如何汇报病情ppt课件
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病例汇报PPT课件
色粘痰，伴右侧胸痛，呈持续性闷痛，夜间为重， 伴活动后气促，无发热、咯血，在当地诊所输“青 霉素”治疗3天后症状缓解不明显，昨日就诊于霍州 市人民医院，行肺CT检查示右肺下叶占位伴胸腔积 液，为进一步诊治收住我科。自发病以来，饮食、 睡眠、大小便正常，体重无减轻。
2
既往史:既往体健，否认肝炎结核等传染病史，否认 手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏 史。
1.化疗，对未经治疗或复发的均有较好疗效。常用联合方 案是依托泊苷加顺铂或卡铂，3周一次，共4-6个周期。初
次联合化疗可导致中-重度粒细胞减少和血小板减少。
2.放疗：有颅脑转移的应给予全脑高剂量放疗（40Gy），
对完全缓解的患者亦推荐预防性颅脑放射，对有症状、 胸部或其他部位病灶进展的患者可给予全剂量放疗。
9
入院诊断：右肺占位性质待查伴胸腔积液 肺癌？ 肺结核？
10
诊疗计划： 1.胸腔引流，减轻患者呼吸困难。 2.化痰及对症支持治疗。 3.积极完善相关检查，明确占位性质及胸水原因。
11
入院后检查: 血气：Po2 81.3mmHg, Pco2 36.3mmHg,PH 7.425; 血常规、肝肾功、电解质正常。 肿瘤标志物（血）： 神经元特异性烯醇化酶（NSE）65.18ng/ml 糖类抗原125（CA125）206.3 U/ml 癌胚抗原（CEA）5.50ng/ml
12
红细胞沉降率（ESR）20mm/h； C-反应蛋白21.30mg/l; 肺炎支原体抗体（-）； 结核抗体（血） （-）； 痰找抗酸杆菌（-）；
13
双侧胸腔彩超+定位（急）： 右侧胸腔积液，左侧未见积液。
14
胸腔穿刺置管：引流出血性胸水。 胸水常规：雷瓦特实验（Rivalta）阳性，比重1.020 胸水生化:腺苷脱氨酶（ADA）6.00IU/L,乳酸脱氢酶 （LDH） 453.57IU/L，蛋白 39.75g/l。 胸水找癌细胞：NSE165.4ng/ml,CA125 1253U/ml,CEA 22.77ng/ml. 胸水找抗酸杆菌（-） 胸水找癌细胞：见少量可疑瘤细胞。
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既往史:既往体健，否认肝炎结核等传染病史，否认 手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏 史。
1.化疗，对未经治疗或复发的均有较好疗效。常用联合方 案是依托泊苷加顺铂或卡铂，3周一次，共4-6个周期。初
次联合化疗可导致中-重度粒细胞减少和血小板减少。
2.放疗：有颅脑转移的应给予全脑高剂量放疗（40Gy），
对完全缓解的患者亦推荐预防性颅脑放射，对有症状、 胸部或其他部位病灶进展的患者可给予全剂量放疗。
9
入院诊断：右肺占位性质待查伴胸腔积液 肺癌？ 肺结核？
10
诊疗计划： 1.胸腔引流，减轻患者呼吸困难。 2.化痰及对症支持治疗。 3.积极完善相关检查，明确占位性质及胸水原因。
11
入院后检查: 血气：Po2 81.3mmHg, Pco2 36.3mmHg,PH 7.425; 血常规、肝肾功、电解质正常。 肿瘤标志物（血）： 神经元特异性烯醇化酶（NSE）65.18ng/ml 糖类抗原125（CA125）206.3 U/ml 癌胚抗原（CEA）5.50ng/ml
12
红细胞沉降率（ESR）20mm/h； C-反应蛋白21.30mg/l; 肺炎支原体抗体（-）； 结核抗体（血） （-）； 痰找抗酸杆菌（-）；
13
双侧胸腔彩超+定位（急）： 右侧胸腔积液，左侧未见积液。
14
胸腔穿刺置管：引流出血性胸水。 胸水常规：雷瓦特实验（Rivalta）阳性，比重1.020 胸水生化:腺苷脱氨酶（ADA）6.00IU/L,乳酸脱氢酶 （LDH） 453.57IU/L，蛋白 39.75g/l。 胸水找癌细胞：NSE165.4ng/ml,CA125 1253U/ml,CEA 22.77ng/ml. 胸水找抗酸杆菌（-） 胸水找癌细胞：见少量可疑瘤细胞。
病例汇报ppt课件
保护心肌改善心肌代谢改善冠脉循环营保护心肌改善心肌代谢改善冠脉循环营养心肌稳定循环等养心肌稳定循环等脑保护亚低温控制抽搐镇静镇痛改善脑保护亚低温控制抽搐镇静镇痛改善脑细胞代谢补白蛋白减轻脑水肿脑细胞代谢补白蛋白减轻脑水肿肾脏保护肾脏保护及早行及早行crrtcrrt维持出入量平衡维持出入量平衡抗炎症因子释放预防感染预防应激性溃疡抗炎症因子释放预防感染预防应激性溃疡加强营养支持维持水电解质酸碱平衡及内加强营养支持维持水电解质酸碱平衡及内环境稳定等对症支持治疗环境稳定等对症支持治疗清除体内多余的水分清除体内多余的水分清除进行性升高的肌酐尿素氮清除进行性升高的肌酐尿素氮清除体内缺氧缺血后释放的部分炎症因子清除体内缺氧缺血后释放的部分炎症因子降低血液温度协助达到亚低温目标温度降低血液温度协助达到亚低温目标温度入科后第22天因尿量持续偏少天因尿量持续偏少2424小时小时尿量仅尿量仅200ml200ml肌酐上升明显肌酐上升明显153mgdl153mgdl有应用有应用crrtcrrt的指征便及早开始行的指征便及早开始行ccrtccrt治疗
仍未见好转的肾功能
在第二阶段（4月15日--4月20日）治疗期间，患者肌 酐、尿素氮仍居高不下，尿量持续偏少甚至无。
尿量变化图 160 140 120 100 80 60 40 20 0 4/16 4/17 4/18 日期 4/19 4/20
尿量（ml）
系列1
肌酐动态图 350 300 250 200 150 100 50 0 4/16 4/17 4/18 日期
实验室检查
大生化：AST 222U/L，LDH 686U/L，CK 686U/L， CK-MB 164.8U/L，BUN 5.75mmol/L，CREA 120.9umol/L，β 2-MG 2.2mg/L，GLU 17.64mmol/L 。 血常规：WBC 11.1*10e9/L，LY% 67.7%，NE% 27.5%， PLT 184*10e9/L 。 凝血功能：D-二聚体：4698ug/L，PT 13.8s，APTT 24.3s，FIB 1.49g/L。 动脉血气分析：pH 6.92，K 2.9mmol/L，Ca2+ 1.01mmol/L，Lac 15.0mmol/L，BE -23.1mmol/L。
仍未见好转的肾功能
在第二阶段（4月15日--4月20日）治疗期间，患者肌 酐、尿素氮仍居高不下，尿量持续偏少甚至无。
尿量变化图 160 140 120 100 80 60 40 20 0 4/16 4/17 4/18 日期 4/19 4/20
尿量（ml）
系列1
肌酐动态图 350 300 250 200 150 100 50 0 4/16 4/17 4/18 日期
实验室检查
大生化：AST 222U/L，LDH 686U/L，CK 686U/L， CK-MB 164.8U/L，BUN 5.75mmol/L，CREA 120.9umol/L，β 2-MG 2.2mg/L，GLU 17.64mmol/L 。 血常规：WBC 11.1*10e9/L，LY% 67.7%，NE% 27.5%， PLT 184*10e9/L 。 凝血功能：D-二聚体：4698ug/L，PT 13.8s，APTT 24.3s，FIB 1.49g/L。 动脉血气分析：pH 6.92，K 2.9mmol/L，Ca2+ 1.01mmol/L，Lac 15.0mmol/L，BE -23.1mmol/L。
病例汇报PPT课件
嗽，伴有感染时痰量增多。
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入院诊断：右肺占位性质待查伴胸腔积液 肺癌？ 肺结核？
10
诊疗计划： 1.胸腔引流，减轻患者呼吸困难。 2.化痰及对症支持治疗。 3.积极完善相关检查，明确占位性质及胸水原因。
11
入院后检查: 血气：Po2 81.3mmHg, Pco2 36.3mmHg,PH 7.425; 血常规、肝肾功、电解质正常。 肿瘤标志物（血）： 神经元特异性烯醇化酶（NSE）65.18ng/ml 糖类抗原125（CA125）206.3 U/ml 癌胚抗原（CEA）5.50ng/ml
21
临床表现：与肿瘤大小、发展阶段、所在部位、有 无并发症或转移密切相关。5%-15%的患者无症状，仅 在常规体检、胸部影像学检查时发现。其余的患者 可或多或少表现与肺癌有关的症状体征，按部位可 分为原发肿瘤、肺外胸内扩展、胸外转移和胸外表 现。
22
原发肿瘤引起的症状和体征：
1.咳嗽：早期无痰或少痰的刺激性干咳或高调金属音性咳
6
拟诊讨论： 1.肺癌：早期可有咳嗽，常为无痰或少痰的刺激性干 咳，继发感染时痰量可增多，呈粘液脓痰，肺外胸 内扩展侵及胸膜或胸壁时可有模糊或难以描述的胸 痛或钝痛，约10%的患者可有不同程度的胸水，多为 血性，可继续完善血肿瘤标志物检查、胸水肿瘤标 志物、脱落细胞学检查、针吸穿刺细胞学检查进一 步明确诊断。
19
分期:广泛期。 诊断：右肺小细胞癌（广泛期） 治疗：
1.胸水引流完成后给予生理盐水50ml +香菇多糖5mg 行胸膜固定术。 2.依托泊苷+顺铂化疗。 3.患者病情平稳后出院。
20
小细胞肺癌：包括燕麦细胞型、中间型、复合燕麦 细胞型，细胞质内含有神经内分泌颗粒，具有内分 泌和化学受体功能，能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组 胺、激肽等肽类物质，多为于肺中心部，偶见于周 边部，支气管镜活检常为阳性，发展早期多以转移 到肺门和纵膈淋巴结，并由于其易侵犯血管，诊断 时大多已有肺外转移。
9
入院诊断：右肺占位性质待查伴胸腔积液 肺癌？ 肺结核？
10
诊疗计划： 1.胸腔引流，减轻患者呼吸困难。 2.化痰及对症支持治疗。 3.积极完善相关检查，明确占位性质及胸水原因。
11
入院后检查: 血气：Po2 81.3mmHg, Pco2 36.3mmHg,PH 7.425; 血常规、肝肾功、电解质正常。 肿瘤标志物（血）： 神经元特异性烯醇化酶（NSE）65.18ng/ml 糖类抗原125（CA125）206.3 U/ml 癌胚抗原（CEA）5.50ng/ml
21
临床表现：与肿瘤大小、发展阶段、所在部位、有 无并发症或转移密切相关。5%-15%的患者无症状，仅 在常规体检、胸部影像学检查时发现。其余的患者 可或多或少表现与肺癌有关的症状体征，按部位可 分为原发肿瘤、肺外胸内扩展、胸外转移和胸外表 现。
22
原发肿瘤引起的症状和体征：
1.咳嗽：早期无痰或少痰的刺激性干咳或高调金属音性咳
6
拟诊讨论： 1.肺癌：早期可有咳嗽，常为无痰或少痰的刺激性干 咳，继发感染时痰量可增多，呈粘液脓痰，肺外胸 内扩展侵及胸膜或胸壁时可有模糊或难以描述的胸 痛或钝痛，约10%的患者可有不同程度的胸水，多为 血性，可继续完善血肿瘤标志物检查、胸水肿瘤标 志物、脱落细胞学检查、针吸穿刺细胞学检查进一 步明确诊断。
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分期:广泛期。 诊断：右肺小细胞癌（广泛期） 治疗：
1.胸水引流完成后给予生理盐水50ml +香菇多糖5mg 行胸膜固定术。 2.依托泊苷+顺铂化疗。 3.患者病情平稳后出院。
20
小细胞肺癌：包括燕麦细胞型、中间型、复合燕麦 细胞型，细胞质内含有神经内分泌颗粒，具有内分 泌和化学受体功能，能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组 胺、激肽等肽类物质，多为于肺中心部，偶见于周 边部，支气管镜活检常为阳性，发展早期多以转移 到肺门和纵膈淋巴结，并由于其易侵犯血管，诊断 时大多已有肺外转移。
病情变化汇报流程
病情变化汇报流程
主讲人:
目 录/CONTENTS
PART 01
应急处置内容
PART 02
应急处置流程
应急处置内容
应急处置内容
1.1 患者出现病情变化，包括:患者突发 异常情况、治疗后的不良反应、原先处理 无效等情况。
1.2 立即汇报医生，积极处理。
1.3 工作日白班:汇报管床医生，如管床 医生暂不在，应汇报医生组长或病区二线 班、病区护士长，必要时汇报科主任。
应急处置内容
1.4 晚夜间、节假日:汇报病区一线值班医生，如一线医生不在， 应汇报病区二线班，必要时汇报医疗总值班或科主任如出现医患 纠纷，汇报行政总值班，护理总值班共同处理。
1.5 安抚患者及家属，做好沟通
1.6 详细记录患者病情变化及处理经过。 1.7 严格交接班
应急处置流程
应急处置流程 患者病情变化
安抚患者家属，做好沟通 详细记录患者病情变化及处理经过
严格交接班
汇报结束 谢谢观看
பைடு நூலகம்
立即汇报医生，积极 处理
1.患者突发异常情况 2.治疗后的不良反应 3.原先处理无效等情况
工作日白班:汇报管床医生，如管床医生 暂不在，应汇报医生组长或病区二线班、
病区护士长，必要时汇报科主任。
晚夜间、节假日:汇报病区一线值班医生，如一线医 生不在，应汇报病区二线班，必要时汇报医疗总值 班或科主任如出现医患纠纷，汇报行政总值班，护 理总值班共同处理。
主讲人:
目 录/CONTENTS
PART 01
应急处置内容
PART 02
应急处置流程
应急处置内容
应急处置内容
1.1 患者出现病情变化，包括:患者突发 异常情况、治疗后的不良反应、原先处理 无效等情况。
1.2 立即汇报医生，积极处理。
1.3 工作日白班:汇报管床医生，如管床 医生暂不在，应汇报医生组长或病区二线 班、病区护士长，必要时汇报科主任。
应急处置内容
1.4 晚夜间、节假日:汇报病区一线值班医生，如一线医生不在， 应汇报病区二线班，必要时汇报医疗总值班或科主任如出现医患 纠纷，汇报行政总值班，护理总值班共同处理。
1.5 安抚患者及家属，做好沟通
1.6 详细记录患者病情变化及处理经过。 1.7 严格交接班
应急处置流程
应急处置流程 患者病情变化
安抚患者家属，做好沟通 详细记录患者病情变化及处理经过
严格交接班
汇报结束 谢谢观看
பைடு நூலகம்
立即汇报医生，积极 处理
1.患者突发异常情况 2.治疗后的不良反应 3.原先处理无效等情况
工作日白班:汇报管床医生，如管床医生 暂不在，应汇报医生组长或病区二线班、
病区护士长，必要时汇报科主任。
晚夜间、节假日:汇报病区一线值班医生，如一线医 生不在，应汇报病区二线班，必要时汇报医疗总值 班或科主任如出现医患纠纷，汇报行政总值班，护 理总值班共同处理。
医院病历报告汇报ppt课件
实验室检查及结果分析
实验室检查项目：血常规、尿常规、 生化检查等
结果分析：根据检查结果，结合患者 临床表现，进行综合分析，确定诊断
诊断依据：检查结果与临床表现相结 合，综合判断
诊断流程：患者就诊后，医生开具检 查单，患者进行实验室检查，医生根 据检查结果进行分析，确定诊断
影像学检查及结果分析
影像学检查类型： X光、CT、MRI 等
随访建议及定期复查计划
随访建议：根据患 者的病情和治疗效 果，制定个性化的 随访计划，包括随 访频率、随访内容 等。
定期复查计划：根 据患者的病情和治 疗方案，制定详细 的定期复查计划， 包括复查项目、复 查时间等。
注意事项：提醒患 者注意身体状况的 变化，及时向医生 报告异常情况，遵 守随访和复查计划 。
果。
患者对哪些药 物过敏，如有， 请说明过敏药 物及过敏症状。
PART 4
临床检查与诊断
症状描述及观察
患者主诉：描述患者的主要症状 和感受
实验室检查：通过血液、尿液等 化验检查，分析患者生理指标
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
观察体征：观察患者的生命体征、 面色、姿势等
影像学检查：通过X光、CT、 MRI等影像学检查，观察患者内 脏、骨骼等情况
患者基本信息
患者姓名、年龄、性别等基本信息
姓名：患者姓名
性别：患者性别
添加标题
添加标题
年龄：患者年龄
添加标题
添加标题
出生日期：患者的出生日期
患者病史及家族史
患者是否有既 往病史，如有， 请说明具体疾 病及治疗情况。
患者是否有家 族病史，如有， 请说明具体疾 病及家族成员
患病情况。
疑难病例汇报PPT课件
患者10年前出现咳嗽、咳痰伴 气喘，多次就诊，诊断为慢性 阻塞性肺疾病（COPD）。2年 来症状逐渐加重，多次住院治 疗。2周前因感冒后症状加重， 出现呼吸困难、胸闷、下肢水 肿等症状。
体温37.5℃，脉搏90次/分，呼 吸24次/分，血压 130/80mmHg。桶状胸，双肺 叩诊过清音，双肺呼吸音低， 可闻及干湿啰音。心界不大， 心率90次/分，心律齐，心音低 钝。
05 参考文献参考文献 Nhomakorabea01
直接引用
直接引用他人的观点、数据等，需要注明出处，格式为“作者姓名（出
版年份）”。
02
间接引用
在引用他人观点或数据时，不直接引述原文，而是用自己的话进行转述
，格式为“作者姓名（出版年份）”+“转述内容”。
03
参考文献的排列顺序
按照文中引用的先后顺序进行排列，并在文末进行统一列出。
诊断价值
为后续治疗提供依据，有 助于确定治疗方案和预后 评估。
影像学诊断
影像学诊断
利用X线、CT、MRI等影像技术 对患者的病变部位进行检查，以 了解病变的形态、大小、位置和
侵犯范围。
诊断依据
根据影像学表现，结合临床表现和 实验室检查结果进行综合分析。
诊断价值
有助于确定病变的性质、范围和程 度，为后续治疗提供依据。
实验室诊断
实验室诊断
通过采集患者的血液、尿液、痰液等 标本进行化验检查，以了解患者的生 理、生化状态和病原微生物感染情况。
诊断依据
诊断价值
有助于确定病因、病情严重程度和预 后评估，为后续治疗提供依据。
根据实验室检查结果，结合临床表现 进行综合分析。
鉴别诊断
鉴别诊断
根据患者的临床表现、影 像学和实验室检查结果， 排除其他可能的疾病或病 因，以确定最终的诊断。
SBAR交班PPT课件
如何应用sbar沟通模式汇报病情sbar提供更好的治疗和护理改善病人状况显著影响患者的住院时间及预后减少医疗纠纷甚至医疗差错的发生医护沟通的重要性你认为自己很清楚的交班却发现对方误解了你认为自己如实的反应的病人情况医生却误解了你的意思
2021/3/7
SBAR交班
儿科（1）
1
学习目的
1.何为SBAR 2.如何应用SBAR沟通模式汇报病情
Recommendation：你看是否需要再次口服美林退热，并予电解质补液治疗。我们继续给予物
理降温，需要使用冰袋吗？
2021/3/7
13
SBAR标准化沟通的作用
2021/3/7
14
SBAR标准化沟通的作用
2021/3/7
15
2021/3/7
16
为什么？
2021/3/7
5
医护间沟通不良的因素
医护双方在知识、技能及人文素养等方面的差异，以 及由此带来的主观态度和实际行为上的差异。 沟通方式的差异 护医之间立场不同、缺乏信任
2021/3/7
6
SBAR的内涵
Situation 现状
目前发生了什么
Background 背景
什么情况导致的
Recommendation 建议
2021/3/7
10
案列分析
2021/3/7
11
案列分析
Situation：10床李**，女性，72岁，T：36.2℃，P:145次/分，R：36次/分，BP:99/78mmhg，主
诉间断心前区不适16年，加重伴喘息憋气2天。
Background：既往高血压病史17年，血压最高达200/100mmhg；脑出血病史17年；右侧肢体活动
应该如何去解决
2021/3/7
SBAR交班
儿科（1）
1
学习目的
1.何为SBAR 2.如何应用SBAR沟通模式汇报病情
Recommendation：你看是否需要再次口服美林退热，并予电解质补液治疗。我们继续给予物
理降温，需要使用冰袋吗？
2021/3/7
13
SBAR标准化沟通的作用
2021/3/7
14
SBAR标准化沟通的作用
2021/3/7
15
2021/3/7
16
为什么？
2021/3/7
5
医护间沟通不良的因素
医护双方在知识、技能及人文素养等方面的差异，以 及由此带来的主观态度和实际行为上的差异。 沟通方式的差异 护医之间立场不同、缺乏信任
2021/3/7
6
SBAR的内涵
Situation 现状
目前发生了什么
Background 背景
什么情况导致的
Recommendation 建议
2021/3/7
10
案列分析
2021/3/7
11
案列分析
Situation：10床李**，女性，72岁，T：36.2℃，P:145次/分，R：36次/分，BP:99/78mmhg，主
诉间断心前区不适16年，加重伴喘息憋气2天。
Background：既往高血压病史17年，血压最高达200/100mmhg；脑出血病史17年；右侧肢体活动
应该如何去解决
九知道病情汇报流程
九知道病情汇报流程
2021.07
▪ x老师：您好!我是九病区护士xxx。今天我负责8位 病人的护理，他们是8床、9、10、11、12、13、 14、49床。其中49床患者xxx是一级护理，病重， 其余患者均为二级护理。下面我向您汇报该病人的 具体情况。
根本资料
▪ 49床xxx男 59岁 因“胸闷、心慌六年，加重伴呼 吸困难五天 〞于2021-07-24 14:18轮椅推入病房
▪ 2.饮食护理：限制钠盐摄入，以每日少于6克为宜， 因患者服利尿剂时可适当放宽，以少渣、易消化饮 食为主，防止生冷、辛辣的刺激性食物。
▪ 3.药物护理：
▪ 1〕利尿剂：观察用药后尿量、体重及水肿消退情 况，监测药物副作用及有无水电解质紊乱。一般早、 中给药，防止夜间频繁起身影响休息、睡眠。
▪ 2〕洋地黄类：因注意观察患者的脉搏、心率、心 律等情况，HR＜60次/分暂停给药。注意观察有无 药物的毒性反响，心脏毒性、神经系统毒性、消化 系统毒性。
▪ 6.心理护理：提供良好的休息环境，尽量减少外界 不良刺激。多巡视、多关心病人，鼓励病人充分表 达自己的感受，建立良好的互患关系。
当日情况
▪ 今天是患者入院第5天，查体：T: 36.3℃ P: 80 次/分 R: 18 次/分 BP: 125/70 mmHg 心率92次/分，目前未复查生化指标。
▪ 诊断：冠心病
▪
快心室率心房纤颤
▪
心功能Ⅳ级
▪
肝功能衰竭
▪
慢性肾功能不全,氮质血症期
入院时
▪ 查体：T: 36.2℃ P: 80 次/分 R: 18 次/分 BP: 103/71 mmHg心率154次/分
▪ 无既往史 ▪ 体征：巩膜轻度黄染，唇甲紫绀，桶状胸、双下肢
2021.07
▪ x老师：您好!我是九病区护士xxx。今天我负责8位 病人的护理，他们是8床、9、10、11、12、13、 14、49床。其中49床患者xxx是一级护理，病重， 其余患者均为二级护理。下面我向您汇报该病人的 具体情况。
根本资料
▪ 49床xxx男 59岁 因“胸闷、心慌六年，加重伴呼 吸困难五天 〞于2021-07-24 14:18轮椅推入病房
▪ 2.饮食护理：限制钠盐摄入，以每日少于6克为宜， 因患者服利尿剂时可适当放宽，以少渣、易消化饮 食为主，防止生冷、辛辣的刺激性食物。
▪ 3.药物护理：
▪ 1〕利尿剂：观察用药后尿量、体重及水肿消退情 况，监测药物副作用及有无水电解质紊乱。一般早、 中给药，防止夜间频繁起身影响休息、睡眠。
▪ 2〕洋地黄类：因注意观察患者的脉搏、心率、心 律等情况，HR＜60次/分暂停给药。注意观察有无 药物的毒性反响，心脏毒性、神经系统毒性、消化 系统毒性。
▪ 6.心理护理：提供良好的休息环境，尽量减少外界 不良刺激。多巡视、多关心病人，鼓励病人充分表 达自己的感受，建立良好的互患关系。
当日情况
▪ 今天是患者入院第5天，查体：T: 36.3℃ P: 80 次/分 R: 18 次/分 BP: 125/70 mmHg 心率92次/分，目前未复查生化指标。
▪ 诊断：冠心病
▪
快心室率心房纤颤
▪
心功能Ⅳ级
▪
肝功能衰竭
▪
慢性肾功能不全,氮质血症期
入院时
▪ 查体：T: 36.2℃ P: 80 次/分 R: 18 次/分 BP: 103/71 mmHg心率154次/分
▪ 无既往史 ▪ 体征：巩膜轻度黄染，唇甲紫绀，桶状胸、双下肢
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▪ 你希望我立刻做哪些化验或检查？ ▪ 你希望我多久测量一次患者的生命体征？
你认为此状况可能会持续多久？你希望什 么情况下我再联系你？ ▪ 如果有紧急的医嘱下达，须ReadBack后执 行，并询问：在你到达前你还希望我做什 么？
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以某病例为例汇报病情
▪ 先汇报S 部分: 您好, 我是某病区的值班护士**, 本病区某 床某患者血压为88/ 45 mmH g、脉搏120 次/ min、呼吸 26 次/ min;
▪ 最后是R 部分: 希望您现在能看一下这位患者, 在您来之 前, 我还需要做什么。
17
▪ 模拟训练......
18
1面交接, 是保证 护理工作连续性的重要环节。
▪ 一般应用口头交接, 但易造成交接漏项和信 息传递不清
▪ 如何使病情汇报更具真实性与客观性，既 突出重点, 又有条不紊......
2
如何观察病情
▪ 病情观察是临床工作的重要基本功 ▪ 病情变化的及时发现，可给诊断提供有力
12
B-Background 背景
▪ 与患者病情变化相关的信息 ▪ 1、神经系统：意识状态、镇静评分、瞳孔
、颅内压 ▪ 2、循环系统：血压、心率、心律、胸痛、
体温、血流动力学指标、可见出血或潜在 出血、静脉通路 ▪ 3、呼吸系统：呼吸频率SPO2、氧合指数 、呼吸音
13
B-Background 背景
重病人、术后病人、心血管疾患者......
9
如何汇报病情--SBAR 交流模式
▪ 目的：医护人员之间准确、快速地传递患 者信息，减少错误的发生。
▪ 是医护人员之间关于患者病情交流一种标 准的信息传递方式
▪ 确保传递的信息完整和准确 ▪ 使交流简单且具针对性
10
SBAR 交流模式
▪ SBAR 交流模式是4个单词首字母缩写而成 ▪ S- Situation 患者状态 ▪ B-Background 背景 ▪ A- Assessment 评估 ▪ R-Recommendation 建议
▪ 问：带着问题去巡视 ▪ 视触：带着责任心去观察病人
5
病情观察方法
▪ 通过仪器设备等辅助工具观察：如监护仪 血糖仪
▪ 通过交接班、阅读病例、各种检验报告、 会诊记录、手术记录等获取有关病情变化 的信息。
▪ 通过与患者及家属交流沟通等全面了解病 情发生的原因、经过及心理变化。
6
观察内容
▪ 生命体征 ▪ 意识状态 ▪ 瞳孔 ▪ 一般情况 ▪ 治疗后反应的观察 ▪ 心理反应
▪ 综合你的判断，指出患者存在的问题是普 通的、严重的或是致命的。
▪ 我考虑此患者的问题是
。
▪ 此问题与神经/循环/呼吸/胃肠/泌尿系统有 关。
▪ 我还不清楚此患者的问题在哪里，但他的 情况正在变糟，我们需要采取一些措施。
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R-Recommendation 建议
▪ 我建议你能：将患者转到ICU/立刻来看患 者/立刻与家属沟通病情/指派低年资医生来 看患者/向上一级医生汇报。
▪ 再汇报B 部分: 患者某月某日入院, 今天小肠部分切除术 后2 d, 入院以来生命体征平稳, 基础血压135/ 70 mmHg, 以往没有类似病史;
▪ 接着是A 部分: 腹部切口敷料干洁, 腹软, 1 根腹腔引流管, 引出淡血性液体, 目前3 L/ min 鼻导管吸氧后脉搏氧饱和 度( SpO2 ) 由93%上升到98% , 肢端偏冷, 过去3 h 内尿 量分别为35 ml、2 0 ml、10 ml, 已开通双路静脉通路, 加 快补液速度, 患者主诉腹部疼痛3 分, 伴呕吐, 吐出黄绿色 液体, 体温38. 7℃;
7
培养护士观察病情的技巧
▪ 五勤：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考 、勤记录、
▪ 普通观察与重点观察有机结合 ▪ 指导护士学会眼观六路、耳听八方 ▪ 重点时间重点观察 ▪ 观察后及时记录
8
夜间护理观察要点
▪ 提高警觉性： ▪ 提高判断和处理能力： ▪ 听声音、看体位、查呼吸 ▪ 注意病情变化或好转，并做出量或质的比较 ▪ 例：心衰患者从半卧位到平卧位，说明什么？ ▪ 注意有无新的病情变化，并判断其危重度 ▪ 重点病人重点观察：新病人、诊断不明者、危
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S- Situation 患者状态
▪ 发生了什么？准确地描述问题。
▪ “我是**号楼**病区的 **向您汇报*床患者 **的病情
▪ 他发生了
。
▪ 我刚回顾过患者的信息，其中发生变化的
是
。
▪ 在联系医生前获得以下患者信息：姓名、 住院号、年龄、诊断、现用药、过敏史、
生命体征、化验结果、紧急情况、主管医 生
依据；为抢救生命赢得时机。
3
病情观察时护士的素质要求
▪ 高度的责任心 ▪ 广博扎实的理论知识 ▪ 丰富的临床经验 ▪ 敏锐的观察能力
4
病情观察方法
▪ 通过望触叩听来观察，这也是最基本的观 察方法。
▪ 结合日常工作随时观察 ▪ 经常巡视病房主动观察 ▪ 重点对象重点观察
▪ 听：带着问题去观察病情，留意多一些，问题多 一些
▪ 4、胃肠系统：恶心与呕吐、引流量、营养 状况、高残留量、腹部症状和体征（如腹 痛、反跳痛等）、腹内压等
▪ 5、泌尿系统：出入量、尿量、液体平衡 ▪ 6、化验：最近的化验、最近一次培养结果
、血糖值 ▪ 7、药物：正在输入的液体和滴速、血管活
性药物剂量有增加、给药错误
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A- Assessment 评估
你认为此状况可能会持续多久？你希望什 么情况下我再联系你？ ▪ 如果有紧急的医嘱下达，须ReadBack后执 行，并询问：在你到达前你还希望我做什 么？
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以某病例为例汇报病情
▪ 先汇报S 部分: 您好, 我是某病区的值班护士**, 本病区某 床某患者血压为88/ 45 mmH g、脉搏120 次/ min、呼吸 26 次/ min;
▪ 最后是R 部分: 希望您现在能看一下这位患者, 在您来之 前, 我还需要做什么。
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▪ 模拟训练......
18
1面交接, 是保证 护理工作连续性的重要环节。
▪ 一般应用口头交接, 但易造成交接漏项和信 息传递不清
▪ 如何使病情汇报更具真实性与客观性，既 突出重点, 又有条不紊......
2
如何观察病情
▪ 病情观察是临床工作的重要基本功 ▪ 病情变化的及时发现，可给诊断提供有力
12
B-Background 背景
▪ 与患者病情变化相关的信息 ▪ 1、神经系统：意识状态、镇静评分、瞳孔
、颅内压 ▪ 2、循环系统：血压、心率、心律、胸痛、
体温、血流动力学指标、可见出血或潜在 出血、静脉通路 ▪ 3、呼吸系统：呼吸频率SPO2、氧合指数 、呼吸音
13
B-Background 背景
重病人、术后病人、心血管疾患者......
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如何汇报病情--SBAR 交流模式
▪ 目的：医护人员之间准确、快速地传递患 者信息，减少错误的发生。
▪ 是医护人员之间关于患者病情交流一种标 准的信息传递方式
▪ 确保传递的信息完整和准确 ▪ 使交流简单且具针对性
10
SBAR 交流模式
▪ SBAR 交流模式是4个单词首字母缩写而成 ▪ S- Situation 患者状态 ▪ B-Background 背景 ▪ A- Assessment 评估 ▪ R-Recommendation 建议
▪ 问：带着问题去巡视 ▪ 视触：带着责任心去观察病人
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病情观察方法
▪ 通过仪器设备等辅助工具观察：如监护仪 血糖仪
▪ 通过交接班、阅读病例、各种检验报告、 会诊记录、手术记录等获取有关病情变化 的信息。
▪ 通过与患者及家属交流沟通等全面了解病 情发生的原因、经过及心理变化。
6
观察内容
▪ 生命体征 ▪ 意识状态 ▪ 瞳孔 ▪ 一般情况 ▪ 治疗后反应的观察 ▪ 心理反应
▪ 综合你的判断，指出患者存在的问题是普 通的、严重的或是致命的。
▪ 我考虑此患者的问题是
。
▪ 此问题与神经/循环/呼吸/胃肠/泌尿系统有 关。
▪ 我还不清楚此患者的问题在哪里，但他的 情况正在变糟，我们需要采取一些措施。
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R-Recommendation 建议
▪ 我建议你能：将患者转到ICU/立刻来看患 者/立刻与家属沟通病情/指派低年资医生来 看患者/向上一级医生汇报。
▪ 再汇报B 部分: 患者某月某日入院, 今天小肠部分切除术 后2 d, 入院以来生命体征平稳, 基础血压135/ 70 mmHg, 以往没有类似病史;
▪ 接着是A 部分: 腹部切口敷料干洁, 腹软, 1 根腹腔引流管, 引出淡血性液体, 目前3 L/ min 鼻导管吸氧后脉搏氧饱和 度( SpO2 ) 由93%上升到98% , 肢端偏冷, 过去3 h 内尿 量分别为35 ml、2 0 ml、10 ml, 已开通双路静脉通路, 加 快补液速度, 患者主诉腹部疼痛3 分, 伴呕吐, 吐出黄绿色 液体, 体温38. 7℃;
7
培养护士观察病情的技巧
▪ 五勤：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考 、勤记录、
▪ 普通观察与重点观察有机结合 ▪ 指导护士学会眼观六路、耳听八方 ▪ 重点时间重点观察 ▪ 观察后及时记录
8
夜间护理观察要点
▪ 提高警觉性： ▪ 提高判断和处理能力： ▪ 听声音、看体位、查呼吸 ▪ 注意病情变化或好转，并做出量或质的比较 ▪ 例：心衰患者从半卧位到平卧位，说明什么？ ▪ 注意有无新的病情变化，并判断其危重度 ▪ 重点病人重点观察：新病人、诊断不明者、危
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S- Situation 患者状态
▪ 发生了什么？准确地描述问题。
▪ “我是**号楼**病区的 **向您汇报*床患者 **的病情
▪ 他发生了
。
▪ 我刚回顾过患者的信息，其中发生变化的
是
。
▪ 在联系医生前获得以下患者信息：姓名、 住院号、年龄、诊断、现用药、过敏史、
生命体征、化验结果、紧急情况、主管医 生
依据；为抢救生命赢得时机。
3
病情观察时护士的素质要求
▪ 高度的责任心 ▪ 广博扎实的理论知识 ▪ 丰富的临床经验 ▪ 敏锐的观察能力
4
病情观察方法
▪ 通过望触叩听来观察，这也是最基本的观 察方法。
▪ 结合日常工作随时观察 ▪ 经常巡视病房主动观察 ▪ 重点对象重点观察
▪ 听：带着问题去观察病情，留意多一些，问题多 一些
▪ 4、胃肠系统：恶心与呕吐、引流量、营养 状况、高残留量、腹部症状和体征（如腹 痛、反跳痛等）、腹内压等
▪ 5、泌尿系统：出入量、尿量、液体平衡 ▪ 6、化验：最近的化验、最近一次培养结果
、血糖值 ▪ 7、药物：正在输入的液体和滴速、血管活
性药物剂量有增加、给药错误
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A- Assessment 评估