第五节 颈动脉内膜剥脱术的麻醉

颈动脉内膜剥脱术的麻醉首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科赵文度卿恩明缺血性脑血管疾病的病人中约1/3是由颅外颈动脉硬化闭塞性疾病引起，它的主要病理变化是颈动脉壁粥样斑块沉积、增厚，引起颈动脉管腔狭窄，当动脉口径狭窄＞50%即可引起脑血流减少。

大量研究证实，颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）可有效预防脑卒中并降低病死率。

自1953年DeBakey首次使用颈动脉内膜剥脱术治疗脑血栓性疾病以来，已有50年历史，颈动脉内膜剥脱术目前仍是公认的预防和治疗脑梗死的标准手术，特别是老年人，可降低48%的脑卒中率。

目前在美国和大部分西方国家，CEA是减少脑卒脑卒中险的最常用血管手术，其中美国每年可达10万例以上。

在我国随着人们饮食习惯日益西化，颈动脉粥样硬化的发病率越来越高，相应的，各医疗单位施行CEA的数量也越来越多，我国将其列为“十五”重点课题“脑卒中规范化外科治疗技术推广应用研究”的内容之一。

施行CEA对麻醉医师是一种挑战，不仅因为这些病人术前有脑缺血的症状，而且常合并多系统疾病，如冠心病、高血压、糖尿病等，其围术期致残和死亡率可高达5%。

选择正确的麻醉方法及术中正确处理对病人的预后十分重要。

一、术前评估动脉粥样硬化是一种全身性疾病，因此颈动脉粥样硬化的病人常伴有其他重要脏器的损害，在实施颈动脉内膜剥脱术的病人，须结合各项检查资料与特殊检查，对病人有一个全面的掌握，以便准备相应的预案来处理各种意外。

（一）脑血管病神经系统症状是颈动脉粥样硬化的主要表现症状，也是手术治疗的效果及并发症的主要表现症状，围术期病残率和死亡率与脑血管疾病的严重程度有直接关系。

术前要了解神经系统功能障碍的临床体征，从而判断其受累的主要部位，血管造影是诊断脑血管病变的“金标准。

”若造影发现对侧颈动脉有严重的狭窄或伴有血栓等，都预示手术风险很大。

Fode等将病人分为无症状颈动脉狭窄、短暂性脑缺血发作、轻度脑卒中、重度脑卒中和渐进性脑卒中的病人围术期死亡率及脑卒中发生率分别为5.3%、6.4%、7.7%、9.8%和21.1%，由颈动脉硬化狭窄引起的急性脑卒中病人行颈动脉内膜剥脱术的并发症及死亡率都很高，因此，急性脑卒中病人有手术指征时，CEA应在2 6周以后施行，合并高血压者还应推迟更长。

（二）心血管病国内外样本调查致病因素分析发现，颈动脉和冠状动脉之间存在相同的发病机制和相似的危险因素。

感染和炎性反应是血管粥样硬化性病变的主要原因，颈动脉与冠脉都是体循环系统的大中型动脉，常同时被累及，从而引起心脏和颅脑的缺血性改变，甚至有研究将颈内动脉狭窄程度作为预测冠状动脉粥样硬化及其严重程度的标准。

因此，行颈动脉内膜剥脱术的病人常伴有冠心病。

Ennix等将1546例颈动脉内膜剥脱术的病人分为３组：无冠心病病史及症状组、冠心病有症状组、术前曾行冠状动脉旁路血管移植术或同时行冠状动脉旁路血管移植术组，分析结果表明第二组病人的围术期心肌梗死、脑卒中及手术死亡率明显高于其他两组。

大量资料显示，颈动脉内膜剥脱术病人围术期死亡大多数死于心肌梗死。

高血压可使病人围术期出血性脑梗死的危险性增加，而行颈动脉内膜剥脱术的病人约有50%~70%患有高血压病，而术后并发高血压病的病人更多。

（三）其他大多数行颈动脉内膜剥脱术的病人是老年人，手术风险与年龄成正相关。

半数以上病人合并糖尿病，糖尿病病人在CEA围术期脑卒中发生率为2.6%，而对照组非糖尿病病人为0%，长期随访发现糖尿病病人的死亡率明显高于非糖尿病病人，术前及术中需控制血糖。

相当数量的病人术前常服用多种药物如抗凝药、抗高血压药和脑血管扩张药等，服用抗凝药，会使病人术中出血时间延长，而服用的心血管类药物应持续至术前，以维持病情稳定。

二、术前准备术前除常规麻醉准备外，对颈动脉内膜狭窄的病人需进行一些特殊准备。

术前须了解病人不同状态下的血压，以便术中及术后将血压调控在病人可耐受的范围，以确保术中脑组织灌注。

心电图甚至超声心动图必不可少，有肺疾病的病人还要做血气分析，目的是确认病人正常静息状态下的PaCO2，以便术中PaCO2维持在较为合适的范围内，PaCO2过高则脑血管扩张，脑血流量增加，对术中脑保护不利，过低则脑血管收缩，脑血流量降低，加重脑缺血。

一般不主张应用大剂量的术前药，尤其是阿片类药物，必要时可应用小剂量镇静药物。

三、术中监测（一）常规监测施行CEA的病人术中建立的监测项目应包括心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SpO2）、桡动脉直接测压（ABP）、血气分析等。

全身麻醉病人需监测呼气末二氧化碳（ETCO2），心功能不全或术中需要多个静脉通路的病人需行中心静脉穿剌置管，并测中心静脉压（CVP），但应穿对侧颈内静脉或锁骨下静脉、股静脉，以避免误穿患侧颈动脉引起粥样斑块脱落。

（二）脑监测目前尚无有效的手段能发现脑缺血或预测术后脑卒中，术中或术后脑卒中大多数并不是由于颈动脉阻断后缺血所致，而是术中或术后血栓形成所致，而目前并无灵敏监测颅内小栓子的可靠方法，因此，CEA术中特异性监测手段并不多，近年应用于临床的有脑电图（EEG）、脑电双频指数（BIS）、诱发电位(包括听觉、视觉和体感诱发电位)、经颅多普勒（TCD）、放射性脑血流图（γCBF）、和颈动脉阻断后远心端动脉压等。

1、脑电图（electroencephalogram，EEG）是用电极记录大脑皮层灰质细胞自主电活动，可反映皮层氧供需之间的平衡。

当皮层氧供低于阈值，亦即脑血流低于18ml/(100g min)时，脑电波活动首先减慢，缺血进一步使脑电波降低，术中持续性EEG改变通常反映脑缺血，。

这是采取纠正措施如安装转流管或纠正低血压的指征。

但EEG易受麻醉药、手术刺激、PaCO等因素干扰，给临床判断带来2困难，用EEG判断神经功能受损的假阳性率为6.7%，假阴性率为4.5%，转流管的使用率也较高。

局部麻醉下EEG对脑缺血不够敏感，而全身麻醉药可能改变EEG的特征并使其对脑缺血的敏感性提高。

2、脑电双频指数（BIS）值监测是近年出现的监测方法，是通过测量脑电的频率、波幅和相干性得到的，与意识具有很好的相关性。

BIS的指数范围是0~100，0表示无脑电活动，100表示完全清醒；0~40提示大脑被过度抑制，25以下通常意味着病人处于昏迷状态；40~60为深度催眠状态，全身麻醉下此时适合手术；60~70为中度催眠状态，；70~90为轻度催眠状态，此时随着BIS值的升高，病人逐渐进入清醒状态。

因为BIS值监测建立在脑电图基础上，因此其不足与EEG 相似。

3、目前临床上应用较多的诱发电位是体感诱发电位（somatjosensory evoked potential，SEP），因为它可以特异地监测大脑中动脉灌注的感觉皮层功能，而这一区域正是CEA中阻断颈动脉最易累及的区域。

SEP波幅与脑血流显示了良好的阈值关系，预测术后神经损伤的功能有一定价值。

另外，这种监测使用简便、易于解读以及较少受麻醉药干扰。

SEP最常用的方式是刺激正中神经，分析获得的N20-P25波的波幅和潜伏期。

有关置入转流管的指征还有争议，但一般认为波幅是较潜伏期更灵敏的指标，N20-P25综合波波幅降低50%就应置入转流管。

4、经颅多普勒（transcranial Doppler,TCD）是目前应用最为广泛无创脑血流监测方法，通过置于颞窗的探头可观察到大脑中动脉的血流速度（VMCA）变化，继而判断有无脑缺血。

TCD的转流管使用指征目前还有不同意见，多数人认为VMCA下降＞60%—70%就可放置转流管，手术复杂、估计颈动脉阻断时间较长也是放置转流管指征之一。

Gossetti等认为TCD不但可以用于判断转流管置放与否，还可以用于监测转流管有无扭结或堵塞，有无血栓及气栓形成，以及术后过渡灌注综合征和颈动脉残留内膜瓣的诊断。

TCD优点在于它可以连续监测大脑中动脉血流速度，从而如实反映转流管的真实情况。

虽然TCD和EEG在反映脑缺血方面有良好的相关关系，但二者提供的信息具有互补性，个体差异也非常显著，所以联合应用这两种技术可以扬长避短，提供更全面的资料供临床诊断参考。

TCD 也有其局限性，约10%的病人因颞窗原因使大脑中动脉无法探及，特异性和敏感性不高也是限制其使用的原因之一。

5、放射法脑血流量（γ-cerebral blood flow，γCBF）监测常用133Xｅ清除法，颈动脉阻断前、后和修复血管时分别测定，如果置入转流管，放置后应测定一次，应维持脑血流在18ml/(100g⋅min)以上。

颈动脉阻断前如果脑血流接近临界缺血水平，即使无脑电改变也应放置转流管。

6、测定脑灌注的一种简便可行的办法就是测量颈动脉阻断后远心端动脉压。

颈动脉阻断后远心端动脉压大于60mmHg时很少发生脑缺血，颈动脉阻断后远心端动脉压小于50mmHg时，脑缺血的危险性增加，有报道颈动脉阻断后远心端动脉压虽然大于50mmHg，但仍有20%病人需放置转流管，并且这些病人手术效果较差。

因此，颈动脉阻断后远心端动脉压也不能准确反映局部脑灌注情况，特别是术前已经有神经功能损伤的病人，因此，测定时应结合其它监测。

7、近红外光谱仪（near-infrared spectroscopy）可以分析脑局部的氧饱），从而间接反映脑血流灌注情况。

但它受颅外血流的影响，特异性和度（rSO2较差，在与SEP和TCD的比较中，转流管指征的假阳性率都较高，临床使用并不）也可用于脑灌注的间接监测，但多。

另外连续颈静脉球部血氧饱和度（SjvO2价格昂贵和操作复杂、限制了它的应用。

三、麻醉选择关于CEA的麻醉选择目前有较大的争议，全身麻醉有利于呼吸道管理、可以使用有脑保护作用的麻醉药物，而局部麻醉更利于术中脑功能监护和血液动力学稳定性的维护。

多数学者认为局部麻醉明显优于全身麻醉。

一般认为高龄、糖尿病、冠心病和对侧颈内动脉闭塞是CEA的高危因素，但有临床总结证明局部麻醉在高危病人中使用也是相当安全的。

Tangkanakul等应用meta-分析法研究了过去20项CEA使用局部麻醉和全身麻醉的对比研究，发现仅有3项包括143例病人的研究是随机性的，而其余17项6000例病人均是非随机回顾性研究，从中得出明确结论是不可能的。

但从3项随机对照研究来看，对一项100例病人的研究表明局部麻醉能显著减少转流管的使用率和术后伤口血肿形成。

非随机研究尽管有统计学上的缺陷，但从不同方面得出了局部麻醉有利的结论。

无论全身麻醉还是局部麻醉，病人的满意程度都相当高，麻醉的选择不但要根据病人的情况，还要利于手术医生的操作。

我们在临床麻醉中应用颈丛阻滞多于全身麻醉，临床效果很好，颈丛神经阻滞是一种有效、安全、价廉的麻醉方式，但对重症、CEA术后再狭窄病人，仍需行全身麻醉。