第九章 常见急症(第03节 急性胸痛)

第三节 急性胸痛
二、病情评估与判断
（一）评估与判断流程
第三节 急性胸痛
二、病情评估与判断
（二）临床表现 1.起病 ACS多在10分钟内胸痛发展到高峰，而主动脉夹层
是突然起病，发病时疼痛最严重。 2.部位及放射 • 心绞痛或心肌梗死：常位于胸骨后或心前区，向左肩和左臂
内侧放射，也可向左颈或面颊部放射而被误诊为牙痛。 • 主动脉夹层：随夹层血肿的扩展，疼痛可随近心端向远心端
第三节 急性胸痛
二、病情评估与判断
（五）ACS危险分层 1. STEMI高危特征包括： • 广泛ST段抬高 • 新发左束支传导阻滞 • 既往心肌梗死病史 • Killip分级＞Ⅱ级、 • 心肌梗死伴左室射血分数≤35%或收缩压＜100mmHg或
心率＞100次/分或前壁导联ST段下移≥0.2mV或右室导联 V4R ST段抬高≥0.1mV • 前壁心肌梗死且至少2个导联ST段抬高≥0.2mV
第三节 急性胸痛
二、病情评估与判断
（四）辅助检查 1. 心电图：早期快速识别ACS的重要工具，标准12或18导联心
电图有助于识别心肌缺血部位、范围和程度。 （1）STEMI：至少两个相邻导联J点后新出现ST段弓背向上型
抬高 ，伴或不伴病理性Q波、R波减低；新发的完全左束支 传导阻滞；超急性期T波改变。 （2）NSTE-ACS：同基线心电图比较，至少2个相邻导联ST段 压低≥0.1mV或T波改变，并呈动态变化。 （3）急性肺栓塞：SⅠQⅢTⅢ征，即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联 出现Q波及T波倒置。
等非特异性不适。 • 主动脉夹层为骤然发生的前后移行性撕裂样剧痛。 • 急性肺栓塞有胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。
第三节 急性胸痛
二、病情评估与判断
（二）临床表现 4.持续时间及影响因素 • 心绞痛一般持续2～10分钟，休息或含服硝酸甘油后3～5分
钟内缓解，诱因包括劳累、运动、饱餐、寒冷等。 • 心肌梗死的胸痛持续时间常大于30分钟，硝酸甘油无法有
第三节 急性胸痛
二、病情评估与判断
（五）ACS危险分层 2. NSTE-ACS危险分层
第三节 急性胸痛
三、救治与护理
（一）救治原则 1. ACS的救治原则 （1）院前急救
①首先识别并确认缺血性胸痛，获取12导联心电图，如果ST段抬高，将患 者送往能进行心血管再灌注治疗的医院，有条件应提前与医院沟通。
第三节 急性胸痛
三、救治与护理
（二）护理措施 2. 胸痛护理
观察胸痛的部位、性质、严重程度、有无放射、持续时 间、伴随症状、缓解和加重因素。注意疼痛程度的变化，胸 痛时表情有无面色苍白、大汗和血流动力学障碍。及时向医 生报告患者疼痛变化。根据医嘱使用止痛剂，及时评估止痛 的效果。
第三节 急性胸痛
胸痛的分类与常见病因
病因
急性冠脉综合征、主动脉夹层、心包填塞、心脏挤压伤（冲击伤） 急性肺栓塞、张力性气胸、食管破裂
稳定性心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚型梗阻性心肌病、 应激性心肌病、主动脉瓣疾病、二尖瓣脱垂等
肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、急性皮炎、皮下蜂窝织炎、肋骨骨折、血液系 统疾病所致骨痛（急性白血病、多发性骨髓瘤）等 肺动脉高压、胸膜炎、自发性气胸、肺炎、急性气管-支气管炎、胸膜肿瘤、肺癌等 纵隔脓肿、纵隔肿瘤、纵隔气肿等 抑郁症、焦虑症、惊恐障碍等 过度通气综合征、痛风、颈椎病等
第三节 急性胸痛
三、救治与护理
（一）救治原则 2. 急性主动脉夹层的救治原则 积极给予镇静与镇痛治疗，给
予控制血压、负性心率与负性心肌收缩力的药物，必要时介 入或外科手术治疗。 3. 急性肺栓塞的救治原则 在呼吸循环支持治疗的基础上，以 抗凝治疗为主；对于伴有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症的 大面积肺栓塞病例，采取溶栓、外科手术取栓或介入导管碎 栓治疗。
第三节 急性胸痛
一、病因与发病机制
（一）急性冠脉综合征（acute coronary syndromes，ACS） （二）主动脉夹层（ aortic dissection，AD ） （三）急性肺栓塞（acute pulmonary embolism, APE）
所致胸痛与低氧血症、冠状动脉灌注减少、肺动脉高压 时的机械扩张和波及壁层胸膜有关。
体检（－），两侧肢体血压基本一致。
1. 一旦确诊为急性胸痛，护士应协助医生完成哪些关键的辅助检查？ 2. 急诊护士应该立即采取哪些护理措施？ 3. 检查过程中，患者突然出现心率进行性增快（140次/分），血压
下降（收缩压70/40mmHg），表情淡漠，皮肤发绀，四肢湿冷， 请问其可能发生了什么情况？护士应该采取哪些急救护理措施？
①救治目标：识别并分诊患者，缓解缺血性胸部不适；预防和治疗ACS的急性 致命并发症，如室颤、无脉性室速、心源性休克、急性心力衰竭等。 ②危险分层：根据评估结果，可将患者划分为STEMI、高危NSTE-ACS以及 中低危NSTE-ACS，分别采取不同的救治措施。 ③早期再灌注治疗：如果STEMI患者症状出现时间＜12小时，应直接行经皮 冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），目标时 间是从接诊到球囊扩张时间＜90分钟。如果采用静脉溶栓治疗，目标时间是从 接诊到进针时间＜30分钟。
第三节 急性胸痛
二、病情评估与判断
（四）辅助检查 3. 超声心动图 可定位主动脉夹层内膜裂口，显示真、假腔
的状态及并发心包积液和主动脉瓣关闭不全的改变等。 4. CT血管成像 主动脉夹层和急性肺栓塞的临床首选影像学
检查。 5. 肺动脉造影术 在CT检查难以确诊或排除急性肺栓塞诊断
时，或者患者需要血液动力学监测时应用。
急危重症护理学
第九章 常见急症
第三节 急性胸痛
第二军医大学护理学院 王毅欣
导入案例与思考
患者，男，68岁，因“胸痛1小时”入院。患者1小时前于家中无明 显诱因出现心前区压榨样疼痛，持续不缓解，并向左上臂和下颌放射，伴 胸闷、喘憋。既往有“高血压”病史10年，“心绞痛”病史3年。查体可 见：T37.0℃，P116次/分，R32次/分，BP140/95mmHg，SpO2 89%，神志清楚，左右胸壁对称，呼吸音对称，未闻及病理性杂音，腹部
第三节 急性胸痛
二、病情评估与判断
（四）辅助检查 2. 实验室检查： • cTn I/T是诊断心肌梗死的特异性高、敏感性好的生物性标志
物。如不能检测cTn，肌酸激酶同工酶（CK-MB）检测可作 为替代。 • 多数急性肺栓塞患者血气分析PaO2＜80mmHg伴PaCO2下 降。血浆D-二聚体升高，因其敏感性高而特异性差，若其含 量低于500µg/L，有重要的排除价值。
第三节 急性胸痛
三、救治与护理
（二）护理措施 1. 即刻护理措施：急性胸痛在没有明确病因前应给予
（1）安静卧床休息。 （2）连接心电、血压、呼吸和血氧饱和度监测。 （3）给予鼻导管或面罩吸氧，使血氧饱和度≥94％。 （4）描记12或18导联心电图，动态关注ST段变化。 （5）建立静脉通路，保持给药途径畅通。 （6）按所在部门救治流程采取各项实验室检查。 （7）对ACS急性致命并发症，准备好急救药物和抢救设备。 （8）对NSTE-ACS极高危缺血患者，做好紧急行冠状动脉造影准备。 （9）如果病情允许，协助患者按医嘱接受相关影像学检查。
“胸痛中心”是一种新型的医疗模式，通过院内多学科及 院内外急救体系信息共享和流程优化，使急性胸痛患者得到 了快速诊断和及时治疗，病死率降低，临床预后得到改善。
第三节 急性胸痛
一、病因与发病机制
分类 致命性胸痛
心源性胸痛 非心源性胸痛 非致命性胸痛 心源性胸痛
非心源性胸痛 胸壁疾病
呼吸系统 纵隔疾病 心理精神 其他因素
三、救治与护理
（二）护理措施 3. ACS的护理 （1）按医嘱应用药物：明确用药剂量、途径、适应证、禁忌
证以及简单药物原理。 • 阿司匹林 • 硝酸酯类药物 • 吗啡 • β-受体阻滞剂 •与护理
（二）护理措施 3. ACS的护理 （2）再灌注心肌的治疗与护理
① 直接PCI治疗的适应证：STEMI患者 • 发病12小时内或伴有新出现左束支传导阻滞，或伴严重急
蔓延，升主动脉夹层疼痛可向前胸、颈、喉放射，降主动脉 夹层疼痛可向肩胛间、背、腹、腰或下肢放射。 • 急性肺栓塞、气胸：常呈剧烈的患侧胸痛。
第三节 急性胸痛
二、病情评估与判断
（二）临床表现 3.性质 • 典型的心绞痛和心肌梗死呈压榨样痛并伴有压迫窒息感 • 非典型心绞痛和心肌梗疼痛表现为“胀痛”或“消化不良”
的可能性较大。 • 恶心、呕吐可为心源性或消化系统疾病所致胸痛患者的伴发
症状。
第三节 急性胸痛
二、病情评估与判断
（三）体格检查 1. 急性冠脉综合征 无特异性体征，部分表现为面色苍白、
皮肤湿冷、发绀、颈静脉怒张、低血压、心脏杂音、肺部啰 音等。 2. 主动脉夹层 累及主动脉根部，可闻及主动脉瓣杂音；破 入心包引起心包填塞可出现贝氏三联征；压迫锁骨下动脉可 造成脉搏短绌、双侧收缩压和（或）脉搏不对称。 3. 急性肺栓塞 最常见体征是呼吸频率增快，可伴有口唇发 绀；血压下降、休克提示大面积肺栓塞；单侧或双侧不对称 性下肢肿胀、腓肠肌压痛提示患者合并深静脉血栓形成。
第三节 急性胸痛
一、病因与发病机制
（一）急性冠脉综合征（acute coronary syndromes，ACS） （二）主动脉夹层（ aortic dissection，AD ）
主动脉内的血液经内膜撕裂口流入囊样变性的主动脉中 层，形成夹层血肿，并随血流压力的驱动，沿主动脉壁纵轴 延伸剥离导致的严重心血管急症。
第三节 急性胸痛
②监测生命体征和血氧饱和度，如果血氧饱和度＜94%，按医嘱吸氧。 ③如果发生心脏骤停，立即进行CPR和除颤。 ④对症治疗，如舌下含服或喷雾硝酸甘油，必要时给予吗啡止痛。 ⑤建立静脉通路。 ⑥如果考虑给予院前溶栓治疗，应排除禁忌证。