液体复苏原则是指在临床上进行液体复苏治疗时应遵循的一些基本原则。
以下是一些常见的液体复苏原则：
1.个体化治疗：根据患者的具体情况，包括病情、年龄、基础健康状况等，量身定制液体复苏方案。
不同患者可能需要不同类型和量的液体。
2.目标导向治疗：制定明确的治疗目标，根据患者的病情和血流动力学参数，如血压、心率、尿量等，来调整液体复苏方案，以实现治疗目标。
3.早期复苏：在液体复苏治疗中，早期干预非常重要，尽早给予液体进行复苏，以防止休克的进一步发展。
4.限制性液体复苏：避免过度使用液体，以免增加组织水肿和心肺负荷。
限制性液体复苏旨在维持足够的循环平衡，而不是过度液体负荷。
5.监测和评估：密切监测患者的血流动力学指标、尿量和其他临床指标，及时评估液体复苏的效果，调整治疗方案。
6.个体化评估：在液体复苏治疗中需要综合评估多个方面的指标，包括循环系统、肾脏功能、心脏功能等，以确定最佳液体复苏方案。
7.药物治疗辅助：在某些情况下，可能需要结合使用药物来辅助液体复苏治疗，如血管活性药物、血液凝固药物等。
总的来说，液体复苏原则旨在根据患者个体化情况和病情发展阶段，合理使用液体复苏治疗，以提高治疗效果，减少并发症发生。
液体管理的现代指标
液体管理的现代指标摘要：一、引言二、液体管理的现代概念1.液体管理的定义2.液体管理的重要性三、现代液体管理指标1.晶体液与胶体液的比例2.液体平衡3.静脉输液的速度与量4.营养支持的液体管理四、液体管理在临床应用中的挑战1.患者个体差异2.医源性因素五、现代液体管理策略1.目标导向的液体管理2.智能化液体管理技术3.患者教育与沟通六、总结正文：一、引言液体管理是临床治疗的重要组成部分，涉及维持患者的水平衡、营养状态以及电解质平衡等方面。
随着医学科学的进步，液体管理的理念和手段也在不断发展和完善。
本文将探讨液体管理的现代指标及其在临床应用中的挑战和策略。
二、液体管理的现代概念1.液体管理的定义：液体管理是指通过监测、评估和调整患者的液体摄入和排泄，以达到维持患者生理功能稳定的目的。
2.液体管理的重要性：合理的液体管理可以改善患者的生命体征、促进伤口愈合、降低并发症发生率，从而提高治疗效果和患者生活质量。
三、现代液体管理指标1.晶体液与胶体液的比例：晶体液和胶体液是临床常用的两种液体类型，二者在维持患者生理功能方面各有侧重。
现代液体管理要求根据患者具体病情和生理需求，合理调整晶体液与胶体液的比例。
2.液体平衡：液体平衡是指患者的液体摄入与排泄达到动态平衡，是液体管理的核心目标。
现代液体管理要求密切关注患者的出入量，确保液体平衡的稳定。
3.静脉输液的速度与量：静脉输液是液体管理的重要手段，其速度和量需要根据患者病情和生理需求进行调整。
过快或过量的输液可能会导致循环超负荷等不良反应。
4.营养支持的液体管理：营养支持对于患者的康复至关重要。
现代液体管理要求在营养支持过程中，充分考虑液体摄入对患者生理功能的影响，确保营养液体的安全、有效。
四、液体管理在临床应用中的挑战1.患者个体差异：患者的年龄、性别、体重、基础疾病等因素会影响液体管理的效果。
因此，在临床实践中，需要针对患者个体差异，调整液体管理策略。
2.医源性因素：不合理或错误的液体管理可能导致患者的病情恶化，甚至引发医疗纠纷。
围术期目标导向液体治疗
围术期目标导向液体治疗 进展与争议
目标导向液体治疗
一、GDT策略回顾
•GDT概念
二、GDT研究进展
• 心脏手术
三、GDT争议探讨
• GDT有效性
•GDT历史起源
•GDT核心原则 •GDT决策指标
• 非心脏手术
• rit Care. 2009;13(3):211.
上海新华医院
传统指标CVP与PAWP
Chest. 2008 Jul;134(1):172-8. N Engl J Med. 2006 May 25;354(21):2213-24. Lancet. 2005 Aug 6-12;366(9484):472-7.
上海新华医院
GDT核心
GDT从危重患者推广到了ICU、急诊科、围术期……
Chest. 1992 Jul;102(1):208-15.
GDT核心：氧供需平衡，维持组织灌注、器官功能
上海新华医院
小结1
GDT的概念从提出至今已经有二十年的时间 以科学的、经过验证的参数指导临床治疗 从危重患者推广到了ICU、急诊科、围术期 维持氧供需平衡，维持组织灌注、保证器官功能
Anesth Analg. 2011 Jun;112(6):1392-402.
上海新华医院
动脉波形描记
J Cardiothorac Vasc Anesth. 2008 Jun;22(3):388-93.
Blant-Altman表明Vigileo监测的CO同PAC具有较好一致性
上海新华医院
PiCCO-GDT降低正性肌力/缩血管药物用量
Vigileo-GDT降低液体和正性肌力药物用量
目标导向液体容量治疗及进展
03 目标导向液体容量治疗的 方法
动态监测指标
中心静脉压（CVP）
反映右心前负荷，有助于评估 血容量状态。
脉搏率、血压和毛细血管 再充盈时间
可反映循环血量和血管内容量 。
尿量
可反映肾脏灌注和循环血量。
混合静脉氧饱和度 （SvO₂）
可反映心输出量和组织氧合状 态。
液体选择与输注速度
01
根据患者的病情和需要，选择合 适的晶体液或胶体液进行输注。
未来发展方向
探索新的评估方法
研究更为准确、便捷的评估手段，以便更准确地评估患者容量状 态。
强化个体化治疗
深入研究患者生理、病理特点，制定更为精细的个体化治疗方案。
发展智能化监控系统
利用信息技术和人工智能技术，开发智能化监控系统，实时监测 患者容量状态并自动调整治疗方案。
对临床实践的影响与启示
提高治疗效果
02
根据动态监测指标调整输注速度 ，以维持适当的血容量和组织灌 注。
个体化治疗策略
根据患者的年龄、体重、基础疾病和 生理状态等因素，制定个体化的治疗 策略。
根据患者的反应和监测指标，及时调 整治疗方案，确保治疗效果。
04 目标导向液体容量治疗的 研究进展
临床研究进展
1 2 3
临床应用范围扩大
目标导向液体容量治疗在临床实践中得到了广泛 应用，不仅限于重症监护病房，还扩展到了普通 病房和门诊患者。
和分子水平上探讨了其对机体生理功能的影响。
动物模型研究
02
通过建立动物模型，模拟人类疾病状态下的液体需求和容量状
态，为临床实践提供理论支持和实践依据。
药物作用机制研究
03
对一些常用的治疗药物的作用机制进行了深入研究，以提高药
目标导向的液体治疗
停止静脉输液（天） 6.0（4.8 – 6.3） 4.0（3.8 – 4.0）
2
0.001
恢复固体食物（天） 6.5（5.5 – 7.0） 4.0（4.0 – 4.3）
2
0.002
术后住院时间（天） 9.0（7.8–14.3） 6.0（5.0 – 7.0）
3
0.001
主张限制输液者的观点（3）
Example: Abdominal hypertension
主张限制输液者的观点（1）
20 例正常的病人，行大肠手术 分组
Î 标准液体输注（≥3 L, 1 L NS, 2 L 5% GS） Î 限制液体输注（≤2 L, 0.5 L NS, 1.5 L 5%GS）
比较终点
Î 体重、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ量、电解质、胃肠动力和其它并发症
病人总数141例，加入随机、双盲对照研究 围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组 限制输液组各种并发症发生率降低
Î 心、肺并发症 7% vs 24% Î 组织愈合并发症 16% vs 31% Î 死亡率 0 vs 4.7%
结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利
Brandstrup B, Pott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial. Annals of Surgery, 2003,238, 641 ~ 648.
目标导向液体治疗
麻醉手术期间液体治疗专家共识-(2014版我国麻醉学指导与专家共识)
麻醉手术期间液体治疗专家共识（2014）于布为王俊科邓小明叶铁虎许幸（共同执笔人）吴新民（负责人）岳云徐建国黄文起（共同执笔人）薛张纲一、概述液体治疗是麻醉手术期间保证循环血容量正常，确保麻醉深度适宜，避免手术伤害性刺激对机体造成不良影响，维持良好的组织灌注，内环境和生命体征稳定的重要措施。
为适应近年来科学研究与医疗实践的进展，特对《麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007）》进行修订。
二、人体液体分布人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF），由细胞膜所分隔。
通过细胞膜上Na+/K+ATP泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。
细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成（见附件1），并随年龄增加有一定变化（见附件2），其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。
细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。
维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键。
血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成，其中15％分布于动脉系统，85％分布于静脉系统。
血浆中含有无机离子（主要是Na+ 和Cl- ）和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。
组织间液分布于血管与细胞之间，机体代谢产物可在其间进行交换，过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。
正常血管内皮允许水分子和小分子物质（如Na+和Cl- ）自由通过，但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过，从而使其保留在血管内。
决定血管内液体向血管外流动的因素可通过Starling-Lardis 公式表示：Jv=KhA[ (PMV-PT)-δ（COPMV-COPT)]，Jv代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性，普通毛细血管动脉端的Kh值较静脉端高4倍；A 为毛细血管表面积；PMV代表毛细血管静水压；PT为组织静水压；δ为血浆蛋白反应系数，当δ为0时，血浆蛋白分子可自由通过细胞膜，当δ为1时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。
ecmo的液体管理策略
ecmo的液体管理策略
ECMO（ 体外膜氧合）是一种重症患者危急情况下用于维持心脏或肺功能的治疗方法。
在ECMO治疗中，液体管理非常重要，液体管理策略旨在维持患者的循环稳定和体液平衡。
以下是一些常见的液体管理策略：
1.（目标导向的液体管理：
•根据患者的临床情况和监测指标，制定具体的目标，例如血压、心输出量、尿量等，以便调整液体管理策略。
2.（限制性液体管理策略：
•在ECMO治疗中，通常会采取限制性液体管理策略，即避免液体过度积聚。
通过控制液体输入，包括静脉输液、输血和输注血液制品等，以及促进液体的利尿排液。
3.（血容量监测和调节：
•定期监测患者的血容量状态，包括中心静脉压、肺动脉嵌顿压和血流动力学指标等，根据监测结果调整液体管理方案。
4.（维持适当的循环和灌注：
•保持适当的血流动力学和灌注，确保器官和组织获得足够的血液供应和氧合，同时避免循环不稳定和水肿。
5.（失血和凝血管理：
•针对可能的失血风险进行监测和处理，并确保患者凝血功能正常，以防止出现凝血功能障碍。
6.（个体化治疗：
•根据每个患者的特殊情况，如基础疾病、年龄、病情严重程度等，制定个性化的液体管理方案。
这些策略并非固定的，应根据患者的临床情况、监测结果和治疗反应进行调整。
ECMO治疗需要多学科团队合作，以有效管理患者的液体情况，同时监测和预防潜在的并发症。
围术期目标导向液体治疗PPT
开发新型监测技术
开发更加精确、实时的监测技术，以 提高围术期液体治疗的效果和安全性 。
06
结论
总结
围术期目标导向液体治疗是一种以病人为中心的 治疗方式，通过监测病人的生理指标和液体平衡 状态，调整输液量和速度，以维持病人正常的生 理功能和内环境稳定。
围术期目标导向液体治疗需要医生、护士和病人 之间的密切合作，共同制定治疗方案，并实时监 测和调整治疗方案。
病人应该积极配合医生和护士的治疗 方案，遵守治疗方案的要求，及时报 告不适症状和异常情况。
护士应该密切监测病人的生理指标和 液体平衡状态，及时发现异常情况并 报告医生进行处理。
医疗机构应该提供先进的监测设备和 技术，加强医护人员的培训和管理， 确保围术期目标导向液体治疗的顺利 实施和病人安全。
维持酸碱平衡
通过调节呼吸和药物治疗 ，保持血液酸碱度在正常 范围。
选择合适的液体和输注速率
根据治疗目标选择合适的液体
如晶体液、胶体液或血液制品等。
根据患者的病情和体重确定输注速率
一般从小剂量开始，逐渐增加输注速率以满足治疗需求。
监测和调整治疗方案
监测患者的生命体征
如心率、血压、呼吸等，以及实验室检查结果的变化。
围术期目标导向液体治疗可以减少不必要的输液 ，降低病人发生心肺疾病的风险，提高手术效果 和病人康复质量。
围术期目标导向液体治疗需要使用先进的监测设 备和技术，如中心静脉压监测、脉搏血氧饱和度 监测等，以确保准确监测病人的生理指标和液体 平衡状态。
对临床实践的建议
医生应该根据病人的具体情况和手术 需求，制定个性化的围术期目标导向 液体治疗方案，并实时监测和调整治 疗方案。
。
实验室检查
进行血液和尿液的相关检查，以评 估患者的电解质和酸碱平衡状态。
目标导向的液体治疗(吴新海)
扩容利尿
血管活性药：去甲肾 上腺素或硝酸甘油
目标导向液体治疗（GDFT ）
目的：维持器官适度灌注
方法：参数监测指导输液，反馈模式
特点：个性化治疗
意义：容量治疗新理念，改善患者的转归
GDFT的临床效果
1985年-2010年研究预先目标化血流动力学管理的 29项RCT临床研究，4805例患者， 合并死亡率6.7%
∆SV ∆P
呼吸导致每搏量的变化可判断 当前所处FS曲线的具体位点
左心前负荷
∆P = 每次机械通气引起前负荷的变化
脉压变异（PPV）
Pulse Pessure=k.
Stroke Volume
arterial compliance
在动脉的顺应性无瞬间变化的条件下，一个 呼吸周期中PP的变化可以反应SV的变化
图1 两组患者的Kaplan-Meier生存率分析
Intensive Care Med (2010) 36:1327–1332
根据患者28天后是否存在严重并发症随机分组的生存率分析：a 任何并发症 b 心脏并发症 c 呼吸系统并发症 d肾脏并发症
随机分组28天后两组之间的生存率分析
围术期GDFT的实施
液体冲击法
10min内给予200ml液体冲击， 观察SV的变化，如SV迅速升高 超过10%；重复液体冲击直到 SV的升高<10%，此时病人的每 博量即为最大SV
围术期GDFT的实施
液体反应法（ fluid responsiveness strategy）
通过测定可反映SV变化的其他血流动力学指标对液体负荷 的反应实现GDFT的方法，如机械通气周期动脉脉压的变化 （△PP）、每博量变异度(SVV)、脉搏压变异度(PPV)
目标导向液体治疗及其监测技术的研究进展
2. 经食管多普勒监测:经食管多 普 勒 监 测 ( oesophageal doppler monitoring, ODM) 是将探头放置在患 者的食道中,并通过多普勒超声测量红细胞移动的速 度推算出 降 主 动 脉 血 流 速 度 从 而 计 算 CO、 每 搏 量 ( stroke volume, SV) 和 纠 正 血 流 时 间 ( corrected flow time, FTC ) 等 血 液 动 力 学 参 数。 越 来 越 多 的 证 据 表 明,使用 ODM 进行血流动力学优化可以改善患者预 后,因此 英 国 国 家 卫 生 与 临 床 优 化 研 究 所 ( national institute for health and care excellence, NICE) 在 国 家 医疗 服 务 体 系 中 推 荐 高 风 险 手 术 中 应 常 规 使 用 ODM [10,11] 。 1997 年, Sinclair 等 [12] 首 先 在 髋 部 骨 折 手术患者中提出使用 ODM 指导目标导向液体治疗, 该研究发现术中采用 ODM 可加速患者术后恢复,缩 短出院时间。 基于 ODM 为目标导向的液体治疗不仅 可用于骨科手术患者,也可用于指导腹部手术患者的 体液管理和血管活性药物的准确、合理使用。 术中采 用 ODM 不仅可以降低术后并发症,还与减少需要转 入 ICU 治 疗 的 患 者 数 量 以 及 加 快 胃 肠 功 能 恢 复 有 关[13] 。 另一项试验选取 100 例接受肺切除手术的患 者将其随机分为基于 ODM 的目标导向治疗组和传统 补液组,研究表明 尽 管 两 组 术 中 使 用 液 体 量 相 似, 但 ODM 指导目标导向治疗组的术后肺部并发症较少, 住院时间较传统补液组明显缩短,但使用了更多的血 管活性药 物 用 来 维 持 循 环 稳 定[14] 。 ODM 也 存 在 着 一些局限性,比如 操 作 过 程 中 定 位 较 难, 易 受 到 手 术 操作、术中体位变 化 和 电 刀 干 扰 的 影 响, 且 不 适 用 于 清醒状态下保持自主呼吸的患者。 患者合并有食道 病变、主动脉严重狭窄及主动脉球囊反搏是置入食道 多普勒探头的相对禁忌证。 此外,ODM 的操 作 需 要 进行专业培训,测量的数据易受到操作者主观判断的 影响。
液体治疗目标导向
？？报告
压力与容量性指标 监
测及目标导向性容量治 疗 南方医科大学
珠江医院麻醉科 徐世元 日期： P压力代容积传统监测的不足
CVP、PCWP压力代容积监测的相关研究与病例分 析
容量监测指标—每博量变异度(SVV)、脉搏压变 异度(PPV)、全心舒张末期容积 (GEDV)、胸腔 内血容量 (ITBV)的定义及意义
非压力容积(静止)压力容积与
压力容积(Vs)：静脉系统内产生压力的容量
非压力容积：系统内“静止”的容量(Vu)
“管道”理论---tub analogy： 压力容积与非压力容积的比例改变导致了
CVP 的变化！而并非整体容积的改变！
----导致CVP变化的主要因素！
静脉系统的功能表明压力(CVP) 监测不能准确反映容量状态
内容提要
容量监测指标—每博量变异度(SVV)、 脉搏压变异度(PPV)、全心舒张末期容 积 (GEDV)、胸腔内血容量 (ITBV)的 定义意义与相关研究
我科容量指标监测筛选的初步研究
目标导向性容量治疗的条件与目标
监测方法与参数准确反应全身实 际血容量，理想为直观表达
平衡血容量所作治疗措施依据充 分、得当、有效；可准确监测、反馈
反馈
满足组织器官灌注，并可监测、
内容提要
CVP、PCWP压力代容积 传统监测的不足
问题的提出
以压力代(推测)容积的传统监测指标： CVP、PCWP(PAOP)
入选标准：涉及CVP与血容量关系的临床研究 容量负荷后CVP ，CVP和CI/SV关系的
研究
Marik P E, Baram M, Vahid B, et al Does Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness?A Systematic Review of the Literature and the Tale of Seven Mares CHEST 2008; 134:172–178（July）
目标导向液体治疗
目标导向液体治疗目标导向液体治疗是一种针对病人的液体治疗方法，旨在根据病人的特定需求和目标来制定液体治疗计划。
这种治疗方法的核心理念是根据病人的病情和治疗目标，精确计算并给予恰当的液体治疗，以提高治疗效果和病人的生存率。
目标导向液体治疗将液体管理视为一种个体化的治疗方法，强调根据病人的病情和治疗目标，精确计算和定制液体治疗计划。
一般而言，液体治疗的目标包括维持循环稳定、维持心脏和肺功能、改善肾功能和保护胃肠功能。
根据病人的具体情况，液体治疗的具体目标可能有所不同。
在目标导向液体治疗中，医生会根据病人的病情和治疗目标，采用一系列的临床评估工具和技术来确定液体治疗方案。
这些评估包括监测病人的体液平衡、血压、心排血指数、尿量等指标，以及评估病人的体重变化、呼吸频率、心率等情况。
通过对这些指标的评估和监测，医生可以了解病人的液体需求和状态，并据此制定液体治疗计划。
目标导向液体治疗的关键是根据病人的特定需求和目标，采取恰当的液体治疗措施。
例如，在维持循环稳定方面，医生可以通过输注血浆、胶体或盐水等来维持循环血容量和血压稳定；在维持心脏和肺功能方面，医生可以通过适当调整液体的输注速度和容量来减少心脏和肺水肿的风险；在改善肾功能方面，医生可以根据病人的尿量和血清肌酐等指标来调整液体的输注量和类型，以避免肾功能恶化；在保护胃肠功能方面，医生可以通过调整液体的输注速度和类型，以减少胃肠黏膜的损伤和风险。
目标导向液体治疗可以帮助医生更加精确和有效地管理病人的液体状态，提高治疗效果和病人的生存率。
然而，这种治疗方法也有一些局限性，比如依赖于临床评估的准确性和医生的经验水平，还有可能存在液体过多或过少的风险。
因此，在实施目标导向液体治疗时，医生需要充分了解病人的病情和治疗目标，并密切监测病人的液体状态和反应，以避免潜在的风险和并发症。
目标导向液体治疗在胃肠外科ERAS术中容量管理的应用
目标导向液体治疗在胃肠外科ERAS术中容量管理的应用发布时间：2021-10-19T08:11:53.883Z 来源：《健康世界》2021年16期作者：蒋鸿元[导读] 目的：分析胃肠外科ERAS术容量管理中GD-FT（目标导向液体治疗）的应用效果。
蒋鸿元乐山市人民医院，四川乐山614000摘要：目的：分析胃肠外科ERAS术容量管理中GD-FT（目标导向液体治疗）的应用效果。
方法：胃肠外科ERAS术患者取样37例，皆为我院2020年01月至2020年12月接诊，术中皆应用目标导向液体治疗法，通过监测SVV（每搏量变异度）、SV（每搏量）、CI（心脏指数）、CO（心输出量）指标指导液体治疗，观察术中不同时间段患者SVV、SV、CI、CO、HR（心率）、MAP（平均动脉压）变化，记录手术时间，观察术中液体平衡情况和术后恢复情况。
结果：SVV在T3时达到峰值，与T1、T2、T4、T5时相比差异明显，P＜0.05。
SV在T2至T4期间呈上升趋势，T2与T4对比差异明显，P＜0.05。
CI无明显变化，CO在T2至T5阶段明显升高，P＜0.05。
HR在T1至T2阶段降低，在T3至T4阶段升高，P＞0.05。
MAP在T1至T5阶段升高，T1与T5时对比差异明显，P＜0.05。
结论：在胃肠外科ERAS术容量管理中应用目标导向液体治疗可取得理想术中容量管理效果，促进术后恢复，值得借鉴。
关键词：容量管理；平均动脉压；手术时间 Application of goal-directed liquid therapy in volume management of ERAS in gastrointestinal surgery Jiang HongyuanLeshan City People's Hospital, Leshan, Sichuan 614,000 Abstract: Objective: To analyze the application effect of GD-FT(goal-oriented liquid treatment in ERAS volume management of gastrointestinal surgery).Methods: 37 patients with gastrointestinal ERAS, all from January 2020 to December 2020, target-oriented liquid treatment method, by monitoring SVV(per beat), SV(per beat), CI(heart index), CO(heart output) guide fluid treatment, observe patient SVV, SV, CI, CO, HR(heart rate), MAP(mean arterial pressure), record operation time, observe intraoperative fluid balance and postoperative recovery.Results: SVV peaked at T3 versus T1, T2, T4, T5, with P<0.05. SV showed an upward trend between T2 and T4, with significant differences between T2 and T4, and P<0.05. No significant change in CI, CO was significantly increased in the T2 to T5 stages, with P<0.05. HR decreased in T1 to T2, increased in T3 to T4, and P> 0.05. MAP was elevated in the T1 to T5 stages, with significant differences between T1 and T5, and P<0.05. Conclusion: The application of goal-oriented liquid treatment in ERAS capacity management of gastrointestinal surgery can achieve ideal capacity management effect and promote postoperative recovery.Key words: volume management; mean arterial pressure; operation time 胃肠外科患者ERAS术中若存在液体过少、心功能不全的情况[1]，可能会造成器官灌注不足，液体过多则可导致组织水肿，不利于顺利实施手术操作[2]，故此，需配合有效术中容量管理措施加以干预，实现液体出入“零平衡”的麻醉管理目标，改善患者预后，本研究结合37例样本资料，观察分析了胃肠外科ERAS术容量管理中GD-FT的应用效果。
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主张限制输液者的观点（1）
20 例正常的病人，行大肠手术 分组
Î 标准液体输注（≥3 L, 1 L NS, 2 L 5% GS） Î 限制液体输注（≤2 L, 0.5 L NS, 1.5 L 5%GS）
比较终点
Î 体重、尿量、电解质、胃肠动力和其它并发症
病人总数141例，加入随机、双盲对照研究 围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组 限制输液组各种并发症发生率降低
Î 心、肺并发症 7% vs 24% Î 组织愈合并发症 16% vs 31% Î 死亡率 0 vs 4.7%
结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利
Brandstrup B, Pott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial. Annals of Surgery, 2003,238, 641 ~ 648.
Avoidance of fluid overload, rather than fluid restriction, seems to be the key to better postoperative outcome.
Lobo DN. Ann Surg. 2009 Feb; 249(2): 186-8
目标导向液体治疗
100例病人，随机分成常规输液和目标控制输液组 目标控制输液
Î 经食管多普勒监测指导术中补液（FTc, SV） Î 6% HES以200 ml增加，以达到最佳心排血量
进食固体食物的时间分别为4.7 ± 0.5 vs 3.0 ± 0.5天 住院时间分别为7 ± 3 vs 5 ± 3天
开放输液组术后进食早，手术当天符合出院标准和出 院人数明显大于限制输液组
Holte K, et al. Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy, A Randomized, Double-Blind Study. Annals of Surgery, 240(5): 892-899.
细胞外 液减少
用晶体液补充第三间隙液体的丢失
液体治疗的基本策略（3）
1. 生理需要量：晶体液 2. 术前液体丧失量：晶体液 3. 液体再分布：晶体液 4. 麻醉后血管扩张：晶体液或（和）胶体液 5. 术中失血：晶体液、胶体液和血制品
是麻醉科医生输液的准则，但合理吗？
主张限制输液者认为
避免大量的液体进入组织间隙 降低心肺并发症及伤口感染发生率 加速胃肠道功能的恢复 缩短住院时间 降低并发症的发生率与死亡率
Lobo DN, et al. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial. Lancet 2002; 359: 1812–18
体重 静脉补液量
入液总量 尿钠排出量
两组固体和液体食物 排空时间比较
两组并发症和30天死亡人数比较
两组病人终点事件的比较
终点
标准组
限制组 差异 P值
首次肛门排气（天） 4.0（4.0 – 5.0） 3.0（2.0 – 3.0）
2
0.001
首次排便（天）
6.5（5.8 – 8.0） 4.0（3.0 – 4.0） 3 0.001
The authors concluded that the volume overload may have deleterious effects on anastomotic healing and postoperative complications in GI surgery, possible because of a marked bowel wall edema.
观察指标
Î 呼吸、运动能力、心血管激素反应、疼痛、恶心和 呕吐、康复和住院时间
Holte K, et al. Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy, A Randomized, Double-Blind Study. Annals of Surgery, 2004, 240(5): 892-899.
目标导向液体治疗
Goal - directed fluid therapy
复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲
液体治疗的基本策略（1）
Moore（1959）
外科 创伤
应激 反应
应激 激素↑
水钠 潴留
围手术期应当限制液体输入
液体治疗的基本策略（2）
Shires（1961）
第三 间隙
?
大手术
液体 转移
然而，术中输液过多可以导致组织水肿
临床液体治疗的最终目的是
Î 术中液体治疗的最终目标是避免输液不足引起的隐 匿性低血容量和组织低灌注，及输液过多引起的心 功能不全和外周组织水肿
Î 必须保证满意的血容量和适宜的麻醉深度，对抗手 术创伤可能引起的损害，保证组织灌注满意，器官 功能正常
Important perioperative aim: Avoidance of edema
开放输液组术后肺功能和 运动能力都明显优于限制 输液组
Holte K, et al. Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy, A Randomized, Double-Blind Study. Annals of Surgery, 2004, 240(5): 892-899.
择期结直肠手术限制静脉入液量
Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648
术中限制入液量
Î 硬膜外麻醉无液体负荷 Î 没有第三间隙丢失液的标准替代物 Î 失血替代物－HES 1:1
术后引流失液量可以HES 术后根据体重计算补液量 术后优先考虑经口补液
使用Doppler指导液体输注
Many hemodynamic assessment tools
Less invasive
More Powerful More invasive
Palpate pulse NBP ECG Arterial line
Minimally invasive CO/SVV
停止静脉输液（天） 6.0（4.8 – 6.3） 4.0（3.8 – 4.0）
2
0.001
恢复固体食物（天） 6.5（5.5 – 7.0） 4.0（4.0 – 4.3）
2
0.002
术后住院时间（天） 9.0（7.8–14.3） 6.0（5.0 – 7.0）
3
0.001
主张限制输液者的观点（3）
术后
体重变化情况
*
*
*
RS
Day 1
RS
Day 2
RS
Day 3
R = 限量组 S = 标准组
*
*
*
RS
Day 4
RS
Day 5
RS
Day 6
择期结直肠手术限制静脉入液
Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648
静脉补液和体重增加的相关并发症
并发症发生率（ %）
术后需要治疗的严重PONV分别为36% vs 14%
Gan TJ, et al: Goal-directed Intraoperative Fluid Administration Reduces Length of Hospital Stay after Major Surgery. Anesthesiology 2002; 97: 820–6.
择期结直肠手术限制静脉入液量
Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648
7,0
*
6,0 5,0
4,0 3,0补充Fra bibliotek体生理盐水
*
R = 限量组 S = 标准组
经口补充液体 静脉补充 0.9%的盐水 静脉补充 5%葡萄糖 静脉补充 HAES 6% 静脉补充其他或 非特异性液体
Ann. Surg. 2009; 249(2):181-5
The key to better intravenous fluid therapy is to give the right amount of the right fluid at the right time and to try and maintain the patient in a state of zero fluid balance as much as possible
CVP Doppler, TEE PA Cath
目标导向液体治疗
经食管超声多普勒
Î 降主动脉校正血流时间（Corrected flow time，FTc）