不同剂量顺苯磺酸阿曲库铵在神经外科全麻插管反应的观察

#研究原著#文章编号:1000-2790(2009)24-3044-04不同剂量顺苯磺酸阿曲库铵在神经外科全麻插管反应的观察马晓亮,路志红,黄 怡,严 波,王云川,杨玉峰,赵 婷,白晓光(第四军医大学西京医院麻醉科,陕西西安710033)收稿日期:2009-09-12; 接受日期:2009-11-20基金项目:国家自然科学基金(30873313)通讯作者:白晓光.Te:l (029)84775329 Em ai:l b ai xg1963@yahoo .co 作者简介:马晓亮.本科,住院医师.Te:l (029)84775343 Em a i :l tony_mx @l 163.co mEffect of different doses of cisatracuri u mon the stress res ponse duri ng tracheal i ntubation i n patients undergoi ng neuro -surgeryMA X iao -L i ang ,LU Zh i -H ong,H UAN G Y i ,YAN Bo,WAN G Yun -Chuan ,YAN G Yu -F eng,Z H AO T ing ,BA I X i ao -Guang D epart m ent of A nest hesiology ,X ijing H osp ita,l Fourt h M ilita ry M ed i ca lU n i versity ,X i p an 710033,China=Abstract >A I M:T o observe the e ffect of c i sa tracur i u m on t he stress response duri ng tracheal i ntubation i n pati ents undergo i ng neurosurge ry and to evalua te the best dose o f c isatracu ri u m fo r inducti on .METHODS :Si x ty patients schedu led for bra i n tu mo r resection w ere random ly assi gned to 3groups(S 1,S 2and S 3).A ll patients were aged 15-65years ,w e i ghed 40-80kg and w ith an A S A o f I -III .G eneral anest hesi a was i nduced by 0.03-0.05mg /kg o fm i dazo la m,4L g /kg o f fentany ,l 1-2mg /kg o f propo fo l and d ifferen t doses of c isatracuri um (0.15m g /kg for S 1,0.20m g /kg for S 2and 0.30mg /kg for S 3).T rachea l int ubati on w as done 5m i n later .T he non i nvasive blood pressure (SBP,DBP,M A P )and heart rate (HR )w ere reco rded 2m in before i nduc ti on(T 0,base line),1m i n before i ntubati on (T 1),1,3and 5m i n afte r int ubation(T 2,T 3and T 4).RESULTS :T racheal i nt uba tion w as done 5m i n after i nducti on i n all pa ti ents .Intubati on sco re w as 1in 47pati ents(78.3%)and 2i n 13patients(21.7%).Pa ti ents in g roup S 1suffered a transien t si gn ifi can t i ncrease o f BP and HR after i ntubati on .P ati ents i n g roup S 2show ed a m il d inc rease of BP and HR after i ntubation .H o w ever ,no he m odyna m i c chang e w as seen i n pa ti ents of g roup S 3.CONCLUS I ON :0.3mg /kg ofcisatracur i u m for general anest hesia i nduction coul d a llev i ate the stress reponse i nduced by tracheal i ntubation and shorten t he ti m e to i ntubation ,wh ich i s benefi c ial f o r pati ents undergo i ng bra i n tu mo r resecti on .=K eywords >cisa tracuriu m;tracheal i ntubation ;neurosurg icalanesthesi a ;stress response=摘 要>目的:观察不同剂量顺苯磺酸阿曲库铵用于神经外科手术全麻诱导后行气管插管时的心血管反应,探讨其最佳的全麻诱导剂量.方法:将60例择期行脑部脑肿瘤手术的患者随机均分为I -III 组,15~65岁,质量平均40~80kg ,ASA I -III .全麻诱导均采用咪唑安定0.03~0.05m g /kg,芬太尼4L g /kg ,顺苯磺酸阿曲库铵剂量分别为0.15m g /kg(S 1),0.20mg /kg(S 2),0.30m g /kg(S 3),丙泊酚1~2m g /kg .并于给药5m in 后行气管插管,分别记录诱导前2m i n(T 0,基础值)、插管前1m i n(T 1)、插管后1m i n(T 2),3m i n(T 3),5m in(T 4)无创血压收缩压(SBP )、舒张压(DBP )、M AP 、心率(HR )的变化.结果:所有患者均于给药5m i n 后完成气管插管,插管条件达到1级47例(78.3%),2级13例(21.7%).S 1组患者气管插管后血流动力学较诱导前明显增高,呈一过性;S 2组患者气管插管后血流动力学较诱导前轻度增高;S 3组患者气管插管后血流动力学较诱导前无明显变化.结论:麻醉诱导时顺苯磺酸阿曲库铵0.3mg /kg 能有效减轻气管插管引起的应激反应并能缩短气管插管起效时间,用于颅脑肿瘤手术患者可能有利于减少气管插管引起的心脑血管意外情况的发生.=关键词>顺苯磺酸阿曲库铵;气管插管;神经外科麻醉;应激反应=中图号>R614.2+4 =文献标识码>A0 引言顺苯磺酸阿曲库铵(cisatracuriu m )是阿曲库铵(atracurium )的10种同分异构体之一,约占混合物总量的15%.国外研究表明[1],顺式阿曲库铵和阿曲库铵具有相似的肌松效应和代谢方式,其效能强于阿曲库铵,而其组胺释放和心血管反应明显低于阿曲库铵,因而被认为是一种较有前途的新型非去极化肌松药.本试验所用顺苯磺酸阿曲库铵为江苏恒瑞公司生产,规格(10m g /支).在使用过程中我们发现按照药品说明书推荐剂量0.15m g /kg 时,给药5m i n 后(有的甚至10m i n 后)行气管插管时,心血管反射及呛咳反射仍活跃.我们拟在研究不同剂量顺苯磺酸阿曲库铵用于颅脑肿瘤手术全麻插管反应的影响,旨在寻找有效减轻颅脑肿瘤手术全麻插管心血管反应的最佳剂量,使其更安全更科学地应用于临床.1对象和方法1.1对象选择ASA I~III级全麻颅脑手术患者60(男27,女33)例;年龄15~65岁,体质量40~80 kg.其中脑膜瘤24例,脑胶质瘤12例,脑动脉畸形2例,垂体瘤15例,听神经瘤4例,颅咽管瘤3例.无药物过敏史及药物禁忌;术前肝肾功能正常,无异常出血史、无凝血功能障碍史,无神经肌肉传导功能障碍,亦未用已知可影响神经肌肉传导功能的药物及组胺受体激动剂或拮抗剂.随机分为顺苯磺酸阿曲库铵0.15mg/kg(S1组)、顺苯磺酸阿曲库铵0.2mg/kg (S2组)、顺苯磺酸阿曲库铵0.3m g/kg(S3组),每组各20例.1.2方法术前禁食水8h,患者入室后,开放外周静脉,监测心电图、无创血压、心率、脉搏、脉搏血氧饱和度.S1组患者全麻诱导:咪唑安定0.03~0.05 m g/kg,芬太尼4L g/kg,顺苯磺酸阿曲库铵剂量分别为0.15m g/kg,丙泊酚1~2m g/kg.给药后5m i n后行气管插管,机械控制呼吸,通气频率12~16次/m i n,潮气量8~10mL/kg,维持呼未CO225~30mmH g (1mmH g=0.133kPa).麻醉维持:持续输注丙泊酚4~6m g/(kg#h),持续输注瑞芬太尼0.15~0.20 L g/(kg#m i n),间断30m i n静注顺苯磺酸阿曲库铵诱导剂量的1/4.S2组与S3组仅麻醉诱导时静注顺苯磺酸阿曲库铵的剂量与S1组不同,分别是0.2mg/ kg及0.3m g/kg,其他均同S1组.1.2.1观察时间点及监测指标入室建立静脉通路后静卧5m i n测得的无创收缩血压、无创舒张血压、心率等作基础值,即诱导前2m i n(T0,基础值)、诱导后(T1)、插管时(T2)、插管后1m i n(T3),3m in(T4), 5m i n(T5)无创血压收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR).无创收缩压低于80mmH g持续时间>1m i n以上,经快速补液不能纠正者,静脉注射麻黄碱5~10m g;收缩压高于180mmH g持续>1m i n以上,静脉注射尼卡地平0.2mg/次,可重复注射.心率低于50次/m in持续>1m i n以上,静脉注射阿托品0.2~0.5mg,心率高于130次/m i n持续>1m i n以上,静脉注射艾氏洛尔10mg/次,可重复注射.使用上述血管活性药物者剔除本实验.1.2.2气管插管条件评估1级:声门暴露及气管插管过程顺利,无呛咳或肢动;2级:声门暴露及气管插管过程顺利,稍有呛咳或肢动;3级:声门暴露及气管插管过程困难,有明显呛咳或肢动;4级:无法进行气管内插管.气管插管条件1或2级为良好,同时观察患者有无皮肤潮红及支气管痉挛等症状.统计学处理:采用SPSS13.0软件统计学处理,所有计量资料均采用x?s表示,组间比较采用单因素方差分析,组内比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义.2结果3组患者年龄、性别、体质量、ASA无明显差异(表1).三组患者为同一麻醉医师一次性插管成功,均无一例使用血管活性药物,无一例发生心脑血管等并发症,气管插管前后血流动力学变化见表2.表1三组患者一般情况比较(n=20,x?s)组别年龄(岁)性别(男/女)质量(kg)ASA(II~III) S1组51.8?11.212/869?1212/8S2组47.6?12.19/1165?1314/6S3组53.3?11.56/1468?1113/7S1组:顺苯磺酸阿曲库铵0.15mg/kg组;S2组:顺苯磺酸阿曲库铵0.2m g/kg组;S3组:顺苯磺酸阿曲库铵0.3m g/kg组.表23组患者全麻诱导期SBP,DBP及HR的变化(n=20,x?s)指标组别基础值(T0)诱导后(T1)插管时(T2)气管插管后1m i n(T3)3m i n(T4)5m i n(T5)SBP(mmH g)S1组115?791?5137?25124?13111?696?8 S2组106?589?10125?21121?11103?595?9S3组110?893?7107?11115?1095?596?7 DBP(mmH g)S1组66?748?885?1869?1247?648?6 S2组77?651?683?1466?1049?847?8S3组68?849?773?963?848?548?7 H R(次/m i n)S1组81?1580?13100?1987?1986?1884?12S2组78?1575?1085?1486?1883?1479?15S3组75?1580?1284?1178?1673?1577?13 S1组:顺苯磺酸阿曲库铵0.15m g/kg组;S2组:顺苯磺酸阿曲库铵0.2m g/kg组;S3组:顺苯磺酸阿曲库铵0.3m g/kg组.3讨论顺式苯磺酸阿曲库铵是一种新的强效中时效的非去极化肌松药,既具有阿曲库铵的代谢特点,又具有维库溴铵对心血管影响小的优点,被认为是目前较为理想的新一代肌松药[2-3].使用肌松药完成气管插管时,药品说明书上指出通常给予2倍或3倍ED95剂量,但是我们发现3倍ED95剂量行气管插管时,呛咳反射仍很明显,有部分甚至有插管困难的现象.国外文献报道麻醉下成人顺式阿曲库铵ED95为0.047~0.053mg/kg[4],而我们参考闻大翔等[5]报道顺式阿曲库铵ED95为0.56m g/kg.另外参考莫利求等[6]报道顺式阿曲库铵增加剂量可使其起效加快,采用单次静脉注射0.15mg/kg(3倍ED95即推荐剂量),0.2m g/kg(4倍ED95),0.3m g/kg(6倍ED95),60例患者随机双盲划分为3组,每组20例,以寻找应激反应最小,起效时间最快的最佳诱导剂量.通过查阅大量文献发现该药恢复指数与初始剂量大小无关,提示该药肌松恢复可预测性好,这是该药特有的代谢方式,即H o f m ann消除[7].长期以来,非去极化肌松药的组胺释放作用及其对血流动力学的影响是临床麻醉中一个值得关注的问题.大量的实验研究和临床试验所证实快速静注2倍ED95以上的阿曲库铵时,血浆组胺浓度会明显升高,并可产生MAP下降、HR增快、皮肤潮红等血流动力学改变的表现[8].刘威等[9]、Soukup等[10]证实5ED95-8ED95顺式阿曲库铵注入人体无剂量依赖性的组胺释放作用,对血流动力学亦无明显影响.本实验未观察到心率快和皮肤潮红等征象,提示顺式苯磺酸阿曲库铵没有明显组胺释放作用.全麻气管插管同手术刺激一样可引起机体产生剧烈的应激反应,统称为/插管应激反应0、有研究证明气管插管的刺激强度远高于手术切皮引起的反应[11].气管插管主要包括喉镜暴露声门和气管导管插入两个过程,喉镜暴露声门期间血压变化最大,而气管导管插入时心率变化最明显.喉镜暴露声门操作,由于直接刺激会厌感受器、舌根颈部肌肉深部感受器,引起血中儿茶酚胺水平增高,表现为交感神经兴奋、儿茶酚胺等激素水平升高和血流动力学变化.无论是刺激强度改变,还是麻醉药深度增减,均可改变应激反应的程度,以往的众多研究证明,达到同样临床麻醉镇静深度下,选择不同的麻醉药以及不同剂量对应激反应的影响是不一样的[12].全麻诱导时,气管插管操作刺激强烈,能使血浆儿茶酚胺、B2内啡呔及促肾上腺素皮质激素等分泌增加,从而引起严重的心血管反应.脑肿瘤患者呼吸系统储备力差,部分患者并存心血管疾病,气管插管引起的心血管反应易引起围术期的心脑血管意外.药物对脑肿瘤患者的作用也存在较大个体差异,因此,如何预防脑肿瘤患者气管插管引起的应激反应一直受到麻醉科医师的高度重视.本研究应用不同剂量的顺式苯磺酸阿曲库铵行诱导后完成气管插管,观察血流动力学变化.我们发现,与T0,T1值比较,S1组患者血压在插管后1m in 明显升高,在插管后5m i n恢复至基础水平;S2组患者血压在插管后1m i n升高,在插管后5m in恢复至插管前1m i n水平;S3组患者血压在插管后维持在插管前水平.S1组患者心率在插管后1m in明显增快,在插管后5m in恢复至诱导后插管前水平;S2组患者心率在插管后1m in轻度增快;S3组患者心率在插管后1m i n基本无变化.本实验提示,静注0.15m g/kg (即3倍ED95)的顺苯磺酸阿曲库铵并不能有效抑制气管插管引起的心血管反应,血流动力学波动仍明显;静注0.2m g/kg的顺苯磺酸阿曲库铵能减轻气管插管引起的心血管反应,不引起剧烈的血流动力学变化;静注0.3m g/kg的顺苯磺酸阿曲库铵,可有效预防气管插管引起的心血管反应,气管插管后血流动力学较S1,S2组患者平稳.综上所述,气管插管前静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵0.3m g/kg能显著减轻气管插管引起的应激反应,因此我们认为0.3m g/kg的用药量更适合于神经外科颅脑肿瘤手术患者的诱导用量.=参考文献>[1]Shangguan W,L i an Q,Li J,et a.l C li n ical ph ar m acol ogy of cis atra-cu ri u m duri ng n itrou s ox i de-propof o l anest h es i a i n ch il d ren[J].JC li n Anes t h,2008,20(6):411-414.[2]Puhri nger F K,H ei erT,DodgsonM,et a.l Doub le-bli nd comparis onof t h e vari ab ility i n s pon taneous recovery of ci satrac u ri um-and vecu-ron i u m-i nduced neuro mu scular block i n adu l t and el derl y pati en ts [J].A cta Anaesthesi ol S cand,2002,46(4):364-371.[3]True CA,C arter PJ.A co mparis on of tubocu rari ne,rocuron i um,andcisatracu ri u m i n t he preven tion and redu cti on of s u cci nylcholi n e-i n-duced mu scl e f asci cu lati on s[J].AANA J,2003,71(1):23-28.[4]沈启英,徐光红,张健.Phar m acodynam ics of C isatracu ri u m i 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,Soliveres R J ,et a.l Bol u s adm i n istration off en tanyl vs conti nuou s perf us i on of re m if en tan il f or con trol of h e m o -dyna m i c respon s e t o laryngoscopy and orotracheal i n t ubati on:A ran -do m i zed doub l e -b li nd trial [J].Rev E s p Anestes i ol Rean i m ,2009,56(5):287-291.[12]倪春艳,王东昕,刘继鑫,等.不同剂量顺式阿曲库铵用于全麻气管插管的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2008,12(24):1078-1079.编辑 黄良田#经验交流# 文章编号:1000-2790(2009)24-3047-01胰腺外伤19例临床分析王忠利 (辽宁医学院附属第一医院,辽宁锦州121001)收稿日期:2009-07-21; 接受日期:2009-08-25作者简介:王忠利.大学本科,住院医师.Te:l (0146)4197254=关键词>胰腺外伤;临床分析;治疗=中图号>R 657.5 =文献标识码>B1 临床资料 本组胰腺损伤患者19(男13,女6)例,年龄12~58(平均30)岁.就诊时间全部在24h 以内.其中合并其他脏器伤17例,单纯胰腺损伤2例,伴创伤失血性休克12例,1~2个器官伤10例、3~4个器官伤5例、4个以上器官伤3例.参照1990年美国创伤协会AAST 分级标准进行分级[1].I 级:胰腺较小挫伤或裂伤4例(占21.05%);II 级:较大损伤或较深裂伤5例(占26.3%);III 级:远侧胰腺横断伤或裂伤伴有胰管损伤7例(占36.8%);I V 级:近侧胰腺横断伤或裂伤伴有胰管损伤2例(占10.5%);V 级:胰头毁损伤1例(占5.3%).全部病例行急诊B 超检查,5例胰腺损伤.8例行急诊CT 检查,6例胰腺损伤;12均在剖腹探查中发现胰腺损伤,另外7例在术前确诊.本组均行手术治疗,胰腺裂伤修补与外引流8例、胰体尾脾切除6例、十二指肠憩室化3例、胰头裂伤修补加远端胰腺空肠R oux -en -Y 吻合1例、胰十二指肠切除1例.结果:本组死亡4例,失血性休克2例,肺挫伤呼吸窘迫综合征1例,脑挫裂伤、脑疝1例.术后出现胰外瘘4例,其中3例经保守治疗痊愈,l 例行胰腺空肠Roux -en -Y 吻合术后治愈.并发胰腺假性囊肿1例,经囊肿内引流术治愈.2 讨论 胰腺外伤的发生率在腹部外伤中处于较低水平,国内以钝性损伤为主.单纯胰腺外伤的症状不典型,一般有上腹痛,腹胀,恶心等,诊断常有延误.胰腺损伤后血清淀粉酶升高有参考价值,但文献对血淀粉酶在早期诊断胰腺损伤价值中评价不一,本组9例患者的血淀粉酶检测结果显示,血淀粉酶测定对胰腺外伤早期诊断的假阴性率较高.急诊B 超和CT 检查对发现胰腺损伤有辅助诊断意义,B 超以其时效性和非损伤性特点已成为腹部闭合性损伤的主要筛选手段[2],但易受病情或胃肠道积气及主观判断等因素的影响,对胰腺损伤的诊断率不高,本组漏诊率达63.9%.CT 扫描优于B 超检查,有文献报道阳性率达100%,但CT 扫描不能完全准确判断胰腺外伤及损伤程度.本组19例仅7例在术前做出了胰腺损伤的诊断,余12例均在剖腹探查术中才发现胰腺损伤.多数胰腺外伤须手术治疗,原则是先处理合并伤,再处理空腔脏器穿孔和其他腹腔实质脏器损伤,最后处理胰腺损伤.胰腺损伤应根据患者情况和胰腺损伤的类型选择合理手术方式:一是I ,Ò级损伤行胰腺彻底清创止血,较深裂伤作单纯或褥式缝合修补,胰周放置腹腔双套管,保持引流通畅.本组8例行此术式.二是Ó级损伤发生在肠系膜上静脉左侧的胰体尾横断或挫裂伤者,本组6例,行胰体尾切除加脾脏切除,其中1例脾脏无损伤者予保留脾脏,保留端胰腺缝扎,不一定需要单独寻找并缝扎胰管.三是Ô级损伤对于位于肠系膜上静脉右侧的胰头颈部断裂伤如将尾端的胰腺切除,所剩的胰腺组织将不到15%,术后很可能出现胰腺内外分泌功能不足.对此应将近侧胰腺缝扎,主胰管断端结扎,远侧与空肠行R oux -en -Y 吻合,以保留胰腺功能,本组1例行此术式.四是V 级损伤对于严重的胰十二指肠损伤,多采用十二指肠憩室化手术及改良的憩室化手术.胰十二指肠切除术是处理严重的胰头、十二指肠、胆道损伤的不得已的术式.胰腺损伤合并伤多,常出现MOD S .术后易出现胰瘘、腹腔内出血、腹腔内感染等并发症,因此,不论何种手术,均应行腹腔和胰床引流.重度胰腺损伤,机体处于严重的应激状态,术后应使用有效的抑酸药物以减少应激性胃肠黏膜及吻合口的出血.此外,切除较多的胰腺组织后,早期应予适量胰岛素,以防剩余的胰岛细胞大量分泌胰岛素而变性坏死.胰瘘、假性胰腺囊肿是胰腺损伤术后两大并发症[3].胰瘘的发生率最高,但一般不需要手术处理,对胰瘘的治疗要始终保持引流通畅,应用抑制胰腺分泌的药物,同时注意营养支持和抗感染治疗.假性胰腺囊肿形成后,一般需手术治疗,无感染者行内引流术或囊肿切除术,伴感染者行外引流术.内引流术需在胰腺外伤后6~8wk(囊壁成熟后)进行.常用的内引流方法是囊肿与胃吻合或与空肠R oux -en -Y 式吻合.=参考文献>[1]王 准,朱春富,陈 涛,等.胰腺外伤的诊断与手术治疗[J].中国临床医学杂志,2009,16(3):380-382.[2]龙亚雯,李玉兰.B 超在诊断胰腺外伤及判断手术指征中的作用[J].安徽医科大学学报,1998,33(3):52-53.[3]董守江,郑道明,田仁和.胰腺外伤及术后并发症的治疗[J].中华普通外科杂志,1998,13(4):234-236.编辑 袁天峰。