《2017年亚太工作组非酒精性脂肪性肝病指南》摘译 刘应莉

ｄｏｉ １０． ３９６９ ／ ｊ． ｉｓｓｎ． １００１ － ５２５６． ２０１７． １２． ００４ ２０１７ － ０８ － ０３ ２０１７ － ０８ － ０４ １９８６ －
： 收 稿 日 期 ： ； 修 回 日 期 ： 。 作 者 简 介 ： 刘 应 莉 （ ）， 女 ， 主 治 医 师 ， 主 要 从 事 消 化 内 科 基 础 与 临 床 研 究 。 通 信 作 者 ： 张 秋 瓒 ， 电 子 信 箱 ： ｑｉｕｚａｎ － ｚｈ＠ ｓｉｎａ． ｃｏｍ。
由 于 的 诊 断 依 赖 肝 活 组 织 检 查 ， 亚 洲 人 群 的 总 体 患 病 率 不 详 。在 亚 洲 人 群 肝 活 组 织 检 查 肝 组 织 出 现 变 。在 涉 及 系 列 研 究 中 ， 的 ＮＡＳＨ 病 配 对 肝 活 组 织 检 查 的 自 然 史 研 究 中 ， 约 单 纯 性 ２５％ 的 脂 肪 肝 患 者 会 在 ３年 ＮＡＳＨ。ＮＡＦＬＤ 可 内 进 展 为 导 致 。全 世 界 范 围 ＨＣＣ ） 肝 硬 化 并 最 终 发 展 为 肝 细 胞 癌 （ 内 ， 隐 源 性 肝 硬 化 和 原 因 不 明 的 最 常 ＮＡＳＨ 是 ＨＣＣ 的 ７％ １６％ 的 见 病 因 。针 对 亚 洲 人 群 的 研 究 显 示 ， 约 接 引 起 ， 且 无 需 进 展 至 肝 硬 化 。 ＨＣＣ 由 ＮＡＳＨ 直 ＮＡＦＬＤ 的 儿 童 和 青 少 年 患 病 率 研 究 非 常 广 泛 。在
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３３ 卷 １２ 期 ２０１７ 年 １２ 月 ㊀ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ， Ｖｏｌ． ３３ Ｎｏ． １２， Ｄｅｃ． ２０１７ 临 床 肝 胆 病 杂 志 第 第
D ２０１７ EMNOPQ)*+,-.,/034JKL
３００１４０ ） （天 津 市 第 四 中 心 医 院 消 化 内 科 ， 天 津
，
从 非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 病 （ＮＡＦＬＤ）亚 太 ㊀ ㊀ 自 ２００７ 年 工 作 组 发 表 ＮＡＦＬＤ 评 估 和 管 理 指 南 以 来 ，医 师 对 ＮＡＦＬＤ 的 临 床 特 征 和 自 然 史 有 了 进 一 步 的 了 解 ， 评 估 和 治 疗 也 有 了 新 的 进 展 。因 此 ， 有 必 要 ＮＡＦＬＤ 的 根 据 新 证 据 适 时 修 订 指 南 。 ＮＡＦＬＤ 亚 太 工 作 组 的 建 议 。ＮＡＦＬＤ 本 文 介 绍 了 亚 太 工 作 组 成 员 对 感 兴 趣 的 指 定 领 域 的 文 献 进 行 了 者 的 临 床 评 系 统 回 顾 ， 从 而 使 他 们 能 够 对 ＮＡＦＬＤ 患 价 与 处 理 的 不 同 方 面 提 出 建 议 。推 荐 意 见 内 容 通 过 面 对 面 的 会 议 和 电 子 邮 件 交 流 进 行 了 讨 论 。证 据 强 统 （表 ， 最 终 的 证 据 度 和 推 荐 意 见 依 据 ＧＲＡＤＥ 系 １） 分 级 和 建 议 由 投 票 决 定 。
㊀ ㊀ ＮＡＳＨ ＮＡＳＨ ６３． ５％
２． ６％ 的 ４ １２ 岁 ６ １２ 岁 日 本 ， 约 儿 童 患 有 该 病 ， 上 海 病 率 为 病 的 总 体 患 病 率 没 有 地 儿 童 ＮＡＦＬＤ 患 ２． １％ 。该 区 差 异 ， 但 在 肥 胖 的 儿 童 和 青 少 年 人 群 中 ， 亚 洲 人 群 患 病 率 （ 高 于 欧 洲 （ 和 北 美 （ 。 ６２． ３％ ） ２９． ８％ ） ３９． ２％ ） 推 荐 意 见 ： （ 关 的 亚 洲 地 区 日 益 增 多 。（ ２） ＮＡＦＬＤ 相 ＨＣＣ 在 Ｂ１ ） ３） ＨＣＣ 的 ＮＡＦＬＤ 的 （ 风 险 高 低 与 肝 纤 维 化 程 度 直 接 可 发 生 在 非 肝 硬 化 的 患 者 中 。（ ＨＣＣ 亦 Ｃ１ ） 相 关 ， 但 ３㊀ 诊 断 任 何 合 并 超 重 的 肝 脏 疾 病 ， 如 果 能 除 外 乙 型 肝 炎 或 丙 型 肝 炎 、 酒 精 性 肝 病 、 自 身 免 疫 性 肝 病 和 遗 传 性 代 谢 疾 病 ， 即 应 考 虑 表 现 为 肝 功 能 异 常 （ 轻 ＮＡＦＬＤ。ＮＡＦＬＤ 多 高 ） ， 这 些 变 化 和 体 质 量 波 动 之 间 的 明 ＡＬＴ 和 ＧＧＴ 升 度 确 关 系 是 诊 断 线 索 。肝 脏 影 像 学 （ 通 常 是 超 声 检 查 ） 可 用 于 确 认 脂 肪 变 性 。如 果 超 声 检 查 结 果 阴 性 ， 测 定 受 控 衰 减 参 数 的 瞬 时 弹 性 成 像 等 其 他 技 术 可 以 提 供 支 持 数 据 。 ＮＡＦＬＤ 的 １ ）明 诊 断 需 除 外 以 下 情 况 ： （ 显 的 酒 精 ＞ ７０ ｇ， ＞ １４０ ｇ） ２） 摄 入 （ 每 周 酒 精 摄 入 量 女 性 男 性 ； （ ３ ）药 物 诱 血 清 学 和 病 毒 学 证 实 的 乙 型 和 丙 型 肝 炎 ； （ ４ ）自 发 的 肝 脏 疾 病 ， 包 括 中 草 药 和 膳 食 补 充 剂 ； （ 身 免 ３个 疫 性 肝 病 ： 包 括 自 身 免 疫 性 肝 炎 （分 为 亚 型 ） 、 乳 糜 泄 、 原 发 性 胆 汁 性 胆 管 炎 和 原 发 性 硬 化 性 胆 管 炎 ； 代 谢 性 肝 脏 疾 病 ： 、 胰 蛋 白 酶 缺 ５） Ｗｉｌｓｏｎ’ ｓ病 （ α１ － 抗 乏 、 血 色 病 、 糖 原 贮 积 症 、 胆 固 醇 贮 积 症 等 。 ４㊀ 筛 查 对 人 群 进 行 查 将 使 其 在 生 活 方 式 干 预 、 评 ＮＡＦＬＤ 筛 估 和 疾 病 治 疗 等 多 方 面 受 益 ， 并 且 可 以 评 估 其 代 谢 综 合 征 的 风 险 ， 减 少 心 血 管 疾 病 的 发 生 。但 目 前 尚 没 有 找 到 低 ３。 成 本 高 效 率 的 评 估 方 法 ， 各 种 筛 查 方 法 的 优 缺 点 见 表 推 荐 意 见 ： （ 推 荐 对 高 危 人 群 进 行 筛 查 ， 如 糖 尿 ４） ＮＡＦＬＤ 的 ２型 病 患 者 和 肥 胖 症 患 者 。（ Ｂ２ ） 超 声 检 查 是 一 种 合 理 的 查 工 具 ， 但 其 不 （ ５） ＮＡＦＬＤ 筛 能 检 查 出 轻 微 的 脂 肪 肝 病 变 。（ Ｂ１ ） （ 瞬 时 弹 性 成 像 亦 可 用 于 筛 查 。（ ６） ＮＡＦＬＤ 的 Ｂ２ ） 筛 查 发 现 的 者 应 接 受 生 活 方 式 干 预 的 （ ７） ＮＡＦＬＤ 患 建 议 ， 以 降 低 ２型 糖 尿 病 和 心 血 管 疾 病 的 发 病 风 险 ， 并 改 善 脂 肪 性 肝 病 。（ Ａ１ ） （ 筛 查 发 现 的 者 应 进 一 步 评 估 有 无 其 他 ８） ＮＡＦＬＤ 患 代 谢 综 合 征 组 分 （包 括 糖 尿 病 、 脂 质 代 谢 紊 乱 和 ２型 Ａ１ ） 高 血 压 ） ， 并 给 予 相 应 的 治 疗 。（ （ 筛 查 发 现 的 者 应 评 估 其 肝 脏 病 变 的 严 ９） ＮＡＦＬＤ 患 Ｂ１ ） 重 程 度 。（
该 指 南 包 括 了 诊 断 、 筛 查 、 评 估 以 及 治 ＮＡＦＬＤ 的 疗 等 多 方 面 的 内 容 。虽 然 大 部 分 的 证 据 来 自 于 除 外 其 他 肝 病 并 具 有 代 谢 障 碍 风 险 的 成 人 研 究 ， 但 本 文 仍 包 括 了 两 类 特 殊 群 体 。儿 童 和 青 少 年 ＮＡＦＬＤ 越 来 越 普 遍 ， 而 且 由 于 脂 肪 性 肝 病 的 长 期 持 续 等 原 因 可 能 会 造 成 灾 难 性 的 后 果 。此 外 ， 慢 性 病 毒 性 肝 炎 在 亚 太 国 家 非 常 普 遍 ， 其 对 脂 肪 肝 的 影 响 也 是 一 个 被 广 泛 讨 论 的 话 题 。该 指 南 重 新 评 估 了 脂 肪 肝 对 慢 性 病 毒 性 肝 炎 （ 主 要 指 乙 型 和 丙 型 肝 炎 ）患 者 的 远 期 临 床 意 义 和 脂 肪 肝 患 者 保 健 的 意 义 。 １㊀ 定 义 ㊀ ㊀ 指 南 中 强 调 了 营 养 过 剩 的 中 心 地 位 。 研 究 显 示 肥 胖 人 群 减 重 以 完 全 逆 转 非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 １０％ 可 炎 （ 的 病 理 性 改 变 ， 包 括 肝 纤 维 化 。 ＮＡＳＨ） １ 个 ／ｄ 标 准 饮 酒 酒 精 的 排 除 标 准 ： 女 性 不 超 过 （ 即 醇 ） 和 男 性 不 超 过 标 准 饮 酒 ７０ ｇ 乙 ／周 ２个 ／ ｄ （即 醇 ）已 被 美 国 国 立 卫 生 研 究 院 床 １４０ ｇ 乙 ／周 ＮＡＳＨ 临 指 南 讨 论 研 究 网 采 用 ， 并 广 泛 用 于 临 床 研 究 。２００７ 年 了 这 一 标 准 与 亚 太 地 区 人 口 的 相 关 性 。建 议 的 酒 精 摄 入 量 是 以 每 日 饮 酒 量 和 肝 硬 化 风 险 为 依 据 的 。在 肝 脏 疾 病 出 现 时 处 于 安 全 饮 酒 水 平 的 患 者 可 能 有 长 期 饮 酒 过 量 史 ， 并 且 可 能 有 肝 硬 化 。因 此 ， 一 生 的 酒 精 摄 入 总 量 是 非 常 重 要 的 ， 需 要 纳 入 病 史 记 录 。 推 荐 意 见 ： （ 一 种 脂 肪 性 肝 脏 疾 病 （见 指 南 １） ＮＡＦＬＤ 是 ２００７ 年 和 美 国 指 南 ） 。ＮＡＦＬＤ 主 要 病 因 是 营 养 过 剩 ２０１２ 年 及 其 并 发 症 ， 如 体 质 量 增 加 、 中 心 性 肥 胖 、 胰 岛 素 抵 抗 、 糖 耐 量 异 常 、 导 致 动 脉 粥 样 硬 化 的 脂 代 谢 紊 乱 和 高 血 压 （ 代 谢 综 合 征 ） 等 ， 在 遗 传 性 易 感 人 群 中 尤 其 明 须 除 外 大 量 （ 或 过 量 ）饮 显 。严 格 意 义 上 的 ＮＡＦＬＤ 必 酒 和 其 他 疾 病 。然 而 ， 营 养 过 剩 与 病 毒 性 肝 炎 （乙 型