外科手术治疗脊髓型颈椎病临床分析
前后路联合颈椎管扩大成形术治疗脊髓型颈椎病
８ ．％。结 论 ９６
前后 入路 治疗 严重脊 髓 型颈椎病 能彻 底减 压及提 高植 骨融合 率 ， 并有 效 的维持椎
间 高 度 ， 免 了 因 骨 的再 吸 收 造 成 椎 问塌 陷 引 起 的继 发 神 经 功 能 损 害 ； 要 严 格 的 掌 握 手 术 的 适 避 只
应证 ， 循手 术 的操 作原 则 ， 大多数 的手术 并发 症均 可避免 发生 。 遵 绝 因此 ， 方法 在治疗 严重脊髓 该 型 颈椎病 的一种 较理想 的治疗 方法 。
【 关键词 】 脊髓 型颈椎 病 ； 椎 ； 管成 形术 ；减压 颈 椎
中 图分 类 号 ： ６ １５ Ｒ ８． 文 献标识 码 ： Ａ 文 章 编 号 ：０ ９ ９ ６ ２ １ ） １ ０ ５ — ６ １０ — ７ Ｘ（０ ０ Ｏ — ０ ５ ０
Ｅｘｐａ ｎｄｅｄ ｅ ｖｉａ ｖｅ ｔ ｂｒ ｌ ａｓ ｂｙ ｃ ｍ ｂｉ ｉ ｏ ｎｔ ｒｏｒ ｎｄ ｐｏｓｅ ｉ ｒ ｃ ｒ ｃ ｌ ｒ ｅ ａ ｐｌ ｔ ｏ ｎａｔｏｎ ｆ Ａ ｅ ｉ ａ ｔ ｒ ｏ ａｐ ｐｒｏ ｃｈ ｎ ｔ ａ ｉ ｈｅ
ｔ ｅ ｔ ｎ ｆ ｃ ｒ ｉ ａ ｐ ｎ ｙ ｏ ｉ ｙ ｌ ｐ ｔ ｙ ｒ ａ ｍｅ ｔ ｏ ｅ ｖ ｃ ｌ ｓ ｏ ｄ ｌ ｓｓ ｍ ｅ ｏ ａ ｈ
Ｌ ｕ ｈ ｎ ｌ ｎ Ｃ ｅ ０ ｙ Ｚ ａ ｇ Ｈｕ — ｈ ｎ Ｌｉ ｉ Ｚ ａ —ｉ ｇ， ｈ ｎ ａ 一 ｕ， ｈ ｎ ｉｃ ｅ ｇ，
脊髓型颈椎病颈椎前路手术156例分析
张 ， 活 检 钳 撕 破 后 胆 道镜 再 进 入 取 石 。 或
痛 。 １ 胆 管 轻 度 出血 ， 注 含 去 甲 肾 上 腺 素 的 生 理 盐 水 例 灌
后出血停止 ， 未见腹膜 炎、 胆道 大出血 、 消化道穿孔 等严重
下肢踩棉花感等 ｌ４例 ； 上肢感觉 减退 ９ １ ④ ８例 ， 中单侧 其
用颈椎前 路减 压 自体 髂 骨植 骨钛 板 内 固定 治疗 Ｃ Ｍ１６ Ｓ ５ 例， 报告如下。
２２ 并发症 ． 其 中有 ｌ 在 取 石 过 程 中感 右上 腹 轻 度 胀 ０例
７ ６例 ， 双侧 ２ ； ２例 ⑤手握力减退 １４例 ， ３ 下肢肌力减退 １３ １
外科 治 疗 的 “ 标 准 ” 我 院 自 ２０ ４ ～ ０９—１ 采 金 ， ０ ４—０ ２ ０ ０间
个月 ； 全部病例均呈慢性 发病 ， 行性加重 ， 临床症 状和 进 其
体征主要 表现为 ： 颈部无力 、 ① 软弱和酸痛 １５例 ； 上肢 ３ ② 麻木感 ， 手部活动不灵 活 、 握力下降 １２例 ； ４ ③行走不稳 ， 双
临床 推 广 使 用 。 参 考 文 献
１ 昊阶平， 裘法祖 ， 家驷 ．外科 学［ ．第 ６版 ．北 京： 黄 Ｍ］
人 民 卫 生 出 版 社 ，０ ５：２ ５ ２０ １８ ．
２ １ ０２
Ｖ １２ Ｎ ． ｏ． １ ｏ １ １
Ａｅ ｏ ｐ ｃ ｄ ｃ ｎ ｒ ｓ ａ ｅ Ｍｅ ｉ ｉ ｅ
Ｎ Ｖ２ ｌ Ｏ ０ Ｏ
脊 髓 型 颈 椎 病 颈 椎 前 路 手 术 １６例 分 析 ５
李 百 成
（ 龙江省医院 ， 龙江 黑 黑 哈尔滨 １０ ０ ） ５ ０ １
颈椎前后路联合术治疗脊髓型颈椎病的临床疗效观察
临 床 研究 ・
２ ０ １ ３ 年 ２ 月 第 ｌ ０ 卷 第 ４ 划
颈椎前后路联合术治疗脊髓型颈椎病的 临床疗 效观察
阿不 都沙拉 木 衣 马木 艾 山 努 尔拉 新疆 维 吾 尔 自治 克 州人 民医院 脊柱 外科 ， 新 疆 阿 图什 ８ ４ ５ ３ ５ ０
【 摘要】目的 探讨 颈 椎前后 路 联合 术 治疗脊髓 型颈椎 病 的 临床疗 效 。 方法 选取 ２ ０ ０ ９年 １月～ ２ ０ １ １年 １ 月 我 院
ｓ ｐ ｏ ｎ ｄ ｙ ｌ ｏ ｔ ｉ ｃ ｍｙ ｅ ｌ ｏ ｐ ａ ｔ ｈ ｙ ．Ｍ ｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｓ １ ０ ６ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ｏ ｆ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗｉ ｔ ｈ ｃ ｅ ｒ ｖ ｉ ｃ ａ ｌ ｓ ｐ ｏ ｎ ｄ ｙ ｌ ｏ ｔ ｉ ｃ ｍｙ ｅ ｌ ｏ ｐ ａ ｔ ｈ ｙ ｗｈ ｏ ｄ ｉ ｄ ｃ ｅ ｒ ｖ ｉ ｃ ａ ｌ ｓ ｐ ｉ ｎ ｅ
ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ｗｅ ｒ ｅ ｓ ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｅ ｄ ｆ ｒ ｏ ｍ Ｊ ａ ｎ ｕ ａ ｙ ｒ ２ ０ ０ ９ ｔ ｏ Ｊ ａ ｎ ｕ ａ ｙ ｒ ２ ０ １ １ ，ａ ｎ ｄ ｗ ｒ ｅ ｄ ｉ ｖ ｉ ｄ ｅ ｄ ｉ ｎ ｔ ｏ ｏ ｂ ｓ ｅ ｖａ ｒ ｔ ｉ ｏ ｎ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ，ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ １
收 治住 院的 因脊髓 型 颈椎病 行 颈椎 手 术的患 者 １ ０ ６例 ， 将 其按 照手 术 方式 的不 同分 为 观察 组 和对 照 １组 、 对 照
２组 ， 对照 １ 组３ ５例 行颈椎 前 路 椎体 次全切 减压 植 骨融 合 内 固定 术 ， 对 照 ２组 ３ ５例 行 颈 椎 后路 单 开 门椎 管 扩 大 成形 术 ． 观察 组 ３ ６例 行颈 椎 前 后 路联 合 术 ， 术 后 随访 ６ ～ １ ２个 月 ， 比较 组 患者 神 经 功 能 优 良率 、 手 术 前 后
脊髓型颈椎病的诊断与手术治疗
植骨不愈合 （假关节形成）
• 移植骨与宿骨透亮间隙
• 骨小梁缺如
• 动态动度大于2mm
• 单节段0-20%，多节段50%
影响颈椎手术期效果重要因素
外科干预效果演变影响因素
• 手术技术选择偏差 • 致压物未能彻底切除 • 相邻椎体下下缘骨赘，变性增厚 后纵韧带及粘连物 • 减压不彻底 • 标准减压：切除退变突出椎间盘、 纤维环 • 椎管横径达椎弓根、钩椎关节
脊髓功能进一步受损
外科干预注意事项
• 对于不可逆的脊髓损害，外科 干预不能恢复其神经功能
• 部分患者解除压迫后症状仍会
继续恶化
CSM手术疗效存在个体差异
主要影响因素：
• 疾病的严重程度
• 治疗时机：
早期手术可完全恢复或基本恢复
• 治疗方法的选择
手术治疗的理论基础
根据颈椎生物力学功能特点， 恢复和重建颈椎生理弧度、椎间隙
高度、椎管形态和容量、运动功能
是目前外科干预的基本理论依据
脊髓型颈椎病
• 有条件、有必要作出早期诊断 • 早期获得正规的治疗
颈椎病的手术治疗
两大术式 颈椎前路 颈椎后路
前路手术的目的
• 彻底减压 • 恢复重建稳定
前入路选择
• 前路减压术式为直接减压方式 • 单节段病变：环锯法减压＋植骨 或椎间盘和骨赘切除＋植骨 椎间盘切除减压+人工椎间盘植入术
• 脊髓前／后方受压的节段
• CT、CTM、MRI所示受压节段
术后处理
• 术后24~48小时拔除引流条
• 常规应用地塞米松20ml 1/日 速尿20mg 1/日
• 颈托维持7天拆线 • 颈领固定2~3个月
影响颈椎病手术 效果因素
脊髓型颈椎病手术治疗的研究进展
【 ｓｒｃ】 Ｃ ｒ ｃｌ ｐｎ ｙ ｔ ｙｌ ａｈ ｐｎｌ ｏｄｄ ｓ ｎｔ ｎｌ ｉ ａｅｃｕｅ ｙｄｇｎｒｔ ｅｃａｇｓｏ ｅ Ａｂｔ ｔ ａ ｅｖ ａ ｓｏｄｌ ｉ ｍ ｅ ｐｔｙｉ ａｓｉａ ｃｒ ｙｆ ｃ ｏａ ｄｓ ｓ ａ ｓｄｂ ｅｅｅａ ｖ ｈｎｅ ｆｈ ｉ ｏｃ ｏ ｓ ｕ ｉ ｅ ｉ ｔ
Ｃ 哿
・
・
１ ６０１ ・
综 述
・
脊 髓 型 颈 椎 病 手 术 治 疗 的 研 究进 展
姜 家永 ，柯 珍 勇
【 摘要 】 脊髓型颈椎病 （ Ｓ Ｃ Ｍ） 是颈椎退行性 改变导致的脊髓功能障碍性 疾病 ，是骨科 常见病。本研 究结合 颈段
脊 柱 、 颈部 脊 髓 的解 剖 特 点 及 相 关 文献 报 道 ，对 Ｃ Ｍ 患者 手 术入 路 及 方 式 竹 选择 进 行 了讨 论 ，并 对 各 种 手 术 方 式 的 优 Ｓ
，也是脊柱外科一个争论不休 的话 椎 的屈仲活动多 出现在 中位颈椎 ，主要是 Ｃ 、Ｃ 。侧屈 和轴 向旋转 向下逐渐 变小 。
脊髓型颈椎病
脊髓型颈椎病欢迎光临中华骨外科网这是个免费网站欢迎来稿脊髓型颈椎病概述文章精选脊髓型颈椎病(cervical spondyloticmyelopathy，CSM)是颈椎退行性变最常见的一类疾患，以椎间盘退变为病理基础，通过一系列病理生理变化，引起相邻椎节椎体后缘骨赘的形成，对脊髓及其附属结构、血管产生压迫，导致不同程度的脊髓功能障碍，是严重危害中老年人健康的最常见的颈椎疾患之一。
从70年代中期起，我国对本病的诊断、治疗和预防进行了长期的临床实践和理论研究，取得了重大进展。
其中，上海长征医院首创的经前路环锯减压技术已经成熟，并推广到全国。
自MRI等新技术应用10余年来，对其认识更加深刻，为治疗手段的选择提供了更直观的影像学依据；对本病的骨性或纤维性致压物及脊髓受压状态研究的重大进步，为外科治疗提供了更明确的指征，从而大大提高了治疗效果。
当今，越来越多的脊柱外科医生掌握了本病的诊治技术。
报道颈前路减压治疗CSM 每年达数十至数百例的医院已不少。
然而，鉴于CSM发病机制和病理过程及其转归非常复杂，许多临床现象仍较难解释，因此，对本病的研究仍有深入的必要。
现就CSM研究的现状及前景归纳如下。
1 病因学及发病机制研究1．1 颈椎退行性变的研究颈椎间盘退变是人体发育、成熟、衰老过程中的必然变化。
影响其变化的因素，以及以这一变化为基础而继发的颈椎本身结构的退变，归根到底表现在生物力学功能上的改变。
我院通过对颈椎间盘退变后钩椎关节、后部小关节、黄韧带的力学变化，以及椎间盘切除后对相邻节段的退变等进行的一系列研究，加深了对颈椎退变前因后果的认识，为推进从多方位对颈椎退变的生物力学研究奠定了基础。
研究还表明，椎间盘退变与炎性介质也有明显相关关系，退变椎体周边关节软骨中AKP活性增高，从生化角度表明这些部位具有形成骨赘能力。
1．2 颈椎退变作为CSM致病因素的研究国内外许多研究结果已证明，发育性颈椎管狭窄与CSM发病之间有密切的关系。
手术治疗脊髓型颈椎病的疗效观察
手术治疗脊髓型颈椎病的疗效观察脊髓型颈椎病是由于颈椎退变、骨刺增生或颈椎间盘突出压迫脊髓引起的一种疾病。
临床上常见的症状有颈痛、肩背痛、上肢无力、感觉异常等。
对于脊髓型颈椎病，手术治疗是一种常见的治疗方法。
本文将对手术治疗脊髓型颈椎病的疗效进行观察和分析。
首先，手术治疗能够明显缓解脊髓型颈椎病患者的症状。
手术中，医生可以通过切除骨刺和突出的椎间盘，减轻对脊髓的压迫。
手术后，很多患者的颈痛、上肢无力等症状明显减轻或消失。
研究表明，手术治疗的总有效率可以达到90%以上。
其次，手术治疗可以改善患者的生活质量。
脊髓型颈椎病严重影响患者的日常生活和工作能力。
疼痛和肌力下降往往导致患者无法正常行走、握物、抬手等。
手术治疗能够明显改善这些功能障碍，提高患者的生活质量。
此外，手术治疗可以预防并发症的发生。
脊髓型颈椎病严重影响脊髓的正常功能，进而影响到下肢运动、感觉和自主神经功能等。
如果不及时进行手术治疗，可能会引发并发症，如脑供血不足、脊髓损伤等。
手术能够及时去除颈椎压迫物，预防这些并发症的发生。
然而，需要注意的是，手术治疗也有一定的风险和潜在的并发症。
手术本身可能导致感染、出血、神经根损伤等并发症的发生。
此外，手术后颈部活动度可能有所限制，可能无法完全恢复到手术前的水平。
患者在手术前应和医生充分沟通，了解手术的风险和预期效果，做出明智的决策。
综上所述，手术治疗是脊髓型颈椎病的常见治疗方法，具有明显的疗效。
手术治疗能够有效缓解症状，改善生活质量，预防并发症的发生。
然而，手术治疗也存在一定的风险和潜在的并发症。
患者在选择手术治疗前，应充分了解手术的风险和预期效果，在和医生充分沟通的基础上做出决策。
前路内固定手术治疗脊髓型颈椎病46例疗效
得了较好的疗效，现简要报告如下。
切口。
1 临床资料
1.3 疗效评价：本组患者术后平均随访 16 个月，观察患者植骨融
1.1 一般资Βιβλιοθήκη ：本组资料选自 2010 年 3 月～2011 年 8 月入住我 合及内固定情况，采用日本骨科学会(JOA)制定的脊髓功能评分
院的 46 例临床确诊的脊髓型颈椎病患者，均行前路减压植骨融 对患者手术前后的神经功能及其改善情况进行评价。术后功能
有效的处理方案。为了安全地施行一期切除吻合，除了术前积极 [5]Bretagnol F,Panis Y,Rullier E,et al. Rectal cancer surgery with
准备外，术中梗阻近端肠道减压和清洁灌洗至关重要。研究结果 or without bowel preparation:The French GRECCAR Ⅲ multicenter
除和分期切除 5 年生存率分别为 30％-46％和 21％-43％，差异 [3]Conrad JK,Ferry KM,Foreman ML,et al.Changing management
有显著性[4]。分期手术有反复手术的痛苦、造瘘口对病人心理、 trends in penetrating colon trauma. Dis Colon Rectum.2000;43 (4):
生活均造成不良影响，并且老年病人承受第二次手术的能力差。 466-471.
本组病例一期切除吻合痊愈率 96％，合并肠漏仅 4％，死亡率 [4]Bretagnol F,Alves A,Ricci A,et al.Rectal cancer surgery without
0％。急诊一期切除吻合在老年低位肠癌合并急性肠梗阻是积极 mechanical bowel preparation.Br J Surg.2007;94(10):1266-1271.
脊髓型颈椎病(前入路颈椎融合术)临床路径
脊髓型颈椎病（前入路颈椎融合术)临床路径一、脊髓型颈椎病(前入路颈椎融合术）临床路径标准住院流程（一)适用对象。
第一诊断为脊髓型颈椎病（ＩＣD—10：M４７、101+G99、２*)行前入路颈椎融合术（ICＤ-９—CM－３:81、020０x0０１）(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学(第一版）》（北京大学医学出版社）1、病史：有颈脊髓、神经等压迫得临床症状。
2、体征：出现颈脊髓、神经等压迫得阳性体征。
３、影像学检查发现颈椎间盘组织退变及其引起得继发改变。
（三）治疗方案得选择及依据。
根据《临床诊疗指南－骨科学分册》（中华医学会编著,人民卫生出版社），《外科学(第一版）》（北京大学医学出版社）1、脊髓型颈椎病。
2、保守治疗无效时选择手术治疗.（四）标准住院日为７—15天.（五）进入路径标准。
１、第一诊断必须符合ICD-10：M４7、101+Ｇ９９、2*颈椎病（脊髓型）疾病编码。
2、当患者同时具有其她疾病，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断得临床路径流程实施时，可以进入路径。
3、病情需手术治疗。
（六)术前准备3-5天。
１、必须得检查项目：(1)血常规、尿常规；(2）肝肾功能、电解质、血糖；(3）凝血功能；（４）感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图；(6）颈椎正侧伸屈位片、CＴ与ＭRI。
２、根据患者病情可选择：(1）肺功能、超声心动图(老年人或既往有相关病史者)；（2)术前可能需要肌电图、诱发电位检查;（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。
(七)选择用药。
抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕2８5号）执行.（八）手术日为入院第4—6天。
１、麻醉方式：全麻.2、手术方式：前入路颈椎融合术.3、手术内植物：前路钛板、Cage或后路螺钉、固定板（棒)、钛缆、钛网、人工椎间盘、各种植骨材料.4、输血：视术中情况而定.(九)术后住院恢复5－1１天.1、必须复查得检查项目：颈椎正侧位片。
一期前后路联合手术治疗严重脊髓型颈椎病临床分析
虫国塞用医王!|!Q!Q生!旦筮!!鲞筮≥翅￡塾!堕!塑』螋!坠型丛堕鲤型丛!堕堑i堕!生：!Q!!：y!!：!!，№：!法很多，如外固定支架、克氏针、钢板等。
我们认为和其他方法相比钢板内固定具有一些优点：①手术操作简单，安全，固定牢固；②可避免反复整复对软组织的损伤，减少诸多医源性并发症的发生；③尤其有利于对累及关节面骨折的解剖复位，降低了患者骨折畸形愈合，创伤性关节炎及腕关节活动障碍的发生；④骨折断端不作广泛剥离，血运破坏少，有利于骨折愈合；⑤对于粉碎性骨折伴骨缺损者，手术过程可同时植骨治疗；⑥可早期进行适当主动及被动功能锻炼。
手术并发症的预防：目前文献报道中桡骨骨折手术治疗的并发症主要有切口钉道感染，钢板螺钉进入腕关节腔，螺钉过长，穿透骨皮质，骨折复位不佳，切口选择不当造成神经损伤、拇长伸肌腱断裂和手指僵直等旧o。
对于桡骨远端骨折术前一定要认真复习x线片，了解骨折粉碎的程度，骨折块移位的方向和骨折块的大小，必要时C T扫描和三维图像重建，要熟悉手术入路和局部解剖，制定最佳手术方案。
手术切口可选择掌侧或掌侧和背侧联合切口，术中仔细分离，避免损伤血管和神经，尽可能保护局部软组织的血供。
直视复位后可行克氏针临时固定，常见C型臂x线机下检查复位满意后再放置钢板，电钻钻孔后要用测量器反复测量以选择合适长度的螺钉，最佳长度是螺钉超过对侧骨皮质1m m。
对邻近关节处的骨折则应在钻孔后用细克氏针检查骨孔四壁，若四壁均为粗糙面则证实未进入骨节腔。
术毕要检查腕关节活动度和骨折端的稳定情况。
对于切口的选择，大多根据桡骨远端移位的方向而定。
桡81骨远端骨折向掌侧移位的骨折，掌侧入路是大家公认的理想方式；但向背侧移位的骨折，多选择背侧切口。
通过阅读文献和临床观察我们认为，和掌侧切口相比，采用背侧切口的患者术后肿胀等软组织反应明显，术后功能训练也受到影响。
如果钢板置于桡骨远端背侧，由于其侧骨面不平整，对钢板预弯塑性的质量要求较高，且伸拇长肌腱斜跨于钢板之上，易导致伸拇长肌腱炎或伸拇长肌腱断裂；而桡骨远端掌侧缘向背侧凹陷，骨面较平坦，有利于钢板放置。
脊髓型颈椎病前路手术治疗342例临床分析
保 留胸 肌 的意 义 。而 肋 间臂 神 经 损 伤 造 成 的感 觉 异 常难 以用
药 物 及 其 他 方 法 控 制 ，对 肿 瘤 病 人 心 理 及 生活 质 量 的影 响 巨
大 。 这 些 神 经 若 没 有 得 到 保 留 ，严 格 意 义 上 说 并 没 有 达 到 改 良根 治 术 的 要 求 。其 次 ，手 术 操 作 者 必 须 熟 悉 这 些 神 经 的解 剖 和腋 窝 筋膜 的 构 成 。浅 、深 筋 膜 分 别 将 胸 大 、小 肌 包 绕 成 筒 状 ，并 延 续 构 成 腋 窝 底 浅 、深 筋 膜 的 一 部 分 。手 术 时 应 先
找 到 筋 膜 间 隙 ，在 筋 膜 间 隙 中 分 离 ，尽 量 不 要 切 人 脂 肪 组 织 ，就 可 以 避 免 过 多 出 血 ，保 持 术 野 清 晰 ，确 切 地 保 留 神 经 。结 论 ，上 中下 胸 肌 和肋 间臂 神 经 的保 留是 可行 的 ，可 以 有 效 地 提 高 患 者 术 后 生 存 质 量 ，应 作 为一 种 常规 方 法施 行 。
福 建 医药 杂 志 ２ １ ０ ０年 １ ２月 第 ３ ２卷第 ６ 期
Ｆ ｊ ｎＭｅ ， ｅｅ ｅ ０ ０ Ｖｏ ３ ， ． ｕｉ ｄｊ Ｄ ｃｍｂｒ２ １ ， ｌ ２ Ｎｏ ６ ａ
３ ９
胸 肌 松 弛 ，对 胸 肌 问和 腋 窝 的解 剖 十 分有 利 。 充 分 解 剖 游 离 胸 大 肌 外 侧 缘 ，在 其 上 １ ３水 平 胸 肌 筋 膜 下 可 透 见 一 支 血 ／ 管 ，下 胸 肌 神 经 就 与 之 伴 行 ，仔 细 解 剖 ，将 下 胸 肌 神 经 与 血
脊髓型颈椎病35例临床分析
宫颈病 变尤其是宫颈糜烂 ， 如不及时治疗或治疗 不力 ， 将 进一步发展 为癌前病变或宫颈癌 。据报道有宫颈糜烂 的患者 比无宫颈糜 烂的患者 ， 宫颈癌 的危 险高 ｌ ２对女性 健康 ０倍［ １ ，
威 胁极 大 ， 以往 以物 理 治 疗 为 主 ， 着 医 学 科 学 技 术 的发 展 ， 随 宫 颈疾 病 的诊 治 方 法 也 在 进 一 步提 高 。
组 别 例 数 痊 愈 有效 例数 ％
３ ３
例数
ｌ ｐ组 １ ０ ｅ ｅ ０ ９ ６
％
９ ６
例数
０
％
一 其他
…
度宫颈糜烂伴肥大者效果更好 ，本 文中电波刀组一次治愈率 达９ ％， ６ 与文献【】 道的 ９ ． ％相接 近。总之 ｌｅ ６报 ６８ ２ ｅｐ手术具有 以下优点 ： 手术一次性成功率高 ， 治疗效果好 ， 复发率低 ， 术后 ４ ６周宫颈外形恢 复 自然状 态 ， ￣ 光滑无斑痕 。随访发现电波 刀组 ９ ６例于术后 ４ ６周宫 颈外 形恢复 自然状 态 ，而微波组
・
５ ８・
匿堇 苤圭 ２鲣 生 １ 旦筮 １ Ｑ ２ 鲞箜 ３ 期 ４
—
Ｊｕ ０ ｍ ｏ ｒｃｉａ Ｍｅ ｉ ｌ ｆ ８ ｔ ｌ ｄｃ Ｔ Ｐ 。
Ｖ０ ．１ １ ５，Ｎｏ ３ ． ４
表 １ 两组手术情况 比较（虹 ） ；
高频电波刀通过金属 丝传导高频交 流电（． ＭＨ ）在接 ３ ｚ， ８
ｐａ ｉ： ｉｇ ｏ ｉ ｎ ｒ ａｍｅ ｔ ｎ ｎ ｒｃ ｄ ｒ ．Ａｍ Ｊ ｌｓａ ｄ ａ ｎ ｓｓ ａ ｄ ｔｅ ｔ ｎ ｉ ｏ ｅ ｐ ｏ ｅ ｕ ｅ Ｏｂ ｔｔ ｓｅ
Ｇｙ ｅ ｏ ，１ ９ ，１ ６ ４） ２ １ ２ ７ ｎｅｌ ９ ２ ６ （ ： ８ — ８ ．
脊髓型颈椎病手术治疗51例分析
此 病近 年 来有 日渐增 加 的趋 势 ， ２ 近 ０ａ来 由 于 纤 维 内窥 镜
的广 泛 开 展和结 肠 气 钡 双重 造 影检 查技 术 的不 断 提 高 ， 对
应 与肠 道 息肉综 合征 鉴 别 。本 组 ２例 内镜诊 断 为 多发性 息
肉 ， 行 结 肠 双 对 比造 影 诊 断 为 溃 疡 性 结 肠 炎 。 疡 性 结 肠 而 溃 炎 有 典 型 临 床 症 状 ， 结 肠 炎 多 发 息 肉症 状 不 明 显 ， 者 除 而 前 典 型 Ｘ 线 征 象 外 ， 管 明 显 狭 窄 ， 后 者 除 息 肉 样 充 盈 缺 肠 而 损外 ， 管 扩 张增宽 。 肠 参 考 文 献
愈 率 。据 国 内 文 献 报 道 ， 结 肠 双 对 比造 影 检 查 １０ ０例 ， 用 ０ 发 现 溃疡 性 结 肠 炎 ２ ４例 ， 出 率 ２ ４ ， 然 用 此 种 方 法 检 ． 显
２ 王 恭 宪 ．结 肠 低 张 气 钡 双 重 造 影 诊 断 细 小 病 变 的 价 值 ．中 华 消
１ 资 料 与 方 法 １１ 临床 资料 ．
本 组病 例 中 ２ ８例 发 育 性 椎 管 狭 窄 ， 行 颈 椎 后 路 单 开 均
门椎 管 扩 大成 型 术 ， 术范 围 ： ～ｃ ； 手 Ｃ。 ３例 多 阶 段 脊 髓 压 迫 并 伴 有 后 纵 韧 带 骨 化 的 病 例 亦 行 后 路 单 开 门 椎 管 扩 大 成 形术 ； 余 ２ 其 Ｏ例 （ 间 不 稳 定 １ 椎 ６例 ， 立 型 后 纵 韧 带 骨 化 孤 ４例 ， 颈 椎 前 路 减 压 椎 间 植 骨 融 合 术 ［ 。 行 】 ］
１ 王 恭 宪 ．结 肠 低 张 气 钡 双 重 造 影 小 结 ．中 华 放 射 杂 志 ，９ ０，４ １ ８ １
脊髓型颈椎病外科手术166例治疗临床分析
年 ６个月 。按 ４ ０分 法标 准 评定 疗 效 ： １ ９例 ， ４ 优 ０ 良 ２例 ， 不 变 ５例 ． 坏 ３例 ， 良率 达 ９ ％。后 路 单 开 门 １７例 ， 良 变 优 ５ ３ 优
率 ９ ．％。见表 ２ ５ ７８ ～。
表 ２疾 病 术 式 与 疗 效 （ ） 例
训练床上卧位解 大、 小便 。 术前 ３ｄ开始皮肤消毒 ， 给维生素Ｋ， 前 １天开 始静 点抗 生素 。
成“ 马蹄形 ” 到扩 大脊 髓 腹侧 间隙 与增 强稳 定性 的作 用 。 达
表 ３病 情 程 度 与 疗 效
１． ． ２颈椎 后 路椎 板 扩 大 成 形 术 。 １ ８例 ． 中 “ 开 门 ” ３ 共 ３ 其 单 １ ２例 。双开 门 ”５例 。“ 开 门” “ 开 门” 的选 择决 定 双 ２ “ １ 单 、双
及 疗效 报道 如下 ： １资 料 与 方 法
１１一 般 资 料 ．
１ ６例 中男 １ １例 ， ４ ６ ２ 女 ５例 ， 龄 ２ ～ ８岁 ． 均 ５ ‘ 年 ５７ 平 ６３ 岁 。发育 性 颈椎 管狭 窄 症 ８ ２例 ； Ｐ Ｌ ３ Ｏ Ｌ ４例 ； 颈间 盘 突 出症 例 ； 椎 病合 并 脊髓 侧 硬 化症 ２例 ； 椎 先 天 畸 形体 椎 管 狭 颈 颈 窄 ６例 。病程 ：～ ６ ２ ２ ４个月 ， 平均 ５ ． １６个月 。术前 瘫痪 程 度鉴 定 ：９ ２年 以前 按 日本 １ １９ ７分法 评 定记 录于 病 历 上 ，现均 参 照 １９ ９ ２年 青 岛第 二 届 颈 椎 病专 题 座谈 会 暂定 的 ４ ０分评 定
表 １ ５例 二 次 手 术 分 析 诊断 原术式及 范围 二次术式及结果 原因分析
我 院 １９ ９ ８年 ７月 ～ ０ ５ 年 ７ 月 ， ２０ ８年 间 应 用 颈 椎 后 路
手术治疗脊髓型颈椎病105例临床分析
露容易 ， 操作简单， 出血少 ， 能直接 、 彻底切除压迫脊 髓 的突 出椎 间盘和 骨赘 ， 能 同时作 椎 体 间融 合 稳 并
８ ．１ 临床治疗效果满意， 显著恶化者。对于 ９０ ％， 无 ２个以上节段病变 ， 采用前路减压植骨融合术时， 椎 体 次全切 除范 围广 泛 ， 骨融合 范 围大 ， 出现植骨 植 易
山东 医药 ２ ０ Ｏ ８年第 ４ ８卷第 ３ ５期
手术 治疗 脊髓 型颈 椎病 １５例 临床分 析 ０
卢 国强‘李新 志 郭风 劲 郑 之和 黄 ， ， ， ， 晶
（ １三峡 大学仁和 医 院， 北 宜昌 ４ ３０ ； 湖 ４ Ｏ １ ２华 中科技 大 学附属 同济 医院）
［ 摘要 ］ 回顾性分析 １５例经手术治疗 的脊髓 型颈椎病患者 的临 床资料。采取颈前 路行减压 植骨融合手术 Ｏ ９ 例 ， 中单纯植骨减压 ７ １ 其 ４例 ， 同时予钛板 内固定 ２ ３例 ； 行单开门椎管扩大成形术 ｌ ； 双开门椎管扩大成形 ３例 行 术 １例。术后常规用药 ， 随访 ２个 月 一 ， 良率 ９ ． ％ ， ５ａ 优 １Ｏ 无无效及恶化病例。认 为根据 脊髓压迫来源 、 范围、 程度 选择手术入路及 方法 ， 彻底解除脊髓压迫 ， 有利于促进神经恢复 。 ［ 关键词 ］ 颈椎病 ， 脊髓型 ； 外科手术 ［ 中图分类号］ Ｒ ８ ． ６ １５ ［ 文献标识码 ］ Ｂ ［ 文章编号 ］ １０ －６ ｘ（ｏ ８ ３ 一 ９ －２ ０２２６ ２０ ）５Ｄ ３０ ｏ
本组 ｌ５例 Ｃ Ｍ 患者 ， ７ ０ Ｓ 男 ｌ例 ， ３ 女 ４例 ； 年龄 ３ ６ ７～ ８岁 ， 均 ５ 平 ２岁 。均为 单 纯脊髓 型 颈椎 病 ， 均 有不 同程度 的 四肢 瘫痪 症 状 。其 中 ｌ 有 明确 外 ２例 伤史 ， 均经 ｘ线 、Ｔ或 Ｍ Ｉ 查确 诊 。术前 常规 作 Ｃ Ｒ检
高位颈段脊髓型颈椎病的诊断与外科治疗
实用骨科杂 志
２ ０ 年 ６月 第 ８卷 第 ３期 ０２
文 章 编 号 ：Ｏ ８ ５ ２ ２ ０ ） ３ Ｏ ６ 一Ｏ １ ０ —５ ７ （ ０ ２ ０ － ｌ ５ ２
高 位 颈 段 脊 髓 型 颈 椎 病 的 诊 断 与 外 科 治 疗
阎 如 中 陈 雄 生 。 贾连 顺 。 ， ，
高 位 颈 椎 是 指Ｃ。 ， 。 。 个 椎 节 ， 是 ～ Ｃ ～ 和Ｃ ～ 三 但 Ｃ ～ 无椎 间盘 ， 之 除外 ， 往 一般 认 为颈 椎 的 脊髓 。 因 既 病 （ ｅｖｃ ｌ ｐ ｎ ｙｏｉ Ｍ ｙ ｌｐ ｔｙ Ｃ Ｍ） Ｃ ｒｉａ Ｓ ｏ ｄ ｌｔ ｅｏ ａｈ ， Ｓ 是一 种 ｃ 发展 预 后较 差 的 临床 疾 患 ， 病 部 位 多 见 于 低位 颈 发 椎 ， 次为 Ｃ ～ ， Ｃ ～ ， 依 Ｃ ～ ， 由于 其 早 期 临床 表 现 的 隐匿性 和 发展 过 程 的多样 化 ， 往容 易误 诊 。 着影 往 随 像 学 的发 展和 对该 病 认识 的深 入 ， Ｓ 的早 期诊 断 ＣＭ 率 不 断 提 高 ， 其 是ＭＲＩ 脊 柱 外 科 的 广泛 应 用 ， 尤 在 为Ｃ Ｍ 的定 位诊 断 提供 了有效 的辅助 手段 。 Ｓ 近年 来 高 位 颈 段 （ 括 Ｃ ～ 、 。 脊 髓 型 颈 椎 病 的 诊 断 率 包 。Ｃ ～ ） 也 在提 高 ， 组 报 告 了５ 本 ９例 ， 同期 脊 髓 颈 椎 病 收 占
关 键 词 ： 位 颈 段 ； 髓 型 颈 椎 病
文献标识码 ： Ａ
Ｄ ｉ ｇ ｓ ｓａｎ ｕ ｇ ｃ ｌｔ ｒ ｐｙ ｏ ｇｈ ｌ ｖ ｌｃ ｒ ｉａｌｓ ｎｄ ｌ ｔｃ ｍ ｙ ｌ ａ ｈ ａ ｎｏ ｉ ｄ ｓ ｒ ｉ ａ ｈｅ ａ ｆｈｉ ｅ ｅ ｅ ｖ ｃ ｐｏ ｙ ｏ ｉ ｅ ｏｐ ｔ ｙ ＹＡＮ ｚ ｏ ｇ， Ｒｕ ｈ ｎ ＣＨＥＮ ｏ ｇ ｈ ｎ Ｊ Ａ Ｉ ａ ｓ ｕ ． Ｘｉｎ ｓ ｅ ｇ，Ｉ ｎ ｈ ｎ ｉ
脊髓型颈椎病的临床诊断分析
Ｏ 引 言
脊髓 型 颈 椎病 是 颈 椎 病 中症 状 较 重 、表 现较 复 杂 的 一 种 ，是 引起 四肢 瘫痪 的严重 疾病 ， 占颈椎病 的 １ ０ ％ ～１ ５ ％， 也 是 目前 重点 研究 的课 题 。 由于该 病 在早 期 或 早 中期 阶 段 不易确 诊 ，常易与其 他疾病 混淆 ，应值得 重视 。
当损 及 脊髓前 中央 动脉 时 ，可 同时 出现上 、下 肢症 状 ， 但 下肢 症状 重。
４ ． ２ 脊髓 空洞症
好发 于青年人 。脊髓 颈胸 膨大部 有病 变 ，痛 温觉 与触觉 分离 ，尤 以温度觉减 退或 消失更 为突 出 ，脊髓 造影 畅通 。
Байду номын сангаас
１ ． ３ 脊柱后 中部 受压 可 引起 脊髓 中央管 前方缺 血 ，先 出现上 肢麻 ，后 出现下
出现 较 快 。
２ 临床表现
２ ． １ 锥体束 征
主 要是 皮 质 脊 髓 束受 损 的表 现 。主要 症 状 是 先 下肢 无 力 、双 腿 发 紧 、抬 步 困难 、沉 重 ，继 续 发 展 可 出现 跛 行 、 易跌倒 、跨 步 困难 及束 胸感等 。
４ ． ４ 动脉 硬化性 脊髓病
４ ． １ 脊髓肿瘤
脊髓进行 性受 压 ，患者症 状有增 无减 ，从一 肢体发 展到 四肢 ， 小便潴 留 ， 卧床 不起 ，感觉 障碍及 运动 障碍 同时出现 。 ｘ线 平片 可能见 到椎 间孔 扩大 、椎体 或椎 弓破坏 ，脊髓 造影 呈倒杯 状阴影 ，脑脊 液蛋 白升高 。
１ ． ２ 脊髓前 中部 受压
受损 的主要 是皮质 脊髓 束 ，由于 该束神 经纤 维 由内向外 依 次是 颈 、上 肢 、胸 、腰 、下肢 及 骶 部 ，所 以临床 表 现 多 先 从 下 肢 肌 肉乏 力 、双 腿 发 紧 、抬步 沉 重 等 开始 ，逐 渐 出 现 跛行 、步态 笨拙 、束胸感 及上 肢症状 等 。
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２ １． （ ） ００ ５ 下
Ｃ ｉｅｅＭａｉｕａｏ ｈｎ ｓ ｎｐ ｌ ｉｎ＆ Ｒ ｈ ｂｌａｉ ｄｃ ｅ ００ Ｎ ．５ ｔ ｅａｉｔｔ ｎＭｅｉｎ ２ １ ， ｏ １ ｉ ｏ ｉ
１５ ０
外科 手术治 疗脊 髓型颈椎病 临床分 析
兰 军
（ 江西 省高 安市人 民 医院 宜春 ３ ６ ０ ） ３ ０ ０
“ ｅｌ ｔ ｐ ｎ ｈ ｏ ｒ ｓ ｐ ｒ ｔ ｌ ｏ １ ｅ ａ ｌ ｐ ｎ ｌ ｏ ｄ ｃ ｒ ｉ ｌ ｅ ｔｂ ａｓｃ ｎ ｓ ａ ｅｏ ｌ ｅ ｓ ｕ ｉｇ ｔ ｅ ｃ ｒ ｉａ ｅ ｔ ｂ ａ Ｔｈ ｉ ｅ ｓ ｔ ｅ ｄ ｏ ’ ｅ ａ ａ ｅｙ ｔ ６ ｘ ｍｐ ｅｓ ｉ ａ ｒ ｅ ｖｃ ｒ ｅ ｒ ｉｋ ｅ ｓ ｃ ｓ ｆｉ ｎ ｓ ｓｎ ｈ ｅ ｖ ｃ ｌ ｒｅ ｒ ｓｏ ’ ６ ｃ ａｖ ｌ ｖ ｒ ａ ｕ ｒ ， ｄ ｕ ｌ ｐ ｎ ｈ ｏ ｒ ｈ ｕ ｇ ｒ ｎ ｈ ｅ ｋ ｒ ａ ｈ ａ ｅ ｕ ｅ ｒ ｓ ｕ ｅｐ ａ ｔ ｈ ｏ ｅｓ ｒ ｅ ｙ ｔ ｒ ａ ， ｐ ｒ ｉａ ｅ ｒｇ ａ ｄ “ ｏ ｂ ｅ ｏ ｅ ｓ ｔ ｅ ｄ ｏ ”ｔ ｅ ｓ ｒ ｅ ｙａ ｄ ｔ ｅｎ ｃ ｏ ｄａ ｅ ｄｒ ｄ ｃ ｄ ｐ ｅ ｓ ｒ ｌ ｎ ｓｔ ｅｂ ｎ ｕ ｇ ｒ ｏ ｔｅ ｔａ ｐ ａｓ ｌ ｃ ｒ ｔ ｅｅ ｆｃ ． ｓ ｌ ： ｔｒｔ ｅ ｔｃ ｎ ｑ ｅ ｔ ｅ ｃ ｒ ｔ ｅ ｅ ｆ ｃ ｕ ｅ ｉ ｒ１ ９ ｅ ａ ｌｓ ｔ ｅ ｇ ｏ ２ ｅ ａ ｌ ｓ ｔ ｅ ｉ ｖ ｒ ｂ ｅ ５ ｅ ａ ｕ ａ ｉ ｆ ｔ Ｒｅｕ ｔ Ａｆｅ ｈ ｅ ｈ ｉ ｕ ｈ ｕ ａ ｉ ｆｅ ｔｓ ｐ ｒ ０ ｘ ｍｐ ｅ ， ｈ ｏ ｄ ４ ｘ ｍｐ ｅ ， ｈ ａ ｉ ｌ ｘ ｍ－ ｖ ｅ ｓ ｖ ｏ ｎ ａ ｐ ｅ ， ｏ ｂ ｄ ３ ｅ ａ ｌｓ ｆｎ ａｅ ｒ ａ ｈ ｓ９ ；Ｔｈ ｔｅ ｒ ｖ ｌ ｅｍｉ ｏ ｅ ｓｔ ｅｄ ｏ ３ ｘ ｍｐ ｅ ，ｉｅ ｒ ｔ ７ ８ ． ｅｃ ｒ ｔ ｅ ｉｓ ｇ ａ ｘ ｍｐ ｅ ，ｉ ｅｒ ｔ ｅ ｃ ｅ ５ ｅｌ ｔ ｒｔａ ｅ ｒ ｔ ｐ ｎ ｈ ｏ ｒ１ ７ ｅ ａ ｌｓ ｆ ａ ｅ９ ． Ｔｈ ｕ ａ ｉ ａ ｐ ｎ ｖ ｅｆ ｃ ｎ ｉｋ ｅ ｓ ｐａ ｔ ｔ ｅ ｓ ｒｏ ｓｄ ｇ ｅ ，ｈ ｇ ，ｈ ｏ ｒｅ ｏ ｎ ｉ ｎ ｓ ｉ ｒ ｏ ｎ ｃ ｅ ． ｏ ｃｕ ｉｎ：Ｔｈ ｐ ｎ ｌ ｏ ｄ ｃ ｒ ｉａ ｆｅ ｔ ｄ ｓｃ ｎ ｓ ｌｎ ，ｈ ｅ ｉ ｕ ｅ ｒ ｅ ｔ ｅａ ｅ ｔ ｅｃ ｕ ｓ ｆａ ｌ ｅ ｓ ｔ ａ ｌ ｍｅａ ｅ ｃ ｎ ｅ ｔｄ Ｃ ｎ ｌ ｓ ｏ ｅｓ ｉａ ｒ ｅ ｖｃ ｌ ｃ ｖ ｒｅ ｒ ｉ ｎ ｓ ｅ ｒｇ ａ ｄ ｓｎ ｕ ｏ ａ ａ ｅ ｐ ｎ ｉ ｎ ｆ ｒ ｎ “ ｈ ｉｔ ｄ ｕ ｌ ｏ ｅ ｓ ｔ ｅ ｄ ｏ ’ ｏ ｅｏ ｉ ｅ ｔｃ ｎ ｑ ｅｔ ｐ ｓｗｈ ｃ ｈ ｅ ｔ ｂ ａ ｓｃ ｅ ｓｒ ａ ｕ ｒ ’ ｅ ｒ ｃ ｎ ｌ ｘ ａ ｓｏ ｏ ｍｉ ｇ ｔ ｅ ｌ ， ｏ ｂ ｅ ｐ ｎ ｈ ｏ ｒ ｎ ｆｆ ｅ ｈ ｉｕ ｙ ｅ ｉ ｔ ｅ ｋ ｓ ｎ ｈ
摘要： 目的 ： 讨 脊髓 型颈 椎病 外科 手 术 治疗 疗效 。方 法 ： １６例 脊髓 型颈椎 病 病例 分 别 应 用 颈椎 后 路 “ 开 门”“ 开 门” 探 对 ６ 单 、双
手 术和 颈前路 减压 植 骨手 术 治疗 ， 估 疗效 。结 果 ： 评 术后 疗 效 优 １９ ， ４ 例 ， 变 ５ ， ０例 良 ２ 不 例 变坏 ３例 ， 良 率达 ９ ％ ； 优 ５ 后路 单 开 门
１７例 ， 良率 ９ ． 。疗 效与 病 种 、 ３ 优 ７８ 严重 程 度 、 龄 、 年 病程 时 间均相 关。结 论 ： 脊髓 型 颈椎 病 后路 的椎 管扩 大 成 形“ 、 开 门” 单 双 手
术是 值得 推 荐 的优 良术式之 一 。
关键 词 ： 脊髓 型颈椎 病 颈前 路 减压 植 骨术
ｓ ｇ ｒ ｓｗｏｒｈ ｒ ｃ ｍ ｍ ｅ ｉ ． ｕｒ ｅ ｙ ｉ ｔ ｅｏ ｎｄｎｇ
Ｋｅ ｗｏ ｄ ： ｅｓ ｉ ａ ｃ ｒ ｅ ｖｃ ｌ ｅ ｔｂ ａ ｇ ｔ ｉｋ ｙ ｒ ｓ Ｔｈ ｐｎ ｌ ｏ ｄ ｃ ｒ ｉａ ｒ ｅ ｒ ｅ ｓｓｃ ｖ
Ｎｅ ｒ ｃ ｎ ｌｅ ａ ｓｏ ｆ ｍ ｉｇ ｔｃ ｉ ｅ ｕ ｏ ａ ａ ｘｐ ｎ ｉｎ ｏｒ ｎ ｅ ｈｎｑｕ
Ｌａ ＝ ｎＪ ｎ
Ａｂｔａｔ０ｂｅｔ ｅ Ｄｉ ｕ ｓｓｔ ｅｓ ｉａ ｏｄ ｃｒ ｉ ｌ ｅｔｂａｓｃ ｎ ｓ ｕ ｇｃ ｌ ｐ ｒｔ ｎ ｔ ｒａ ｈ ｕ ａｉｅｅｆｃ． ｔｏ ｓ ｓｒｃ ： ｊｃｉ ： ｓ ｓｅ ｈ ｐｎ ｌ ｒ ｅｖｃ ｒｅ ｒ ｉ ｅｓｓ ｒｉａ ｏ ｅａｉ ｏ ｔｅ ｔｔｅｃ ｒｔ ｆ ｔＭｅｈ ｄ ： ｖ ｃ ｃ ａｖ ｋ ｏ ｖ ｅ
椎 管扩 大成 形 术
Ｓｕ ｇｃ ｌｏ ｅ ａ ｉｎ ｔｅ ｔ ｈ ｐ ｎ ｌｃ ｒ ｅ ｖｃ ｅ ｔ ｂ ａ ｔ ｅ ｉｋ ｔ ｅ ｃｉｉａ ｎａｙ ｉ ｒ ｉａ ｐ ｒ ｔｏ ｒ ａ ｓｔ ｅｓ ｉ ａ ｏ ｄ ｃｒ ｉａｌｖ ｒｅ ｒ ｏ ｇ ｔｓｃ ｈ ｌｎ ｃ ａ ｌ ｓｓ ｌ